缺血性脑血管病的鉴别诊断

常见缺血性脑血管病诊断依据

一、血栓形成性梗死: 血栓性病因包括内皮细胞损伤或变性、纤维素样坏死,但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中,腔隙性梗死预后最好。CT 显示出低密度软化灶可以证实临床诊断,CT 未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT 的阳性检出率约为50 % , 它主要取决于3个因素:

1、是腔隙灶的部位,凡内囊、丘脑区者易于显示,而桥脑区不易显示。

2、是腔隙灶的大小,有症状者腔隙灶直径一般都大于1.71cm。而无症状者一般都于1.63cm。

3、是扫描时间,早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组淆。以10天左右进行CT 扫描其检出率与准确率最高( 超过58 %)。显露内皮下结构激活血小板,促发血栓生成,抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。

诊断线索为: (1) 发病年龄多较高; (2) 多有动脉硬化及高血现症状; (3) 发病前可有TIA ; (4) 安静休息时发病较多,常在睡醒后出先症状；(5) 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；( 6) 多数患者意识清楚、偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显; (7) 脑脊液多正常。CT 检查早期多正常,24～

48 小时后出现低密度灶。24小时内组织差别不大CT 难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混

二、腔隙性脑梗死

诊断标准: (1) 症状符合临床腔系性脑梗死综合征; ( 2)临床腔隙性脑梗死综合征: 腔隙性脑梗死容易出现在糖尿病、高脂血症、冠心病等。(3) 缺乏近端单侧血栓形成狭窄或闭塞的证据; (4) 有小血管闭塞性疾病的危险因素：糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、吸烟、慢性高血压患者中。在临床上可无症状或表现为单纯性神经麻痹、单纯性感觉缺失或一些综合征( 如构音障碍- 笨拙手综合征、共济失调- 轻偏瘫性综合征)。

三、分水岭梗死: 分水岭梗死占缺血性脑血管病的

10 % 。有颈内动脉狭窄或闭塞，可站占40 % 。临床诊断线索包括: ( 1) 病史中有有全身血压下降的佐证; (2) 由坐位或卧位变为直立位时起病; (3) 病史中有反复一过性黑蒙; (4) 颈动脉检查发现有高度狭窄; (5) 影像学上发现符合分水岭梗死的表现。其他病因: 动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性炎症、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。

原因不明: 有些脑血管病的病因不明。随着大脑白质和脑干灰质核团受损程度的加深常产生广泛的明显的缺损。

然而腔隙性脑梗死的预后要好于大动脉区域梗死。因此对于简单的腔隙性卒中许多医院更倾向于采用抗血小板性治疗( 阿司匹林、氯吡格雷) 或保守治疗而非溶栓治疗。患者形成出血、血肿的危险性非常低。由于临床初期表现容易误诊为后循环病变，所以几乎所有的有急性缺血症状的患者均进行了各种影像学检查( CTA 、、MRA 超声、血管造影) , 以明确大血管情况。

四、动脉硬化性梗死

诊断标准: ( 1) 临床动脉硬化性梗死综合征：由于动脉血栓形成所产生的梗死( 颈内动脉颅外段、颅内段、椎- 基底动脉、大脑中动脉)。(2) 脑部影像显示大血管分布区域的梗死。

临床上的动脉硬化性综合征: (1) 颈内动脉区域: ①颈内动脉; ②大脑中动脉(MCA) 近端; ③大脑前动脉( ACA) 远端。( 2) 椎- 基底动脉区域: 诊断标准: 大动脉性闭塞分为: 前循环( 颈内动脉及其分支) 异常和后循环( 椎- 基底动脉及其分支)异常。

此类卒中会转变为出血性卒中。大脑中动脉(MCA) 闭塞的特点是对侧下半面部、上肢、下肢肌力弱伴同侧偏盲、眼和头部容易偏向患侧。其他表现还有: 优势半球损伤引起失语、非优势半球损伤引起偏身失认( 患者“忽视”了对侧身体及其周围情况、缺损的存在)。局限于MCA 分支的损伤可

产生此综合征的部分症状。常为下肢肌力减弱。

大脑前动脉(ACA) 闭塞较为少见, 产生单纯性下肢肌力减弱。若双侧ACA 受损,会出现意志力低下( 意志缺失症) 。边缘带或分水岭梗死是由于大脑主要血管的远端区域供血不足引起。此类疾病常见于严重性、持续性低血压( 如心脏停搏) 、颈内动脉严重的粥样硬化狭窄。因为大脑的循环是由末端动脉形成,所以低血压性缺血和梗死发生在动脉血管的最远端分支供血区。典型的表现是近端上肢/下肢肌力减弱而远端肢体肌力不变。颈内动脉( ICA) 狭窄或闭塞的特点是ACA 和MCA 均缺血同上面所述。还会产生同侧单眼视觉障碍( 一过性或持续性) 、Horner 综合征。

80 %的患者表现为闭塞前病灶伴典型性TIA 高危栓塞源( 约占所有缺血性卒中40 %) 并不能排除栓塞性机制。

五、脑静脉窦血栓形成: 病变部位包括矢状窦、深静脉窦、颈内静脉。患者表现为头痛、视觉障碍、颅内压升高、缺血性梗死、出血性梗死、高凝状态、癫痫、脑病、脱水、颅面感染的患者容易并发本病。出现脑静脉窦血栓( CVST) 应立即检查其病因。平扫CT 窦汇高密度应高度怀疑本病增强CT、静脉造影、静脉CTMR造影、经股动脉血管造影可进一步证实本病。

高凝状态的病因包括: 恶性肿瘤( 如粘液性腺癌)、( 如产褥期)、妊娠口服避孕药、遗传性血栓倾向疾病(如蛋白C

缺乏、S因子、Ⅴ突变、凝血酶原变异物)、抗磷脂抗体、肾病末期(蛋白尿)、肝功能衰竭、播散性高凝滞状态的病因包括: 白血病(危象)、血小板增多症( ET)、红细胞增多症、冷球蛋白血症、镰状细胞性贫血。然而10 %的颈内动脉闭塞患者无症状，这是由于Willis 环或皮层侧支循环提供了充足的血供代偿。

后循环梗死包括脑干、小脑、丘脑、枕叶。患者表现为双侧肢体力弱、感觉异常、颅神经麻痹、共济失调、恶心呕吐、昏迷。

基底动脉顶端栓塞会产生单纯性PCA梗死, 表现为偏盲、记忆障碍、可有轻度偏身性麻痹和/或人格障碍。还有极为罕见的即梗死局限于双侧丘脑产生反应性降低、淡漠而不伴运动、感觉、视觉的缺损。小脑性卒中的水肿和占位效应会有生命危险, 这是因为后颅窝空间狭窄、引起向上或向下的小脑幕疝椎动脉内膜剥脱延伸到颅内会引起蛛网膜下腔出血。

六、分水岭梗死血管内凝血(感染、恶性疾病)创伤、肝素诱发的血小板减少症。分水岭梗死的特点: (1) 病史中有全身血压下降的佐证; ( 2) 由坐位或卧位变为直立位时起病; (3) 病史中反复一过性黑蒙; (4) 颈动脉检查发现有高度狭窄; ( 5) 影像学上发现符合分水岭梗死的表现。

七、心源性梗死

诊断标准: (1) 栓塞性综合征; (2) 脑部影像符合栓塞性疾病。提示栓塞的特点包括: (1) 突发症状,初期最严重。

(2)皮层或皮层下病灶定位( 根据症状或影像)塞。(3) 临床或影像证明多个血管区域,及拟交感神经药(可卡因、麻白质交界处栓塞性梗死。（4) 豆纹动脉或后丘脑膝状体动脉区域超1cm的病灶应高度怀疑栓塞。( 5) 小脑半球梗死。(6) 明确可能的栓塞源: 心脏(如左心房或心室血栓、心房粘液瘤、房颤、瓣膜性疾病、心肌病射血分数< 25 % 、急性心梗) 。

目前关于ICH的治疗方式及治疗效果的前瞻性对照研究并不多。本文就近年来对ICH 的内科治疗总结如下：

一、一般处理

2、防止血肿扩大ICH 的3个预后指标为血肿体积、脑室出血和意识丧失程度。其中血肿体积被认为是ICH 发生30 d内患者是否死亡的惟一预测因子。超早期止血治疗尤为重要，但防止血肿扩大的系统评价结果显示,目前尚无证据证明是有效的治疗措施(Ⅰ级证据)。近年来凝血因子的应用受到人们广泛重视, 2005 年国际重组活化因子Ⅶa ( rF Ⅶ a ) 治疗ICH 的ⅡB 期临床试验显示对ICH 4 h内的患者, rF Ⅶa 能制止早期血肿扩大。国际Fast的rFⅦa Ⅲ期临床试验证明, rⅦ a 治疗自发性ICH 疗效肯定。目前推荐将rF Ⅶ a 用于抗血小板药和华法令相关ICH ,但动脉血栓的发生率较高( Ⅱ级证据) 。至于rFⅦa治疗ICH 的时间窗,有推荐 3 h 的,有认为 4 h 的, 超过治疗时间窗用药,其疗效与安慰剂无差别。此外,一旦怀疑有活动性出血,应慎用甘露醇,因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,血肿—脑组织间压力梯度迅速增加,从而促进血肿扩张或加重活动性出血,而凝血障碍更易导致血肿进行性扩大。因此,入院时应常规检查凝血指标,作为判断血肿扩大的可能性指标,以便提前给予止血措施。3血压管

理B rott等前瞻性研究证明, 至少有38%的患者在发病后活血化瘀药物可以改善微循环, 降低血小板聚集性, 降低血脂,改善血黏度。在ICH 早期适当应用活血化瘀药有助于颅内血肿的吸收和脑水肿尽快清除, 并防治ICH 后继发的缺血性进程。樊永平等应用β2 叶皂苷钠治疗急性高七血压性ICH , 发现其具有抗炎、消肿、改善血液循环、清除自由基及保护神经细胞等作用,可抑制脑水肿的发生。也有应用疏血通、马来酸桂哌齐特等的报道,虽然活血化瘀药物的治疗时间窗还不明确,但也可能是今后防治ICH 的发展方向。脑出血的内科治疗王爱华(山东省千佛山医院,山东济南250014 ) 出现时间均比甘露醇晚。二者联用可更好地控制脑水肿,改善愈后,并减少肾功能损害。白蛋白是由人体肝脏分泌的高度可溶的蛋白分子,其分子量较甘露醇大,不易通过血脑屏障。大剂量白蛋白能及时有效地将组织间隙中的水分转移到血管中, 清除ICH 后形成的脑水肿,维持较长时间的脱水作用, 且无反跳。由于其半衰期长,对迟发性高渗性脑水肿也有效。白蛋白具有清除自由基的作用, 从而保护神经细胞及扩容和抑制血小板聚集,改善脑损伤区血液循环、促进血肿吸收。可见白蛋白既能减轻ICH 后脑水肿又可促进血肿吸收, 有效减轻神经功能缺损,尤其中重度出血患者可考虑选用。但其价格昂贵, 且治疗剂量、使用时机、疗

程和作用机理尚待进一步研究。5活血化瘀治疗患者卧床,保持安静; 持续心电监护,严密观察生命征变化; 保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物; 维持吸氧, 动脉血氧饱和度在90%以上; 加强护理, 减少搬动, 保持肢体功能位; 意识障碍或消化道出血者宜禁食24 ～48 h 后放置胃管; 防止上消化道出血、肺部及尿路感染、水电解质紊乱、癫痫、高热、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。2防止血肿扩大ICH 的 3 个预后指标为血肿体积、脑室出血和意识丧失程度。其中血肿体积被认为是ICH 发生30 d 内患者是否死亡的惟一预测因子。超早期止血治疗尤为重要,但防止血肿扩大的系统评价结果显示,目前尚无证据证明是有效的治疗措施( Ⅰ级证据) 。近年来凝血因子的应用受到人们广泛重视, 2005 年国际重组活化因子Ⅶa ( rF Ⅶa ) 治疗ICH 的ⅡB 期临床试验显示,对ICH 4 h内的患者, rF Ⅶa 能制止早期血肿扩大,国际Fast的rFⅦa Ⅲ期临床试验证明, rⅦ a 治疗自发性ICH 疗效肯定。目前推荐将rF Ⅶ a 用于抗血小板药和华法令相关ICH ,但动脉血栓的发生率较高( Ⅱ级证据) 。至于rFⅦa治疗ICH 的时间窗,有推荐 3 h 的,有认为 4 h 的, 超过治疗时间窗用药,其疗效与安慰剂无差别。此外,一旦怀疑有活动性出血,应慎用甘露醇,因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,血肿

—脑组织间压力梯度迅速增加,从而促进血肿扩张或加重活动性出血,而凝血障碍更易导致血肿进行性扩大。因此,入院时应常规检查凝血指标,作为判断血肿扩大的可能性指标,以便提前给予止血措施。3血压管理B rott等前瞻性研究证明, 至少有38%的患者在发病后活血化瘀药物可以改善微循环, 降低血小板聚集性, 降低血脂,改善血黏度。在ICH 早期适当应用活血化瘀药有助于颅内血肿的吸收和脑水肿尽快清除, 并防治ICH 后继发的缺血性进程。樊永平等应用β2 叶皂苷钠治疗急性高七血压性ICH , 发现其具有抗炎、消肿、改善血液循环、清除自由基及保护神经细胞等作用,可抑制脑水肿的发生。也有应用疏血通、马来酸桂哌齐特等的报道,虽然活血化瘀药物的治疗时间窗还不明确,但也可能是今后防治ICH 的发展方向。6亚低温治疗亚低温具有减轻ICH 患者脑水肿、降低颅内压、防止神经细胞凋亡的作用,具有广阔的临床前景。其治疗机制主要包括抑制代谢率,维持脑血流量; 保护血脑屏障; 减少钙离子内流; 减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能的修复; 抑制脑损伤后内源性有害因子的生成、释放和摄取。亚低温治疗可降低ICH 的病死率及致残率, 是当前治疗的一个发展方向。7康复治疗第一个24 h内,脑实质血肿体积继续增大超过33% ,证实血肿形成并非一过性。血肿扩大

的直接原因为病变部位血管活动性出血或早期再出血。血压是影响再出血的常见原因, 持续高血压增加了脑血流及颅内压, 加重血管源性水肿, 导致再出血; 而血压降低过快、过低则导致低灌注,加重血肿所导致的局部脑组织缺血。因此提倡有效控制血压,目前推荐的方法是收缩压每天降低10% ,或达到出血前控制水平。4控制脑水肿和降低颅内压康复治疗对神经系统受损患者的功能恢复有重要作用, 并对其中长期的生存质量产生积极影响,为患者最终回归家庭和社会打下良好基础。因此如病情允许,危险期过后应及早进行肢体功能、言语障碍及心理康复治疗(A 级推荐) 。8展望目前对ICH 的治疗还不是很理想, 病残率仍较高。目前认同的是及时的微创治疗配合内科及其他治疗,争取在有条件的医院建立卒中单元,让患者得到及时正确的治疗; 同时加强全民预防ICH 危险因素的教育,提高对ICH 的认识; 脑内血肿和脑水肿引起的脑疝是导致患者死亡的主要104 山东医药2008 年第48 卷第42 期加强对ICH 的基础研究。我们相信, 随着神经内外科的飞速发展以及对ICH 病理机制认识的逐渐完善, 内外科对于ICH 的治疗也逐渐成熟,效果会越来越好。者早期的平衡、步行及日常生活活动能力的训练提供条件。研究表明,减重步行训练能促使患者早期进行步行训练, 加速下肢运动功能的恢复,显著提高步

行速度和步行能力, 是促进患者下肢运动功能康复的有效训练方法。5肌电生物反馈脑出血的康复治疗孟宪国,朱士文,李义召( 1 山东医学高等专科学校,山东济南250002; 2 山东省残疾人康复中心) 随着脑卒中疾病的治疗水平不断提高, 脑卒中患者急性期死亡人数有所下降, 但幸存者大部分留有不同程度的偏瘫、失语等后遗症,有效的康复治疗对提高其生存质量十分重要。20 世纪40 年代开始出现的治疗脑损伤运动功能障碍的方法以运动疗法为主, 应用最广泛的是神经发育疗法(DNT) 。近年研究发现, DNT在治疗环境中具有良好效果, 但在患者的生活环境中常不能较好地发挥作用。因此康复工作者在临床上开始尝试新的康复方法,现介绍如下。1运动再学习方案(MR P ) 该疗法认为偏瘫患者的功能恢复主要依靠脑的可塑性, 把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习过程,注重把训练内容转移到日常生活中去。MRP 主要以生物力学、运动科学、神经科学、认知心理学等为理论基础,以作业或功能为导向,在强调患者主观参与和认知重要性的前提下,按照科学的运动学习方法对患者进行再教育, 以恢复其运动功能。研究表明, MRP 通过程序化的运动再学习可明显减少脑出血功能障碍的发生并减轻其程度。2强制性使用运动疗法( C M T) I C I T是针对亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者上肢功

M 1 2 2 肌电生物反馈技术将肌电和神经肌电刺激相结合,治疗对象主要是上肢恢复至远端痉挛依旧存在、整体运动不协调的患者。它采用传感器将肌肉电信号放大处理后,转变为可以感知的视听信号,并反馈给患者; 患者根据这些信号进行有意识的自身调控, 从而掌握调节、控制自身的能力。该疗法适用于轻度偏瘫患者,长期反复训练能形成相应的条件反射,并在大脑皮质相应部位形成兴奋灶, 有助于重组或再塑中枢神经功能。6虚拟现实技术(VR ) VR 是利用计算机生成一种模拟真实事物的虚拟环境(如行走、跑步等) ,通过多种传感设备使用户“ 投入” 到该环境中,产生身临其境之感。同时计算机可以精确记录用户的信息,并据此对虚拟环境进行调整。通过VR 模拟现实生活中的环境,在患者训练前、训练中和训练后,对患者受损部位的功能有一个客观的评定,并能够实时调整训练计划。利用计算机的优势,患者可在家中进行训练,治疗师远程指导,同时对患者进行积极的心理暗示和鼓励,并配以优美的音乐和图像,增加训练的乐趣,起到事半功倍的作用。7引导式教育(C E) CE是一种将多种训练(如功能训练与个体活动能力训练,日常生活活动和认知训练等)统一起来,通过节律性意向和诱发技巧协助其完成各种动作的学习,对患者进行集体治疗与教育的综合训练方法,通过小组形式达到重复和强化的效果,

使患者互相交流和监督,增强患者的主动性。CE 采用的是“ 一对多” 的形式, 需要较少的治疗人力和较多的日常生活器具,解决了缺乏治疗师、一对一” “ 训练难以开展的矛盾,减轻了患者的经济负担。8旋律语调治疗能障碍的一种新的康复训练技术,其主导思想是通过强制装置最大限度地限制健侧肢体运动,强制患者在日常生活中使用患侧上肢; 其理论是建立在中枢神经系统的可塑性和运动依赖性皮质功能重组理论上,其治疗核心内容为任务指向性训练的塑形训练。该训练以患者自身练习为主,训练者可给予口头指导,简易可行,适用于基层及社区康复。3运动想像疗法旋律语调治疗是近年来发展的一种针对脑卒中后失语症治疗的新技术。其主要方法是用一些富有旋律的句子做吟诵训练,使用夸张的韵音、重音、旋律来表达正常的语言。研究发现,旋律语调治疗后可重新激发大脑左半球的正常语言区域。目前其在临床上开展不广泛,主要用于重度失语症或经其他语言治疗后效果不显著的患者,感觉性失语症患者也适用此方法。9机器人在康复领域的应用运动想像是指运动活动在内心反复地模拟、排练, 而不伴有明显的身体运动。运动想像疗法改善患者运动功能的最有力的解释是心理神经肌肉理论( PM 理论) 。PM 理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“ 流程图” 这一概念,假定在实

际活动时所涉及的“ 流程图” , 在“ 运动想像” 过程中可被强化和完善, 因为想像涉及与实际运动同样的运动“ 流程图” 。研究证实, 脑卒中患者应用运动想像可部分活化损伤的运动网络。当物理康复治疗有效时,合用运动想像疗法可使功能恢复加快; 当物理康复治疗无效时,合用运动想像疗法可使功能进一步恢复。该方法简单实用,患者可自行练习,不增加经济负担。4减重步行训练机器人具备许多优点,如节省体力, 能够确保患者的安全,长期、稳定地重复训练,记录详实的治疗数据及图形, 提供实时反馈,精确控制运动, 提供科学训练模式, 远程训练等。虽然目前还无法真正用于临床康复,但近几年的相关研究表明此领域已引起人们关注。总之,脑出血的康复治疗是神经专科治疗的延续, 同时也是一个综合的过程,要把握康复治疗的时机, 遵循规范的康复治疗模式,采用适宜的综合康复治疗方法, 以促进患者更大程度的恢复功能,回归社会。该方法利用悬吊装置减少躯干对下肢的负荷,为偏瘫患105

缺血性脑血管病的辅助检查项目

3、缺血性脑血管病的辅助检查项目 辅助检查 辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA 的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。 1、头颅CT和MRI 头颅CT 有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行查。 2、超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 3、脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如DSA 提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 4、其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA 就应该检查抗磷脂抗体等。

中风病首次病程记录

首次病程记录 记录时间：2012—1—15 姓名：张三性别：男年龄：45岁 病例特点:左侧肢体活动不利伴吐词不清一月余 患者自述一月前因“脑出血”在市人民医院治疗（具体用药不祥），后虽好转出院，但左侧肢体活动不利，划圈步态，吐词欠流利，欠清晰，并偶伴左侧肢体乏力，疼痛，夜间痛甚，为求治疗遂于今日来我院就诊，门诊以“中风”收住本科。 病程中，患者精神欠佳，夜寐难安，纳少，大便尚调，小便频数，色清，体重体力均下降。 既往史：高血压病史十年，最高时BP200/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗，平素血压控制情况不详；有阑尾切除五年，无药物食物过敏史。 体格检查：T：36.3oC P：78bpm R：19bpm BP：125/75mmHg 神志清楚，面色少华，发育正常，形体适中，营养中等，表情痛苦，划圈步态，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴无肿大，颅正，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆D=3.0mm，对光反射存在，口鼻无畸形，列齐，伸舌居中，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR7bpm,律齐，心尖搏动正常，浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未及瓣膜杂音，腹软，右下腹可见一长约3cm斜行陈旧手术疤痕，未及包块压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲斯征阴性，双肾未及压痛叩击痛，右侧肢体肌力

肌张力正常，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛。 专科检查：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。面色少华，乏力，肢痛，夜间痛甚。 舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。 辅助检查：头颅CT示：右侧脑室低密度影软化灶 入院诊断：中医：中风（气虚络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚） 西医：1.脑出血恢复期 2.高血压病3级，极高危组 辨病辩证分析：患者男，45岁，大病初愈，元气大伤，气血虚弱，气无力行血，气虚血瘀，闭塞经脉，而见肢体偏废不用，乏力. 面色少华。气虚则无力固摄水液，则见小便频数，清长。舌质淡紫，脉细涩均为气血血瘀之征象，故而此病当属祖国医学“中风”，证属“气血络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚”。 西医诊断依据：1. 脑出血恢复期：依据： 1）患者，男，45岁； 2）患者因“左侧肢体活动不利伴吐词不清一月”入院。 3）曾有脑出血病史 4）查体：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚

缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗

缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分 3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是 8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（）

A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群 B .高出血风险人群 C .经评估出血风险大于血栓风险的患者 D .以上都是

中医病例鉴别诊断

一、咳嗽的鉴别诊断： 1、咳嗽与喘证：喘证可以兼有咳嗽，但主要以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。 2、咳嗽与肺胀：肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。 3、咳嗽与肺痈：肺痈以咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓血痰为特征，病机为热壅血瘀，蕴毒化脓而成。 4、咳嗽与肺痨：咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点是干咳，或痰中带血，或咳血痰，但尚有低热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。 二、胁痛鉴别诊断： 1、胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。 2、胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。 3、胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。 三、黄疸的鉴别诊断： 1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。 2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。 四、积聚的鉴别诊断： 1、积聚与痞满：痞满是指腹部痞塞不通，满闷不舒，系自觉症，而无块状扪及。积聚是指腹内有结块，或痛或胀，不仅是自觉症状，而且有结块扪及。

缺血性脑血管病及其用药

缺血性脑血管病及其用药 富乐社区卫生服务中心唐信科 2010-11-10 脑血管病具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，对缺血性脑血管病的治疗不仅要追求急性期的安全、有效、及时，同时还要重视危险因素的干预，做好一级预防和二级预防工作。现重点介绍短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和脑血栓形成的药物治疗。 一、短暂性脑缺血发作的药物治疗 1．抗血小板药：对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药(见第4章-心血管系统疾病用药)。 (1)环氧酶抑制药：大多数TIA患者首选环氧酶抑制药阿司匹林(ASA)。剂量为一日50～150mg，顿服。 (2)酸磷酸二酯酶抑制药：酸磷酸二酯酶抑制药缓释制剂双嘧达莫(DPA)(200mg)，联合应用小剂量阿司匹林(25mg)，可加强其药理作用，一日2次。 (3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用二磷酸腺苷受体拮抗药(ADP)氯吡格雷，常用剂量为一日75mg。 (4)频繁发作TIA时，也可考虑选用血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药奥扎格雷静脉注射。 2．抗凝药；抗凝治疗目前不作为TIA 的常规治疗，但临床上对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA患者、椎-基底动脉TIA患者及抗血小板治疗无效的患者可考虑选用抗凝治疗。通常选用低分子量肝素(见第4章-心血管系统疾病药)，也可选用普通肝素(见第4章-心血管系统疾病用药)，但应密切监测凝血功能。 3．降纤药：对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高的患者)或频繁发作但以其他治疗无效的患者可考虑选用降纤酶。 4．扩容药：心功能不全者禁用。可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。 5．钙通道阻滞药：血压低者慎用，可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。可选用如尼莫地平、氟桂利嗪。 6．其他药：川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化淤、改善微循环、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩晕。偶尔也可选用罂粟碱。

中国急性缺血性脑卒中指南

2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证

（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.

中医鉴别诊断

一、痞满鉴别诊断： 1、痞满与胃痛：两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，胃脘部可有压痛，而胃痞起病较缓，压之无痛感，两者差别显著；此患者无明显胃脘部疼痛，故属痞满。 2、痞满与结胸：两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而同，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。该患者胃脘、腹部柔然，压之不痛，不属结胸。 3、痞满与鼓胀：二者均有胀满感，鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病位在大腹，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。 4、痞满与胸痹心痛：胃痞常伴有胸膈满闷，胸痹偶有脘腹不舒，但二者有病在心胸和病在胃脘之不同，可予区别。胸痹心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主症，伴有心悸、脉结代等症状；胃痞系脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致，以胃脘痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少，得食则胀，嗳气则舒等症状。 二、胁痛鉴别诊断： 1、胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。 2、胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。 3、胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。 三、黄疸的鉴别诊断： 1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。 2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。 四、积聚的鉴别诊断：

鉴别诊断

1.痹病当与萎症相鉴别，痹病是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致，鉴别要点首先在于痛与不痛，痹病以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状，其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹病是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹病则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩； 2.眩晕 应与中风相鉴别，中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语， 仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。 应与厥证相鉴别厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。 应与痫病相鉴别痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。 厥证 厥证应与昏迷鉴别：昏迷——为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候，发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍存在，厥证——突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血伤津。 胸痹心痛病 应与胃脘痛相鉴别；心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状； 应与悬饮相鉴别 相同点二者均有胸痛，胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮是胸胁胀痛，持续不解 应与真心痛相鉴别 真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案

《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题(共１０题，每题10 分) １。(单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（ ) A 。ＡBCＤ评分系统 B .Ｅｓsｅn量表 C 。ＳPI-II量表 D ．以上都是 2 . （单选题）随着Ｅｓsen量表评分增高,卒中复发风险增加，Esｓｅn量表评分大于几分的患者,年卒中复发风险＞4％（ )...文档交流仅供参考...

Ａ。≥3分 B ．≥4分 C 。≥5分 Ｄ .≥6分 3 ．（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A 。24～4８ｈ B ．4８～7２ h Ｃ .7２～９6 h D .96～120 h 4 。（单选题）轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗2１ｄ（）...文档交流仅供参考... A 。阿司匹林 Ｂ。氯吡格雷 C ．氯吡格雷联合阿司匹林

D ．以上都不是 5 . (单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）...文档交流仅供参考... Ａ .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D 。以上都不是 6 ．（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）...文档交流仅供参考... A 。12h B .24h Ｃ。３6h D 。４8h 7 . （单选题)消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）

中国脑血管病防治指南全文2019版163页

中国脑血管病防治指南全文目录： 第一章脑血管病的一级预防 1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 2 脑血管病的危险因素及其干预管理 3 健康教育的内容与方法 第二章脑卒中的二级预防 1 脑卒中复发的危险因素 2 脑卒中复发的二级预防措施 第三章卒中单元 第四章脑卒中的院前处理 第五章急诊诊断及处理 第六章常见脑血管病的诊断和治疗 1 短暂性脑缺血发作（TIA） 2 脑梗死

3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 颅内静脉系统血栓形成 第七章脑血管病的外科治疗 第一节出血性脑血管病 第二节缺血性脑血管病 第八章脑血管病的血管内介入治疗 第一节颅内动脉瘤 第二节脑动静脉畸形 第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理 1 颅内压增高 2 血压的调控 3 肺炎及肺水肿 4 血糖改变

5 吞咽困难 6 上消化道出血 7 尿失禁与尿路感染 8 脑卒中后抑郁与焦虑状态 9 心脏损害 10 急性肾功能衰竭 11 水电解质紊乱 12 深部静脉血栓形成与肺栓塞 13 脑卒中继发癫痫 14 压疮 15 体温异常 第十章脑血管病的护理 1 急诊常规护理 2 昏迷的护理 3 瘫痪的护理

4 上消化道出血的护理 5 压疮的护理 第十一章脑血管病的康复 第一节脑卒中康复的基本条件 第二节主要神经功能障碍的康复 附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年） 附录Ⅱ常用脑卒中量表 附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考 第一章脑血管病的一级预防（概述） 脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大

缺血性脑血管病的诊断与治疗

缺血性脑血管病的诊断与治疗 一、脑血栓形成： 脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。 [病因和发病机理] 最常见的病因为动脉粥样硬化。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。 [病理] 梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死。病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变：8小时至48小时，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。 [临床表现] （一）一般症状：本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。 （二）脑的局限性神经症状：变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。

急性脑血管病优秀教案

教案 班级：学时：4 学年学期 课程名称：内科学单元、章节： 课题：急性脑血管病 教学目的和要求： 掌握：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、诊断、定位诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的定义、病因病机、辅助检查 教学重点、难点： 重点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、难点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的鉴别诊断、治疗 课时安排： 病因 40’治疗 40’ 临床表现 80’ 诊断 40’ 教法设计： 课堂讲授为主、结合多媒体教学及病案分析。 教学用具： 教案、教材、多媒体设备

讲授内容旁批 急性脑血管病 急性脑血管病是指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组 疾病。其临床特点为起病急骤，迅速出现神经功能缺失症状。按神经功能 缺失症状持续的时间分为短暂性脑缺血发作(<24小时)和脑卒中(>24小 时)。脑卒中(stroke)又称中风(apoplery)，接病理性质又分为缺血性卒 中和出血性卒中。前者又称为脑梗死，包括动脉血栓性脑梗死和脑栓塞； 后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。本组疾病是具高发病率、高死亡率、 高致残率和高复发率的严重疾病，是人类疾病的三大死亡原因之一。 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作TIA是指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血不 足引起的供血区局限性脑功能障碍。每次发作数分钟至1小时，不超过24 小时即完全恢复。TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素，频繁发作的TIA 易进展为脑梗死。 【病因和发病机制】 颈部大动脉粥样斑块和心脏病的附壁血栓脱落形成微栓子，微栓子进 入颅内小动脉造成缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端，血液供应恢复， 症状消失。此外脑动脉硬化狭窄的病变可刺激脑血管发生痉挛。血压过低、 心律失常、锁骨下动脉盗血综合征、颈椎病所致椎动脉受压也可造成一过 性脑灌注不足，引起TIA。 【临床表现】 TIA好发于中老年人，男性多于女性。常有高血压、糖尿病、心脏病、 高脂血症病史。起病急骤，突然出现局限性神经功能障碍，一般持续数分 钟，恢复快，不留后遗症。通常TIA每次发作时间少于1小时，不超过24 小时完全恢复。但可反复发作，每次发作症状相对恒定。根据病变部位的 不同可分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统的Ⅱ^表现。 颈内动脉系统常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木感觉和／或对 侧面部轻瘫。特征性体征有眼动脉交叉瘫(病侧一过性黑蒙或失明、视野 模糊、对侧偏瘫及感觉障碍)和Homer盯征交叉瘫；优势半球受累出现暂 时性失语。 椎基底动脉系统常见症状有一过性眩晕、共济失调、耳鸣。特征性症 状有转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，称跌倒发作。短暂性全面性 遗忘症，发作时出现短时间记忆丧失。双眼视力障碍发作，出现暂时性皮 质盲。可有复视、吞咽困难、构音不清．脑干的交叉瘫、一侧视力障碍伴 对侧局限性肢体无力等。 【辅助检查】 CT、MRI检查大多正常。DSA(数字减影血管造影)、TCD(经颅多普勒)、 MRA(磁共振血管造影)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。TCD微栓子监测 适合发作频繁的TLA患者。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 TLA发作为一过性．诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失， 主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难

缺血性脑血管病的鉴别诊断

常见缺血性脑血管病诊断依据 一、血栓形成性梗死: 血栓性病因包括内皮细胞损伤或变性、纤维素样坏死,但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中,腔隙性梗死预后最好。CT 显示出低密度软化灶可以证实临床诊断,CT 未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT 的阳性检出率约为50 % , 它主要取决于3个因素: 1、是腔隙灶的部位,凡内囊、丘脑区者易于显示,而桥脑区不易显示。 2、是腔隙灶的大小,有症状者腔隙灶直径一般都大于1.71cm。而无症状者一般都于1.63cm。 3、是扫描时间,早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组淆。以10天左右进行CT 扫描其检出率与准确率最高( 超过58 %)。显露内皮下结构激活血小板,促发血栓生成,抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。 诊断线索为: (1) 发病年龄多较高; (2) 多有动脉硬化及高血现症状; (3) 发病前可有TIA ; (4) 安静休息时发病较多,常在睡醒后出先症状；(5) 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；( 6) 多数患者意识清楚、偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显; (7) 脑脊液多正常。CT 检查早期多正常,24～

48 小时后出现低密度灶。24小时内组织差别不大CT 难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混 二、腔隙性脑梗死 诊断标准: (1) 症状符合临床腔系性脑梗死综合征; ( 2)临床腔隙性脑梗死综合征: 腔隙性脑梗死容易出现在糖尿病、高脂血症、冠心病等。(3) 缺乏近端单侧血栓形成狭窄或闭塞的证据; (4) 有小血管闭塞性疾病的危险因素：糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、吸烟、慢性高血压患者中。在临床上可无症状或表现为单纯性神经麻痹、单纯性感觉缺失或一些综合征( 如构音障碍- 笨拙手综合征、共济失调- 轻偏瘫性综合征)。 三、分水岭梗死: 分水岭梗死占缺血性脑血管病的 10 % 。有颈内动脉狭窄或闭塞，可站占40 % 。临床诊断线索包括: ( 1) 病史中有有全身血压下降的佐证; (2) 由坐位或卧位变为直立位时起病; (3) 病史中有反复一过性黑蒙; (4) 颈动脉检查发现有高度狭窄; (5) 影像学上发现符合分水岭梗死的表现。其他病因: 动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性炎症、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。 原因不明: 有些脑血管病的病因不明。随着大脑白质和脑干灰质核团受损程度的加深常产生广泛的明显的缺损。

中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010

中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60% -80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，20 05年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常 用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 2．治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的R CT（高质量）；B级：至少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系 列病例分析或专家意见。

中医完整病历中风

新建县xxxxx院 入院记录 姓名:xxxxx出生地:江西省新建县 性别:男入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚发病节气:春分第二天 职业:无病史陈述者:本人可靠 民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体格检查 T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻 新建县xxxxx院 姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035 首次病程记录

神经内科常见病鉴别诊断

神内常见病鉴别诊断 头晕： 1、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：多在头位变化时发作，如起卧床、抬头、 转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症状不明显。每次发作时间：以秒计算，多在10秒以内。发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感，眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性。Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性。 2、梅尼埃病（Meniere disease）：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种 非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病。本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。病人多数为中年人。 发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。中枢神经系统检查正常，冷热水试验可见前庭功能减退或消失。。 3、前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、前 庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。多见于20-60岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现。常于病毒性疾病后24-48小时内发生，持续4-5天。 头部移动时症状加重，但听力不受影响。冷热变温试验前庭功能部分或完全丧失，有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征；急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震。 4、后循环缺血（PCI）：PCI包括后循环的TIA和脑梗塞。患者多伴有动脉粥样 硬化的病因，如高血压、糖尿病或高脂血症。头晕是PCI的常见表现，后循环脑梗塞可同时伴有其他神经系统定位征，如饮水呛咳、构音障碍、眼球活动异常以及共济失调等。头颅MRI，特别DWI检查有助明确。 头痛： 1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性。常伴有 恶心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。 活动后头痛加重。 2、脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局 灶性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意

2020年《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案

缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10题，每题10分） 1.（单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 征 B .Essen 量表 口 C .SPI-II 量表 ° D.以上都是 2.（单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen 量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险 >4%（） 目A . > 3分 B . > 4 分 D . > 6 分

3.（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服 用阿司匹林（） A .24 ?48 h 工 B .48?72 h 翅 C .72 ?96 h D .96 ?120 h 4.（单选题）轻型卒中（NIHSS评分W 3分）患者起病24h内，应 尽早给予何种抗血小板药物治疗 21d （） A.阿司匹林工 B.氯吡格雷 C.氯吡格雷联合阿司匹林 厂D.以上都不是 5.（单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）刖A.阿司匹林耳B.氯吡格雷 C.阿司匹林或氯吡格雷

J D.以上都不是 6.（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危 TIA患者, 在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）韵 A .12h 工 B .24h 翅 C.36h D .48h 7.（单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（ 乜 A .ppi 工B .H2受体拮抗剂 C.黏膜保护剂 厂D.以上都是 8.（单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以 下哪项是常见的危险因素（） & A.消化道溃疡及并发症病史

中风：鉴别诊断[1]

中风：鉴别诊断 学习成果 完成本单元后，您应该： ?知道中风的临床和放射学特征 ?懂得中风的常见鉴别诊断 ?能够辨识中风的鉴别诊断的临床和放射学特征 ?知道怎样治疗出现急性神经系统症状的患者。 "中风是一种常见内科问题。您需要立即开展治疗以将患者长期残残或死亡的风险降至最低。存在其它可能表现出与中风相似症状和体征的疾病。医生能够辨识这些疾病很重要，因为它们的治疗和预后与中风不同。" 临床经验 ?中风患者需要尽快进行脑部成像，以便在溶栓治疗前排除出血可能 ?在计算机断层(CT) 扫描中，大脑中动脉中的血栓可能被误认为蛛网膜下腔出血?如果患者出现急性神经系统症状，必须检查患者的血糖 ?多发性硬化应始终由专科医生诊断 1.您在急诊科接诊一名 33 岁的女性，最近几天她出现逐渐加重的右侧乏力和唤词困难。四年前她 出现过眩晕发作，但是无其它既往病史，且从不吸烟。最近一次血液检查显示，她的总胆固醇水平为 4.0 mmol/l。 您应该做什么？ a.开始用阿司匹林和他汀类药物治疗中风 b.将患者转诊给神经科医生进行明确诊断 c.将患者转诊给神经外科病房 1. a.开始用阿司匹林和他汀类药物治疗中风 此例患者不太可能患有中风，因为症状是逐渐发生的，并且她不具有心血管风险因素。中 风症状通常在几秒或几分钟内迅速出现，而多发性硬化或脑肿瘤症状倾向于在数天或数 周内逐渐出现。不需要开始中风二级预防。 b.将患者转诊给神经科医生进行明确诊断 患者症状的时间过程提示为多发性硬化诊断。您应该将患者转诊给神经科医生，由他们 确定或推翻该诊断。多发性硬化诊断的基础为发现两个或多个在空间和时间上独立的特 征性神经系统事件。国家指南指出，仅专家可以进行多发性硬化诊断。1 下图显示了患者的脑部 MRI T2 加权扫描图像。

缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗,最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之5

缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之5 适合药学，执业药师，卫生健康 选择题（共10题，每题10分） 1.（单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A.ABCD评分系统 B.Essen量表 C.SPI-II量表 D.以上都是参考答案：D 2.（单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A.≥3分 B.≥4分 C.≥5分 D.≥6分参考答案：A 3.（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A.24～48h B.48～72h C.72～96h

D.96～120h 参考答案：A 4.（单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A.阿司匹林 B.氯吡格雷 C.氯吡格雷联合阿司匹林 D.以上都不是参考答案：C 5.（单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A.阿司匹林 B.氯吡格雷 C.阿司匹林或氯吡格雷 D.以上都不是参考答案：C 6.（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A.12h B.24h C.36h D.48h 参考答案：B 7.（单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）

A.PPI B.H2受体拮抗剂 C.黏膜保护剂 D.以上都是参考答案：D 8.（单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（） A.消化道溃疡及并发症病史 B.消化道出血史 C.双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D.以上都是参考答案：D 9.（单选题）《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100mg/d)进行一级预防（）A.40-50岁 B.40-60岁 C.40-70岁 D.40-80 参考答案：C 10.（单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD的一级预防（） A.年龄>70岁或<40岁的人群 B.高出血风险人群 C.经评估出血风险大于血栓风险的患者

中医疾病鉴别诊断_(32个病症)

1中医痞满鉴别诊断： 1.1痞满与胃痛：两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为 主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，胃脘部可有 压痛，而胃痞起病较缓，压之无痛感，两者差别显著；此患者无明显 胃脘部疼痛，故属痞满。 1.2痞满与结胸：两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而同，拒 按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为 特点。该患者胃脘、腹部柔然，压之不 1.3痛，不属结胸。 1.4痞满与鼓胀：二者均有胀满感，鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃 痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病位在大腹，或有形或无形，胃 痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。 1.5痞满与胸痺心痛：胃痞常伴有胸膈满闷，胸痺偶有脘腹不舒，但二者 有病在心胸和病在胃脘之不同，可予区别。胸痺心痛属胸阳痹阻，心 脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主症，伴有心悸、脉 结代等症状；胃痞系脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致，以胃 脘痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少，得食则胀，嗳气则舒等症状。2胁痛鉴别诊断： 2.1胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、 持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间 饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。 2.2胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒， 心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁 肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。 2.3胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸 嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心， 口苦等肝胆病症状。