孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准

各县（市、区）医保局：

为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现将《孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准》（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于11月21日下班前报市医保局综合科。无意见的报无。

门诊特殊慢性病准入标准

一、高血压Ⅱ期以上

具备以下三条其中之一者：

1、收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。

2、收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。

3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。

备注：1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：

男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

二、慢性阻塞性肺气肿

1、病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;

2、症状和体征①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；

3、胸部影像学检查①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。

第1条和第2条同时具备，且具备第3条中的①～⑤项中的任一项可确认。

三、子宫内膜异位症

1、临床表现①渐进性痛经；②经期腹、腰骶部不适，进行性

加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。④后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；⑥月经前后附件上述肿块有明显大小之变化(未用抗炎治疗)。以上①、②、③项之一和④、⑤、⑥项之一，两项共存时可诊断本症。

2、腹腔镜检查①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多(常为血性)；②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅；③卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块；④卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。

3、病理检查切片中有以下证据：①子宫内膜腺体；②子宫内膜间质；③有组织内出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组织增生。

必须具备病理诊断性结论方可确认。

四、冠心病

1、有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，除已确诊为心肌梗死外必须要有冠状动脉造影证实。

2、心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图反复提示有明显心肌缺血或冠状动脉造影证实，且至少有一次住院治疗经过。

3、心梗后频发室性心律失常或房颤。

以上三条具备一条可以确认。

五、肺心病

1、病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;

2、症状和体征①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或肺气肿体征或右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；

3、胸部影像学检查①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显着凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤右心室增大(结合不同体位判断)。具有上述①～④项中的一项为可疑,两项以上或具有第5项者可作出X线诊断。

4、心电图诊断标准(具有以下两项条件即可诊断) ①额面平均电轴≥90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位V5R/S≤1;④avR R/S或R/Q≥1;⑤V1-3 ,QS,Qr,qr(需除外心肌梗塞);⑥肺型P波。

必需同时具有病史,症状,体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。

六、类风湿性关节炎

1、关节或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）；

2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液；

3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；

4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）；

5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现；

6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快；

7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

具备第6条或第7条任意一条，同时具备其他任意三条可以确认。

七、慢性骨髓炎

1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。

2、局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。

3、X线显示骨质破坏及骨质增生并存，有包壳、死腔和死骨形成。

4、病程长，窦道、瘘管长期不愈合。

以上第2条、第3条和第4条同时具备可以确认；第1条为非必备条件。

八、中风后遗症

1、有急性脑血管病病史脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血;

2、经CT、MRI等辅助检查证实;

3、三偏征对侧偏瘫, 或单瘫, 或四肢瘫, 至少有一肢体肌力≤Ⅲ级；或交叉性感觉运动障碍，或共有济失调、行走不稳；其肢体瘫痪为必须具备条件；

4、失语;

5、球麻痹(吞咽困难,构音障碍);

6、智能障碍甚至意识障碍。

第1、2条为必备条件；同时至少具备3、4、5、6条中的任意一条方可确认。

九、糖尿病（合并并发症）

糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一条临床表现者：

1、肾脏并发症须具备四项：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L；

2、眼并发症须具备两项：①眼底检查：出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实；

3、糖尿病足；

4、糖尿病心肌病；

5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

十、帕金森综合症（帕金森病）

1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状；有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；

2、排除癔症性、紧张性、老年性震颤。

十一、癫痫

1、至少有一次以上无固定原因的癫痫发作，必须要有相应的病

史记录；

2、有增加以后发作倾向的脑部持久性改变，即存在脑部慢性功能障碍，或出现相应的神经生物学、认知、心理学及社会学方面的改变；

3、有脑电图等电生理或神经影像学检查（CT、MRI等）报告的依据；

4、需门诊长期维持治疗。

除第2条外，其他三条必须全部具备才能确认。

十二、肝硬化

1、肝功能损害征候群肝病面容,黄疸,贫血,蜘蛛痣,肝掌及转氨酶增高,白球倒置。

2、门静脉高压症状①脾肿大及脾亢;②侧枝循环的建立和开放;

③腹水；

3、体征肝肿大,质地坚硬,边缘较薄,晚期可缩小。

4、影像学检查可显示肝脏大小,外形改变和脾肿大;门静脉高压症时可见门静脉,脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。

必需同时具备肝功能生化指标异常及影像学检查异常才能确认为门诊慢性病。

门诊重症疾病准入标准

一、重型精神病

同时具备以下三条者：

1、有重型精神疾病史；

2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件；

3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。

二、脑瘫

1、有明确的妊娠期、新生儿期的高危因素，如早产、难产、产后窒息等；

2、以运动功能障碍为主的神经系统异常表现，或相应的并发症，如肢体瘫痪、功能障碍、智力低下、癫痫、失语、斜视等；

3、体检有相应的异常体征，姿势反射异常、病理反射、畸形等；

4、CT、MRI示脑组织有异常。

以上四条必须全部具备才能确认。

三、地中海贫血

1、临床表现为不同程度的贫血，以小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞为多见，有黄疸、肝脾肿大或发育障碍；

2、实验室检查显示红细胞脆性降低，骨髓红系细胞增生，铁粒幼细胞增多，血红蛋白A2轻度增多或有异常血红蛋白；或DNA分析确诊基因缺陷；

3、家族调查中，父母有遗传证据；

4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女

儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上第1条、第2条和第4条同时具备才能确认。

四、血小板减少症

1、血小板计数≤100×10^9/L；

2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞质少；

3、有皮肤出血点、瘀斑和(或)粘膜出血等临床表现；

4、具有以下五项中任何一项：①肾上腺皮质激素治疗有效；②脾切除有效；③血小板相关抗体（PAlg、PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性；④血小板寿命缩短；⑤排除其他可引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、其他免疫性疾病以及药物因素等。

以上四条必须全部具备才能确认。

五、真性红细胞增多症

1、男性HGB > 185 g/L、女性>165 g/L；

2、骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；

3、有JAK2突变；

4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上第1条、第2条和第4条必须同时具备才能确认。

六、血友病

同时具备以下三条者：

1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形；

2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ或FⅨ缺乏；

3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

七、再生障碍性贫血

有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四条者：

1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01，淋巴细胞比例增高；

2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多；

3、除外引起全血细胞减少的其他疾病；

4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

八、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)

慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。

必须具备二级以上医院住院病历资料和诊断证明方可确认。九、系统性红斑狼疮

以下11条诊断标准，符合其中四条或四条以上者：

1、颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位；

2、盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；

3、光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；

4、口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；

5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；

6、浆膜炎胸膜炎或心包炎；

7、肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；

8、神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱；

9、血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；

10、免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）；

11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。

十、重症肌无力

1、临床表现某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息

后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见；

2、药理学表现：新斯的明试验阳性；

3、RNS检查低频刺激波幅递减10％以上，SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞；

4、抗体多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗MuSK抗体、抗LRP 4抗体。

以上第1条、第3条必须同时具备才能确认。

十一、干燥综合征

1、口腔症状3项中有l项或1项以上：①每日感口干持续3个月以上；②成年后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助；

2、眼部症状3项中有l项或l项以上：①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；②有反复的砂子进眼或砂磨感觉；③每日需用人工泪液3次或3次以上；

3、眼部体征下述检查有l项或l项以上阳性：①Schirmer I 试验(+)(<5 mm／5 min)；②角膜染色(+)；

4、组织学检查下唇腺病理示淋巴细胞灶≥l(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶)；

5、涎腺受损下述检查有l项或1项以上阳性：①涎液流率(+)(≤1.5 ml／15min)；②腮腺造影(+)；③涎腺同位索检查(+)；

6、自身抗体抗SSA抗体或抗SSB抗体(+)(双扩散法）；

7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资

料和诊断证明材料。

以上第7条为必备条件，加其他任意三条才能确认。

十二、强直性脊柱炎

1、有强直性脊柱炎症状、体征；

2、实验室检查及X线或CT等影像学检查报告。

以上两条必须全部具备才能确认。

十三、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)

1、临床表现有皮肤受损，可伴有雷诺现象、一个或多个脏器受累；

2、实验室检查血沉升高，Scl-70、RF和ANA等指标一个或多个阳性，免疫球蛋白可升高；

3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上三条必须全部具备才能确认。

十四、银屑病(泛发型)

1、起病缓慢，易于复发，有明显季节性，一般冬重夏轻；

2、好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身；

3、部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发；

4、皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱

币状、盘状、地图状等；

5、组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。

除第5条外，其他各条必须全部具备才能确认。

十五、溃疡性结肠炎

1、临床表现①症状：具有典型的临床表现，并至少有内镜或钡剂灌肠的特征性改变中的一项可以确诊；临床症状不典型，但有典型肠镜或钡剂灌肠表现或病理活检证实亦可确诊。②体征：部分患者有腹部压痛，轻者除下腹稍有压痛外，多无其他体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。部分患者左下腹可触及条索状物；

2、理化检查①结肠镜检查为确定诊断的最可靠方法，可见病变呈连续性、弥漫性分布，粘膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重者有多发性糜烂或溃疡，慢性者结肠袋形变浅或消失，可有假息肉或桥形黏膜等；②黏膜病理学检查或钡剂灌肠检查示溃疡性结肠炎改变。

具备反复腹痛腹泻、脓血便等临床症状，同时结肠镜检见溃疡性结肠炎的特征，且具备病理检查结论方可确认。

十六、克罗恩病(克隆病)

1、典型的临床表现反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性

肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变、营养不良、发育障碍等；

2、X线表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。

CT可显示肠壁增厚的肠袢，盆腔或腹腔的脓肿；

3、内镜检查可见到跳跃或分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽或大量淋巴细胞聚集。

具备反复腹痛腹泻、便秘等临床症状，同时具备结肠镜镜检或X 线特征，且具备病理检查结论方可确认。

十七、间质瘤

1、有相应部位的临床表现；

2、影像学提示有占位性病变表现；

3、病检组织切片确诊。

以上三条必须具备方可确认。

十八、肝豆状核变性

凡具备下列1～3条或1及4条者，可确诊为临床显性型；具备3～5项或3～4条者属无症状型；仅有1～2或1、3条者，应怀疑WD，通过第6条确诊。

1、家族遗传史：父母系近亲婚配，同胞有WD患者或死于原因不明的肝病；

2、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或（和）肝症状；

3、肉眼或裂隙灯证实有K-F角膜色素环；

4、血清铜蓝蛋白（CP）<200mg/L或血清铜氧化酶<0.2活力单位；

5、24h尿铜排泄量>100ug（1.56umol）；

6、肝铜>250ug/g(干重)；

7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上第7条加上其它任意三条方可确认。

十九、中枢神经系统脱髓鞘疾病

1、慢性或亚急性起病，症状进展8周以上；

2、临床表现：四肢肌肉无力，近端和远端均可受累，通常近端无力更突出。可伴有自主神经功能障碍；

3、脑脊液检查2/3患者表现为蛋白细胞分离；

4、电生理检查神经传导测定可表现为感觉和运动传导速度减慢、传导阻滞和波形离散等脱髓鞘的特点，Ｆ波也可表现异常；

5、排除ＣＩＤＰ综合征；

6、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上第6条加上其它任意三条方可确认。

二十、IgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)

1、尿检异常型①起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特征；②尿检异常：镜下血尿或肉眼血尿单次发作，尿蛋白<2.0g/24hr。③无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压；④病理：病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性病变、FSGS到肾小球硬化。系膜区沉积物除IgA外，常有IgG，可以出现血管袢沉积。间质病变轻到中度。但不存在广泛硬化；

2、反复发作肉眼血尿型①肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数≥2次。发作前数小时（不长于24小时）有前驱性感染（上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻），发作期间可有腰酸腹痛。②肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般<1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。③发病年龄多处于青年。④病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性新月体(<10%)，无袢坏死。小球硬化少，间质病变较轻，无严重血管病变；

3、新月体型①常伴肉眼血尿可持续较长时间，或镜下血尿超过50万/ml；②可以合并高血压，Scr可以轻度升高。部分患者ANCA 可能阳性；③病理：常伴袢坏死，新月体＞15％，血管可呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性；

4、大量蛋白尿型①尿蛋白及浮肿为主要表现，一般无肉眼血尿。尿蛋白＞3.5g/24h，低蛋白血症明显，Alb＜30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。②血压正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较长。

③病理：小球硬化较多见，常有基膜病变，小管间质病变轻-中度；

5、高血压型突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制,可

有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。①孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白＜3.5g/24h。②病初即有血压升高，入组时血压>140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。③Scr正常或升高，但＜5mg/dl。④病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度。血管病变突出，血管透明病变较多；

6、终末期肾衰型①血肌酐≥450uml/L；②病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。

具备相应的临床症状，同时具备血肌酐≥450uml/L或病理诊断结论任意一项可确认。

二十一、肾病综合征(微小病变除外)

1、尿蛋白大于3.5g/d；

2、血浆白蛋白低于28g/L；

3、高度浮肿；

4、高脂血症。

其中第1条、第2条两条为确认所必需。

二十二、儿童生长发育障碍

1、生长障碍：出生一，二年后生长逐渐减慢，身材矮小，匀称，成年后的容貌仍似儿童，皮下脂肪多，肌肉不发达；骨骼成熟迟缓，骨龄较年龄小，智力与年龄相当；

2、性发育障碍：男性阴茎小，隐睾，无胡须，声调似小孩，女性无月经，乳房不发育，子宫小，外阴幼稚，无腋毛；

3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资

料和诊断证明材料。

以上第3条加上其它任意一条同时具备方可确认。

二十三、恶性肿瘤（非放化疗）

1、有各项恶性肿瘤的症状、体征，并经临床诊断，病理组织学、细胞学或其它辅助检查确认。

2、需门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。

以上两条同时具备才能确认。

二十四、器官移植（非抗排异治疗）

1、有器官移植的病史记载。

2、有长期门诊抗排治疗的病历记录。

以上两条全部具备才能确认。

二十五、慢性肾功衰（非透析治疗）

符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列条件者：

1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现①、胃肠道表现；②、血液系统表现；③、心血管系统症状；④、皮肤粘膜表现；⑤、水,电解质,酸碱平衡紊乱；⑥、肾脏形态学检查肾体积缩小。

2、有肾功能异常CCr<50ml/min,尿素氮,血肌酐值符合失代偿期诊断标准。

门诊慢性病审核鉴定标准

门诊慢性病审核鉴定标准 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型） （1）具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死； （2）心图检查有心肌梗塞表现； （3）冠状造影提示有≥50％狭窄。 2、慢性肺源性心脏病 （1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史； （2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征； （3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据： 胸部X线现：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07； ②右心室增大。 心电图：①右心室肥厚； ②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。 （4）血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。 3、原发性高血压（限50周岁以上人群） （1）高血压Ⅱ期 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者。 ①脑血管意外（不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者） 或高血压脑病；

②左心衰竭； ③肾功能衰竭； ④眼底出血，渗出或视乳头水肿。 （2）高血压Ⅲ期 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）。 4、脑血管病恢复期 （1）既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等； （2）颅CT检查阳性结果。 5、肝硬化失代偿期 （1）有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象； （2）血浆蛋白≤35g／L，ALF＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol／L； （3）B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。 6、糖尿病合并慢性并发症 （1）有糖尿病3年以上病史； （2）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料；（3）近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测两次以上。 7、慢性肾小球肾炎和肾病综合症 慢性肾小球肾炎

2018年慢性病管理方案

2018年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城 乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病 所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L 或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、

慢性病慢性疾病范围

慢性病慢性疾病范围：内分泌及代谢疾病，甲状腺机能障碍，糖尿病，高血脂症，威尔逊氏，痛风，天疱疮，皮肌炎，泌乳素过高症，先天性代谢异常疾病，肾上腺病变引发内分泌障碍，脑下垂体病变引发内分泌障碍，性早熟，副甲状腺机能低下症，性腺低能症(hypogonadism)，精神疾病，精神病，神经系统疾病，脑瘤并发神经功能障碍，巴金森氏症，肌僵直萎缩症，其他中枢神经系统变质及遗传性疾病，多发性硬化症，婴儿脑性麻痹及其他麻痹性症候群，癫痫，重症肌无力，多发性周边神经病变，神经丛病变，三叉神经病，偏头痛，脊髓损伤，循环系统疾病，心脏病，高血压，脑血管病变，动脉粥样硬化，动脉栓塞及血栓症，雷诺氏病，川崎病并发心脏血管异常者，呼吸系统疾病，慢性鼻窦炎，慢性支气管炎，肺气肿，哮喘，支气管扩张症，慢性阻塞性肺炎，肺沈着症，外因所致之肺疾病，过敏性鼻炎，消化系统疾病，消化性溃疡，肝硬化，慢性肝炎，胃肠机能性障碍，(含慢性胰脏炎、各种胃肠息肉症、急躁大肠症候群、胃肠糜烂性炎症、慢性大肠炎症)，慢性胆道炎，泌尿系统疾病，慢性肾脏炎，肾脏感染，骨骼肌肉系统及结缔组织之疾病，关节炎，多发性肌炎，骨质疏松症，红斑性狼疮，慢性骨髓炎，骨髓分化不良症候群，眼及其附属器官之疾病，青光眼，干眼症，视网膜变性，黄斑部变性，葡萄膜炎，玻璃体出血，角膜变性，传染病，结核病，甲癣，先天畸形，先天性畸形疾病，皮肤及皮下组织疾病，干癣，全身性湿疹，乌脚病，白斑，脂漏性皮肤炎，类淀粉沉积症，(限病灶超过体表面积百分之三十以上者)，类天疱疮，疱疹性皮肤炎，家族性良性慢性天疱疮，表皮分解性水疱症，严重性鱼鳞癣，(含层状鱼鳞癣及鱼鳞癣状红皮症)，毛囊角化症，进行性全身硬皮症，血液及造血器官疾病， 慢性贫血，紫斑症，持续性血液凝固障碍，(血友病)，原发性血小板增生症，耳及乳突之疾病，慢性中耳炎，内耳前庭病变，其它，脏器移植后药物追踪治疗，癞病(麻疯)，痔疮，摄护腺(前列腺)肥大，子宫内膜异位症，停经症候群，尿失禁，油症(多氯联苯中毒)，先天性免疫不全症，慢性摄护腺炎(需经摄护腺按摩取摄护腺分泌液证实者)。 1重大疾病保险的范围 2恶性肿瘤 3急性心肌梗塞 4脑中风后遗症 5重大器官移植术或造血干细胞移植术 6冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 7终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 8多个肢体缺失 9急性或亚急性重症肝炎 10良性脑肿瘤 11慢性肝功能衰竭失代偿期 12脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 13深度昏迷 14双耳失聪 15双目失明 16瘫痪 17心脏瓣膜手术 18严重阿尔茨海默病 19严重脑损伤 20严重帕金森病

孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准

各县（市、区）医保局： 为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现将《孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准》（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于11 月21 日下班前报市医保局综合科。无意见的报无。 门诊特殊慢性病准入标准 一、高血压Ⅱ期以上 具备以下三条其中之一者： 1、收缩压140～159 mmHg 或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。 2、收缩压160～179 mmHg 或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。 3、收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。 备注：1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比

值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L 或女性＞124umol/L， 临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。 二、慢性阻塞性肺气肿 1、病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史; 2、症状和体征①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音； 3、胸部影像学检查①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm 以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。 第1 条和第2 条同时具备，且具备第3 条中的①～⑤项中的任一项可确认。 三、子宫内膜异位症 1、临床表现①渐进性痛经；②经期腹、腰骶部不适，进行性 加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。④后穹隆、子宫骶骨韧

慢性病鉴定准则

慢性病鉴定准则 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

慢性病各病种鉴定标准 一、器官移植术后抗排异反应 肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排异反应治疗者。心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。 二、糖尿病（中度以上）伴并发症 1、有糖尿病典型症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)或空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。 2、OGTT试验（口服葡萄糖75g），2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。 3、心脏并发症：经心电图或X片或超声心电图检查异常，并达到心功能不全，心功能达到三级者。 4、肾脏并发症：（1）微量白蛋白尿；（2）血清肌肝＞177ummol/L。 5、眼底并发症：（1）视网膜病变；（2）白内障、青光眼等。 6、神经并发症：（1）有周围神经病变表现的病历证明；（2）经临床及肌电图检查证明肌张力减低或神经传导障碍者。 确认糖尿病须有两项，第1项为必备条件，2－6项至少具备1项。 三、高血压病（Ⅱ级以上）伴并发症 有三年以上高血压病史，收缩压在21.3kpa(160mmHg)以上和舒张压在 13.5kpa(100mmHg)以上，并有下列其中一项者： 1、合并心脏功能损害：X线、心电图或超声波检查有左心室肥大； 2、合并脑并发症：有脑血管意外等住院病史资料，近一年内有CT片及报告单证实脑血管意外，或者有偏瘫的体症以及意识障碍的表现； 3、合并肾功能损害：有肾功能不全病史资料，蛋白尿和血浆肌酐浓度轻度升高，近三月内有血清肌酐＞177umol/L，尿素氮＞143mmol/L的检验单。 四、冠心病

门诊慢性病医保办理 流程

慢性病门诊医保办理流程城乡居民门诊慢性病病种28种： 序号病种最高限额 报销比例 一档缴费二档缴费 1 恶性肿瘤放化疗与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 2 尿毒症透析与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 3 器官移植抗排异与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 4 慢性再生障碍性贫血与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 5 血友病与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 6 高血压3期3000 63%(一级) 57%（二级） 73%(一级) 67%（二级） 7 I型糖尿病4000 60% 70% 8 II型糖尿病3000 63%(一级) 57%（二级） 73%(一级) 67%（二级） 9 活动性肺结核4000 60% 70% 10 结核性胸膜炎4000 60% 70% 11 慢性活动性肝炎4000 60% 70% 12 支气管哮喘3000 60% 70% 13 脑出血、脑梗塞恢复期3000 60% 70% 14 银屑病4000 60% 70% 15 冠心病（心功能3级）3000 60% 70% 16 慢性阻塞性肺气肿3000 60% 70% 17 类风湿性关节炎4000 60% 70% 18 慢性肾功能衰竭4000 60% 70% 19 重症肌无力4000 60% 70% 20 重度精神病药物治疗4000 60% 70% 21 系统性红斑狼疮4000 60% 70%

22 多发性肌炎4000 60% 70% 23 垂体瘤（催乳素瘤）4000 60% 70% 24 帕金森氏病4000 60% 70% 25 癫痫4000 60% 70% 26 风湿热4000 60% 70% 27 肝硬化4000 60% 70% 28 慢性丙型病毒性肝炎与住院年最高支付限额合并计算60% 70% 办理流程 1.持参保人社保卡、身份证、户口本等有效证件； 2.二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或 住院病历、诊断证明等材料； 3.近期一寸彩色免冠照片2张。 持以上材料到高新区政务大厅（健康街惠贤路）一楼4号窗口领 取《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》并办理。 通过

河南省省直职工基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准

河南省省直职工基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准 一、恶性肿瘤 标准： 1.经病理学诊断确诊； 2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。 具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。 二、慢性肾功能不全 标准： 1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现： （1）胃肠道表现； （2）血液系统表现； （3）心血管系统症状； （4）皮肤粘膜表现； （5）水、电解质、酸碱平衡紊乱； （6）肾脏形态学检查：肾体积缩小。 2、有肾功能异常：CCr<50ml/min,尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准。 以上两条必备。 三、异体器官移植 标准： 肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排异反应治疗者。心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。 四、急性脑血管病后遗症 标准： 1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血； 2.经CT、MRI等辅助检查证实； 3.三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。具备其中之一或多项者； 4.失语； 5.球麻痹（吞咽困难，构音障碍）； 6.智能障碍甚至意识障碍。 第1、2条为必备条件，3-6条至少具备其一项。 五、糖尿病

标准： 1.已确诊的糖尿病患者； 2.严重的糖尿病并发症： （1）心血管：符合门诊重症冠心病标准者，下肢动脉硬化、有供血障碍者； （2）脑血管：符合门诊重症急性脑血管病后遗症者； （3）肾病：有明显的蛋白尿； （4）眼：糖尿病视网膜病变（II级以上），白内障； （5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者； 3.实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0mmol/L两次。 已确诊糖尿病病人合并有严重并发症中任何一项者，可鉴定为门诊慢性病。 六、肝硬化 标准：即为肝硬化失代偿期 1.肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。 2.门静脉高压症状： （1）肝肿大及脾亢； （2）侧枝循环的建立和开放； （3）腹水。 3.肝触诊：肝肿大，质地坚硬，边缘较薄，晚期可缩小。 4.B超检查：可显示肝大小，外形改变和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。 必需具备肝功能异常及B超提示或有腹水才能鉴定为门诊慢性病。 七、冠状动脉硬化性心脏病（非隐匿型者） 标准： 心绞痛型冠心病 1.有典型心绞痛的症状和体征； 2.心电图示：ST段在以R波为主的导联上压低≥0.3mV或伴或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高； 3.心电图负荷试验：心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛； 4. 24小时动态心电图示：有与症状相关的缺血性心电图改变。 5.曾经冠状动脉造影证实一支以上狭窄在70%以上，或曾经行PTCA或CABG术者。 心肌梗塞型冠心病 1.有急性心肌梗塞的病史（附住院病历）； 2.遗留有心肌梗塞的心电图改变，或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据。 3.目前有心绞痛症状，或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤。 以上三条均需符合。 心衰和心率失常型冠心病 1.心脏增大：以左心室增大为主；

医保门诊慢性病管理办法

****医院 门诊新农合慢性病病人管理办法 为做好门诊新农合慢性病治疗与用药，方便慢性病病人门诊开药，特对我院门诊制定本管理及处罚办法，做出如下规定： 一、门诊新农合一般慢性病服务、用药和费用管理要求 1、要求门诊医生在接待门诊新农合慢性病病人时态度和蔼、热情服务、耐心解答。 2、被认定为慢性病的病人，在门诊就诊时门诊医生依照慢病卡上的信息，进行身份和慢性病病种核实，要求使用与该病种有关的药品（依照慢性病用药手册开药），不准使用新特药、中草药与本病种无关的药品，不准言语暗示患者做相关辅助检查（患者自己要求除外）。 3、门诊医生在用药及诊查时应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品不超过三种，诊查项目占医疗总费用额度不超过10%。原则上对门诊医保、新农合慢性病病人每次购买量不超过一个月的用药量。 二、违规处理办法 1、每月定期抽查门诊医保、新农合慢性病病人处方购药量，发现违规有药或开具大处方者给予200元/次的处罚。 2、门诊慢性病医生不得以任何理由推诿、拒接门诊慢病病人，如果因服务态度问题被投诉者给予100元/次的处罚。 3、门诊慢性病医生如果全年连续被门诊慢病患者投诉达三次者，立即停止其门诊慢性病医生的资格。 附件：1、新农合慢性病患者慢性病用药手册 ****** *年*月*日

新农合慢性病患者慢性病用药指南 1、高血压Ⅱ期以上合并心脑肾损害 方案一：复方降压片（1-2#Tid）卡托普利（12.5-50mg Tid）依那普利（5-20mg Bid）吲哒帕胺片（2.5mg Qd） 硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）利血平（1-2#Tid） 倍他乐克（12.5-25mg Bid） 以上药物任选一种 方案二：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）适合各类人群高血压 方案三：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合中老年人群高血压方案四：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合各类人群高血压方案五：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合中青年人群高血压合并快心律者 方案六：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid） 适合使用1-2种药物降压后效果不佳者 方案七：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合使用1-2种药物降压后 效果不佳者 方案八： 辛伐他汀（20mg QN）或非诺贝尔（0．2g QN）+ 血脂康胶囊（2# Tid）或脂必妥（2# Tid ）适合血脂异常症 2、脑血管疾病合并肢体语言障碍 尼莫地平（40mg Tid）或倍他司汀（1#Tid）+ 吡拉西坦（0．8g Tid）+ 阿斯匹林（75-150mg QN ）必要时配合高血压用药

门诊慢性病的申报及认定报销程序

门诊慢性病的申报及认定报销程序 慢性病门诊医药费报销病种为：乙型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压（60岁以上的人群）、冠心病、肺心病、慢性支气管炎、慢性肾病、痛风、类风湿关节炎、椎间盘突出、甲状腺增生、乳腺增生、癫痫等16种病种。 一、申报范围 1.凡患有文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定申请。 2.患两种以上慢性病者需同时申报其它病种的，申请人必须向县合管办提供县级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。 二、申报要求 1.原则上申请人须亲自携带合疗证、户口本、身份证、所需鉴定疾病相关资料，到户籍所在地乡镇卫生院提出鉴定申请。 2.初审合格后，乡镇卫生院建立慢性病人台帐。 三、鉴定程序 1.县合管办委托县级医院对个人申报的资料进行

审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认。 2.对于通过鉴定的，发放《慢性病门诊医疗卡》，方可按有关规定享受门诊慢性病补助待遇。 3.县合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发各乡镇经办机构及慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。 4.县合管办每年组织鉴定时须对上年度通过鉴定的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者取消慢性病门诊补助待遇。 四、报销程序 1.患者就医诊疗必须在当年统筹期限内及指定慢性病定点医疗机构进行，使用新农合专用处方。处方所开药物必须是所鉴定疾病的治疗用药。对于所鉴定疾病的外购用药必须另开处方。 2.患者就诊时医疗费先由个人垫付，参合农民患有慢性病在县内定点医疗机构门诊就诊，医药费用按每一疗程（三个月为一疗程）实行单病种报销，属报销病种的病例，凭门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件到户籍所在地卫生院予以审定，每3个月凭门诊报销资料到户口所在地乡镇卫生院合管科初审后上报县合管办审核、报销；县外公立医院就诊者在户口所在地乡（镇）卫生院初审后上报县合管办审核、报销，报销费用由

社区卫生服务中心慢性病管理制度

白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次 白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。 一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。 组长：童世杰 副组长：张国安胡磊 组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦 二、报告对象 辖区内有常住户口的居民 三、报告单位 辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。 四、报告内容： 1、糖尿病确诊为糖尿病的病例； 2、高血压病例（单指原发性高血压）； 3、冠心病急性发作病例（非致死性）； 4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。 5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。 五、病例个案收集方法 1、医疗机构报告 ①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。 ②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。 2、漏报调查

通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。 3、主动搜索与体检发现 结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。 六、报告程序及报告要求 1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。 疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。 高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。 2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。 3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.wendangku.net/doc/3612467841.html,备份 七、发病报告有关注意要点 1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中 急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。 2、恶性肿瘤 2.1填报对象 ①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的； ②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例； 填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发

门诊慢性病管理办法

门诊慢性病管理办法 第一章总则 第一条为继续深入推行精细化管理模式，完善慢性病管理流程，切实做好门诊慢性病患者的服务工作，实施规范化管理，结合我科实际情况，特制定本办法。 第二条本管理办法适用于桓台县妇幼保健院内科全体工作人员。第三条本管理办法自下发之日起执行。 第二章相关要求 第一条主任 1．负责制定《内科门诊慢性病管理办法》； 2．负责督导所有内科慢性病管理工作； 3．负责与相关科室协调慢性病管理工作中出现的问题。 第二条护士长 1．负责内科门诊慢性病病人的统计、记录、存档工作； 2．负责内科门诊慢性病病人的信息保密工作； 3．负责协调内科门诊慢性病病人的即时联网结算工作； 4．负责协调内科慢性病病人就诊过程中出现的其它问题。 第三条主任助理

1．负责内科门诊慢性病患者《淄博市城镇基本医疗保险慢性病医疗服务协议》的签订； 2．负责内科慢性病病人用药及就诊情况的统计。 第四条内科工作人员 1．负责内科住院病人慢性病管理的介绍和解释工作； 2．负责为内科病人中符合条件的患者办理慢性病申请的工作；3．负责为签约的慢性病患者建立慢性病病历档案； 4．负责为内科慢性病就诊病人提供购药、就诊、健康指导等服务；5．负责慢性病患者就诊过程中出现的问题的上报工作。 第三章相关规定 第一条成立内科慢性病管理小组 组长：于光禄 组员：王园园，许爱华，沈威海 第二条门诊慢性病签约时间 1．持有慢性病证，并且证件在有效期内的患者，在2012年8月1日至9月30日在县医院医保处服务大厅进行信息登记并与选择的协议医院签订医疗服务协议； 2．2012年新申请慢性病的患者，在本年度10月15日至县医院急

新农合门诊慢性病病人诊疗管理制度(优.选)

新农合门诊慢性病病人诊疗管理制度 各科室： 为更加规范我院新农合门诊慢性病病人诊疗管理，确保新农合资金安全，维护新农合病人合法权益，根据《处方管理办法》及河南省新农合管理相关文件规定，特制定以下管理制度，即日起执行。 一管理制度 （一）在诊治过程中，严格遵守医德规范。 （二）医院工作人员要热情接待每一位就诊的新农合“门诊慢性病”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。 （三）接诊人员，应再次核对病人的合疗证、慢病卡、身份证（户口本）是否与病人一致，杜绝冒名顶替。主动向病人提供农合政策宣传及义务健康教育、健康咨询。 （四）严格审核慢病卡显示病种指征，遵守诊疗常规。非持卡者本人就诊不得开具处方。 （五）合理用药：参照《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》，坚持因病施治，强调基础用药（首选甲类药品），发挥中医药简、便、廉、效的优势，避免不合理及重复性用药（主治功效相近药物不宜合用）。 （六）按照《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在处方上注明理由。杜绝大处方，每日药品总费用不得超过15元。

（七）合理检查：病人病情变化时应注意完善相关检查项目或收入院治疗；严格控制大型检查，杜绝重复检查； （八）不得向病人开具与慢病卡标注疾病主要症状无关的药品。（九）因经治医生解释不清或在诊疗活动中未按上述第5、6、7、8条规定执行，造成的医疗费用纠纷，由主治医生承担责任，并按医院相关规定处罚。 （十）特殊病种、因病情需要的大处方（每日费用大于15元）、特殊治疗必须实施审批制度。写出书面申请，事先报请农合办赵自涛审批，未审批不予报销。 （十一）新农合病人其它管理制度按医院相关规章制度执行。 二考核办法 （十二）接诊医生严格审核慢病卡、农合证、户口本（身份证）上所填写内容的一致性，如有冒名顶替事件发生，视情节轻重扣发当事人500-2000元。由此给医院造成的经济损失由当事人承担。 （十三）农合办对违反上述规定的行为有义务监管，对违规者退回或拒付“农合补助金”。 （十四）在为参合病人支付“农合补助金”时，农合办财务人员要认真审核病种、病人的身份证（户口本）、农合证、慢病卡，确认无误方可报销。由于审核不严或不仔细造成错报，由当事人承担 80%的经济责任，科主任承担20%。 （十五）限制性药品 : 暂定非本病种诊疗规范或临床路径中所列的起主要治疗作用的药品为限制性药品（主要限制新特药、中成药、中药

河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病业务培训材料

河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病业务 培训材料 “门诊慢性病”定义：是指需要长期门诊治疗，按照基本医疗保险规定，经鉴定通过后，由统筹基金支付门诊费用的疾病。 一、范围和对象 （一）省直参保人员所患疾病在省直医保规定重症慢性病病种范围，均可申报门诊慢性病鉴定。经组织鉴定，凡符合《河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准》（以下称《鉴定标准》）的，可以享受医保规定的门诊慢性病统筹基金支付待遇。 （二）纳入省直职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病病种包括： 1、异体器官移植； 2、慢性肾功能不全（中、重度）； 3、肾病综合征； 4、恶性肿瘤（放、化疗）； 5、急性脑血管疾病后遗症； 6、帕金森氏病; 7、血管性痴呆； 8、高血压（Ⅲ期）； 9、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）；10、慢性心力衰竭； 11、高脂血症（重度）；12、糖尿病；13、甲状腺功能亢进;14、慢性支气管炎（重度）; 15、慢性肺源性心脏病（简称肺心病）; 16、特发性肺间质纤维化; 17、结核病；18、肝硬化（重度）;19、自身免疫性肝炎；20、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）；21、系统性红斑狼疮；22、类风湿性关节炎；23、强直性脊柱炎；24、再生障碍性贫血；25、骨髓增生异常综合征；26、

血友病；27、精神分裂症；28、抑郁症（中、重度）；29、前列腺增生（中、重度）；30、视网膜静脉阻塞。 （三）凡通过以下每组病种中两个病种认定的，只能享受前一个病种的门诊慢性病待遇： 1、慢性肾功能不全与高血压； 2、慢性肾功能不全与肾病综合征； 3、肾脏器官移植与高血压； 4、肾脏器官移植与肾功能不全； 5、肾功能不全与肾脏器官移植（移植脏器失能）； 6、肝脏异体器官移植与肝硬化； 7、肝脏异体器官移植与肝癌； 8、自身免疫性肝炎与肝硬化； 9、慢性肺源性心脏病与慢性支气管炎； 10、特发性肺间质纤维化与慢性支气管炎； 11、类风湿性关节炎与强直性脊柱炎。 （四）慢性心力衰竭、糖尿病、急性脑血管疾病后遗症、冠心病、高血压和高脂血症病种之间；慢性肾功能不全、糖尿病、冠心病和高脂血症病种之间互为并发症或伴发症，在《门诊慢性病治疗方案》中存在交叉，称为“关联病种”。 二、门诊慢性病鉴定分类及申报时间、程序 （一）门诊慢性病鉴定分为集中鉴定和日常鉴定两种。

新农合门诊慢性病政策与补贴你需要了解一下

2018新农合门诊慢性病政策与补贴，你需要了解一下！ 目前我国的慢性病患者已超过3亿人，慢性病致死人数已占到我国因病死亡人数的80%，导致的疾病负担已占到总疾病负担的70%。同时，以糖尿病为例的慢性病已呈现年轻化发展趋势，严重影响到居民的生活质量和身体健康。提起糖尿病，相信各位都不陌生。“糖尿病第一大国”的帽子，中国戴了很多年。据2017年国际糖尿病联盟公布的第八版《全球糖尿病地图》报告显示，我国成年糖尿病（20-79岁）患病人数达到1.14亿，患病率（2型糖尿病）为9.7%~11.6%，这意味着大约每10个成年人里，就有一名2型糖尿病患者。千禧年以来加速的城市化，除了成就经济繁荣，也影响着城市人群的生活节奏和身体状况。缺乏运动的生活方式、变化的饮食习惯以及日益增加的肥胖度，加剧了慢性病的上升趋势，日益增长的趋势让提高慢病管理水平势在必行。为此，国家发布了一系列政策从家庭医生签约、医疗支付方式、提高全民健康水平等角度，着力控制我国慢病患病率，提高我国人民的健康水平。《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》则对我国慢病防控进行了长期规划，明确了2020年和2025年两个阶段性目标。到2020年，慢性病防控环境显着改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康

期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。2017年我国慢病管理相关政策及解读2018新农合门诊慢性病政策也有了新的变化，一起来看一下。 1、新农合门诊慢性病的病种分类及病种目录有哪些？答：新农合门诊慢性病分两类：Ι类特殊慢性病病种有：（1）尿毒症三期肾透析；（2）恶性肿瘤放、化疗；（3）各类器官移植后用药；（4）白血病；（5）肝硬化(失代偿期)；（6）血友病；（7）Ⅲ期尘肺病。Ⅱ类特殊慢性病病种有：（1）重性精神病；（2）再生障碍性贫血；（3）系统性红斑狼疮；（4）残疾人部分康复项目治疗（包括运动疗法、偏瘫肢体总综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9类）；（5）心脑血管疾病后遗症（康复期）；（6）糖尿病(并发症)；（7）冠心病；（8）高血压病(2级高危组以上)；（9）慢性肺源性心脏病；（10）类风湿性关节炎；（11）慢性阻塞性肺疾病；（12）耐药性肺结核辅助用药；（13）肾病综合症；（14）心肌病；（15）癫痫；（16）Ι 或Ⅱ期尘肺病。2、新农合门诊慢性病是如何确定和报销的？答：实行慢性病专家组集体鉴定。Ⅰ类凭近期二级以上医院住院病历申报，Ⅱ类原则上凭近期二级以上医院住院病历，未住院的可凭门诊病历、诊断证明、阳性检查报告单申报。申请一次保留三年有效，但每年须进行参合身份审查。符合病种规定的参合患者经公示无异议后，由县合管办建立档案，在新农合“一卡通”卡中登记注册，患者持卡即可在定点医院刷卡报销。在县域外医疗机构就诊的参合农民，凭年度就诊发票等资料在户籍所在地卫生院申报。3、新农合门诊慢性病的报销范围有哪些？答：新农合门诊慢性病的报销范围：新农合药品目录

门诊特殊慢性病鉴定标准

【附件6】 省级事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准 一、原发性高血压病 1．原发性高血压病A：血压达到确诊水平，并有下列病症之一者；（1）心电图示左室高电压，或X线、超声心动图检查证实左心室肥厚；（2）眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄和动静脉压迹。 2．原发性高血压B：血压达到确诊水平，提供住院病历，并有下列病症之一者： （1）近期半年内有心衰并心功能为三级； （2）近期有眼底出血或渗血，视乳头水肿； （3）有脑中风并发症； （4）有肾功能不全并发症。 二、冠状动脉硬化性心脏病 1．有典型的突发性胸骨后疼痛的心绞痛临床表现； 2．经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动态心电图、放射性核素检查、冠状动脉造影检查，符合冠心病诊断者。 三、动脉硬化性脑梗塞后遗症：提供住院病历，并符合下列条件者： 1．动脉硬化性脑梗塞后遗症A： （1）起病缓慢，数小时或1-2天后出现半身瘫痪及意识障碍； （2）颅脑CT、MRI等检查确定诊断； （3）经过门诊、住院治疗后仍存在肢体功能障碍者。 2．动脉硬化性脑梗塞后遗症B：符合A类条件，并有一定程序的意识障碍，语言障碍等神经症状者。 四、脑栓塞后遗症：提供住院病历，并符合下列条件者： 1．脑栓塞后遗症A （1）起病突然，常出现偏瘫，肢体感觉障碍，偏盲，失语等典 型的临床表现及体征，有不同程序的意识障碍； （2）颅脑CT、MRI检查可显示异常与临床体征相符合； （3）临床辅助检查发现原发病变； （4）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。 2．脑栓塞后遗症B：符合A类条件，并有一定程序的意识障碍、语言障碍等神经症状者可以确定。 五、脑出血后遗症：提供住院病历，并符合下列条件者：

慢性病报销须知

慢性病报销须知 一、慢性病报销所需材料 A、申请门诊慢性病补助需携以下材料： 1、住院病例的复印件（住院首页等）； 2、病历及抢救病历的复印件及诊断证明书、门诊病复印件； 3、相关的检查及化验单的复印件； 4、本人近期两张免冠照片及身份证复印件一张。 注：①申请鉴定表一式两份填写并加盖单位公章。 ②以上资料为二级以上医院近两年的材料。 ③新申报时间为每年1、4、7、10月份，由分部医保经办人统一报送，其他月份不受理申请业务。 ④以上材料概不退还，请报送复印件，审核结果于次月20日后查询。 ⑤慢性病未通过资料只保存当年，逾期不办理的当放弃对待，资料概不退还。 B、被审批后注意事项： 1、慢性病补助有效期为两年即被审批当年和次年，到期后请及时续报。

2、日常患者应到市医保定点医院、定点药店就诊或购药，患者保留当年相关发票处方检查化验等相关资料，年底交由中心专管员统一到市医保办理相关手续。 C、慢性病病种范围： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型） 2、慢性肺源性心脏病 3、原发性高血压（Ⅱ期以上高血压，限50周岁以上人群） 4、脑血管病恢复期 5、肝硬化失代偿期 6、糖尿病合并慢性并发症 7、慢性肾小球肾炎及肾病综合症 8、恶性肿瘤晚期 9、精神疾病 10、红斑狼疮 D、补助标准： 慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额—850元起伏线）×70% 注：慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高下限额冠心病2000 糖尿病合并慢性并发症2000 肺心病 3000 脑血管病恢复期2500 慢性肾小球炎及肾病综合症2000

高血压期2100 高血压期2500 肝硬化失代偿期 3000 恶性肿瘤晚期4000 精神疾病2500 红斑狼疮2500 帕金森综合2500 二、住院报销所需材料 1、病案首页（复印件）加盖医院公章。 2、长期医嘱、临时医嘱（复印件）。 3、费用分解单。 4、住院费收据。 5、医院级别证明。 6、住院次数。 7、单位介绍信。 8、诊断证明。 9、在本地住院的需提供医院医保办的证明（证明在医院自费的情况）及本人的情况说明。 10、医保专用病历。 *递交材料之日起四个月后查询。 省人才中心社保代理部

门诊慢病管理

门诊慢病管理 一、充分发挥慢病管理小组职能 明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的《慢病管理制度》。 二、加强门诊慢病工作质量控制 利用每月质量互查的契机，在每月对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的2名医生组成，主要负责对医院所有慢病档案当月书写质量、随访记录情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内进行公布。 检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。 三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识 要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写。 四、加强慢病管理培训工作 对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。

五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示 在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份，两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。 六、其他细节 1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚； 2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目； 3、要求每份病历均有全科诊疗记录（带鉴别诊断）； 4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级； 5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周培训慢病如何书写及如何入机（具体培训内容见当月通知）； 6、每月必须随访病人，至少电话随访一次； 7、慢病必须每年书写年终总结； 8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/4时间的指标是达标的； 9、每月慢病必须及时入机； 10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写； 11、每月请1至2名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果； 12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验；