第二十四章-利尿药及脱水药备课讲稿

第二十四章利尿药及脱水药

【授课时间】2010年4月19—22日【授课对象】五年制临床医学本科【授课教师】段小毛【授课时数】2学时

【目的与要求】

1.掌握各类利尿药的药理作用及作用机制、临床应用及应用原则、主要不

良反应及用药注意事项。

2.了解脱水药的作用机制，熟悉其临床用途。

【授课重点】

1.利尿药作用的生理学基础；髓袢升支粗段与尿液稀释和浓缩的关系。

2.高、中、低效利尿药作用部位与作用的关系，作用机制、临床用途。

3.利尿药对Na+、C l-、Ca2+、Mg2+、K+等电解质的影响机制

4..脱水药的作用特点、临床用途、禁忌症。

【授课难点】

1.髓袢升支粗段髓质部、皮质部与尿液稀释和浓缩的关系。

2.高、中、低效利尿药的作用部位与机制。

【教学内容】

第一节利尿药Diuretics

一、概念：

利尿药：是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。

用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。

二、常用利尿药的分类：按作用部位及机制分

1.碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管——乙酰唑胺

2.渗透性利尿药（脱水药）：作用于髓袢及肾小管其他部位—甘露醇

3.袢利尿药（高效）：作用于髓袢升枝粗段——呋噻咪

4.噻嗪类利尿药（中效）：作用于远曲小管近段——HCT

5.留K+利尿药（低效）：作用于远曲小管及集合管——螺内酯

【利尿药作用的生理学基础】

一、尿液的形成过程：肾小球滤过

肾小管、集合管的再吸收

肾小管、集合管的分泌

【肾小球的滤过作用】图解

正常人原尿量180 L/日终尿量1~2 L/日，99% 原尿被肾小管再吸收近曲小管通过Na+—K+—ATP酶和H+—Na+交换子再吸收原尿中Na+的65%。

抑制碳酸酐酶（CA）使H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。低效能利尿药.

【髓绊升支粗段髓质和皮质部】图解

是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+约35%，依赖于管腔膜上的Na+—K+—2Cl-共转运子。

此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能。

作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能－利尿作用强。同时增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出。

【远曲小管近端及集合管】图解

远曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通过Na+—Cl-共转运子。－氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。

远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+ 5%，通过H+—Na+交换、K+—Na+交换－醛固酮调节

二、常用利尿药

（一）高效利尿药（袢利尿药）

呋噻米furosemide（速尿）；依他尼酸ethacrynic acid（利尿酸），

布美他尼bumetanide（丁苯氧酸），托拉塞米torsemide

【体内过程】

1.显效快（呋噻米口服30 min，静注5min），

2.生物利用度达60%；

3.主要由近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿排出体外，t1/2为1h，肾

功能不全时可延长为10h。

分泌的影响因素：吲哚美辛和丙磺舒与袢利尿药相互竞争分泌途径。

【药理作用】

1.利尿作用：

部位：髓袢升支粗段皮质部和髓质部

利尿作用的分子机制：

①抑制Na+—K+—2Cl-共转运子→尿中Na+、K+、Cl- 排出↑→稀

释功能↓；

②髓质高渗压↓→浓缩功能↓→水的重吸收↓；

③K+的重吸收↓→管腔膜电位↓→Mg2+、Ca2+再吸收↓；

④输送到远曲小管和集合管的Na+↑，又促进K+—Na+交换↑

→K+排出↑。

最终排出大量的等渗尿大量Na+、K+、Cl- 、Mg2+、Ca2+随尿排出。

特点：①高效、迅速、短暂。

②使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右，持续给予大剂量可

使成人24h排尿50~60L。

2、扩血管作用

①对血管床有直接作用，增加肾血流量，同时可降低充血性心力衰竭患

者的左心室充盈压，减轻肺淤血。

②降低肾血管阻力，增加肾血流量；

③促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用；

【临床应用】

1.急性肺水肿和脑水肿

通过：①扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻，

②利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。

尤其适用于脑水肿合并左心衰。

2.严重水肿：主要用于其它利尿药无效的心、肝、肾性水肿的治疗；

布美他尼>呋噻米40~50倍，代替其治疗严重水肿。

3.急慢性肾功衰竭

4. 高钙血症，抑制Ca2+的重吸收，降低血钙

5.加速某些毒物排泄

【不良反应及防止】

1.水和电解质紊乱：低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾

可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。

注意补钾或合用留钾利尿药。

2.耳毒性:耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。

肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。

3.高尿酸血症：呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出↓，而

诱发痛风；同时细胞外液容积↓导致近曲小管对尿酸盐重吸收↑。

4.其他：消化道症状，白细胞、血小板↓，过敏反（皮疹、嗜酸性细胞↑、

间质性肾炎等）

二. 中效利尿药：噻嗪类：

氢氯噻嗪hydrochlorothiazide；氯噻嗪chlorothiazide 其它类似噻嗪类的药物

吲哒帕胺indapamide 氯噻酮chlortalidone

美托拉宗metolazone 喹乙宗quinethazone

【药理作用】

1.利尿作用：增加NaCl和水的排出，温和持久。

作用机制：抑制远曲小管近端Na+—Cl-共转运子，抑制NaCl再吸收。

促进K+—Na+交换→排出Na+、K+、Cl-↑；

轻度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑；

促进基质膜Na+-Ca2+交换→Ca2+重吸收↑→尿Ca2+↓

促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。

排Na +↑↑

2. 抗利尿作用：明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴；

3. 降压作用：轻度高血压患者有效。

【临床应用】

1.水肿：轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合

用螺内酯；

2.高血压病基础降压药；

3.尿崩症；

4.特发性高尿钙伴有肾结石者。

【不良反应】

1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、代谢性碱血症等。

2.高尿酸血症：痛风者慎用。

3.高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；

4.高血脂：增加血清胆固醇和LDL-cho，并伴有HDL的减少。

5.过敏反应：

三. 低效利尿药：螺内酯(spironolactone)，

化学结构与醛固酮相似

【药理作用】

是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的K+—Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少－留钾利尿药。

特点：①仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用；

②排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。

【临床应用】

1. 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；

2. 充血性心力衰竭。

【不良反应】

1.轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；

2.久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；

3. 性激素样副作用。

氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）；阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）特点： 1.药理作用相同。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸收，又因Na+的减少使管腔的负电位降低，

使K+分泌的驱动力↓，产生了排钠保钾的利尿作用。

2.通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。

乙酰唑胺acetazolamide（醋唑磺胺diamox）【作用及机制】

1.抑制碳酸酐酶→H+ 和H+-Na+交换↓，Na+、水和重碳酸盐排出

↑→利尿，很弱。

2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水

和脑脊液的生成，降低眼内压。

用于青光眼和脑水肿的治疗（少用）。

第二节脱水药osmotic diuretics

即渗透性利尿药

【共同特点】①静注后不易通过毛细血管进入组织；

②易经肾小球滤过；

③不被或少被肾小管重吸收；

甘露醇mannitol（20%高渗液）

【药理作用】

1. 脱水作用：迅速提高血浆渗透压→组织间的水分向血浆转移，组

织脱水；

2.利尿作用：组织脱水→血容量及肾小球滤过率↑，在肾小管中几

乎不吸收→原尿渗透压↑→使近曲小管和髓袢降支细段对水

的重吸收↓，抑制髓袢升支再吸收Na+ →髓质高渗区的渗

透压↓→抑制集合管对水的再吸收。

【临床应用】

1.脑水肿、青光眼，降低颅内压的首选药；

2.预防急性肾衰，脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再

吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。【不良反应]】

1.少，注射过快有一过性头痛，旋晕，视力模糊；

2.CHF患者可增加心脏负荷，禁用。

3.活动性颅内出血者禁用。

山梨醇sorbitol （25%高渗液）

作用同mannitol，因在肝内转化为糖元作用较弱。

葡萄糖glucose （50%高渗液静注）

可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。

用于脑水肿和急性肺水肿。

Glucose可进入脑脊液使颅内压回升引起“反跳”，与mannitol交替

应用。

【思考题】

1. 简述高效利尿药、中效利尿药、低效利尿药的作用部位与机制。

2. 试述高效利尿药的主要不良反应有哪些？

3.简述噻嗪类利尿药的药理作用、作用机制、临床用途和不良反应。

4.简述脱水药的共同特点，临床用途和禁忌症。

【教材】《药理学》扬宝峰主编，人卫出版社，2008年1月，第七版.

【参考文献】

[1]周宏灏主编.药理学.第１版.全国高等医药院校教材.北京. 科学出版社.2003.8

[2]陈新谦.金有豫主编 . 新编药物学 . 第十四版 . 北京 . 人民卫生出版社

第二十四章 利尿药和脱水药

一、名词解释 1．利尿药 2．脱水药 二、填空题 1．呋塞米属 __ 利尿药，作用于抑制 __ ，减少 __ 的重吸收，降低肾脏对尿液的 __ __ 和 __ __ 功能而发挥利尿作用。 2．噻嗪类治疗尿崩症的机制是抑制酶，提高 __ 含量，从而增加水的重吸收。同时由于排钠作用，降低 __ ，减轻病人的 __ 和减少 __ ，从而使尿量减少。 3．氢氯噻嗪对代谢的影响可引起 __ 和 __ 。 4. 常用脱水药有 __ 、 __ 和 __ 等。 5. 螺内酯可与醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争 __ ，发挥排 __ 及留__ 作用。 6. 甘露醇的作用有 ___、 ___ 、 ____ 。 三、是非题 1.呋塞米等高效利尿药使Cl-的排出量往往超过Na+,故可出现低氯酸血症。 2.呋塞米能促进K+排出而致低血钾,对肝硬化患者可诱发肝昏迷。 3.呋塞米导致低血钾和低血镁同时发生时,如不纠正低血镁,单纯补钾不易纠正低钾血症。 4.氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素类可增强高效利尿药的耳毒性作用,应避免合用。

5.噻嗪类利尿药的作用部位是髓袢升支粗段髓质部。 6.噻嗪类利尿药增加NaCl的排出导致血浆渗透压降低,减轻口渴感而减少饮水量,会使胞外容量减少、尿量减少。 7.甘露醇静脉注射后,能迅速提高血浆渗透压,使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用,可升高颅内压和眼内压。 四、选择题 A型题 1. 呋塞米的利尿作用机制是 A．抑制肾小管碳酸酐酶 B．抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统 C．抑制Na+-Cl-同向转运系统 D．对抗醛固酮的Na+-K+交换过程 E．抑制磷酸二酯酶，使CAMP增多 2. 下列哪种药物有增加肾血流量的作用 A．呋塞米 B．阿米洛利 C．氨苯蝶啶 D．氢氯噻嗪 E．螺内酯 3. 急性肾衰病人出现少尿，应首选 A．氢氯噻嗪

第二十四章 利尿药

第二十四章利尿药 1 基本要求[TOP] 1.1 掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和应用特点。 1.2 熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。 1.3 了解水通道在尿生成过程中的作用及未来利尿药物的发展。 2 重点难点[TOP] 2.1 重点 掌握利尿药的作用、临床应用和不良反应。 2.2 难点 了解利尿药的作用部位和作用机制。 3 讲授学时[TOP] 建议2-4学时 4 内容提要[TOP] 4.1 第一节肾素-血管紧张素系统 利尿药的分类 目前依据药物作用部位可将利尿药分为以下五类： 1．碳酸酐酶抑制药主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。 2．渗透性利尿药也称为脱水药。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。 3．袢利尿药又称为高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。 4．噻嗪类利尿药又称为中效能利尿药或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。 5．保钾利尿药又称为低效能利尿药。主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，

能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 一、利尿药作用的生理学基础 二、常用利尿药 （一）袢利尿药 本类药主要包括如呋塞米，依他尼酸，布美他尼。 【药理作用】本类药物主要作用部位在髓袢升支粗段，由于本类药物对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力，而且不易导致酸中毒，因此是目前最有效的利尿药。 利尿作用的分子机制是特异性地抑制分布在髓袢升支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子，因而抑制NaCl的重吸收。 可以使尿中Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排出增多，大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3-排出增加。 袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。对心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。 【临床应用】 1．急性肺水肿和脑水肿。 2．其他严重水肿可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿。主要用于其他利尿药无效的严重水肿病人。 3．急慢性肾功能衰竭。 4．高钙血症。 5．加速某些毒物的排泄。 【不良反应】 1．水与电解质紊乱表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症，长期应用还可引起低血镁。 2．耳毒性表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物，如并用氨基糖苷类抗生素时较易发生耳毒性。依他尼酸最易引起，布美他尼的耳毒性最小。 3．高尿酸血症。 4．其他可引起高血糖（但很少促成糖尿病）；升高LDH胆固醇和甘油三酯、降低HDL 胆固醇。对磺胺过敏的人对呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应，而非磺胺衍

第二十四章 利尿药及脱水药

第二十四章利尿药及脱水药 【授课时间】2010年4月19—22日【授课对象】五年制临床医学本科【授课教师】段小毛【授课时数】2学时 【目的与要求】 1.掌握各类利尿药的药理作用及作用机制、临床应用及应用原则、主要不 良反应及用药注意事项。 2.了解脱水药的作用机制，熟悉其临床用途。 【授课重点】 1.利尿药作用的生理学基础；髓袢升支粗段与尿液稀释和浓缩的关系。 2.高、中、低效利尿药作用部位与作用的关系，作用机制、临床用途。 3.利尿药对Na+、C l-、Ca2+、Mg2+、K+等电解质的影响机制 4..脱水药的作用特点、临床用途、禁忌症。 【授课难点】 1.髓袢升支粗段髓质部、皮质部与尿液稀释和浓缩的关系。 2.高、中、低效利尿药的作用部位与机制。 【教学内容】 第一节利尿药Diuretics 一、概念： 利尿药：是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。 用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。 二、常用利尿药的分类：按作用部位及机制分 1.碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管——乙酰唑胺

2.渗透性利尿药（脱水药）：作用于髓袢及肾小管其他部位—甘露醇 3.袢利尿药（高效）：作用于髓袢升枝粗段——呋噻咪 4.噻嗪类利尿药（中效）：作用于远曲小管近段——HCT 5.留K+利尿药（低效）：作用于远曲小管及集合管——螺内酯 【利尿药作用的生理学基础】 一、尿液的形成过程：肾小球滤过 肾小管、集合管的再吸收 肾小管、集合管的分泌 【肾小球的滤过作用】图解 正常人原尿量180 L/日终尿量1~2 L/日，99% 原尿被肾小管再吸收近曲小管通过Na+—K+—ATP酶和H+—Na+交换子再吸收原尿中Na+的65%。 抑制碳酸酐酶（CA）使H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。低效能利尿药. 【髓绊升支粗段髓质和皮质部】图解 是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+约35%，依赖于管腔膜上的Na+—K+—2Cl-共转运子。 此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能。 作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能－利尿作用强。同时增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出。 【远曲小管近端及集合管】图解 远曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通过Na+—Cl-共转运子。－氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。

第二十四章 抗慢性心功能不全药

第二十四章 抗慢性心功能不全药 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure ，CHF ），是多种病因导致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。 CHF 药物治疗演变阶段： 洋地黄和利尿药； 强心药、利尿药及扩张血管药； 强心药、利尿药、β受体阻滞药、ACE 抑制药及AT 1拮抗药。 现代治疗的目标是：缓解症状，防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。 CHF 基本病理 抗CHF 药 器质性心脏病 血管紧张素I 转化酶抑制药 β受体阻滞药 AT 1受体拮抗药 正性肌力药 强心苷类 β1受体激动药 磷酸二酯酶抑制药 扩血管药（扩V ） 利尿药 心后负荷↑ 扩血管药（扩A ）

第一节强心苷类 （cardiac glycosides） 【分类及体内过程】 试分析强心苷类药物体内过程与作用的关系 【作用】 1．心脏 1）增强心肌收缩力（正性肌力作用） 特点：⑴．加速心肌张力上升速度，提高收缩时最高张力 ⑵．增加衰竭心脏的输出量 ⑶．不增加或减少衰竭心脏的心肌耗氧量 心肌收缩力心室壁张力心率耗氧心输出量 正常心脏±±±±± 衰竭心脏↓↑↑↑↓ 强心苷治疗心衰↑↓↓↓↑ 强心苷用于正常心脏↑±±↑± 正性肌力作用机制： 强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体（Na+、K+-ATP酶）结合，部分抑制心肌细胞膜Na+、K+-ATP酶，↓Na+-K+交换→↑Na+-Ca2+交换→↑胞浆内Ca2+→↑心肌收缩力 2）减慢心率（负性频率） 主要继发于正性肌力作用，促进良性循环； 此外通过兴奋迷走神经 3）对心肌电生理的影响

医疗药品第章利尿药及合成降血糖药物自测练习

第十章利尿药及合成降血糖药物 自测练习 一、单项选择题 10-1、α-葡萄糖苷酶抑制剂降低血糖的作用机制是 A.增加胰岛素分泌 B.减少胰岛素清除 C.增加胰岛素敏感性 D.抑制α-葡萄糖苷酶，加快葡萄糖生成速度 E.抑制α-葡萄糖苷酶，减慢葡萄糖生成速度 10-2、下列有关甲苯磺丁脲的叙述不正确的是 A.结构中含磺酰脲，具酸性，可溶于氢氧化钠溶液，因此可采用酸碱滴定法进行含量测定 B.结构中脲部分不稳定，在酸性溶液中受热易水解 C.可抑制α-葡萄糖苷酶 D.可刺激胰岛素分泌 E.可减少肝脏对胰岛素的清除 10-3、下列口服降糖药中，属于胰岛素分泌模式调节剂的是 A.T olbutamide B.Nateglinide C.Glibenclamide D.Metformin E.Rosiglitazone 10-4、下列有关磺酰脲类口服降糖药的叙述，不正确的是 A.可水解生成磺酰胺类 B.结构中的磺酰脲具有酸性 C.第二代较第一代降糖作用更好、副作用更少，因而用量较少

D.第一代与第二代的体内代谢方式相同 E.第二代苯环上磺酰基对位引入了较大结构的侧链 10-5、下列与metforminhydrochloride不符的叙述是 A.具有高于一般脂肪胺的强碱性 B.水溶液显氯化物的鉴别反应 C.可促进胰岛素分泌 D.增加葡萄糖的无氧酵解和利用 E.肝脏代谢少，主要以原形由尿排出 10-6．坎利酮是下列哪种利尿药的活性代谢物? A.氨苯蝶啶 B.螺内酯 C.速尿 D.氢氯噻嗪 E.乙酰唑胺 10-7．N-[5-(氨磺酰基)-1,3,4-噻二唑-2-基]乙酰胺的英文通用名： A.Acetazolamide B.Spironolactone C.Tolbutamide D.Glibenclamide E.Metforminhydrochloride 10-8．分子中含有、-不饱和酮结构的利尿药是： A.氨苯蝶啶 B.洛伐他汀 C.吉非罗齐 D.氢氯噻嗪 E.依他尼酸 10-9．下述哪一种疾病不是利尿药的适应症 A.高血压 B.青光眼 C.尿路感染 D.脑水肿 E.心力衰竭性水肿

第二十四章 利尿药和脱水药

第一节体内水的转运和水通道的发现 水是细胞维持正常的生理功能不可缺少的组成部分。在消化、呼吸、体温调节、毒物的清除以及神经内环境稳定等许多生理活动中都存在水的跨膜转运。 四十年前，人们一直认为水的跨膜转运是通过简单扩散完成的。水分子通过磷脂双分子层的活化能Ea约为10cal/mol，然而有研究发现水通过红细胞膜的活化能Ea小于5cal/mol。人们猜测，红细胞膜表面可能存在介导水转运的孔道，因此能在如此低的能量下完成水的转运。 二十年以前, 研究发现晶状体的内环境稳定依赖于一种存在于晶状体纤维细胞细胞膜上特殊通道蛋白，经过鉴定该蛋白的分子量为26kDa，属于主体内在蛋白（Major intrinsic protein, MIP），具有亲水性。氨基酸序列测定的结果表明，它具有六个跨膜结构，五个长度不同的襻，其中三肽基元序列天冬酰胺-脯氨酸-丙氨酸（Asn-Pro-Ala，NPA）存在于两个最长的襻中，蛋白的C末端和N末端具有同源性。这种蛋白的结构与现在所认识的水通道蛋白结构具有相似性，目前也将该蛋白称为水孔蛋白-0（Aquaporin-0,简称AQP0）。它是水通道最早的雏形。但是当时并没有认识到它有水通道的功能。 直到十年前，Agre及其同事在对红细胞Rh血型抗原核心多肽32kDa的纯化时，从人红细胞膜中意外发现一种分子量为28kDa，含有亲水性氨基酸的未知多肽。这种蛋白存在的形式有两种：一种为非糖基化形式，分子量为28kDa；另一种为N-糖基化形式，分子量为40-60kDa。研究者起初设想为Rh抗原的蛋白分解物，采用兔抗血清反应，表明与Rh抗原无关。这种蛋白最初被命名为CHIP28（28kD Channel-forming integral membrane protein），即现在的水孔蛋白1（Aquaporin-1,AQP1）。当时该蛋白的功能尚未明确。后来，他们完成

28第二十八章 利尿药和脱水药

第二十八章利尿药和脱水药 【内容提示及教材重点】 利尿药是作用于肾脏，增加电解制和水排泄，使尿量增多的药物。 利尿药分类及作用：1、高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，特异性地与Cl-竞争K+-Na+-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位，使尿中Na+、K+、Cl-浓度增高，因而降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液,如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等； 2、中效利尿药：主要作用于近曲小管近端，抑制远小曲管近端-K+- 2Cl-共同转运载体，抑制NaCl再吸收，如噻嗪类、氯噻酮等 3、低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，减少Na+的再吸收，减少了K+分泌，具有排钾利尿作用，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 利尿药的临床应用： （一）消除水肿； （二）慢性心功能不全的治疗； （三）高血压治疗 （四）加速某些毒物的排泄（高效利尿药）； （五）尿崩症（最常用噻嗪类）； （六）特发性高尿钙血症和钙结石（噻嗪类利尿药）； （七）高钙血症（强效利尿剂） 脱水药如20%甘露醇，静脉注射后，不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而而增加循环血容量及肾小球滤过率，主要用于脑水肿及青光眼及预防急性肾功能衰竭。 【作业测试题】 一、选择题

(一) A型题 1．急性肺水肿、脑水肿的首选药物是： A．氢氯噻嗪 B．呋喃苯胺酸 C．甘露醇 D．A和C E．B和C 2. 呋塞米治疗轻度充血性心力衰竭的主要作用机制是： A. 抑制Na+-K+-ATP酶 B. 抑制Na+-K+-2Cl- 协同转运载体 C. 抑制Na+-Cl- 协同转运载体 D. 抑制Cl-转运载体 E. 抑制Ca2+转运载体 3. 下表是5种利尿药治疗剂量对尿中离子浓度的影响结果，其中，最有可能是呋噻米的药物是： 药物 Na+ Cl- K+ Ca2+ HCO3- Mg2+ A. + + + - ± + B. + + + - 0 + C. + + + + 0 + D. + + - 0 + 0 E. + - + 0 + 0 +，增加；-，降低；0，无变化；±，剂量依赖性增加。

第二十四章 抗心力衰竭药

第二十四章 抗心力衰竭药 考什么？ 征。 一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI ） 本类药物有卡托普利、依那普 利、西拉普利、福辛普利等。 【药理作用】 1.抑制血管紧张素转化酶（ACE ）活性 ① 抑制血液循环及局部组织（心脏、血管等）中Ang Ⅰ（血管紧张素Ⅰ）转化为Ang Ⅱ（血管紧张素Ⅱ），因而对抗Ang Ⅱ收缩血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。 ② 抑制缓激肽降解，提高其血浓度。缓激肽具有扩血管、降低心脏负荷作用。 2.抑制心肌及血管重构

Ang Ⅱ是促进心肌细胞增生的主要因素，ACEI减少Ang Ⅱ的形成，能有效地防止和逆转心肌重构。 3.对血流动力学的影响 明显降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心脏的舒张功能，还能降低左室充盈压、左室舒张末压及容积，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 4.抑制交感神经活性作用。 5.保护血管内皮细胞 【临床应用】 常与利尿药、地高辛合用，是治疗心力衰竭的基础药物。 二、AT1受体阻断药——氯沙坦 直接阻断Ang Ⅱ与AT1（血管紧张素Ⅱ受体）的结合，对抗Ang Ⅱ缩血管及促生长作用，能预防及逆转心血管的重构。 抗心力衰竭作用与ACEI相似，但不增加缓激肽水平，显著减轻咳嗽、血管神经性水肿等副作用，常用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者。 第二节强心苷 地高辛 【药动学特点】 在肾功能正常的患者，作用持续时间中等，可口服或静脉注射给药。口服时生物利用度约75%。不同的口服制剂生物利用度有明显差别。消化功能紊乱、同服考来烯胺等离子交换树脂及抗酸药等，可减少地高辛的吸收；而同服广谱抗生素可增加地高辛的吸收，这是由于抗生素杀死肠道细菌，减少地高辛的降解，增加生物利用度。吸收后部分经胆道排泄入肠再次吸收，形成肝肠循环，使作用维持长久。 【药理作用】——强心、减慢心率、抑制房室传导（一正两负）。 【插入学习——强心苷的作用机制】——使细胞内高Ca2+低K+。 （1）地高辛能与心肌细胞膜上的Na+，K+-ATP酶结合，抑制Na+，K+-ATP酶的活性，使Na+、K+转运受到抑制。结果细胞内Na+逐渐增加，K+逐渐减少。 （2）细胞膜上Na+-Ca+交换系统将Na+与Ca2+进行交换，使Na+外流增加，而Ca2+的内流增加，因而使细胞内Ca2+增多，Ca2+作用于心肌收缩蛋白，收缩力增加。

药理学考试重点精品习题 第二十八章 利尿药及脱水药

第二十八章利尿药及脱水药 一、选择题 A型题 1、能减少房水生成，降低眼内压的药物是： A 氢氯噻嗪 B 布美他尼 C 氨苯蝶啶 D 阿米洛利 E 乙酰唑胺 2、下列那种药物有阻断Na+通道的作用： A 乙酰唑胺 B 氢氯噻嗪 C 氯酞酮 D 阿米洛利 E 呋塞米 3、下列那种药物有抑制胰岛素分泌的作用： A 氨苯蝶啶 B 阿米洛利 C 氢氯噻嗪 D 螺内酯 E 以上都不是 4、下列那种药物可引起叶酸缺乏： A 螺内酯 B 阿米洛利 C 氨苯蝶啶 D 乙酰唑胺 E 呋塞米 5、下列那种利尿药与氨基甙类抗生素合用会加重耳毒性： A 依他尼酸 B 乙酰唑胺 C 氢氯噻嗪 D 螺内酯 E 阿米洛利 6、下列那一种药物有增加肾血流量的作用： A 呋塞米 B 阿米洛利 C 乙酰唑胺 D 氢氯噻嗪 E 氯酞酮 7、噻嗪类利尿药的作用部位是： A 髓袢升枝粗段皮质部 B 髓袢降枝粗段皮质部 C 髓袢升枝粗段髓质部 D 髓袢降枝粗段髓质部 E 远曲小管和集合管 8、慢性心功能不全者禁用： A 呋塞米 B 氢氯噻嗪 C 螺内酯 D 氨苯蝶啶 E 甘露醇

9、治疗特发性高尿钙症及尿钙结石可选用： A 呋塞米 B 氢氯噻嗪 C 螺内酯 D 氨苯蝶啶 E 甘露醇 10、关于噻嗪类利尿药，下列所述错误的是： A 痛风患者慎用 B 糖尿病患者慎用 C 可引起低钙血症 D 肾功不良者禁用 E 可引起高脂血症 11、治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选： A 呋塞米 B 氢氯噻嗪 C 螺内酯 D 乙酰唑胺 E 氯酞酮 12、加速毒物从尿中排泄时，应选用： A 呋塞米 B 氢氯噻嗪 C 螺内酯 D 乙酰唑胺 E 氯酞酮 13、伴有痛风的水肿患者应选用： A 呋喃苯胺酸 B 氢氯噻嗪 C 螺内酯 D 氨苯蝶啶 E 甘露醇 14、呋塞米没有下列哪种不良反应： A 水与电解质紊乱 B 高尿酸血症 C 耳毒性 D 减少K+外排 E 胃肠道反应 15、可以拮抗高效利尿药作用的药物是： A 吲哚美辛 B 链霉素 C 青霉素 D 头孢唑啉 E 卡那霉素 B型题 问题16~18 A 螺内酯 B 氨苯蝶啶 C 布美他尼 D 乙酰唑胺 E 环戊氯噻嗪 16、主要作用部位在近曲小管： 17、直接抑制远曲小管和集合管对Na+的再吸收和K+的分泌：

利尿药的合理应用

利尿药的合理应用 利尿药（diuretics）是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。临床应用很广。常用的利尿药按它们的效应力分类如下： 1．高效利尿药有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。 2．中效利尿药包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等。 3．低效利尿药包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。 （一）高效利尿药 有呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。以上三药的药理特性相似，它们作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作 用。 【药理作用】三 药使肾小管对Na+的 再吸收由原来的 99.4%下降为70%～ 80%。在水与电解质平衡保持于正常水平时，持续给予大剂量呋塞米可使成人24小时内排尿50～60升。静

注呋塞米可增加肾血流30%，并见前列腺素E（PGE）量增加，它在内源性肾功能受损的情况下可发挥保护作用，对急性肾功能衰竭有利。 高效利尿药可使小管液中Na+、Cl-浓度，尤其是Cl-的浓度显著增高，因而降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近于等渗的尿液。同时也增加Ca2+、Mg2+的排泄。Cl-的排出量往往超过Na+，故可出现低氯碱血症。布美他尼也有磺胺基团，但效价较呋塞米高，量效曲线提示，0.125mg的布美他尼相当于11.5mg的呋塞米，通常单次口服0.5mg布美他尼相当于28.7mg呋塞米。 【体内过程】高效利尿药口服30分钟内、静注5分钟后生效，2小时作用达峰值，维持6～8小时。布美他尼与呋塞米，二者的表现分布容积约为 0.15L/kg，血浆蛋白结合率约95%，然布美他尼的生物利用度是呋塞米的二倍。可能是由于所需剂量较低而吸收更完全之故。它们都经肾小球滤过，并通过近曲小管有机酸转运机制分泌而从尿中排出。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。 【不良反应】 1．水与电解质紊乱常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。低血钾症的症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小