二甲复审容易提到的院感问题
二甲复审容易提到的院感问题：
（大部分问题都不是直接问的，但是内容涉及了这些）
1、医院感染控制组织（三级网络）指的是什么？
2、医院感染的定义？
3、医院感染主要诊断标准？
4、医院感染的报告制度有哪些？
5、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？
6、什么是多重耐药？常见的目标监测多重耐药菌有哪些？
7、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？
8、什么叫手卫生？
9、洗手与卫生手消毒的原则是什么？
10、什么情况下洗手或使用速干手消毒剂？
11、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？
12. 手消毒效果应达到哪些要求？
13、什么是标准预防？
14、什么是艾滋病病毒职业暴露？
15、职业暴露后的处理措施是什么？
16、什么是医疗废物？
17、医疗垃圾分为哪几类？
18、本科室医院感染特点？（包括感染率、常见的感染类型、重点操作项目感染率等）
19、本科室消毒隔离制度
20、感染质控小组职责、医生及护士在感染管理中的职责
答案：1、医院感染控制组织（三级网络）指的是什么？a、医院感染管理委员会；b、医院感染管理科；c、临床科室医院感染管理小组。
2、医院感染的定义？
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3、医院感染主要诊断标准？（1）无明确潜伏期的感染：——入院48小时后发生的感染属于医院感染。（2）有明确潜伏期的感染：——自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染属于医院感染。（3）下列情况也属于医院感染a) 本次感染直接与上次住院有关。b) 在原有感染基础上出现的其它
部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。c) 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。d) 由于诊疗操作激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。e) 医务人员在医院工作期间获得的感染。（4）下列情况不属于医院感染a) 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。b) 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
c) 新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。d) 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
4、医院感染的报告制度有哪些？
(1)散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应即时报告院感科。
(2)发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
①5例以上疑似医院感染暴发；
②3例以上医院感染暴发。
(3)发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
①10例以上的医院感染暴发；
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
5、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？
医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
6、什么是多重耐药？常见的目标监测多重耐药菌有哪些？
多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）和鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)。
7、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？
①加强医务人员手卫生。②严格实施隔离措施。医生要下接触隔离医嘱，护士在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。③切实遵守无菌技术操作规程。④加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。
8、什么叫手卫生？
为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
9、洗手与卫生手消毒的原则是什么？
①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。
②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
10、什么情况下洗手或使用速干手消毒剂？
①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
③穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
⑤接触患者周围环境及物品后。
⑥处理药物或配餐前。
11、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？
(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。12. 手消毒效果应达到哪些要求？
卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
13、什么是标准预防？
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
14、什么是艾滋病病毒职业暴露？
指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。
15、职业暴露后的处理措施是什么？
流动水冲洗、挤血、碘伏消毒，必要时进行包扎，报告。
16、医疗废物？
指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品(如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等)、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。
17、医疗垃圾分为哪几类？
感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。
18、本科室医院感染特点？
包括科室的感染率、常见的感染类型、感染的易感因素、重点操作项目感染率等，应注意什么问题，请各科室按照自己科室的实际，组织答案。
19、普通临床科室的消毒隔离制度（重点科室的请参照本科室的学习）
1）．医护人员严格遵守消毒隔离制度及无菌技术操作规程，采取标准预防措施认真洗手或进行手消毒。
2）．在医院感染管理科的指导下对各种医院感染因素及时采取有效控制措施，按要求报告医院感染病例。
3）. 一次性使用的医疗器械、器具和无菌物品不得重复使用；使用无菌物品前应检查外包装，超过灭菌有效期、包装破损、湿包时均不得使用。４）．病室内应通风换气，每周进行一次空气消毒；治疗室、换药室坚持每日清洁、消毒一次；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。患者出院、转院、死亡后要进行终末消毒
５）．患者安置原则：感染患者与非感染患者分开；凡遇有炭疽、气性坏疽、破伤风等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；对已确诊的传染患者应采取相应的隔离治疗措施。６）．遇有多重耐药菌感染患者，应严格执行接触隔离并悬挂标识，患者尽量置于单间，与患者直接接触的物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用并每日消毒，加强手卫生、无菌操作和环境清洁消毒。
７）. 患者的被服每周更换一次，污染严重时随时更换；枕芯、床垫等定期
消毒，被污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物；传染患者的衣物要用黄色垃圾袋装好后交洗衣房消毒处理及清洗。
８）．手术科室各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。
９）．灭菌物品（棉布包装材料和开启式容器），温度25℃以下，有效期为
10d~14d；抽吸的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；碘酒、酒精应密闭保存；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；体温计等用后应立即消毒处理。
10）．病区治疗车、换药车及病区便于取用的地方应配有快速手消毒剂等。11）．治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
12）．医疗废物按规定进行分类收集、包装、登记。
20、感染质控小组职责、医生及护士在感染控制中的职责（各科室均已印发）
二级医院评审迎检模拟答题
1、你是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？——《患者身份识别制度和程序》。
（1）在标本采集、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创操作时必须严格执行查对制度，至少同时使用两种识别患者身份的方法。如姓名+床号或住院号，不得仅以床号作为识别的依据。（2）核对程序为首先主动询问患者的姓名（您叫什么名字），由患者说出自己的姓名（如无法回答需有家属代为回答确认），然后核对腕带或床头卡上的信息，包括床号、姓名、性别、年龄等，确认正确，才可执行操作。
2、住院患者的唯一标志是：住院号。
3、两种以上患者身份识别方法（医护人员）：姓名+床号或住院号。手术病人、小儿、重症、意识障碍等患者使用腕带。
4、我院目前腕带操作程序怎样执行：新病人入院→病房护士填写腕带并签名→另一名护士核对信息并签名→向患者做好解释→佩戴腕带→再次强化解释→执行操作须核对腕带→出院前去除腕带。
5、手术患者回病房时，护士如何接待？
（1）首先是妥善安置患者，核对腕带信息，确认患者身份。
（2）与手术室护士/麻醉师交接，了解患者术中情况、输血用药情况、麻醉方式、术后诊断等。
（3）评估患者意识、生命体征、肢体活动、切口敷料、管道、皮肤等情况。
（4）在围手术期护理评估及交接记录上签名。
（5）交代患者或家属术后注意事项。
（6）做好护理记录。
（7）执行术后医嘱，继续观察患者病情变化。
6、当你的病房有病人需要转科时，您如何处理？
（1）首先通知转入科室，告知病情，做好相关准备。
（2）向患者及家属告知，选择合适的护送工具转运患者。
（3）护士评估患者病情，书写转科护理记录，填写患者转科交接记录单。
（4）如为危重患者，由医护人员转运，正确固定各类管道（需夹闭者夹闭），保持输液通畅。由医护人员共同护送患者，并携带必要的抢救物品（如氧气袋、呼吸囊、必要时备抢救药物等）。途中密切观察患者病情变化，发现异常，及时就近处理。
（5）送到相应科室，妥善安置患者，做好交接班。交接内容包括：患者的主要病情、生命体征、各种管道、伤口敷料、皮肤情况、特殊治疗药物、输液肢体、是否高危压疮、高危跌倒、药物过敏史等。（6）督促转入科室护士在患者转科交接记录单签名，带回相应物品。
7、当有危重患者需要转到您的病房时，您如何接待处理？
（1）接到通知，询问病情，备好床单位和抢救物品，通知医生。
（2）接患者时，首先妥善安置患者，核对腕带信息，确认患者身份。
（3）听取对方护士交班，了解患者病情等。
（4）评估患者：意识、生命体征、肢体活动、切口敷料、管道情况、皮肤情况、带药情况。（5）交代患者或家属注意事项。
（6）在交接单上签名，做好护理记录。
（7）执行医嘱，继续观察患者病情变化。
8、当您的科室有危重患者需要外出检查时，您如何处理？
（1）责任护士评估患者病情（意识、生命体征、氧饱和度、导管固定等情况）。
（2）通知检查科室，确认检查时间，保证随到随做。
（3）通知检查科室，确认检查时间，保证随到随做。
（4）准备转运物品，如搬运工具、氧气袋、呼吸囊、监护仪、必要的抢救药品。
（5）由医护人员共同护送患者，途中密切观察患者病情变化，发现异常及时就近处理。
（6）到检查科室后，妥善安置患者，尽快做好检查，并陪同返回病房。
9、结合你科室实际情况，请说出跌倒/坠床有哪些防范措施：
（1）提供安全环境：1）保持病室、走廊、厕所、洗漱间灯光明亮及地面干燥；2）病室床旁走道障碍清除；3）病床刹车固定，将床调至适宜的高度；4）将床头柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于患者手可及之处；5）病区备有“小心滑倒”的警示牌，随时取用。
（2）加强高危人群的重点防范：1）确认高危险人群，床头有防跌倒/坠床警示标识；2）对年老、体弱、怀孕、肢体功能缺陷或障碍的患者，注意安全防范，原则上在室内或床上排便，必要时由专人陪同入厕；3）放置床栏，必要时使用保护性约束工具；4）每班床边交班。
（3）加强患者及家属宣教：1）陪护者应随时陪伴患者，离开病房需告知护士，晚夜间陪护床应紧靠病床；2）应注意轮椅及便盆座椅的固定；3）当患者步行活动时应穿防滑鞋子；4）指导呼叫铃的使用及提供患者呼叫及寻求协助的方法；5）指导正确执行移位及采取渐进下床的方式；6）指导床上使用便盆或尿壶的方法；7）告知患者及家属若发现地面有水渍应及时告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎摔倒；8）告知患者及家属尽量将物品收于柜内，以保持走道宽敞；9）告知患者及家属如护士已将床栏拉起时，若需下床应先通知护士将床栏放下，切勿翻越。
10、病区内预防跌倒/坠床的具体设施有哪些（你们科室是用哪些方式主动告知患者及家属预防跌倒/坠床的具体措施的）：
（1）具体设施有：床栏、约束带、轮椅及平车的安全带、轮子刹车（病床、轮椅、平车）、走廊扶手等。
2）告知方式包括：宣教资料、警示标识、口头告知等。
11、一旦患者发生跌倒/坠床,请你说出处理流程：
护士立即赶到现场，就地处置→立即评估生命体征及损伤程度→通知医生及护士长，检查受伤情况判断病情→正确将患者抬至病床，测量生命体征→遵医嘱给予对症处理，必要时采取急救措施→观察病情→记录（时间、地点、病人情况及处理经过）→安慰患者，解除紧张恐惧心理→填写护理不良事件
报告表上报医务科→科内讨论分析和整改。
12、如何预防管道滑脱？
（1）各种管道须妥善固定，
（2）在为患者实施各种操作（如翻身、拍背、吸痰、更换床单、搬运等）时应先确认导管情况，确保导管安全，操作后应全面确认导管固定情况。
（3）烦躁不安、躁动及意识障碍者，应酌情使用保护性约束工具，或根据医嘱给予镇静药物。护士应向陪护者实施告知宣教，严禁陪护者擅自解开约束工具。
（4）加强巡视，注意观察各种导管的固定、在位及通畅情况，并按专科护理要求做好护理记录。（5）更换气管插管或套管胶带及固定带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。
（6）对神志清楚的患者，应宣教置管的目的、重要性及脱管的危害性，并安慰患者，特别是不能耐受气管插管或气管切开者，以取得患者的主动配合。
（7）严格执行交接班制度，交接双方应对患者的置管逐一查看是否在位、有无渗血及脱出，气管套管固定带的松紧度及气囊的充盈度等。
13、结合科室实际情况，请说出压疮有哪些防范措施？
（1）保证翻身频率，至少2小时翻身一次。
（2）增加小幅度的移位。
（3）使用气垫床或海绵垫等减压设备。
（4）最大限度活动。
（5）保护足跟。
（6）潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。
（7）观察并记录皮肤状况和预防措施，床边交接皮肤情况。
14、你所在的科室有哪些薄弱环节、重点护理环节？针对这些环节，主要采取了哪些措施？
【重点护理环节的界定】
（1）薄弱环节：新病人入院环节、危重患者转科或外出检查环节、病人病情突然变化环节等；（2）重点时段：中午、夜间、节假日、双休日时段、新护士入病房3个月内，护生进入病房。（3）重点患者：危重患者、压疮、跌倒高危患者、大手术后病人，特殊治疗及特殊要求患者等。【重点护理环节管理措施】
（1）针对薄弱环节做到：新病人入院后加强观察和交班，监测病情变化，严格遵守危重患者转科交接制度和流程，认真评估患者病情，须由医护人员护送患者转科，并携带必要的抢救物品，按要求填写交接记录单，认真做好交接班，转入和转出科室双签名，确保转科病人安全，严格执行抢救工作制度和危急值报告制度，危重病人外出检查必须有医护人员护送，尽快检查，密切观察病情变化，如有异常，及时就地抢救。
（2）针对重点时段做到：
1）在中午、夜间、双休日、节假日时段建立高层级责任护士负责制，在护士长不在岗位时，由高层级责任护士协助负责病房的管理工作，节假日、双休日排班，夜班交接班注意新老搭配，低年资护士值班时，有备班和帮班。护士长可进行夜班督导检查。
2）加强新护士上岗培训，所有新护士必须接受预约护理部组织的安全教育，进入科室必须接受科室的安全教育。
3）重视实习护生的管理，专人带教，落实安全教育。
4）对于重点患者如危重患者、压疮、跌倒高危患者、大手术后病人，严格执行危重患者护理管理制度、围手术期患者护理管理制度、生活不能自理患者的护理管理制度。科室每周检查专科护理质量、基础护理质量，重点检查危重患者的护理质量。护士长每日下病房查看新入院、危重、手术、特殊检查、术前准备、卧床病人的护理措施落实情况，了解病房动态，解决存在问题。对特殊病人加强沟通改善服务。
15、你是如何落实危重患者护理的？
（1）按专科的护理常规进行护理。
（2）病室环境干净整洁。
（3）根据病情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷、意识不清、烦躁不安的病人，应采取保护性措施，给予床档、压疮防治垫等，经家属知情同意后予以约束具保护。
（4）严密观察病情，予以心电监护，监测意识、瞳孔、CVP、各项生命体征、SP02、尿量、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入量，观察排泄物的性状、发现异常及时通知医生，详细记录。
（5）落实安全护理：确保仪器设备正常使用和安全，评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。
（6）保持呼吸通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动假牙者应取下，有舌后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时气管切开或气管插管术。经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。
（7）建立有效静脉通路：保持静脉通道通畅，严格执行医嘱准确给药，保证治疗、保持水电解质平衡，观察药物的作用及不良反应。
（8）根据管道专科要求执行管道护理：保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通畅，早晚进行会阴擦洗，消毒尿道口，保持局部清洁干燥。
（9）做好危重病人的营养护理：视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、富含维生素的易消化食物，必要时可用鼻饲，并记录每次饮食量，做好管饲护理。
（10）加强基础护理：做到病人卫生三短、七洁，即头发、胡须、趾指甲短；面部、口腔、趾指甲、会阴、肛门、皮肤、头发清洁。每日为病人清洁口腔2次，清醒病人饭后协助其漱口，每2小时翻身一次，注意保暖，评估压疮、跌倒/坠床风险，管路滑脱、病情变化、生活自理能力，落实各防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床的发生。
（11）心理护理：关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。
16、当你执行医嘱时，如何核对？
（1）处理和执行医嘱时，应做到第二人核对。
（2）处理医嘱及查对者，均须签全名。
（3）临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
（4）一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。
17、口头医嘱你是如何执行的？
（1）一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。如危重病人抢救时，医生来不及书写医嘱；医生正在进行无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时，护士可执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士须完整复诵1遍并确认，在执行时双人核对，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。抢救结束后，执行护士应督促医师及时据实补记医嘱，并处理医嘱，同时注明执行时间及签名。
执行口头医嘱流程：护士复诵医嘱→医师确认无误→准备药物双人核对→用药→保留空安瓿、液体瓶，以备核对督促医师补开医嘱→护士确认，注明执行时间→护理记录。
18、常见的输液反应有哪些？当患者发生输液反应时，该如何处理？
常见的输液反应有发热反应、循环负荷过重、静脉炎、空气栓塞。
出现输液反应时，护士应：
（1）立即停药，更换液体和输液器，保留静脉通路，安慰病人，做好解释。
（2）报告医生和护士长，遵医嘱给药、吸氧、保暖等处理措施。
（3）情况严重者就地抢救，必要时按病情进行心肺复苏、人工呼吸、气管插管等。
（4）监测病情变化及生命体征，做好护理记录，记录患者的病情和抢救过程。
（5）保留输液器和剩余药液，必要时送检查或细菌培养。
（6）遵医嘱抽血做血液培养及药敏试验。
（7）病人家属有异议时，立即按有关程序对药物及输液器具共同封存、送检。
（8）发生输液反应如考虑为药物不良反应，填写药物不良反应报告表报药剂科。
19、你是如何进行输液巡视的？
在患者输液过程中，按护理级别巡视：一级护理每小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，三级护理每3小时巡视一次，主要查看患者有无液体外渗、滴数是否正确、输入是否通畅、液体余量多少、有无输液反应、有何生活需求6项内容。
20、当患者发生输血反应时，该如何处理？
（1）应立即停止输血，换输生理盐水。
（2）报告值班医生，科主任及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。
（3）若为一般性过敏反应，遵医嘱抗过敏（异丙嗪、地塞米松）、吸氧等治疗。对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。
（4）应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减轻焦虑情绪。
（5）按要求填写输血不良反应报告表，上报输血科。
（6）怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。
（7）病人家属有异议时，立即按有关程序对剩余血液及输血器具共同封存，及时送检。
21、一旦发生过敏性休克，如何紧急处理？
（1）立即停药，使病人平卧。
（2）立即报告医生及护士长，同时积极抢救。
（3）遵医嘱用0.1盐酸肾上腺素0.5—1mg肌肉或皮下注射，如症状不缓解，可每隔30分钟再皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。
（4）吸氧，呼吸抑制时，应立即进行人工呼吸，并可遵医嘱使用尼可刹米等呼吸兴奋剂，必要时，立即准备气管插管或配合实施气管切开术。
（5）建立静脉通路，遵医嘱给予地塞米松、血管活性药物、抗组胺类、纠正酸中毒等药物。
（6）心跳骤停时行心肺复苏。
（7）密切观察病情变化，患者未脱离危险前不宜搬动。
（8）做好抢救记录。
22、不良事件的分类
【依据不良事件的种类分为8 类】
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、非计划性拔管、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：包括手术患者、部位、术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、医务人员损伤：安瓿划伤、针头刺伤、手术刀误伤等。
8、其他：非上列导致医疗（安全）不良后果的事件。
【依据严重程度分为4 类】
1、警告事件，即非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、不良事件，即在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3、未造成后果事件，即虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4、隐患事件，即由于及时发现错误并已纠正而未形成事实。
23、当发生护理不良事件时，你是如何处理的？
（1）患者发生意外事件（跌倒/坠床、管道滑脱、烫伤等）后，立即妥善安置患者，积极处理，若疑有骨折或脊柱等损伤应就地平卧，避免随意搬动。
（2）立即通知医生或委托他人通知。
（3）测量血压、脉搏、呼吸、观察神志、瞳孔变化，倾听患者主诉，及时发现病情变化。（4）根据病情及时安排必须的检查等，按医嘱进行治疗。
（5）向主治医生及护士长汇报情况，必要时通知家属。
（6）做好保护性措施，如护栏、约束、各种告知与健康宣教等。并要求家属陪护，防止类似事件再发。
（7）做好心理护理，安慰患者。
（8）在护理记录中记录事件经过。
（9）填写不良事件报告表：患者发生意外后，当班者要清楚说明事件发生经过，表格上各项内容填写妥当后，经护士长审核后上报医务科。
（10）护士长每月在科室护理质控会议上对发生的不良事件应组织讨论，进行原因分析，提出防范措施，防止不良事件发生。
24、当发生给药错误时，您如何处理？如何汇报？
（1）发生给药错误后，首先应立即停止用药，评估患者病情，通知医生和护士长，积极采取有效救治措施，防止或减轻损害的发生。
（2）填写“不良事件报告表”，并交护士长审核后统一交医务科，然后由医务科交由护理部追踪。（3）护士长应组织科内人员讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。
25、你知道不良事件的上报途径和时间吗?
知道。紧急情况或遇重大事件时，当事人立即电话上报护士长、科主任、护理部，护理部核实后向院部汇报。一般事件发生后，当事人或发现者要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报告科护理部。
26、你们科室的安全警示讨论会议多长时间召开一次？护理部的安全讨论会议多长时间召开一次。科室每月一次，护理部每月在护士长会议上分析反馈各科室上报的护理安全信息，通报分析一月内全院护理不良事件并提出整改措施。每季度召开一次护理安全委员会会议。
27、护士长对护士有定期评价吗？评价内容是什么？
每月评价一次，评价内容有：医德医风（工作态度、协作能力）、工作量、工作质量、培训学习、患者满意度。
28、对护理常规的回答主要包括哪些方面？
概念、临床特点、护理措施、健康教育；护理措施包括常规护理、专科护理、病情观察（含并发症观察）。如为手术病人还可以包括疼痛护理、管道护理等。
29、病房的仪器设备、抢救物品是如何管理的？
（1）病房仪器设备、抢救物品由专人负责管理，病房护士长统筹管理。
（2）每日由各班清点抢救仪器设备及功能完好情况，并登记交班。
（3）建立仪器设备测试维修登记本，每周对仪器设备进行认真检查测试，确保性能完好，测试者签名，仪器送修与取回要有登记并签名，发现损坏、丢失，立即查找原因，及时登记、上报。
（4）各重要抢救仪器设备均配备操作流程。
（5）重要仪器设备必须建立使用登记本，使用情况要记录，并签名。
（6）病房仪器抢救设备使用后，当班人负责清理及检测设备完好程度，确保正常。
30、你所在科室的药品是如何管理的？根据科室实际情况回答：
科室药品包括病区药房领用药、普通备用药、贵重药品、高危药品、毒麻药品和精神类药，其中包括冷藏药、包括包装相似、读音相似、外形相似、和一品多规、一药多名药品的管理（见护理安全管理部分）。
（1）备用药：科室根据实际工作需要向药剂科申报后备一定基数的品种与数量，病房损耗的药品补充基数时由病区护士长至药剂科领取、备用药品有基数、每周清点一次。
（2）药品有效期要求：拆封后有效期≥1年的口服药有效期暂定为一年，有效期≤1年按实际有效期计算，在每个容器上标明“有效期至××××年××月××日”，未拆封的药品按包装上的有效期。针剂的有效期按安瓿上有效期使用，取用药品应遵守近期先出的原则，效期在3个月之内的药品分开放置，并与药房及时调换。
（3）病房药品储存规定：需要避光保存的药品应避光保存，以免影响药效；需要冷藏的药品置入冰箱内保存，冰箱温度保持适宜（2℃—8℃），冰箱有温度计检测温度并有记录，冰箱药物取用后及时放回，开启的胰岛素应注明开启日期、时间、有效期（皮下注射为4周，静脉滴注为24h）。
（4）特殊、控速药物使用规定：对于微量泵或静脉滴注需控制滴速或一些特殊的药物，护士在执行时悬挂特殊药物警示牌，同时在输液管道上标识名称、剂量、速度。该类药物的使用不能由实习护生及见习护生单独操作，用药过程中半小时巡视一次，注意观察滴速、输液部位及有无不良反应。31、我院高浓度电解质指的是哪些：应如何存放：
10%氯化钾、10%氯化钠、氯化钙、25%硫酸镁，应单独存放，有醒目标识。
32、科室护理质量控制小组人员职责？
（1）掌握分管项目的检查标准。
（2）在护士长的指导下每周进行质量检查、记录。
（3）检查结果：向当事人反馈，并对存在问题进行分析、指导整改，向护士长汇报。
（4）在每月的护理质控会议上反馈当月检查及整改情况。
33、你们科室是否有患者请过护理会诊，你们的护理会诊是如何进行的？
有，我们是这样做的：
（1）当科室在护理业务、技术方面存在疑难问题难以解决时，可请求与其他科室或多科室进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。
（2）我们目前申请会诊主要有压疮，专科护理中疑难病例护理、特殊病例护理在业务上有问题时也可申请会诊。
（3）申请科室按要求书写护理会诊单，注明患者一般资料，护理会诊理由等，经护士长签字后送至科室，科室护士长选派需会诊科室的高年资护士前往会诊，普通护理会诊应在24小时内完成，急会诊20分钟内到达。
（4）申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊人员根据情况将护理会诊的意见记录在护理会诊单上，申请科室根据护理部会诊意见，结果等实施相关护理措施，并将护理会诊意见记录于护理记录中。
（5）护理会诊邀请单各科室上交护理部留档，会诊记录单随病例保存。
34、患者出院健康教育主要包括哪些内容？
（1）用药指导；（2）活动和休息指导；（3）饮食和营养宣教；（4）学会自我保健和自我照顾，保持愉快的心情；（5）功能锻炼指导；（6）如何保持伤口清洁；（7）按时复查，出现任何异常情况及时复查。
35、护理查对制度有哪些？
医嘱查对制度；输血查对制度；服药、注射、输液查对制度；饮食查对制度；手术查对制度；操作查对制度；产科查对制度。
36、你是如何落实各环节查对制度的？
主要是建立关键科室间患者转运交接制度
（1）急诊与病房、手术室、ICU严格按交接流程进行交接，正确识别患者身份，并做好交接登记。（2）手术室与病房、ICU室之间患者的交接按护理部规定做好核对和交接工作，正确识别患者身份，并做好登记。
（3）转科病人交接记录、登记。
（4）病房与产房病人转运交接记录、登记。
（5）产房与新生儿科转运交接记录、登记。
37、你们有哪些常见护理操作并发症？如何预防？（根据科室实际情况回答）。
38、什么情况下需要护理部人员应急调配？
（1）各种重大工伤、抢救任务、群体性急性中毒（食物中毒、气体中毒）。
（2）上级指派指令性任务。
（3）患者骤增。
（4）科室危重病人超过总病人数的40%。
39、护理人员同工同酬体现在哪些方面？
（1）荣誉（评选先进个人、优秀护士、入党、担任团干部等）。
（2）人才培养（外出学习、进修、培训、晋升、晋职）。
（3）享受同等福利待遇（节假日、婚假、产假及计划生育假等）；
（4）绩效考核奖金相同计算方法。
40、持续质量改进的方法，常用质量改进的工具有哪些？
（1）PDCA循环管理法：四个阶段：P（计划）—D（实施）—C（检查）—A（处理）。
（2）RCA根本原因分析法：是对不良事件进行回顾性分析改进的一种管理方法，
对已经发生的事件和问题进行根本原因的分析，找出发生问题的根本原因，和为什么会发生，如何发生的，针对其薄弱环节及程序缺欠，进行修改及重新设计，以减少及防止类似事件重复发生。
41、当你接到化验室关于危急值报告的电话时，你是如何进行复读的？应记录哪些内容？
（1）复读举例：
小陈：你好，是呼吸内科吗？我是生化室，你病区23床病人某某，住院号×××××，血钾值是×××，请记录。
小李：稍等，我记录一下（复读记录下的内容），23床病人某某，住院号×××××，血钾值是×××，是这样吗？
小陈：是的，请问您是哪位：
小李：我叫李某某，也请告知你的姓名，谢谢。
小陈：我是陈某某。
小李：好，我记下了，谢谢，再见！
（2）记录内容：床号、姓名、住院号、危急值报告、报告者姓名、处理结果等。
42、你知道患者的出入院服务流程吗？
知道。
（1）出院流程：病人病情允许出院→通知患者或家属→（自动出院者由患者或监护人在病历上签全名）→医生开出院医嘱、书写出院小结→主班护士确认出院患者费用，出院带药→电脑开具出院→通知责任护士→通知病人家属去住院处办理出院结账，责任护士对病人进行出院指导和健康宣教（门诊复诊时间；指导患者药物使用方法及注意事项、休息、饮食、康复锻炼等；相关资料保管，听取患者对护理工作的意见）→执行出院医嘱（撤销患者所有标识、撤销治疗单、护理记录、整理出院病历）→责任护生核对患者携带物品，护送患者到电梯口（楼梯口）→床单位终末消毒。
（2）入院服务流程：
【门诊病人入院】：医生开具住院证→电话通知收治病区→医生指导病人办理住院手续→病房护士热情
接待安置病房→通知主管医生，做好入院介绍，评估病人身心状况，测量生命体征及时记录，及时执行医嘱，按分级护理要求实施相应的护理。
【急诊服务流程】：医生开具住院证→电话通知收住病区→病区护士准备床单位及抢救物品，做好抢救准备→急诊室人员护送病人至住院病区→护送护士与病房护士交接记录→通知主管医生→共同评估病人病情、测量生命体征→执行医嘱、配合抢救→做好入院介绍，按分级护理要求实施相应的护理。43、一患者输血5分钟后，感到不适呼叫护士，并告诉护士，头痛、胸闷、腰酸，你首先考虑是什么原因？如何处理？
血型不符或血型质量问题引起的溶血反应。
处理：立即停止输血，更换输液器、换输生理盐水→通知医生、报告护士长→配合医生抢救、密切观察病情变化→按医嘱给药→安慰患者、家属→查找原因→保存血袋及余血送输血科→做好护理记录→填写输血不良反应报告表。
44、各级护理管理者对护理工作制度是怎样落实的？
（1）科室通过护士长行政查房、各质控小组质量检查等定时及不定时对护理工作制度落实情况进行检查评价。护士长按照各项护理质量标准进行有计划的工作检查；每周行政查房，发现问题及时反馈至当事护士并指导、督促整改，及时评价整改效果。对于具有普遍性的问题在科内护士工作会议及晨会上进行反馈，共同探讨整改措施并督促落实，针对薄弱环节进行专项检查评价。对于难以预期内整改的普遍性问题，进行持续性质量改进，立项整改。
（2）科内护理质量管理网络小组，制定年度科室护理质量管理计划，工作职责。质量控制小组成员每周对分管项目进行质量检查，发现质量问题向护士长汇报，由护士长协助解决。每月召开护理质控会议1次，对存在质量、安全、教学、院感管理的问题和隐患及时分析原因，采取改进措施，监测改进效果。
45、基础护理质量及专科护理质量包括哪些内容？
【基础护理质量检查标准】
（1）床单位清洁整齐舒适；
（2）病人卫生三短七洁（即头发、胡须、趾指甲短；面部、会阴、皮肤、头发、口腔、趾指甲清洁）。口腔清洁，无残渣无臭味，根据患者生活自理能力落实，生活不能自理者给予口腔护理；部分自理者协助其饭后漱口；自理者宣教。病人的服装整洁、卧位舒适；落实各项防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床等并发症发生；
（3）饮食护理；
（4）输液巡视观察。
【专科护理检查标准】：
患者从入院到出院的各个阶段3，即：入院时、住院期间（病情观察、休息与卧位、营养与饮食、特殊用药、导管护理、围手术期护理、专科治疗配合等）、出院时护理。
46、基础护理及专科护理是如何进行检查和改进的？
通过定时不定时检查，定时检查如护士长行政查房、月护理质量检查、质控员每周质量检查等，不定期检查如晨间护理、床头交接班、巡视病房等时段。
改进措施：发现问题及时反馈至当事护士并指导、督促整改，及时评价整改效果。对于具有普遍性的问题在科内护士工作会议及晨会上进行反馈，共同探讨整改措施并督促落实。
第二部分：护理人员应知应会知识
1、何谓136工程？2010年初，卫生部副部长马晓伟在卫生部召开的全国护理工作会议上要求，自2010年起，卫生部将在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，简称“136示范工程”，计划到2010年底，在全国范围内创建100所“优质护理服务示范医院”、300个“优质护理服务示范病房”和600名“优质护理服务先进个人”，全面提高医院临床护理工作水平。
2、优质护理服务的主题及内涵：
【主题】：全面履行护士职责和义务，夯实基础护理，提供满意服务。
【内涵】：
（1）改变工作模式，实施责任制、落实整体护理、整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理任务，使责任护士为患者提供连续、全程的护理服务。
（2）责任护士要为患者提供医学照顾，完成诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康指导、提供心理支持。
（3）体现专科特色，将基础护理与专科护理有机地结合起来，保障患者安全。
3、优质护理服务的目标：患者满意、社会满意、政府满意、医院满意、护士满意、医生满意。
4、基础护理的定义和范畴：基础护理是实施临床护理的基础理论、知识和技能，是专科护理的基础，内容包括观察病情，监测病人生命体征和生理信息，满足病人身心需要，危重病人抢救，基本诊疗技术，消毒隔离，病区护理管理等，国外称作床边护理。
5、基础护理的具体工作内容：
（1）常规护理：T、P、R、BP测量、晨晚间护理；护理单记录、卧位、翻身扣背等。
（2）生活护理：饮食、排泄、及病人清洁的护理、洗头、漱口、洗手、洗脚、擦身等。
（3）协助诊疗：如给药、输液、各种检查、治疗等。
（4）健康教育。
（5）康复指导等。
6、危重病人基础护理落实目标：
三短：头发、胡须、趾（指）甲。
六洁：皮肤、头发、口腔、手足、会阴、肛门。
三保持：保持各种导管位置正确、清洁、固定、通畅、管路护理不依赖陪人，标准规范。
保持床单位清洁、整齐、平整、无尿渍和血渍。
保持病人卧位舒适、符合治疗、护理、院感控制要求。
四无：无压疮、坠床、烫伤、护理并发症。
7、危重病人病情“十知道”：床号、姓名、病情、治疗、护理、饮食、心理、特殊检查、阳性体征、并发症
8、病情观察四及时：发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，护理记录及时。
9、三查八对一注意：“三查”：操作前、操作中、操作后；
“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；
“一注意”：注意用药后反应。
10、护理交接班要做到：
（1）“六交六不接”：六交：交病人、病情、医嘱、陪护、物品、管理。六不接：上一班工作未完成不接、上一班治疗准备不全不接、各种管道不通畅不接、危重病人床铺不干不洁不接；物品不齐全不接、护士站、治疗室不清洁不接。
（2）“四看”；看各种执行单、看医嘱本（或电子医嘱）、看体温单、看各项护理记录单是否完整准确。（3）“五查”：查新入院病人，查危重瘫痪病人，查术前准备病人，查大小便失禁病人，查术后病人。（4）“一巡视”：对重点病人加强床边巡视。
11、病人自理与护理服务的关系：
（1）准确把握分级护理原则；
（2）护士提高服务要做到规范、到位；
（3）病人能自理的，鼓励病人自理，并根据等级护理要求指导病人自理；
（4）沟通、交流很重要；
（5）患者告知和患者的安全管理要到位。
12、护士职业注册的有效期：5年。
13、重症医学科床护比：1:2.5—3。
14、患者测量腋温的时间是：7—10分钟。
15、卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，要求护士配备合理，每名责任护士平均负责患者数量总数不超过：8个。
16、输血完毕，输血袋在4℃的冰箱中保存：24小时。
17、分级护理制度规定：一级护理病人每1小时巡视一次病房，二级护理病人每2小时巡视一次病房，三级护理病人每3小时巡视病房一次。
18、护士执业活动中，发现患者病情危重未及时通知医师，情况严重的应给予的处罚是：暂停6个月以上，1年以下执业。
19、吸痰过程中，若患者（心率降低或者PaO2低于90%）时应立即停止吸痰。
20、为尿潴留患者导尿，第一次导尿量不宜超过：1000ml。
21、采血或静脉注射拔针后，应指导患者对穿刺部位按压时间：5—10分钟。
22、卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》何时开始施行：2009年7月1日。
23、循证护理：是指人们在护理实践中遵循科学的原则和依据进行护理活动的科学，其目的是把疾病的护理手段建立在坚实可靠的科学证据基础上。
24、分级护理：分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
25、护理程序：又称护理过程，它是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，是指在护理服务的活动中有目的、有计划的步骤和行动，具有决策和反馈功能的过程。由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。
26、输血“三查八对”：三查：查血液有效期、输血装置是否完好、血液质量。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血量；血液品种、血型、交叉配血试验单，包括献血者姓名。
27、医疗事故：医疗机构及医护人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规，性质法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。
28、严重差错：在护理工作中，因责任心不强、违反操作规程、查对不严、技术水平低等原因发生错误，给患者造成一定痛苦或较大经济损失，但未造成患者明显人身损伤。
29、一般差错：在护理工作中因责任或技术原因发生错误，但未给患者造成一定痛苦。
30、不可避免压疮：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项或者Braden评分≤12分可申报不可避免压疮。
31、无菌技术：是指在执行医疗护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作和管理方法。
32、急救药品“五定”：定点放置、定数量品种、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护。
33、责任制整体护理：是一种新型的护理模式，具体来讲就是实行责任包干，落实整体护理，即责任护士对其所负责的患者的所有护理工作（包括生活照顾、病情观察、治疗、康复、健康指导等）全面负责。
34、六步洗手法：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲
手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心揉搓，交换进行。
35、护士条例颁布时间及执行时间：2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，2008年5月1日起执行。
36、护士的权力与义务
?护士权利（条例第12条、第13条、第14条、第15条、第6条）
－获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险
－获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务
__获得专业技术职务、职称；参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体－获得疾病诊疗、护理相关信息、提出意见和建议
－获得相应荣誉
?护士义务（条例第16条、第17条、第18条、第19条）
-遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范
-发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下实施必要的紧急救护
-发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时提出或报告
-尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私
-参与公共卫生和疾病预防控制工作；突发事件中服从卫生部门或者所在医疗卫生机构的安排
-尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私
-参与公共卫生和疾病预防控制工作；突发事件中服从卫生部门或者所在医疗卫生机构的安排
37、常规：是指经常实行的规定或规矩。
38、技术规范：是有关使用设备工序，执行工艺过程以及产品、劳动、服务质量要求等方面的准则和标准。当这些技术规范在法律上被确认后，就成为技术法规。
技术规范是标准文件的一种形式，是规定产品，过程或服务应满足技术要求的文件。它可以是一项标准（即技术标准）、一项标准的一部分或一项标准的独立部分。其强制性弱于标准。
39、工作流程：是指工作事项的活动流向顺序。工作流程包括实际工作过程中的工作环节、步骤和程序。工作流程中的组织系统中各项工作之间的逻辑关系，是一种动态关系。在一个建设工程项目实施过程中，其管理工作、信息处理,以及设计工作、物资采购和施工都属于工作流程的一部分。全面了解工作流程，要用工作流程图；而管理和规划工作流程，则需要工作流程组织来完成。
40、风险评估：（Risk Assessment）是指，在风险事件发生之前或之后（但还没有结束），该事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估的工作。即，风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度。
41、护理应急预案：是指在医院、院区内发生意外情况时，护理人员应采取的应急预案。
42、护理质量：是指护理工作为患者提供技术服务和生活服务的效果及满足患者对服务一切合理需要特性的总和。
评价指标是评价护理质量的工具和依据，是进行质量管理的重要手段。
43、危重病人概念：危重病人即生理功能处于不稳定的病人，人体内重要器官功能任何微小改变即可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。
44、标准预防：即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，接触这些物质时需要进行隔离，采取有效的防护措施。如正确使用防护用具、戴手套、戴口罩、使用锐器盒、正确洗手等。
45、手卫生：为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。通过加强医护人员的手卫生，可直接降低医院感染发病率30%—40%，特别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是经手传播的。
46、多重耐药菌控制措施：执行标准预防和接触隔离。
（1）隔离病人，隔离标志清晰。
（2）一般诊疗用具（如体温表、血压计等）应专用。
（3）诊疗护理放在其他患者之后。
（4）尽量固定与之接触的人员（包括家属）。
（5）患者所产生的垃圾（除锐器外）均应放在黄色垃圾袋内。
（6）严格无菌操作，认真执行手卫生规范。
（7）诊疗护理时穿戴防护用具，使用速效手消毒剂洗手。
（8）患者接触的物品表面每日擦拭消毒。
（9）合理使用抗生素。
（10）连续3个标本（每次间隔24小时）均培养阴性方可解除隔离。
47、垃圾分类：
（1）垃圾分为生活垃圾和医疗垃圾（生活垃圾用黑色垃圾袋装，医疗垃圾用黄色垃圾袋装，另外，针头和玻璃安瓿等用锐器盒装）。
（2）医疗废物分五类：感染性、损伤性、病理性、化学性和药物性。
48、各种溶液、药物、消毒液等开启后使用时限：
（1）配置好的静脉药物放置不超过2小时（抗生素要现配先用）。
（2）配置好的高营养液体应24小时输完。
（3）开启的溶媒、灭菌注射用水等有效期为24小时。
（4）胰岛素开启后，如为静滴，有效期为24h，如为皮下注射，有效期为4周，常温下保存。
（5）外用消毒液（如酒精、新洁尔灭等）开启后有效期为6个月。
（6）配置好的肥皂液（20%浓度）有效期为3个月。
（7）开包后未被污染的无菌物品有效期为24小时。
（8）所有溶液、消毒液开启后要注明开启日期。
49、常用消毒液浓度
（1）浸泡体温表、湿化瓶、雾化管有效氯含量为500mg/L。
（2）浸泡患者脸盆、脚盆有效氯含量1000mg/L。
（3）多重耐药患者用物（如体温表等）有效氯含量1000mg/L。
（4）浸泡特殊感染（破伤风、炭疽、气性坏疽）物品有效氯浓度2000mg/L。
50、锐器伤的处理：锐器伤后→立即挤血（近心端向远心端）→流动水冲洗15分钟（黏膜损伤用生理盐水）→含碘制剂和75%酒精消毒→在24小时—48小时内完成自身和接触病人的相关血液检查→随访时间一年根据情况进行处理。
51、护理人员绩效考核制度
为激发及提高各级护理人员的工作积极性，体现向高风险和高工作量的岗位倾斜，实现优劳优得，多劳多得原则，制定护理人员绩效考核制度。
（1）护理部每月对各护理单元进行护理质量考核，结果作为护理单元质量绩效考核依据。
（2）病区护士长每月对护理人员考核，考核结果作为奖金、晋升、评优的依据。
（3）各科室根据护理部制定的绩效考核实施方案，结合本科室实际情况制定本科室绩效考核实施方案。
（4）绩效考核方案要体现多劳多得、优劳优得的分配原则，有具体将考核结果与评优、晋升、薪酬等挂钩的规定。
（5）绩效考核方案体现护理工作能力的重要性，实行分层次绩效考核。
（6）绩效考核综合工作时间、工作风险、工作强度、技术难度等进行评价考核。
（7）绩效考核综合各方面意见原则，根据病人满意度、出院病人随访、住院病人、医生表扬或批评，护士长给予适当的奖励或惩罚。
（8）获病人表扬信（锦旗）、科室表扬、医院表彰者给予加分。
（9）发表论文、参加省、市级、医院各类比赛获奖者，根据情况酌情给予加分。
（10）护理部每年“三基”考核成绩根据相关规定执行。
（11）医院、护理部要求的培训考核不合格者，护士长根据情况给予扣分。
（12）违反医院规章制度、医疗护理核心制度、诊疗护理常规、受到投诉、出现不良事件等情况，给予适当扣分。
（13）护士长根据院部、科室技术劳务费发放办法及科室实际情况，有权对个人工作绩效分配方案作出调整。
52、病区临床护理质量标准
【管道护理】
（1）保持人工气道通畅，妥善固定，固定带清洁。
（2）呼吸机管道内无冷凝水和痰液，定时更换。
（3）保持各种导管通畅，无扭曲、打折，妥善固定。标识明确并有置管日期。
（4）静脉置管贴膜标明置管日期，并按要求更换。
（5）做好相关导管安全健康宣教，防止脱管及意外拔管。
（6）做好管路滑脱风险评估并记录。
（7）使用中的各类仪器导线妥善放置，保持清洁。
【基础护理】
（1）病人卧位舒适安全，病员服清洁。
（2）病人头发清洁、整齐、胡须短。
（3）病人口腔清洁，无异味，口唇湿润。
（4）病人皮肤清洁，无破损。
（5）病人会阴及肛周清洁，无异味。
（6）病人手足清洁，趾（指）甲短。
（7）床单元整洁，床单每周至少更换一次。随污随换。
（8）对于意识不清、躁动或抽搐患者有效防护，防止皮肤损伤及坠床。
（9）预防性护理措施到位，无护理并发症及意外发生。
（10）不依赖家属或自聘护工护理患者。
（11）治疗性护理（口服给药、各类注射、输液）及基础、专科护理由责任护士完成。
【护理标识】
（1）床头卡、护理级别、饮食标记齐全。
（2）每日及时核对床头卡、护理级别、饮食标记、确保正确无误。
（3）病人出院离开病区后，及时取下床头卡、护理级别、饮食标记。
（4）各导管标示清晰并注明置管日期。
（5）对易跌倒、坠床、压疮等高危患者及生活自理能力下降的患者给予护理评估，并建立标识。（6）腕带标记清楚，填写齐全。
【分级护理】
（1）护理级别和医嘱相符合并落实。
（2）有根据专科特点制定的分级护理标准。
（3）护士巡视病房，及时发现问题，给予有效解决。
（4）护士掌握分级护理内容。
（5）管床护士知道所管病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、阳性结果、潜在并发症、用药情况（作用、副作用、注意事项等）。
（6）值班护士掌握危重病人阳性检查结果、姓名、年龄、性别、诊断、治疗、护理等。
（7）管床护士对观察、了解、处置病人用药和治疗反应的制度与流程的掌握情况。
（8）护士知晓本岗位临床路径护理工作流程。
（9）护士熟知输血反应处理预案、报告处理制度与处理流程。及时观察输血病人情况，发生输血反应及时依照规范处理。
（10）对手术患者进行围手术期护理评估，做好术前、术后的解释和教育工作。
（11）护士根据患者需求制定护理计划，实施以“病人为中心”的护理。
【健康教育】
（1）病人入院告知书内容已给患者介绍并有相应签名，且患者了解其内容。
（2）病人知道管床医生、管床护士并对住院环境熟悉。
（3）多种方式对病人进行健康教育，内容及时更新。
（4）介绍特殊检查、治疗的准备及注意事项。
（5）指导病人转科、出院、告知饮食、休息、运动、用药的注意事项及复诊时间等。
【心理护理】
（1）治疗、护理时与患者沟通，取得配合。
（2）掌握患者心理，及时解决心理问题，多鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。
53、等级医院评审周期为：4年。
医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
54、PDCA—计划、执行、检查、处理
55、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意
56、医务人员发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者）应立即向医院感染科（6039832）电话报告，最迟不超过1小时，非正常上班时间通过行政值班电话报告（6032587）。乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。
57、隔离标志：接触隔离—蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离—黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离—粉色标志（粉底黑字）
58、患者安全十大目标：
⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
⑵保证用药的安全
⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
⑷建立临床实验室“危急值”报告制度
⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生
⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求
⑺防范与减少患者跌倒事件的发生
⑻防范与减少患者压疮的发生
⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
⑽鼓励患者参与医疗安全管理
59、“三基三严”：基础理论、基本知识、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度
60、麻醉药品实行五专：专柜、专锁、专册、专方、专人
61、抢救室内仪器人人掌握：（除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机）人人会用
62、护士守则
第一条护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责。
第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。
第三条护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持。
第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责。
第五条护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私。
第六条护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施。
第七条护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件时的医疗救护。
第八条护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展。
第九条护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动。
第十条护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作。
63、医学“危急值”报告制度
【危急值】：是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标。各辅助检查科室应根据具体情况制定危急项目及危急界限值，并定期分析、修改。
【危急值报告及登记】
（1）发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查；
（2）排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告；
（3）在《危急值登记本》上记录下列内容：日期、科别、患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、报告时间（时间均应记录到时、分）、复查情况、处置结果等备查。
【病区接收住院病人危急值报告的处置】
（1）病区护士接到检验、检查科室电话通知后复述，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、报告人姓名、接到危急值报告时间（时间均记录到时、分）、复查情况、处置结果等。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查；
（2）经治或值班医师接到通知后，应与护理部门一起检查标本，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上级医师对危急值的分析处置意见；
（3）病区护士与经治医生或值班医生一起确认送检标本的采集与送检等环节是否符合规范要求，必要时应重新采集标本送检确认；
（4）《危急值登记本》由医师保管；登记：接电话值班护士或值班医师。
四、门（急）诊接收病人危急值报告
门（急）诊医生开具检查申请时，如考虑到可能存在“危急值”时，接到B超、病理、影像危急值，应电话或到检查科室进行书面沟通确认，拟定正确及时救治方案，使患者得到及时救治，应留有患方的通信联系方式，尽可能地嘱咐其在院等候检查结果并在门诊病历中记录；处置方法参照病区“危急值的报告处置”。
64、优质护理服务：是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，
整体提升护理服务水平。
65、我院护理绩效考核的内容和方法：职称（20%）+岗位（30%）+班次（10%）+工作量（10%）+工作
质量含患者满意度（30%）。
66、绩效考核查询的途径有：电话查询、现场查询等。
67、护理不良事件上报的途径：电话上报、书面材料上报、短信息上报、当面汇报。
68、修订制度、职责、常规的程序：修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。
69、医院护理管理二级体系：在分管院长领导下的护理部主任—护士长负责制。
70、二级医院规定合理配置人力资源的标准：临床一线护理人员占护理人员总数≥95%以上、病房护理
人员总数与实际床位比≥1:0.4；ICU床护比≥1:2.5；手术间与护理人员之比≥1:3.
71、二级医院标准要求护理质量的达标率：（1）病人对护理工作满意度≥95%;（2）急救物品完好率100%；
（3）消毒灭菌合格率100%；（4）危重患者护理合格率≥90%；（5）基础护理合格率≥90%；（6）护理纠纷投诉年发生次数≤5次，查处率100%；（7）护理技术操作合格率≥95%（理论考试≥80分，
医院二甲评审汇报文稿
XX县中医院 创建二级甲等中医医院评审汇报材料 一、深刻分析院情，制订医院发展规划 （一）、医院基本情况 我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M2，建筑面积19334M2,业务用房10272.5M2，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。 现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。
现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。 多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。 近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社
二甲医院复审汇报材料范本【精编版】
二甲医院复审汇报材料范本 尊敬的各位领导、各位专家: 今天，市“二级甲等”医院复审专家组莅临我院，对我院“二级甲等”医院工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎!向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢! 我院于1996年9月被省卫生厅批准认定为二级甲等医院，经过三个周期的复审，我院的医疗质量及医院管理有了较大的提升。2012年10月以来，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的《二级综合医院评审标准》，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。下面我就医院被评审为“二级甲等”医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。 一、医院基本情况 ——发展概况。**县人民医院始建于1936年，初称**县卫生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建为**县人
民医院，1981年迁设今址，全院占地面积45678平方米。经过70余年的建设及历届领导和全体职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。医院先后荣获国家级“爱婴医院”、“全国百姓放心示范医院”、“全国医疗优质高效百姓放心示范医院”、省级“先进基层党组织”、省总工会“模范职工之家”、省卫生厅“医德医风先进集体”、“十佳医院”、“全省传染病疫情网络直报先进集体”、全市“十佳卫生单位”等荣誉称号。承担着全县30万人口的医疗救治和疾病预防工作。是**县城镇职工基本医疗保险定点医院、**县新型农村合作医疗定点医院、**县交通事故急救站和残疾人康复中心。 ——科室设置。目前我院编制床位300张，在册职工333名，卫技人员306名，其中正高3名，副高17名，中级职称76名，初级职称210名。医院设院长1人，党总支书记1人，副院长3人，工会主席1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。职能科室设院办室、党办室、医务科、财务科、总务科、护理部、感染办。门诊部设急诊科、内科、外科、
二甲评审工作总结
二甲评审工作总结 篇一：二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来， 二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们
从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和
二甲评审汇报
四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告 受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下： 一、医院基本情况 武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。 经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等
临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。 医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。 二、工作成效 （一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。 县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行年度工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫
二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报
高青县人民医院 二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报 为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工作，我院成立了创建“二级甲等综合医院”领导小组，制订了《创建二甲医院实施方案》。领导小组对照《二级综合医院评审标准实施细则》，进行了认真学习、研究，并且确定指导思想为“全面提高、持续改进；核心条款、优先落实；规范管理、渐行做强”。现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下： 一、开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的“创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准
组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。 （一）健全质量管理及考核组织。健全院科两级质量管理组织；健全三级质量监督考核体系；建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。 （二）健全各项规章制度。认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度；认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落实各项核心制度。 （三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度。新进人员岗前教育。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。建立医务人员医疗技术缺陷档案。 （四）建立完整的医疗质量管理监测体系。医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能科室定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长组织职能科室和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
二甲复审汇报材料
二甲复审汇报材料 信息科 6.5.1.1 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的 专职机构。 (A) 【C】 ?1。有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 ?医院下发有成立信息化建设领导小组文件，并在文件中规定了各成员职责， 以及每年召开专题会议的时间及次数。 ? 2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 ?医院按照现在规模，设置以副院长分管下的一级科室信息科，科室设有主任、 副主任各一名,员工3人，负责全院的网络建设与维护。（组织结构图) 【Ｂ】符合“C" ?1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 ?医院根据《信息化建设领导小组的通知》规定，按照医院信息化建设 规划，今年召开会议有 ?2．建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 ?根据医院信息化建设规划，以及科室反馈意见，为满足医疗需求，信 息化领导小组会议制定了《信息使用与信息管理部分沟通协调机制》【A】符合“B” ?不断完善信息使用和管理工作,运行良好，各部门对信息工作满意。 ?信息科根据医院要求，以及科室工作安排，定期到一线调查信息工作 需求，并征求对医院信息化工作意见和满意度。 6．5.1.2 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。?（B）【Ｃ】 ?1．有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 ?2０1０年,由信息科提出的《医院信息化建设中长期规划》,经医院院 长办公会通过实施；信息科每年年初根据《医院信息化建设中长期规
划》制定当年年度工作计划. ? 2.信息化建设规划与医院中长期规划一致. ?信息科首先按照当年工作计划进行安排各项工作,今年按照计划实施 有合理用药系统、电子图书系统等。 【B】符合“C” ?规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等. ?医院《医院信息化建设中长期规划》中明确了实施方法、实施步骤、 工作分工、经费预算，保证了规划中的项目实施。 【Ａ】符合“B” ?年度目标明确,量化可行，有追踪机制. 6.５.1．3?有保障信息系统建设、管理的规章制度. ?（A） 【C】 ?１。多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。 ?按照医院各部门信息资源使用情况，由信息化建设领导小组会同医院各部门 制定了《信息资源共享规定》。 ?2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 ?医院信息化领导小组根据工作要求,以及业务需求，及时完善、制定信 息化相关规章制度，以使工作更加科学化、标准化. 【B】符合“C” ?根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。 ?根据国家卫生行政部门对医院管理的要求,医院信息化领导小组及时完 善、制定了《数据保密及数据备份管理规定》及《数据保密承诺书》. 【Ａ】符合“B” ?有效执行,效果良好 ?按照文件规定，信息科每周二到各科室检查落实网络安全保障的制度 的执行情况，并根据检查记录的问题，按照相关制度进行处理。 ?在定期召开的信息化工作会议中，将检查中出现的问题给予讨论分析, 由初期的个别科室的问题,到现在的人人了解，认真按照制度执行. 6．５.２。1 管理信息系统应用满足医院管理需求（C）
医院信息科二甲复审汇报材料
医院信息科二甲复审汇报材料二甲复审汇报材料 信息科
市人民医院 H O S P I T A L O F C I T Y 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。（A） 网址：***.****.** 电话：*********
【C】 市人民医院 H O S P I T A L O F C I T Y ? 1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 ? 医院下发有成立信息化建设领导小组文件，并在文件中规定了各成员职责，以及每年召开专题会议的时间及次数。 ? 2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 ? 医院按照现在规模，设置以副院长分管下的一级科室信息科，科室设有主任、副主任各一名，员工3人，负责全院的网络建设与维护。（组织结构图） 网址：***.****.** 电话：*********
H O S P I T A L O F C I T Y 【B】符合“C” ? 1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 ? 医院根据《信息化建设领导小组的通知》规定，按照医院信息化建设规划，今年召开会议有 ? 2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 ? 根据医院信息化建设规划，以及科室反馈意见，为满足医疗需求，信息化领导小组会议制定了《信息使用与信息管理部分沟通协调机制》 网址：***.****.** 电话：*********
H O S P I T A L O F C I T Y 【A】符合“B” ? 不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。 ? 信息科根据医院要求，以及科室工作安排，定期到一线调查信息工作需求，并征求对医院信息化工作意见和满意度。 网址：***.****.** 电话：*********
紫云县妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告 根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。 一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。 二、组织领导 1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发
展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。 2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（①医疗保健质量与安全管理委员会、②院感管理委员会、③伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。 3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
二甲复审汇报材料
二甲复审汇报材料
临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。 3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。 选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商；逐步上线了临床实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、电子病历系统（EMR）、合理用药系统等。 复合C1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。 嘉禾的电子病历系统在研发时，遵循了临床文档架构要求，满足临床医生的应用需求。 2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 按照卫生部要求，我院于2011年11月完成医院网上门诊预约挂号，今年年初实现网络挂号与内网链接，患者在我院网站预约挂号后，既能在挂号处查询到患者信息，保证患者就诊需求。 根据医院工作安排，于今年8月我院自主研发了临床路径管理系统，本月以安装运行。 信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。
六、加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。 1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 2.有信息系统安全措施和应急处理预案。 3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 符合：1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。 2.有信息安全应急演练。 符合B信息系统安全保护等级不低于第二级。 七、加强信息系统运行维护。 1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记
二级甲等医院复审的工作汇报
二级甲等医院复审的工作汇报 各位领导、各位专家： 首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！ 根据*市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《*省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院评审细则》和《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。 一、加强医院管理，提高运行绩效。 ㈠强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家https://www.wendangku.net/doc/3313881846.html,关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。 ㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时赴省内外参加https://www.wendangku.net/doc/3313881846.html,关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。 ㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。 ㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《*市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。 ㈤自20xx年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占药品总数的80%以上，连年来为患者让利60余万元，得到了病人的好评。自20xx年起，实行微机药品数量加金额管理，定期对药库房和各药房进行盘点，对各点之间药价不符、基数不符的及时调整，做到帐帐https://www.wendangku.net/doc/3313881846.html,符、帐物https://www.wendangku.net/doc/3313881846.html,符；每月对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和抗肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。
XX市中医医院二甲复审工作自评报告
XX 市中医医院二甲复审工作 自评报告 尊敬的省中管局领导： 根据国家、省中医药管理局关于二甲医院复审工作的有关要求，我院高度重视，精心组织，把二甲复审工作作为当前最主要 的工作任务来抓，现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自评情况作如下报告： 一、医院概况 XX 市中医医院始建于1995 年10 月，经过多年的不断发展壮大，目前医院占地面积1461.01 平方米，业务用房11151.34 平方米，开放床位160 张，现有在册职工115 人，招聘人员105 人，中高级技术人员37 人，医院设有急诊科、内科（老年病专科）、外科、骨伤科、妇产科、针灸推拿科口腔科、眼耳鼻喉科、麻醉科等临床科室，有医技科、医务科、护理部、财务科、药剂科、后勤设备科、医保办、院感办等行政后勤科室、创建针灸理疗科、老年病专科、骨伤科3 个重点专科。购置了德国SIEMNS 螺旋CT 及工作站、日本FUJFILM 、FCRCAPUCA-XL 摄片机及工作站，迈瑞BS-400X 型全自动生化分析仪及工作站、LX3000 Ⅱ尿沉渣分析仪及工作站、血流变检测仪及工作站、血球仪及工
作站、意大利百盛彩色B 超及工作站、3200 型彩色经颅多普勒、电子胃镜、脑电地形图诊断仪、12 导联心电图仪等大批先进检查设备，提高了检查水平和质量；引进了西门子骨科 C 型臂及 工作站、电视腹腔镜、等，使我院的介入治疗得到了空前的发展；购置中频治疗仪、特定电磁波治疗仪、微波炎症治疗仪、骨伤治疗仪、疼痛治疗仪、颈腰椎三维牵引治疗床、中药熏蒸器、脑功能障碍治疗仪、产后康复综合治疗仪等中医康复理疗设备，使我院中医非药物治疗得到进一步发展，突出了中医特色。通过几年的努力，我院综合实力得到提高，并且形成了较有特色的中医针灸推拿科、骨伤科、老年病专科等科室，同时医院各项业务指标逐年上升，到2012 年11 月30 日收治门急诊人次达39601 人次，住院人次达3927 人次，医疗收入达到2394.17 万元，病床使用率65.67% 。 二、开展二级中医医院复审工作思路、方法 1、强化组织领导，完善迎评工作机制 2012 年8 月15 日，我院召开了“二甲” 创建工作动员大会，要求全院干部职工统一思想，提高认识，心往一处想，劲往一处使，上下联动，共同推进各项创建工作。成立了院长任组长，分管院长任副组长、科室主任任成员的创建领导小组，成立了创二甲办公室，分管院长任办公室助理，医务科主任兼任办公室副主任，下设医院管理组、医疗管理组、护理院感组、医技设备组、
二甲医院复审汇报材料
甲医院复审汇报材料 我院是1994 年取得二级甲等综合性医院资质，医院占地面积 35378.9 平方米，绿化面积达59.5%，业务用房建筑总面积50122.77 平方米，固定资产总值达1，6082万元，编制床位505 张，开放床位 600张，是集医疗、科研、教学、体验、预防保健为一体的综合性 级优秀医院，肩负着县及邻近辖区仅70 余万人的医疗重任及基层的转诊任务。 医院现有在岗职工1005 人，专业技术人员777 人，其中正高职称21 人，副高职称65 人，中级职称272 人，住院医师73 人，各级护士337 人，医技科室主管技师5人、主管药师36人，卫生专业技 术人员占77.3%。 医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、心理科、体检中心等14 个临床一级科室，下设有普外一科、普外二科、骨科、脑外科、胸外科、泌尿外科、神经内科、内分泌科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾内科、老年医学科、男性科、肿瘤科、产科、妇科、血液透析中心、放疗科、ICU 等20 个二级科室。医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放免中心、放射科、CT 室、核磁共振室、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等14 个必设科室，各科室均具备开展正常工作的条件和设备。 20XX 年门（急）诊373934 人次，住院14059 人次，急诊危重 抢救1426人次，手术7695 台次，全年业务收入2，0809万元，圆满 完成社会效益及经济效益指标。 今年以来，我院对照《卫生部二级综合医院评审标准（20XX 年
版）》的要求，全方位的开展创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下： 领导重视，分层动员，稳步推进。 我院具体落实了三项措施：1、成立了以院长为第一责任人的床 二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责，成立复审领导小组，办公室设在医务处，各科室主任各负其责的工作机制；2、制定了创二级甲等医院复审准备方案，工作目标、工 作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。二甲复审办对照评审标准，分解标准，组织自查，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。 健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。 拟制了中长期发展规划，以二级甲等医院复审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严格职业资格，严格规范财务管理严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务处、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、患者安全目标管理等10 余项考核标准。推行院科两级管理规章制度。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作 有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进 步提高。 三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。 1、医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧 扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。 2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论
二甲复审汇报材料
二甲复审汇报材料 信息科 一、建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。 1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 医院下发有成立信息化建设领导小组文件，并在文件中规定了各成员职责，以及每年召开专题会议的时间及次数。 2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 医院按照现在规模，设置以副院长分管下的一级科室信息科，科室设有主任、副主任各一名，员工3人，负责全院的网络建设与维护。（组织结构图） B、不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。信息科根据医院要求，以及科室工作安排，定期到一线调查信息工作需求，并征求对医院信息化工作意见和满意度。 1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 医院根据《信息化建设领导小组的通知》规定，按照医院信息化建设规划，今年召开会议有 2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 根据医院信息化建设规划，以及科室反馈意见，为满足医疗需求，信息化领导小组会议制定了《信息使用与信息管理部分沟通协调机制》、 二、制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。 1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 2012年，由信息科提出的《医院信息化建设中长期规划》，经医院院长办公会通过实施；信息科每年年初根据《医院信息化建设中长期规划》制定当年年度工作计划。 2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。 信息科首先按照当年工作计划进行安排各项工作，今年按照计划实施有合理用药系统、电子图书系统等。 C规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。
医院《医院信息化建设中长期规划》中明确了实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算，保证了规划中的项目实施。 C1年度目标明确，量化可行，有追踪机制。 三、有保障信息系统建设、管理的规章制度。 1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。 按照医院各部门信息资源使用情况，由信息化建设领导小组会同医院各部门制定了《信息资源共享规定》。 2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 医院信息化领导小组根据工作要求，以及业务需求，及时完善、制定信息化相关规章制度，以使工作更加科学化、标准化。 根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。 根据国家卫生行政部门对医院管理的要求，医院信息化领导小组及时完善、制定了《数据保密及数据备份管理规定》及《数据保密承诺书》。 有效执行，效果良好 按照文件规定，信息科每周二到各科室检查落实网络安全保障的制度的执行情况，并根据检查记录的问题，按照相关制度进行处理。 在定期召开的信息化工作会议中，将检查中出现的问题给予讨论分析，由初期的个别科室的问题，到现在的人人了解，认真按照制度执行。
二甲复审自评总结材料
二甲复审自评总结材料 为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内一、内二、儿科、外一、骨科、妇产科等病区，总结出一些问题，现罗列如下： 心内病区： 1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况； 2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善； 3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总； 4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习； 5、临床路径入住率不足； 6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善； 7、病历：①史德之，622床，住院号（2500），手术记录无上级医师签字，PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；②蒋厚云，651床，住院号（2452），病程中上级医师查房及签字不及时； 8、首次病程录中病情评估体现不足； 9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现； 10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等； 11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。 内二病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习； 2、科室人员紧急替代方案的制定未完善； 3、首次病程录中病情评估体现不足； 4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）； 5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，医务科无资料备案，涉嫌非法行医； 6、病历：①信吉兰，住院号（2696）病程中上级医师查房及签字不及时； ②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中上级医师查房及签字不及时； 7、科室工作人员个人档案资料不完善； 8、不良事件登记簿未完善； 9、转科记录本未完善（全院性）。 内一病区： 1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习； 2、科室人员紧急替代方案的制定未完善； 3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等； 4、科室工作人员个人档案资料不完善； 5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）； 6、不良事件登记簿未完善； 7、首次病程录中病情评估体现不足；
XX县人民医院二甲复审汇报材料
XX县人民医院晋升二级甲等医院 复审汇报材料 尊敬的各位领导、专家组成员： 大家好！ 金秋九月，我们终于迎来了省二级甲等医院评审团专家的再次莅临，对我院晋升“二级甲等”医院工作进行复审考核。在此，我代表XX县人民医院全体干部职工对各位的到来表示热烈欢迎和由衷的感谢！时光飞逝，距离上一轮评审已经过去一年有余，但我们仍然时刻谨记着评审专家们对我院发展提出的殷切希望与关怀。在这一年多的时间里，我们严格遵照专家组的整改意见，认真梳理，查缺补漏，同时结合《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中的核心条款进行了多次自查、自评，使我院在医院管理、医疗质量、技术水平、服务态度等方面均有了较大的提升。下面我就医院这段时期的整改工作，做一下简要汇报。 一、加大工作力度，严格督查整改。 （一）细化全面工作。专家组指导过后，我院行政、医疗、护理、综合四个专业组，分别由班子成员牵头负责，按照专家组给出的意见及建议，深入科室逐条指导、改进，将未达标的工作查漏补缺，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，医院积极创造条件，制定切实可行的计划，逐步完善提高，确保复审前全面达标。 （二）严格督导检查。院领导和职能科室按预定达标计划进行严格督查，指导分管科室达标工作。将具体工作落实到人，于每周中层
干部会议上做出工作进展汇报，由督导组提出整改意见，制定下一步改进措施。对工作推进缓慢的科室或个人实行“问责制”，并向全院通报。 （三）模拟自评整改。我们沿袭专家组指导时的评审方式，在全院进行模拟达标自查，先后对各科室达标工作进行了三次评审，着力查找存在问题和薄弱环节，实时追踪整改结果。对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中33项核心条款，我院最终的自评结果为A级13项，占39.4%；B级12项，占75.8%；C级为8项，占100%，达到了评审标准中的硬性指标。 二、紧扣评审标准，持续医疗工作改进。 （一）严抓医疗质量。建立健全医疗质量管理组织，严格医疗质量监控，落实医疗质量定期检查考评制度；从今年5月4日起，我院分批派出所有执业医师赴哈尔滨医科大学第一附属医院进行每人为期半个月的学习进修，使得医院整体医疗技术水平有了较大幅度提升。 （二）严格诊疗制度。贯彻执行首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度；各科建立了疑难、危重病人会诊和术前讨论登记本；医院定期检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录；细致开展“非计划再次手术”的监测、分析及有效控制，杜绝医疗事故的发生。 （三）规范病历书写。医院在全面实施电子病历的同时，加大对终末病历质量控制的重视力度，病案室对归档病历进行逐份把关，尤
人民医院二级甲等医院评审工作汇报.doc
人民医院二级甲等医院评审工作汇报 县人民医院二级甲等医院评审工作汇报 各位领导、各位专家： **县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。 医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积 7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。 医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105 人。卫
生技术人员 246 人，占职工总数的 81% ，高、中级专业技术人员 80人，行政后勤人员占职工总数的 19 %。具有大学本科、专科以上学历 204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的 26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为 23:18，病房床位与护士数比 50:27 。 医院拥有固定资产1800 万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218 人。 此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合"三好一满意"活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年"医疗质量万里行"活动，认真对照《山西省二级医院评审评价标准2010版》，寻找差距和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要汇报如下： 一、提高认识，统一思想，领导重视，全院动员，稳步推进
二级甲等医院复审工作汇报
二级甲等医院复审工作汇报 各位领导、各位专家： 首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢！ 根据××市《关于开展全省县级以上医院等级评审和复审工作的通知》精神，我院按照《××省医院管理评价指南实施细则》的标准要求，结合《二级甲等医院评审细则》和《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级甲等”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。 一、加强医院管理，提高运行绩效。 ㈠强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。 ㈡院领导即分工又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医
院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时赴省内外参加相关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。 ㈢不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各科主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。 ㈣加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《×市非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。 ㈤自XX年起，我院积极响应上级号召，严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。目前，招标药品占药品总数的80%以上，连年来为患者让利60余万元，得到了