丝印不良说明
丝印不良说明不
良项目不良描述判定標準
工
具
纠正措施圖片原因防范措施
1 字符不
清模糊
印出
来的文字
模糊看不
清晰
不允许目视
进行清洁，
重印。
1.油墨太干或太
稀
2.停机时间太长
3.网版上有异物
4.速度太快
1.加入适量的稀释剂
或更换新油墨.
2..清洗网屏，印白纸。
3.清洗异物，印白纸。
4.调整印刷速度。
2 粘网不允许目视更换网屏，
或更换油
墨
1.网屏张力不
足。
2.油墨过期，无
弹力.
3.印刷速度太快
1.更换网屏
2.更换油墨，过期的
报废
3.调整印刷速度
3 漏印
网屏的文
字漏印刷
在产品上
面
不允许目视
做好自检
工作
1.压力不足
2.印刷速度太快
3.油墨太干
4.网屏上有异物
5.网屏网目太细
1.调整压力
2.降低速度
3.加入适量的稀释剂
4.清除异物，清洗网
屏，印白纸。
5.找工程协助更换网
屏
4 偏位
产品
上的文字
偏离文字
区域
不允许目视
做好自检
工作，加强
意识。
1.基材皱折
2.冲孔不良
3.放板方向放
错
4.定位销钉没
对好
1.换孔
2.退回冲孔返工
3.确认方向，加强
意识
4.对准孔在生产
2018年第二季度不良事件总结分析
2018 年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴 露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析： 具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术 更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。 本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。 查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定 程度上减轻了超声科检查负担。
不良事件汇总分析2015
2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起， 意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医 嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管 意外拔管2例 具体 内容 王新周 男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者 自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。 胡章文 男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。 原因分析 （鱼骨图） 病人因素 行为因素 依从性差 不耐受置管 宣教不到位 呃逆不适 拒绝约束 烦躁不安 防范措施不足 意外拔管 过分依赖陪护 夜间人力不足 对高危患者重视不足 巡视不够 预见性差 置管时间长 认知因素 其它因素
上半年护理不良事件工作总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 （二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度不良事件 总结分析 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
2019年第一季度不良事件总结分析 2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。 一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与 2018年第一季度同期相比：图1 例数 年度 1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61 45 65 171 二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2 （二）按 上报科 室统计：图3 事件类型 药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件 共计 上报例数 58 46 33 23 9 2 171
从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。 本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。 三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
2018年第二季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标 准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》， 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行 分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事 件的47% 设备不良事件2例，占6%医疗不良事件12例，占38%药事不良事件3例，占 9% 2018年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 38% 护理部 药剂科 设备 科47% 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门 诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 2018年第二季度不良事件科室上报情况
987 65432 1111
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件 2例、其他事件3 -1-
例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件 1例、诊疗记录事件 2例、药品不良反应事件 例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图 分析: 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科 室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、 总结。 4、护理不良事件类型占比。 治疗查对事件 其他事件 导管操作事 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 13% 跌倒 7% 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意 外20% 仪器设备故障 25% 17% 8%9% 13% 20% ^20%
晶体硅电池片在丝网印刷中常见质量问题
丝网印刷中常见质量问题 丝网印刷故障产生的原因是多方面的，涉及丝印印版、丝印刮版、丝印油墨、丝印设备，丝印材料以及操作技术等诸多因素。丝印故障的产生，有单一方面的原因的，但更多的则的错综复杂的诸原因的交叉影响的结果。这是操作者在判定故障原因，采取相应对策时要特别注意的。 1、糊版产生的原因和解决办法是什么？ 糊版亦称堵版，是指丝网印版图文通孔部分在印刷中不能将油墨转移到承印物上的现象。这种现象的出现会影响印刷质量，严重时甚至会无法进行正常印刷。 丝网印刷过程中产生的糊版现象的原因的错综复杂的。糊版原因可从以下各方面进行分析。 ①承印物的原因。丝网印刷承印物是多种多样的，承印物的质地特性也是产生糊版现象的一个因素。例如：纸张类、木板类。织物类等承印物表面平滑度低，表面强度较差，在印刷过程中比较容易产生掉粉、掉毛现象，因而造成糊版。 ②车间温度、湿度及油墨性质的原因，丝网印刷车间要求保持一定的温度和相对湿度。如果温度高，相对湿度低，油墨中的挥发溶剂就会很快的挥发掉，油墨的粘度变高，从而堵住网孔。另一点要注意的是，如果停机时间过长，也会产生糊版现象，时间越长糊版越严重。其次是，如果环境温度低，油墨流动性差也容易产生糊版。 ③丝网印版的原因。制好的丝网印版在使用前用水冲洗干净并干燥后方能使用。如果制好版后放置过久不及时印刷，在保存过程中或多或少就会粘附尘土，印刷时如果不清洗，就会造成糊版。 ④印刷压力的原因。印刷过程中压印力过大，会使刮板弯曲，刮板与丝网印版和承印物不是线接触，而是面接触，这样每次刮印都不能将油墨刮干净，而留下残余油墨，经过一定时间便会结膜造成糊版。 ⑤丝网印版与承印物间隙不当的原因。丝网印版和承印物之间的间隙不能过小，间隙过小在刮印后丝网印版不能脱离承印物，丝网印版抬起时，印版底部粘附一定油墨，这样也容易造成糊版。 ⑥油墨的原因。在丝网印刷油墨中的颜料及其它固体料的颗粒较大时，就容易出现堵住网孔的现象。另外，所选用丝网目数及通孔面积与油墨的颗粒度相比小了些，使较粗颗粒的油墨不易通过网孔而发生封网现象也是其原因之一。对因油墨的颗粒较大而引起的糊版，可以从制造油墨时着手解决，主要方法是严格控制油墨的细度。 油墨在印刷过程中干燥过快，容易造成糊版故障。特别是在使用挥发干燥型油墨时这类现象更为突出，所以在印刷时必须选择恰当的溶剂控制干燥的速度。在选用油墨时要考虑气候的影响，一般在冬季使用快干性油墨，夏季则应在油墨中添加迟干剂，如果使用迟干剂还发生糊版现象，就必须换用其他类型油墨。 使用氧化干燥型油墨，糊版现象出现得不是很多，但在夏季如果过量使用干燥剂，也会发生糊版现象，一般夏季要控制使用干燥剂。 使用二液反应型油墨时，由于油墨本身干燥速度慢，所以几乎不发生糊版现象，但偶尔也有发生糊版现象的。 在印刷过程中，油墨粘度增高造成糊版，其主要原因是：版上油墨溶剂蒸发，致使油墨粘度增高，而发生封网现象。如果印刷图文面积比较大，丝网印版上的油墨消耗多，糊版现象就少。如果图文面积小，丝网印版上的油墨消耗少，就容易造成糊版，其对策的经常换用新油墨。油墨的流动性差，会使油墨在没有通过丝网时便产生糊版，这种情况可通过降低油墨粘度提高油墨的流动性来解决。 发生糊版故障后，可针对版上油墨的性质，采用适当的溶剂擦洗。擦洗的要领是从印刷面开始，由中间向外围轻轻擦拭。擦拭后检查印版，如有缺损应及时修补，修补后可重新开始印刷。应当注意的是，膜版每次擦洗一次，就变薄一些，如擦拭中造成版膜重大缺损，则只好换新版印刷。
同方丝印不良8D改善报告
主题Caption 遥控器丝印字体不良*13PCS. 供应商 Suppli er 深圳金星精密技术有限公司 客户Customer 沈阳同方 物料编号 S/N 845-052-03B05/SY14008 金星报告编号 编号： B-QC-S-007 CAP001 第几次 RO 1 成立小组 Form the Team 张廷相、李冉、何奇祥、冯长庚、黄小燕，张家全，张昌南，张升东 问题描述Problem descriptio n (5W2H) 1.When发生时间:2014年04月23日 2.Where地点: 沈阳同方 3.Who当事人: 金星生产部/品质部 4.What问题主要内容: 同方客户在检验时发现遥控器不良（丝印字体模糊）占*13PCS. 5.Why为何发生：1.面壳材料丝印来料问题；2.生产落机时漏检导致不良品流入客户。 6.How现时状态:遥控器不良问题，已确认属实；客户要求派人返工并提供改善报告。 过渡措施Containmen t action 1.Implementation of the actions/措施实施: 1.培训生产线所有作业员，按照客户标准及作业标准书进行作业，IQPC进行巡检监督；发现不符合要求的工序立即纠正处理； 2.生产QC在全检时特别留意外观丝印不良问题，由原来的两人检查丝印现增加到3人全检在经QC全检合格后方可流入下一道工序。 3.OQC将此类问题列入重点管控项目，重点检验，杜绝不良品流入客户。 2.Verification of the actions/结果确认:对25/4日生产1000PCS品质部进行确认全检1000PCS没有发现丝印不良，以上效果确认有效，可按此规定执行。 Rootcause 根本原因(4M1E) 寻找真正原因/Root causes find out: 1.人(M):新进QC人员没有做重点培训，品质意识不足及QC漏检导致。 2.机(M); 3.料(M)：机壳来料丝印不良，品质员没有严格把好关导致。 4.法(M): 管理员监管不到位人为疏忽导致。 5.环(E): 纠正措施Corrective action 1.Implementation of the actions/措施实施: A、丝印问题，我们已召集生产/品质/供应商召开品质检讨会议，制定对策，要求IQC严格控制供应商来料品质，对供应商丝印来料连续5批进行加严检查，杜绝不良品流入生产线，定期召开供应商品质检讨会议，使其品质与本公司品质同步；B.IPQC对生产制程作重点管控丝印不良问题，要求生产线做好自检互检工作，同时加强IPOQC巡检力度由原来的一小时须经一次更正为30分钟巡检一次，C.OQC 将丝印问题列入重点检查项目，加严抽检，外观有原来的0.65更改为0.4收货水准；D.加强供应商管理，控制来料品质。 2.Verification of the actions/结果确认:对25/04日生产的成品进行确认结果措施效果有效。 控制Control 纠正方案固化:按以上纠正措施执行. 1.加强作业员的培训教育，将不良品进行现场培训宣导，提高全员品质意识。 2.管理员现场巡查控制，有问题马上制止，IPQC加严重点工位的管控； 3.OQC将此类丝印问题列为重 点检查控制项目。 深圳金星精密技术有限公司
2015年护理不良事件总结及分析
护理不良事件总结分析 一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不 良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可
行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足） 护理部邱春梅 2015年7月30日
SMT 产品常见不良及其原因分析
SMT 产品常见不良及其原因分析 一. 主要不良分析主要不良分析. 锡珠(Solder Balls)： 1. 丝印孔与焊盘不对位，印刷不精确，使锡膏弄脏PCB。 2. 锡膏在氧化环境中暴露过多、吸空气中水份太多。 3. 加热不精确，太慢并不均匀. 4. 加热速率太快并预热区间太长。 5. 锡膏干得太快。 6. 助焊剂活性不够。 7. 太多颗粒小的锡粉。 8. 回流过程中助焊剂挥发性不适当。 锡球的工艺认可标准是：当焊盘或印制导线的之间距离为0.13mm 时，锡珠直径 不能超过0.13mm，或者在 600mm平方范围内不能出现超过五个锡珠。 锡桥(Bridge solder)： 1. 锡膏太稀,包括锡膏内金属或固体含量低、摇溶性低、锡膏容易榨开. 2. 锡膏颗粒太大、助焊剂表面张力太小. 3. 焊盘上太多锡膏. 4. 回流温度峰值太高等. 开路(Open): 1.锡膏量不够. 2. 组件引脚的共面性不够. 3. 锡湿不够(不够熔化、流动性不好)，锡膏太稀引起锡流失. 4. 引脚吸锡(象灯芯草一样)或附近有联机孔. 引脚吸锡可以通过放慢加热速度和底面加热多、上面加热少来防止. 5. 焊锡对引脚不熔湿, 干燥时间过长引起助焊剂失效、回流温度过高/时间过长引起氧化. 6. 焊盘氧化,焊锡没熔焊盘. 墓碑(Tombstoning/Part shift): 墓碑通常是不相等的熔湿力的结果，使得回流后组件在一端上站起来,一般加热越慢，板越平稳，越少发生。降低装配通过183° C的温升速率将有助于校正这个缺陷。 空洞: 是锡点的 X 光或截面检查通常所发现的缺陷。空洞是锡点内的微小“气泡”,可能是被夹住的空气或助焊剂。空洞一般由三个曲线错误所引起：不够峰值温度；回流时间 不够；升温阶段温度过高。造成没挥发的助焊剂被夹住在锡点内。这种情况下，为了避 免空洞的产生，应在空洞发生的点测量温度曲线，适当调整直到问题解决。
2018年第二季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事 件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占 9%。 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件3 38% 47% 9% 6% 2018年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 护理部 药剂科 设备科
例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。 3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 17% 25% 9% 8% 17% 8% 8% 8% 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图 治疗查对事件 其他事件 导管操作事件 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 20% 20% 20% 13% 13% 7% 7% 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 跌倒 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意外 仪器设备故障
丝印常见问题和解决方案
丝网印刷故障产生的原因是多方面的，涉及丝印印版、丝印刮版、丝印油墨、丝印设备、丝印材料以及操作技术等诸多因素。丝印故障的产生，有单一方面原因的，但更多的则是错综复杂的诸原因的交叉影响的结果。这里为大家收集了100条在丝网印刷、移印以及其他特种印刷常见的问题和解决方案，信息来自慧聪网论坛、合作客户以及行业人士等，希望能够为企业在日常生产中提供帮助。 检索目录 基础知识 1丝网印刷有哪五个变量？ 2何为光的三原色，何为色料的三原色？ 3什么是热转印？有什么特点？其用途是什么？ 4溶剂性油墨组成成份是什么？各起什么作用？ 5溶剂性油墨中的溶剂是起什么作用？ 丝网版制作 6选网时如何计算再现线条的宽度？ 7如何计算，12034（T）丝网应该能丝印出多细的线条？ 8绷网的张力不均匀会造成什么后果？ 9网版张力与网距如何确定？ 10正常张力下网距的大小会影响什么？ 11绷网后在网版制作前丝网为什么要进行网前处理？网前处理包括哪些内容？ 12网版涂感光胶后为什么一定要彻底干透？ 13怎么选择网版的曝光时间？ 14网版曝光不足和曝光过头会产生哪些后果？ 15经过前处理的网版与涂胶网版在同一烘箱中干燥会产生什么质量问题？如何解决？ 16四色网点印刷对网版和印刷过程有哪些要求？ 17何谓糊版？产生糊版的原因有哪些？如何解决？ 18如何清洗印版？ 19装版及印刷机如何调整？ 印刷工艺 20多色套印如何定位？ 21何谓叠印不良？如何补救？ 22网目调网版中刮板如何掌握？ 23在丝网印刷中有哪些因素决定下墨量（即墨迹颜色的深浅）？ 24印刷墨膜边缘出现锯齿状毛刺的原因是什么？如何解决？ 25如何避免墨膜厚度不匀导致堵网和着墨不匀？ 26什么是针孔现象？如何避免和解决？ 27承印物在印刷后墨迹上为什么会出现气泡？如何解决？ 28如何解决丝网印刷品的墨膜表面有时会出现丝网痕迹？ 29何谓墨膜龟裂？如何解决？ 30如何解决印刷的线条外侧有油墨溢出的现象？ 31如何解决印版漏墨？ 32如何防止静电造成的不良影响？ 33如何解决粘连现象？
第四季度不良事件总结分析
201８年第四季度不良事件总结反馈 为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量得持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全(不良)事件报告制度》,各科室严格监控与管理，按规定及时、主动上报,2０１8年度上报不良事件及药品不良反应共93０例,未发生重大安全事件。 一、2018年度不良事件数据汇总
(二)按上报科室统计：图2
(三)按不良事件发生场所:图 3 （四)按不良事件上报时间:图4 二、各类不良事件汇总分析: (一)医疗医技不良事件
2０18年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件２04例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共1７7例,占比8６、8％;２７例Ⅱ级事件,占比约１３、2％。其中:医技检查事件69例,其她事件49例,医疗处置事件37例,手术相关事件2２例,管路事件１6例，查对事件10例，医疗设备/器材7例,公共设施事件６例，信息西宫安全事件5例，沟通事件4例,血标本采集事件４例,医嘱处理事件4例，意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。 (二）护理不良事件
2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中:管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷２9例、护理处置缺陷２0例、医嘱处理缺陷１8例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷1０例、病情观察事件８例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失４例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏１例。 (三)药品不良反应
我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告３例,新得一般药品不良反应报告20例，新得、严重得药品不良反应报告比例占1７、42％药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等１2个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起得不良反应居多,其中抗感染药物28例，占总例数得21、21%,主要就是头孢菌素类、青霉素类与氟喹诺酮类药物;中枢神经系统用药2１例,占总例数得１5、91％,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例,占总例数得13、６4%，主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等。 (四)医务人员职业暴露 1、发生职业暴露职业类别统计:
2019年第一季度不良事件总结分析
（二）按 2019年第一季度不良事件总结分析 2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共 171 例，未发生重大安全事件。 一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图 1 例数 1月 2月 3月 共计 2018 年 13 12 32 57 2019 年 61 45 65 171 、2019年第一季度不良事件上报汇总: （一）根据上报类型汇总：图 2 事件类型 药物相关 事件 医疗医技 事件 护理不良 事件 医疗器械 事件 职业暴露 事件 行政后勤 事件 共计 送疗医技事件「
口 转 供座至 H 输-as ： 麻 甲 科 神！^二 科 产 房 骨一科 病曹 馬 箸 晋 处 秤 儿一科 Q 一科 -科 甲 一 OU 神 ！^ 一一 科 骨二科 普外一科 儿-科 神菁一科 亠产一科 上报科室统计：图3 ■上报例数 从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件， 仍有 20%勺科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未 上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个 别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够， 或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心 导致的严重后果都未认为是不良事件。 本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、 产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科 一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、 重症监护室、急诊科。 三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件 40 例。多为川、W 级事件，分别为26例和8例，有6例属口级事件 （见下图）。 20 15 10 2 5 O
[塑料]-塑胶喷涂丝印工艺、不良缺陷及QC控制要点
[塑料]塑胶喷涂/丝印工艺、不良缺陷及QC控制要点 一、喷漆常见缺陷 1. 飞油因套模不正或胶件变形导致油从套缝中飞出: ~) l; n% f& W 2. 流油因喷漆末干而流动的油层 3. 积油喷漆不均匀积成油块# e' U; o6 R8 Y 4. 油渍胶件上粘有油质而导致喷时不上漆 5. 油污胶件被油漆污染* | j' r" |5 e& O1 \+ u6 F6 s 6. 上色不足喷漆时颜色没有签板深( k! h N2 |$ r& o# H7 G' w 7. 砂孔反映在制品表面象砂子大小的孔，打磨后可再加工8 N0 O; B4 y; q4 Z) j 8. 走位涂层处理位置不正确，同样板有偏差，调整相应机械或工具可改善 9. 起牙边涂层处理后其边参差不齐，调整丝印网版，移印胶头或喷漆模可改善# r) T1 ~! F! l& R4 H# M 10. 甩油涂层处理后，表面一块块脱掉，可改变盛放方法及等涂层全干后投入生产 11. 反底因胶件或油漆的原因令油层遮盖不到胶件的颜色$ V6 {8 P5 G* x, |$ \: g; N) Q9 | 12. 漏喷漆应喷漆而没有喷漆的位置 13. 刮花胶件或喷漆层由于外界碰擦而刮花的痕迹4 t" H* b3 m2 S7 M! H 14. 色差涂层颜色不一致，异于样板，常见于配套配色胶件; I5 ^. O0 h- n 15. 哑色或称无光泽，由油漆质量或喷涂层厚薄所致。 16. 拉丝由于涂层太浓，而致使移开网版，胶头或模具时而留下的丝状物( F7 j2 Z! E0 b1 f: |% p 17. 油面末干油面接触到硬物件时，其硬度不够凹下 二、移印常见缺陷 1. 漏印规定移印的位置末有移印 2. 重印移印过多次，图案上易有叠影* P9 D x; `2 n- L% M3 T( T 3. 印错位没有将图案印在规定的位置# m/ U, j+ R& ]2 Q3 P! w" q5 Y 4. 移位移印的图案位置与规定的位置有误差' v- Y+ |4 k/ I% h" V 5. 变形移印的图案的形状与签板规定的形状不完全相同& q! z, q# x1 ?7 U. U8 S/ g 6. 油起毛因油干，机头回转时有油层 7. 油不清晰因油调得太稀而导致移印在啤件上的图案颜色不明显Z# o4 _2 O9 K9 z* l& ]# m 8. 油不均匀油还没调和，致使移印图案清晰程度不完全相同 9. 不对色移印图案的颜色与签板的颜色不完全相同 10. 套色偏移套色移印时位置发生误差4 k# v/ g. U g* y; O5 m9 ^ 11. 断线字体或图案自某一部分断开来，看上去不是一个完整的整体( E; _' V& y7 {& n F 三、丝印) i) { P% j I: @' a 1. 飞油字体、图案边缘出现不规则的图形，比原来印出的图案浅色 2. 尘埃字体或图案边缘有多出的小点，小孔或图形缺损& T* R3 T+ G+ @; C- i/ v9 M 3. 漏油在不需要印刷的部位多了一些油点，严重的出现大面积油污: R! F! V+ M, X# m: j% r4 z 4. 干网字体或图案边角位变得圆滑、无棱角或图案变小 5. 起泡印刷面上出现一粒粒的凹凸不光滑图形，如橙皮一样皱纹 6. 粘网在图案上出现厚薄不均匀现象，有时印出的油很薄，干后出现砂孔，有时印出的油很厚，干后出现爆裂 7. 起丝图案边缘出现一条条的细丝或相连小点9 P0
医疗安全不良事件半年工作总结分析
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益的重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，通过医疗安全不良事件制度的培训学习，减少或者杜绝隐瞒不良事件的发生。 一、医疗安全不良事件按科室统计： 半年来医疗安全不良事件合计上报47例，全部由临床科室上报，报告数量最多的科室是外三科8例，其次为内三科6例，内二科5例，妇产科5例。这与科室主任，护士长管理，科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报的科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示：
二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组： Ⅰ级不良事件（警讯事件）：1例 Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：5例 Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：18例 Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：23例 如图所示： 三、医疗安全不良事件分类分析： 针扎事件9例：均为发生不良后果，7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。 患者不满事件2例：未发生不良后果。1例是病人静脉穿刺处疼痛要求护
士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生言语及肢体冲突，科主任护士长赶到，妥善处理。1例是病人向护士要大小便盒，沟通不当，引起言语冲突。 跌倒坠床事件9例：2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。1例是不良后果事件，病人如厕，无家属陪护跌伤后腹痛，脾脏破裂出血，并行手术。应该引起重视。 烫烧伤事件2例：未发生不良后果。1例是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进行处理，患者无异议。1例是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红，经给予百多帮软膏外涂患处。 意外事件1例：属警告事件1例，一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症，糖尿病，脑栓塞，呼吸困难，饱受疾病折磨，清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。 管路事件8例：7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，及时发现处理。1例是血透病人部分静脉针脱出血管外，出现患者不适，胸闷，出汗。立即给予输氧补充生理盐水，血浆，患者无异议。 药物事件2例：不良后果事件。1例是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐，全身寒战，给予肾上腺素，抗过敏处理，患孩无不适。1例是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。 医疗处置事件14例：13例分别是核对制度执行不到位，静脉输液巡视不
护理不良事件汇总分析
护理不良事件汇总分析
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2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况： （一）本年度共有护理不良事件53例 护理不良事件发生项目例数（例） 导管操作事件 4 药物调剂分发错误事件8 治疗错误事件12 医疗检查事件8 其他事件11 方法/技术错误事件10
导管操作事件 47%药物调剂分发错误事件 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 815% 其他事件1121% 方法/技术错误事件 1019% 护理不良事件 护理不良事件发生项目 一季度 二季度 三季度 四季度 导管操作事件 1 1 1 1 药物调剂分发错误事件 3 2 2 1 治疗错误事件 5 3 3 1 医疗检查事件 1 4 3 方法/技术错误事件 3 2 5 其他事件 3 5 3 合计 10 12 17 14 10 12 17 14 5101520不良事件 一季度二季度三季度四季度 （二）、2014年各科室护理不良事件上报情况： 上报科室 一季度 二季度 三季度 四季度 合计
不良事件鱼骨图分析
不良事件原因分析 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目 标 P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化 给药错误发生率为01.护理部修订 查对制度、给药 流程、用药错误 应急预案。 2.护士各项给 药操作合格率 100%。 3.严格执行交 接班流程。 4.不允许实习 生单独操作。 5.完善PDA程 序，提高PDA使 用率。 1.护士长带领病区护士学习 并考核查对制度、给药流程、 用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确 核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给 药。 4.依据交接班流程，交接病 人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教 老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操 作前，严格使用PDA进行核 对。 1.护士长或质控小组检 查查对制度、给药流程、 用药错误应急预案落实 情况。 2.护士长检查病人床尾 执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接 班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA 的使用情况。 5.护理部、科护士长不 定期抽查各项给药操作 流程、查对制度执行情 况、PDA使用情况。 护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不 断改进工 作方法， 防止用药 错误的发 生。 1.流程标 准化。 2.检查经 常化。 3.损害最 低化。 液 体 外 渗 原 因 分 析 病人因素 患儿有外院住院 史，病程较长，血 管难扎 其他因素 认知因素 护士因素 未及时巡视病房 风险意识差 信息系统不完善 静脉留置针穿 刺技术不熟练 护理人力不足 未严格按照使用红霉素等 高刺激药物的使用流程 新生儿血管细且脆弱， 容易肿胀 操作过程中未注 意红霉素为高刺 激药物 护士评估患者血管知识缺乏 缺乏静脉使用红霉素的 注意事项知识 护士思想不重视 工作强度大 患儿脑发育不良， 不会哭闹，且易 动，不易固定穿刺
护理不良事件总结分析
护理不良事件总结分析 2013年护理不良事件事件总结分析 未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下: 一、总体不良事件发生情况: (一) 本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、 漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐 器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统 计如下: 1、本年度护理不良事件分析图表: 压疮跌倒投诉管道锐器输液输血漏用错用其他脱落伤反应反应药药一季度二季度三季度四季度合计与占比 2、本年度护理不良事件季分析图表: 2013年1-12月不良事件统计 90 80 70 60一季度 50二季度 40三季度 30四季度20
10 第一季度第二季度第三季度第四季度 3、本年度护理不良事件类型分析图表: 2013年1-12月护理不良事件类型统计 100 80 60东部 西部40北部 20 0第一季度第三季度 (二)、2013年各科室护理不良事件上报情况: 内一科:内二科:内三科:外一科:外二科:外三科:妇产科:儿科:急诊儿科: 手术室:供应室:ICU:血透室:如图: 100 80 60东部 西部40北部 20 0第一季度第三季度 二、护理不良事件原因分析: 1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。 2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下
一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成
2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成
4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比
5、事件发生时间分析： 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，同