腹膜炎病历模板
姓名：邓书云科室：普外科住院号:201119571
入院记录
姓名：邓书云
年龄：45岁
民族：汉族
出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男
婚姻：已婚
职业：务农
住址：云南省镇雄县
记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠
主诉：腹痛腹胀20+天
现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。
体格检查
T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结：未扪及。
头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。
腹部：详见外科情况
直肠肛门：未查。
外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。
辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中
腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？
记录者：朱睿骅
上级医师：王恩富
完成时间：2011-09-19 20：00
2011-09-19 20：00 首次病程记录
邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”于2011-9-19 20：00入院。
一、病史特点：1.患者男性，45岁，因“腹痛腹胀20+天
2. 20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
3.体查：T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。
4.辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
二、拟诊讨论：入院诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？
诊断依据：1、患者男性，45岁；
2、无明显诱因起病，进展快；
3、体查：全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。
鉴别诊断：1、泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑；
2、消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。
三、诊疗计划：1、急查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。
2、予上氧、心电监护、血氧饱和度监测，予头孢匹胺、奥硝唑抗感染，补液对症支持治疗。
3、积极术前准备，拟行急诊剖腹探查手术。
黄雄2011-09-20 09：00 汪亚主治医师查房记录
今随汪亚主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。汪亚主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因“腹痛腹胀20+天”入院，查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。辅查（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。肝肾功、电解质示；Na+133.7mmol/L,CL90.4mmol/L,ALB34.5g/L,凝血酶四项示无明显异常。根据病史、体查及辅查，汪亚主治医师认为目前主要诊断考虑：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？需与以下疾病鉴别诊断：1.泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，B超示：双肾、输尿管、膀胱未见异常，故不考虑；2.消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查压痛以下腹部为甚，且腹肌轻度紧张，故暂不考虑该诊断。治疗上汪亚主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟急诊行手术治疗。以上指示均遵照执。
黄雄2011-07-18 03：30 抢救记录
患者邓书云，男，18岁，因“腹痛伴高热5+天”入院，入院时患者诉腹痛难耐，血压117/50mmHg，立即予上氧，心电监护，监测生命征及血氧饱和度；并予头孢匹胺、奥硝唑抗炎，补液对症支持等处理。经上述处理后，患者病情稳定，血压125/80mmHg，积极完善检查，拟急诊行手术治疗。参加抢救人员：王恩富副主任医师、朱睿骅住院医师、刘利平护士及实习同学等。
朱睿骅
2011-09-20 16：00 王恩富副主任医师查房记录
患者病情重，特请王恩富副主任医师查房，患者仍诉腹痛，伴腹胀，无明显缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”入院，查体：T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，Bp：90/60 mmHg。腹稍膨，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张，右下腹麦氏点为甚，肝脾未扪及，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阴性，闭孔内肌实验阴性，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约1~2次/分，未闻及血管杂音。辅查：腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面。血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%。阑尾B超示：1.右下腹强弱回声团块，考虑阑尾炎穿孔，炎性包块形成。
2.腹腔少量积液。根据病史、体查及辅查，王恩富副主任医师认为目前主要诊断考虑：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；
3.麻痹性肠梗阻？需与以下疾病鉴别诊断：1.泌尿系结石：患者无尿频、尿急、尿痛及血尿，无会阴部放射痛，双肾区无叩痛，故暂不考虑；2.消化性溃疡穿孔：患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史，体查全腹压痛、反跳痛及肌紧张，故暂不考虑该诊断。治疗上王恩富副主任医师指示：积极术前准备，急诊手术治疗。遵嘱执行。
朱睿骅2011-09-20 17：00 术前小结
患者邓书云，男，45岁。
简要病情：因“腹痛、腹胀20+天”入院，入院后积极完善相关检查及术前准备。
术前诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？
手术指征：弥漫性腹膜炎诊断明确，无手术禁忌。
拟施手术名称：剖腹探查术。
拟施麻醉方式：硬膜外麻醉。
注意事项：直视下操作，避免发生副损伤。
手术者王恩富副主任医师查房后总结如下：患者手术指征明确，无手术禁忌症，术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外，患家表示理解并签字同意手术。术前准备已完善，拟予急诊下行剖腹探查术。
朱睿骅
手术记录
姓名：邓书云性别：男年龄：45岁
术前诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎；3.麻痹性肠梗阻？
术后诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；
3.麻痹性肠梗阻。
手术名称：剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术
手术日期：2011-09-20 18：12开始至2011-09-20 19：10止
手术者：王恩富副主任医师助手：朱睿骅
麻醉方法：硬膜外麻醉麻醉人员：杨强
手术指证：弥漫性腹膜炎诊断明确，无手术禁忌。
手术步骤：取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。取右下腹经腹直肌切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，常规护皮，切开腹膜进腹。探查：见腹膜明显充血、水肿，大网膜下移，于腹膜粘连，组织增生、水肿，形成大小约5×3cm包块，切断大网膜，见阑尾充血、水肿，尖端穿孔，粪石掉入腹腔，周围形成约10×15cm脓肿，吸出淡黄色恶臭味粘稠脓液，约400ml。切除大网膜炎性增生组织，探查小肠，见整段小肠充血、水肿，积液、积气、扩张，见回盲部约30~40cm处与右下腹粘连，形成脓肿壁部分。术中诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻。遂决定行阑尾切除术、肠减压术。分离粘连，用常规切除阑尾，行肠内减压术，见无明显梗阻后，查看阑尾残端包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液，冲洗腹腔。置腹腔引流管一根戳孔引出，清点手术用品无误，腹腔内注入术尔泰100ml 预防肠粘连，逐层关腹。
手术顺利，术中麻醉满意，出血量少，术后安返病房。手术标本送病理检查。手术者：王恩富记录者：朱睿骅
2011-09-20 21：00 术后首次病程记录
邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”于2011-09-19 20：00入院。
手术时间：2011-09-20 18：12开始至2011-09-20 19：10止
术后诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；
3.麻痹性肠梗阻。
手术名称：剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术
麻醉方式：硬膜外麻醉
手术方式：取平卧位，麻醉成功后，常规消毒术野，铺无菌巾单。取右下腹经腹直肌切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，常规护皮，切开腹膜进腹。探查：见腹膜明显充血、水肿，大网膜下移，于腹膜粘连，组织增生、水肿，形成大小约5×3cm包块，切断大网膜，见阑尾充血、水肿，尖端穿孔，粪石掉入腹腔，周围形成约10×15cm脓肿，吸出淡黄色恶臭味粘稠脓液，约400ml。切除大网膜炎性增生组织，探查小肠，见整段小肠充血、水肿，积液、积气、扩张，见回盲部约30~40cm处与右下腹粘连，形成脓肿壁部分。分离粘连，用常规切除阑尾，行肠内减压术，见无明显梗阻后，查看阑尾残端包埋满意，术区未见明显渗血，彻底清除腹腔脓液，冲洗腹腔。置腹腔引流管一根戳孔引出，清点手术用品无误，腹腔内注入术尔泰100ml预防肠粘连，逐层关腹。
术后处理措施： 1.术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。
2.术后请示王恩富副主任医师，指示予氨曲南、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。
3.密切观察生命体征、腹部情况。
朱睿骅2011-09-20 21：30 抢救记录
患者邓书云，男，45岁，因“腹痛、腹胀20+天”入院。入院后据病史、体检及辅查，诊断为：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻？。入院后完善各项辅助检查，积极术前准备,征得家属同意。于2011-09-20 18：12开始至2011-09-20 19：10止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术。手术顺利，术毕于2011-09-20 21：00安返病房。术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度，氨曲南、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液补钾等对症支持治疗。继续密切观察生命体征、腹部情况。参加抢救人员：王恩富副主任医师、朱睿骅住院医生，叶曼护士及实习同学等。
朱睿骅2011-09-21 09：00 手术者术后查房记录
今随手术者王恩富副主任医师查房，患者诉腹部切口处疼痛，无恶心、呕吐，无嗳气、返酸等不适，未排气排便。王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：邓书云，男性，45岁。因“腹痛、腹胀20+天”入院，查体：T：37.6℃，P：90次/分，R：20次/分，Bp：100/60 mmHg。10小时胃肠减压出50ml草绿色胃液。10小时尿量800ml，黄清。腹平，腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌卫，切口敷料干燥，无渗血、渗液，腹腔引流管通畅，10小时引流出约600ml淡血性液体，肠鸣音减弱，约1~2次/分。根据病史、体查、辅查及术中所见，王恩富副主任医师认为目前诊断考虑：1.弥漫性腹膜炎；2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿；3.麻痹性肠梗阻。诊断经手术探查已明确，无需鉴别。治疗上王恩富副主任医师指示：继予氨曲南、奥硝唑抗感染、补液、补钾、胃肠减压等对症支持治疗，予维生素B1穴位注射促进胃肠道功能恢复。以上指示均遵照执行，密观病情变化。
朱睿骅2011-07-19 09：00 手术者术后查房记录
术后第一天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便。查体：T：37.5℃P：80次/分R20次/分Bp：115/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管23小时引出约450ml淡血性液体，胃肠减压见60ml咖啡色液体。王恩富副主任医师查房后指示：患者胃管内见咖啡色胃液引出，考虑可能存在消化道应激性溃疡，故加用泮托拉唑抑酸护胃，继续予头孢匹胺、奥硝唑抗感染治疗，补液补钾，注意水电解质平衡。以上指示均遵嘱执行。
朱睿骅2011-07-19 09：30
术后第一天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便，23小时尿量约2600ml，黄清。查体：T：37.5℃P：80次/分R20次/分Bp：115/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管23小时引出约450ml淡血性液体，胃肠减压见60ml咖啡色液体。遵手术者王恩富副主任医师查房意见，加用泮托拉唑，余治疗同前，继观病情变化。
朱睿骅
2011-07-20 09：30
术后第二天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便，24小时尿量约2200ml，黄清。查体：T：37.6℃P：86次/分R20次/分Bp：115/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管24小时引出约30ml淡血性液体，胃肠减压见250ml咖啡色液体。予切口处换药，打开敷料，见切口对合好，干燥无渗出，常规消毒，无菌敷料包扎，余治疗同前，继观病情变化。
朱睿骅2011-07-21 09：30
术后第三天，患者诉腹痛，无腹胀、腹泻，无心悸、气促，未排气排便。查体：T：37.6℃P：86次/分R20次/分Bp：115/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，手术切口无渗血及渗液。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，腹腔引流管24小时引出约20ml淡血性液体，胃肠减压见100ml咖啡色液体。切口处敷料干燥，无渗血渗液。治疗上继续抗感染，补液等对症治疗，继观病情变化。
朱睿骅2011-07-21 10：30
患者病理检查回示：（回肠）美克尔氏肠憩室；急性单纯性阑尾炎；（肠系膜）淋巴结炎性反应性增生。根据病理检查结果，王恩富副主任医师认为该患者诊断更正为：1.弥漫性腹膜炎；2.急性单纯性阑尾炎；3.回肠美克尔氏憩室。
朱睿骅2011-07-22 09：00
今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气，未排便。查体：T：37.5℃P：88次/分R20次/分Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出5ml淡黄色液体，24小时胃肠减压见50草绿色液体。今予切口处换药，打开敷料，见切口对合好，干燥无渗血渗液，常规消毒，无菌敷料包扎。治疗上停Ⅰ级护理及胃肠减压，减少高营养总量，鼓励患者多下床活动，进流质饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。
朱睿骅2011-07-23 09：00
今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气
排便。查体：T：36.9℃P：86次/分R20次/分Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出250ml淡黄色清亮液体。治疗同前，鼓励患者多下床活动，进流质饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。
朱睿骅2011-07-24 09：00
今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。查体：T：37.2℃P：88次/分R20次/分Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出200ml淡黄色清亮液体。治疗同前，鼓励患者多下床活动，进流质饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。
朱睿骅2011-07-25 09：00 王恩富副主任医师查房记录
今日查房，患者诉腹痛较前明显减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。查体：T：37.3℃P：80次/分R20次/分Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。切口处轻压痛，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出13ml淡黄色清亮液体。王恩富副主任医师查房后指示：腹腔引流管内引流液少，可予拔除腹腔引流管，且患者体温连续三日正常，饮食好，故停输液治疗，遵嘱执行。
朱睿骅2011-07-25 10：00
今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。查体：T：37.3℃P：80次/分R20次/分Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口敷料干燥，无渗血渗液。腹部压痛较前明显减轻，无反跳痛及肌紧张，24小时腹腔引流出200ml淡黄色清亮液体。今予换药拆线，打开敷料，见切口达甲级愈合，予常规消毒，拆除全部缝线，并拔除腹腔引流管，拔管顺畅，引流管完整，停输液治疗，鼓励患者多下床活动，进清淡易消化饮食，促进胃肠功能恢复，继观病情变化。
朱睿骅2011-07-26 08：30
今日查房，患者诉无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，已排气排便。查
体：T：36.5℃P：80次/分R20次/分Bp：110/70 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，切口达甲级愈合，腹腔引流管口处敷料干燥，鼓励患者多下床活动，进清淡易消化饮食，促进胃肠功能恢复。家属要求出院，告知家属出院后可能导致的后果，家属表示理解后，签字离院，一切后果自负。请示王恩富副主任医师后指示予办理出院手续。
朱睿骅2011-07-26 09：00 出院小结
邓书云，男性，18岁。因“腹痛伴高热5+天”入院，查体：：T：39.0℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：117/50 mmHg。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：我院2011-07-17泌尿系B超示：1.右下腹炎性包块；2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。尿常规未见异常。初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？于2011-07-18 06：40开始至2011-07-18 07：45止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、美克憩室切除术、取活检术，术后病理检查回示：（回肠）美克尔氏肠憩室；急性单纯性阑尾炎；（肠系膜）淋巴结炎性反应性增生。并予头孢匹胺、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。现患者未诉腹痛，精神、饮食、睡眠可，二便正常。无腹胀、恶心、呕吐等不适。查体：T：36.5℃P：80次/分R20次/分Bp：110/70 mmHg。腹平软，未见肠型及蠕动波，切口达甲级愈合，腹腔引流管口处敷料干燥，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分。患者及家属强烈要求出院，相关事项已向其交代，一切后果自负，签字为凭。请示王恩副副主任医师后，予以办理。
朱睿骅
出 院 记 录
姓 名：邓书云
年 龄：18岁
民 族：汉族
籍 贯：贵州大方
入院日期：2011-07-18 出院日期：2011-07-26 性 别：男 婚 姻：未婚 职 业：学生 住 址：双山镇高平村 床 号：2 住院天数：8天
入院诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？
入院情况：因“腹痛伴高热5+天”入院，查体：：T ：39.0℃，P ：82次/分，R ：20
次/分，Bp ：117/50 mmHg 。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲
张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏
征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减
弱，约1次/分，未闻及血管杂音。泌尿系B 超示：1.右下腹炎性包块；
2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。尿常规未见异常。
住院经过：入院后完善各项辅助检查，积极术前准备，于2011-07-18 06：40开始
至2011-07-18 07：45止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、
美克憩室切除术、取活检术，术后病理检查回示：（回肠）美克尔氏肠憩
室；急性单纯性阑尾炎；（肠系膜）淋巴结炎性反应性增生。予头孢匹胺、奥硝唑联合抗感染，氨甲环酸止血，补液等对症支持治疗。
出院情况：现患者未诉腹痛，精神、饮食、睡眠可，二便正常。无腹胀、恶心、呕
吐等不适。查体：T ：36.5℃ P ：80次/分 R20次/分 Bp ：110/70 mmHg 。
腹平软，未见肠型及蠕动波，切口达甲级愈合，腹腔引流管口处敷料干
燥，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分。王恩副副主任医师
查看病人后指示：继续予抗感染等巩固治疗。患者及家属强烈要求出院，
相关事项已向其交代，一切后果自负，签字为凭。请示王恩副副主任医
师后，予以办理。
出院诊断：1.弥漫性腹膜炎；2.急性单纯性阑尾炎；3.回肠美克尔氏憩室。 手术名称：剖腹探查术、阑尾切除术、美克憩室切除术、取活检术
出院劝告：1.引流管口处隔日换药；2.加强营养；3.不适随诊
签名 朱睿骅
填送日期：2011-07-26
冠心病病例模板
入院记录 姓名：张三出生地：北京市 性别：男现住址：北京市海淀区 年龄：71岁职业：退休工作 民族：汉族入院日期：2012-04-24 17:58 婚姻状况：已婚记录日期：2012-04-24 过敏史：否认病史陈述者：患者本人及家属 主诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。 现病史：2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，休息后自行缓解，持续约2-3分钟。为求进一步诊治，入住我科。病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为黄色成形软便，近期体重无明显改变。发现血压升高30余年，血压最高达190/90mmHg,平素规律口服“北京降压0号，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血压控制于140-130/70-60mmHg之间。 既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于2009年、2010年发生脑梗死，住院给予对症支持治疗后好转出院，无明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有饮酒，约1-2两/次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。 婚育史：25岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。 家族史：其母患高血压，于70岁时因脑出血去世，其兄于60岁时因肺癌去世，否认其 他家族性遗传病病史。 体格检查 T：36.7℃ P：97次/分 R：20次/分 BP：160/70mmHg 患者老年男性，发育正常,营养良好，超力体型，急性病容，神志清楚，自主体位,言语流利,对答切题，查体合作。皮肤、粘膜色泽正常，皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点，无瘢痕，无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及形态正常，无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,瞳孔对光反射灵敏，集合反射存在。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。唇略发绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，无义齿，牙龈无肿胀、溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧对侧，颈静脉未见充盈或怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。双侧呼吸动度均等，双肺触觉语颤一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，肺下界移动度约6cm。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在干鸣音，以右肺为著，未闻及湿性啰音。心前区无异常隆起或凹陷，未见心尖异常搏动。心尖搏动位于
急性化脓性腹膜炎病人的护理1试题
急性化脓性腹膜炎病人的护理1 (总分：28.50，做题时间：90分钟) 一、A1型题(总题数：12，分数：12.00) 1.原发性腹膜炎最常见的致病菌是 ?A．大肠杆菌 ?B．溶血性链球菌 ?C．铜绿假单胞菌 ?D．金黄色葡萄球菌 ?E．破伤风杆菌 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 2.腹膜炎术后残余脓肿最常见的是 ?A．膈下脓肿 ?B．肠间脓肿 ?C．盆腔脓肿 ?D．阑尾周围脓肿 ?E．髂窝脓肿 （分数：1.00） A. B. C. √ D. E. 解析： 3.原发性腹膜炎好发年龄是 ?A．5岁以下 ?B．10岁以下 ?C．青年 ?D．中年 ?E．老年
（分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 4.有利于腹膜炎渗液流至盆腔，减少毒素吸收的护理措施是 ?A．禁食、禁饮、输液 ?B．胃肠减压 ?C．应用抗生素 ?D．安置半卧位 ?E．保持腹腔引流通畅 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 5.急性腹膜炎伴有休克的卧位是 ?A．半卧 ?B．去枕平卧 ?C．平卧 ?D．上半身及下肢各抬高10°～30° ?E．侧卧 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 6.下列关于腹腔脓肿切开引流护理的叙述不正确的是 ?A．应固定好引流管
?B．随时更换浸湿的敷料 ?C．记录引流液颜色、性状和量 ?D．早期禁止灌肠 ?E．鼓励病人深呼吸，以促进脓液排出 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 7.急性腹膜炎发生休克的主要原因是 ?A．剧烈疼痛 ?B．腹膜吸收大量毒素，血容量减少 ?C．肠内积液刺激 ?D．大量呕吐致液体丢失 ?E．腹胀引起呼吸困难 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 8.关于膈下脓肿，下列错误的是 ?A．位于膈以下、横结肠及其系膜之上?B．全身中毒症状轻，局部表现重 ?C．患侧上腹持续性钝痛，叩击痛 ?D．X线见膈肌抬高 ?E．B超有助于诊断 （分数：1.00） A. B. √ C. D.
心内科病历范文内科病历范文
心内科病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
急性化脓性腹膜炎病人的护理试题
急性化脓性腹膜炎病人的护理试题 以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 1．原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别在于 A．腹腔有无原发性病灶 B．腹痛性质 C．腹肌紧张程度 D．病原菌的种类 E．有无内脏损伤 2．下列哪个脏器损伤的临床表现以腹膜炎为主 A．肝 B．脾 C．胰 D．肠 E．肾 3．为预防急性腹膜炎并发膈下感染，最有效的措施是 A．胃肠减压 B．半卧位 C．早期活动 D．禁食 E．大剂量抗生素 4．急性腹膜炎病人发生休克的主要原因是 A．发热 B．大量呕吐 C．剧烈疼痛 D．血容量减少及毒素吸收 E．细菌毒力强
5．下列哪项是急性腹膜炎最重要的体征 A．腹式呼吸消失 B．肠鸣音减弱 C．移动性浊音 D．腹膜刺激征 E．肝浊音界缩小 6．有利于腹膜炎渗液流至盆腔，减少毒素吸收的护理措施是A．禁食、禁饮、输液 B．胃肠减压 C．应用抗生素 D．半卧位 E．保持腹腔引流通畅 7．急性腹膜炎的术前护理，错误的是 A．禁食、禁饮 B．持续胃肠减压 C．半卧位 D．灌肠通便 E．维持水、电解质平衡 8．急性弥漫性腹膜炎可引起 A．心源性休克 B．过敏性休克 C．低血容量性休克 D．神经源性休克 E．感染性休克 9．腹部触诊发现“板状腹”常提示 A．急性胃炎 B．急性肠炎 C．急性胆囊炎 D．胃溃疡穿孔 E．结核性腹膜炎
10．高某，女性，溃疡引起胃穿孔，下列哪项体征最能提示该患者存在急性腹膜炎的可能 A．压痛、反跳痛、肌紧张 B．肠鸣音减弱 C．肝浊音界缩小 D．移动性浊音阳性 E．腹式呼吸消失 11．腹膜炎非手术治疗不包括 A．禁食、胃肠减压 B．抗生素的联合应用 C．使用哌替啶止痛 D．维持体液平衡 E．吸氧 12．丁某，男性，腹痛查体，下列哪项体征最能提示壁腹膜有炎症A．腹部压痛 B．肠鸣音亢进 C．腹部反跳痛 D．移动性浊音 E．腹肌紧张
冠心病病历模板
主诉：间断心前区疼痛3天 现病史：3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收 住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，XX可，体重无明显减轻。 既往XX：有冠心病XX10年余，双侧关节炎病XX8年，结肠炎 病XX5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病XX。无手术外伤XX，无药物食物过敏XX，无输血及献血XX，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人XX：生于原籍，无外地长期居住XX，无疫水疫源地接触XX，无放射性物质长期接触XX，无烟酒等不良嗜好。 婚育XX :适龄婚配，爱人已故，夫妻关系XX，无近亲结婚XX， 育2儿3女，均体健。
家族XX：父母已故（死因不详），1xx2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病XX。 中医XX切诊：双目有神，颜面暗红，XX流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5 °C P： 80 次/ 分R: 18 次/ 分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，XX合作。XX，精 神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射XX，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒XX，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，XX齐，A2>P2心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
心血管内科病历知识分享
心血管内科病历
住院病历 姓名钱桂峰职业退休工人 性别男工作单位沧县电力局 年龄 66岁住址沧县大官厅乡东留肖村145号 婚姻已婚供史者患者本人及家属 出生地沧县入院日期2011-09-21 08:45:45 民族汉族记录日期2011-09-21 09:33:57 主诉胸痛半天。 现病史病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油"1片后，约2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。 发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。 既往史慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史。无中毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。 系统回顾 头颅五官头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。 呼吸系统 1998年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30~50 ml,冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系统除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟40年：60支／日，无饮酒嗜好，否认冶游史。 婚育史 25岁结婚，爱人今年67岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子一女。 家族史父母体健，子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。 体格检查 体温35.4℃脉搏82次／分呼吸18次／分血压140/85mmHg 一般状况发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合作． 皮肤粘膜全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部及器官
结核性腹膜炎的误诊分析
结核性腹膜炎的误诊分析 发表时间：2010-05-19T11:37:51.123Z 来源：《中外健康文摘》2010年第1期供稿作者：隋艳华[导读] 囊壁病理切片为纤维组织，3例未见结核病灶，1例肠管粘连较少盆腔腹膜粟粒样结节，病理检查双侧卵巢增殖结核隋艳华 (黑龙江省宾县妇幼保健院黑龙江宾县 150400) 【中图分类号】R572.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)01-0146-01 结核性腹膜炎为妇科较常见疾病，因缺乏明显症状和体征而易误诊。本院自2004年1月至2006年7月共收治结核性腹膜炎67例，误诊24例，分析如下。 一临床资料 1 一般情况 24例中25～47岁者17例，占70.8％；未婚者1例，占4.2％；原发或继发不孕者16例，占已婚者的69.6％。 2 临床表现及体征 24例中以急腹症住院者6例，占25%。其主要症状为腹痛、腹胀、腹部肿块、痛经、阴道不规则出血等，体征则以腹部肿块为主。合并贫血19例，占79.2％，血沉加快17例，占70.8％。本组包括盆腔腹膜及生殖器结核。 二手术检查及病理所见 本组6例误诊为卵巢囊肿者，术中5例发现腹膜增厚、肠曲广泛粘连。局限性腹水，内为黄色液体，囊壁呈纤维素性粘连，不能进入盆腔，而不能见到生殖器。囊壁病理切片为纤维组织，3例未见结核病灶，1例肠管粘连较少盆腔腹膜粟粒样结节，病理检查双侧卵巢增殖结核。7例误诊为卵巢癌，多为急性结核、盆腔或肠管表面有粟粒样结节或输卵管粘连于官旁形成肿块。其中1例合并腹水，子宫及反折腹膜表面覆以膜状物，双侧输卵管肿大，经冰冻切片检查为增殖结核伴干酪样坏死。5例误诊为子宫内膜异位症，因腹痛月经期加重，术前诊断为子宫腺肌症或巧克力囊肿。5例误诊为异位妊娠，有闭经史，1例不正常阴道出血，后穹窿饱满，后穹窿穿蒯为暗红色液体，血红蛋白98g/L(9.8 g％)，术中盆腔广泛粘连，有包裹性腹水。1例误诊为盆腔脓肿，因高热、腹部有10×8cm肿物，手术见为粟粒样结节及包裹性腹水，病理检查为增殖型结核结节。 三治疗 24例均经剖腹探查，术后均给予抗结核治疗。 四讨论 本文67例，误诊24例，占35.8％，因近年来严重结核性腹膜炎较少见，对其临床表现缺乏必要、系统的检查与分析，如常忽视腹壁柔韧感，这是诊断本病的重要依据[1]，此外B型超声检查、胃肠X线检查、皮肤OT试验、血沉及血红蛋白等均可做为辅助诊断[2]。 1.良恶性卵巢肿瘤与结核性腹膜炎鉴别要点；本组误诊为良性和恶性卵巢肿瘤13例，占误诊病例的54.2％，结核性腹膜炎常可触到下腹或宫旁肿块，此种肿块多不活动。如为包裹性腹水虽为囊性感，但其壁甚薄、界限不清，加之有腹痛和消瘦乏力，腹部柔韧感及其他辅助诊断是不难确诊的。 2.剖腹探查当可疑结核性肿块，病情发展迅速，不能排除卵巢恶性肿瘤时，应剖腹探查以免贻误病情。如为慢性病程，包裹性腹水与卵巢囊肿不易鉴别时，在排除卵巢恶性肿瘤的情况下可试行抗结核治疗。如有显著效果可免千手术，如效果不显著，仍应剖腹探查，尚可起到治疗作用。 3.注意既往病史本组5例误诊为异位妊娠者，是依据其有停经史、腹痛、以及后穹窿饱满，而忽视了5例中4例有肺结核病史及慢性病容。 4.对急腹症患者更应全面系统检查与分析，本文6例中2例误诊为卵巢囊肿蒂扭转，2例为异位妊娠，1例为巧克力囊肿破裂，1例为盆腔脓肿。 参考文献 [1] 王光杰，等.成人结核性腹膜炎的误诊分析.中华内科杂志1987；17：117. [2] 祝增珠，等.结核性腹膜炎330例的临床分析.中华内科杂志1983；22：352.
腹膜炎护理试题
填空题 1、腹膜就是一层很薄得_______,分为互相连续得______与_______两部 分。 2、男性腹膜腔就是密闭得,女性腹膜腔经 ______与体外相通。 3、诊断腹膜炎得主要临床依据就是_____。 4、最常见得腹腔脓肿就是______。 5、原发性腹膜炎得致病菌多为______与______。 6、腹膜炎最突出得症状就是______。 7、腹膜炎最早出现得常见症状就是。 8、腹膜刺激征就是指______、______、_______。 9、急性弥漫性腹膜炎得潜在并发症就是______与______。 10、腹腔脓肿病人应取______位,有利于腹肌松弛减轻疼痛,使隔肌下降,改善呼吸功能。 1、浆膜壁层脏层 2、输卵管子宫阴道 3、腹肌紧张 4、盆腔脓肿 5、溶血性链球菌肺炎双球菌 6、腹痛
7、恶心呕吐 8、压痛反跳痛肌紧张 9、腹腔脓肿感染性休克 10、半卧位 单选题 1、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎得主要区别就是(D) A、腹痛性质不同 B、腹膜刺激征有无 C、腹胀程度 D、腹腔内有无原发性病变 E、全身感染现象 2、急性腹膜炎术后,护士在护理过程中应特别注意(C) A、各种管道得护理 B、严密观察病情变化 C、有无腹腔脓肿症状 D、心理护理 E、营养支持 3、以下哪种体位可减少腹腔毒素得吸收(D) A、平卧位 B、侧卧位 C、俯卧位 D、半卧位 E、头低足高位 4、急性腹膜炎得临床表现不包括(E) A、腹痛 B、恶心呕吐 C、高热 D、休克 E、肾衰竭 5、急性化脓性腹膜炎手术治疗得主要目得就是(B)
A、明确诊断 B、去除病因 C、清洗腹腔 D、放置引流 E、预防腹腔脓肿得发生 6、继发性腹膜炎得腹痛特点就是(C) A、阵发性全腹绞痛 B、逐渐加重得阵发性腹痛 C、剧烈持续性全腹痛,原发部位显著 D、高热后全腹痛 E、疼痛与进食有关 7、腹膜炎得治疗最重要得就是(E) A、禁食、胃肠减压 B、抗生素得联合应用 C、清理腹腔、吸尽腹腔脓液 D、有效得腹腔引流 E、腹膜炎得病灶处理 8、急性弥漫性腹膜炎最重要得体征就是(C) A、明显腹胀 B、叩诊移动性浊音 C、压痛、反跳痛、肌紧张 D、肠鸣音减弱 E、全身中毒症状 9、引起继发性腹膜炎得最常见得致菌病就是(C) A、肺炎球菌 B、变形杆菌 C、大肠杆菌 D、厌氧类杆菌 E、链球菌 10.下列哪个脏器损伤得临床表现以腹膜炎为主
冠心病-病历模板(可编辑修改word版)
礼安镇卫生院病历首页 姓名: XX 科别:XX 病室: X 床号: X 住院号:XXX 姓名XXX 性别女 年龄X 岁职业务农 婚否已婚民族汉 住址XXXX 籍贯四川武胜 入院时间XXXX 年X 月X 记录时间XXXX 年X 月X 可靠程度可靠病史陈术者患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适1 年，加重3 天 现病史：1 年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3 天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。 既往史：一般情况健康。 曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。 呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。 循环系：无心前区痛1 年。 泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。 预防接种史不详手术史无过敏史无 个人史：出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农 家族史：无遗传病史。 体格检查 T：36.3℃R ：18 次／分P:89 次／分Bp:110／80mmHg 发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮 鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89 次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。 辅助检查：暂缺。 主要诊疗方案初步诊断 1 改善心脏供血，对症治疗。 1 冠心病
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚 主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。 家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院 入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体格检查 体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性 正常。无水肿，温度及湿度正常。 淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌 物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无 压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血， 扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。 颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴 性，气管居中，甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。 肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。 触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。
结核性腹膜炎是什么病
结核性腹膜炎是什么病 *导读：结核性腹膜炎是什么病？结核性腹膜炎是一种起病缓慢，症状较轻的弥漫性腹膜感染疾病，由结核菌引起，由肠结核、输卵管结核、肠系膜淋巴结结核感染灶内细菌而来，会随淋巴、血行播散。结核性腹膜炎症状多种多样，主要症状表现有盗汗、低烧、腹痛腹泻，较为严重者会发烧高及急性腹痛。…… 结核性腹膜炎是什么病？结核性腹膜炎是一种起病缓慢，症状较轻的弥漫性腹膜感染疾病，由结核菌引起，由肠结核、输卵管结核、肠系膜淋巴结结核感染灶内细菌而来，会随淋巴、血行播散。结核性腹膜炎症状多种多样，主要症状表现有盗汗、低烧、腹痛腹泻，较为严重者会发烧高及急性腹痛。 结核性腹膜炎是什么病？结核性腹膜炎分三大类型，分别为渗出型、粘连型、干酪溃疡型三种，不同类型症状不一样。渗出型患者主要症状有腹膜炎和腹水征，腹膜炎轻，腹水量不同患者不一样；粘连型患者主要症状表现为腹腔内脏器粘连在腹前壁及后壁，因此出现肠梗阻症；干酪溃疡型患者会出现肠梗阻、腹胀满、发烧、腹壁明显触痛、压痛等症状，结核脓肿溃破还会出现肠穿孔、粪瘘、腹壁瘘、阴道瘘等症状。 结核性腹膜炎是什么病？结核性腹膜炎是一种弥漫性腹膜 感染疾病，治疗方法很多，一般治疗是卧床休息，注意饮食，保持营养均衡；糖皮质激素治疗法是口服糖皮激素，促进胸液吸收，
防止胸膜增厚；抗结核药物治疗法是服用抗结核药；胸腔穿刺抽液对富水量大的患者有疗效；手术治疗法是切除结核的一种适合完全梗塞或半梗塞患者的方法。 经过上述分析，相信很多人已经知道结核性腹膜炎是什么病，症状有哪些，如何治疗。除了这些知识外，常人还可以掌握一些预防的方法，预防疾病，保持健康。结核性腹膜炎的预防方法有控制传染源、切断传播途径以及接种卡介苗。
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第三十六章急性化脓性腹膜炎 一、填空题 1．腹膜炎是腹腔________和________的炎症。 2．腹膜炎标志性体征是________，________，________ 。 二、判断改错题 1．引起原发性腹膜炎的病原菌以大肠杆菌最常见。错 2．腹膜炎的转归（结局）除决定于病人全身和腹膜局部防御能力外，还取决于抗菌素的用量，时间。错 三、选择题 [A型题] 1．继发性腹膜炎不包括下列哪一项____B____。 A．可发生于腹腔内急性炎症 B．可发生于肝硬化腹水 C．可发生于腹腔内脏器器穿孔 D．可发生于手术的污染 E．可发生于腹腔开放性损伤 2．腹膜炎最主要的症状是____A____。 A．持续性剧烈腹痛 B．恶心、呕吐 C．发热 D．白细胞数增多 E．患病后重感
3．继发性腹膜炎最常见的病原菌是____D____。 A．溶血性链球菌 B．金黄色葡萄球菌 C．绿脓杆菌 D．大肠杆菌 E．产生杆菌 4．常用于判断急性化脓性腹膜炎病情发展的重点标志是_____B___。 A．腹式呼吸运动减弱 B．腹胀加重 C．反痛和反跳痛 D．腹肌紧张 E．肠鸣方消失 5．下列腹痛性质与疾病的关系中中哪项是错误的___A_____。 A．间歇性刺痛—胆总管结石 B．陈发性绞痛—输尿管结石症 C．陈发性钻顶痛—胆道蛔虫症 D．剧裂刀割样疼痛—胃十二指肠溃疡穿孔 E．持续性胀痛—实质性脏器炎症 6．治疗急性继发性弥漫性腹膜炎，最关键的一条是____E____。 A．补液，纠正水、电解质及酸碱失衡 B．输血
C．应用大量有效的抗生素 D．禁食、胃肠成压 E．以上都不是 7．继发性腹膜炎最常见的病因是____B____。 A．溃汤病穿孔 B．阑尾炎穿孔 C．肠伤寒穿孔 D．肠结核穿孔 E．腹部外伤穿孔 8．男，24岁，急性剧烈腹痛8小时，诊断为十二肠溃疡穿孔，行胃大部切除术，术后第5天起体温升高，虽弛张热，持续4天，下腹坠胀，里急后重，有粘液样稀便，应考虑为___D_____。 A．倾倒综合征 B．消化不良 C．胃大部切除术后腹泻 D．盆腔脓肿 E．肠粘连，肠功能紊乱 9．一名50岁体质较差的患者，十二指肠溃疡穿孔20小时，入院施行穿孔修补术后6天体温38℃，腹痛、腹胀，大便次数增多，有粘液，里急后重，最大可能是____C____。 A．急性肠梗阻 B．假膜性脓肿
冠心病病历模板[冠心病]
姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族入院日期: 2014-03-14 家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14 联系人: 与患者关系: 病史诉述者： 联系人电话:- 联系人地址:同上可靠程度：可靠 主诉: 间断心前区疼痛3天 现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼 医学资料。 1
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10
结核性腹膜炎的临床治疗分析
结核性腹膜炎的临床治疗分析 发表时间：2011-05-13T15:23:08.517Z 来源：《中外健康文摘》2011年第4期供稿作者：杨广英[导读] .并发症以肠梗阻为多见，亦可有肠瘘，多见于干酪型病人，可同时有腹腔脓肿 杨广英（黑龙江省林口县古城镇卫生防保站 157600） 【中图分类号】R656.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)04-0103-02 【关键词】结核性腹膜炎治疗 临床表现 1.症状多数病人起病缓慢，早期症状较轻，以盗汗、乏力、体重下降、食欲缺乏，低热与中等热为最多，60%～80%的病人有腹痛症状，慢性腹痛多见，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹，多为隐痛或钝痛，当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。肠功能紊乱时，腹泻多见，如果合并肠梗阻或干酪型并发肠瘘，腹泻可加重。部分病人表现为腹泻与便秘交替。少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。 2.体征腹壁可出现局部膨隆，多为腹膜粘连严重时，并可见肠蠕动波；大量腹水时，可见全腹明显膨隆，腹壁发亮。触诊腹壁柔韧感，少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪性结核性腹膜炎；扪及腹部肿块，多见于粘连型或干酪型，多位于脐周，其大小不一，表面不平，有时呈结节感，边缘不整，活动度小，多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲积聚而成，包裹性积液也可形成腹块。合并中等量腹水的病人叩诊可出现移动性浊音阳性。后期有营养不良，可出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎等体征，肝大亦不少见。另外可出现肠外结核及并发症的相应体征。 3.并发症以肠梗阻为多见，亦可有肠瘘，多见于干酪型病人，可同时有腹腔脓肿形成。 诊断和鉴别诊断 1.诊断①对任何不能解释的渗出性腹水；青壮年病人有结核病史，伴有其他器官结核病证据。②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水和(或)腹部包块和(或)腹壁柔韧感。③腹水为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞。 ④X线胃肠钡剂检查发现肠粘连等征象。⑤PPD试验呈强阳性。⑥典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。⑦不典型病例，对于主要有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊；若广泛腹膜粘连者，腹腔镜检查属禁忌，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤。⑧对诊断困难而有手术指征者需剖腹探查明确。 2.鉴别诊断 (1)以腹水为主要表现：①腹腔恶性肿瘤。如腹膜转移瘤(多以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见)、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查可帮助明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。②肝硬化腹水。③其他疾病引起的腹水。如结缔组织病、缩窄性心包炎、Budd- Chiari综合征、梅格斯综合征等。 (2)以腹部包块为主要表现：与腹部肿瘤及克罗恩(Crohn)病等鉴别。 (3)以发热为主要表现：以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。 (4)以急性腹痛为主要表现：与常见外科急腹症鉴别。强调注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等。 治疗 1.休息和营养注意休息，加强营养，调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。 2.对症治疗对于腹痛、腹胀等症状可给予相应对症治疗，如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。 3.抗结核化学药物治疗抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核治疗。对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用并适当延长抗结核的疗程；对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，病人可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程、规则治疗。 4.手术治疗 转院要求 无特殊情况无需转院治疗。 预防及病人教育 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。 参考文献 [1]许成群.膈下逐瘀汤治疗慢性结肠炎24例[J];安徽中医学院学报;1994年01期. [2]包嘉辉;高如珍;张忠斌.中西医结合治疗结核性粘连型腹膜炎并肠梗阻540例临床观察[A];世界中西医结合大会论文摘要集[C];1997年. [3]文魁.治结核性腹膜炎方[N];民族医药报;2002年. [4]郭开龙，杨延平，韩立萍.急性化脓性腹膜炎44例治疗体会陕西医学杂志 2009年38卷08期.
消化科考试题附答案
选择题300 填空题50 名词解释20 问答20 病例分析10 带*者成人教育不要求 一、名词解释 1.Barret食管：食管粘膜因受反流物的反复刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm 以内的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代，称为Barret食管，是食管腺癌的主要癌前病变。 2.GERD:Gastroesophogeal reflux disease:胃十二直肠的内容物反流入食管导致的食管粘膜炎症，而产生的烧心、返酸的症状。称胃食管反流病。 3.HP ：幽门螺杆菌，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病相关。 4.球后溃疡（Postbulbar Ulcer）：DU发生在球部以下的部位，称为球后溃疡，多见于十二指肠降部。 5..复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡，称为复合性溃疡。 6..Zollinger-Ellison综合征：胃泌素瘤，是胰腺的非β细胞瘤，可分泌大量的胃泌素刺激壁细胞增生而引起大量的胃酸分泌，临床上表现为多发性消化性溃疡，不但常见部位，非常见部位也易发生溃疡伴腹泻，溃疡难治，易出血，穿孔。 7..消化性溃疡（Peptic Ulcer）：胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的梅克尔憩室内。 8.炎症性肠病（IBD）：特发性炎症型肠病，包括溃疡性结肠炎、Crohn病。 9.中毒性巨结肠：多发生在爆发型或重症溃疡性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠神经，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水和电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。 10.肝肾综合征：失代偿性肝硬化患者发生的功能性肾衰竭，主要由于肾脏有效循环血容量不足等因素所致，肾脏无明显的病理改变，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠 11.肝肺综合征（HPS）：由于肝硬化时，引起低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加。临床上以严重肝病、肺内血管扩张，低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联症。 *12.肝性脑病（HE）：严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 13.肝硬化（Hepatic Cirrhosis）：是各种慢性肝病发展的晚期阶段。在病理上
冠心病病历
入院病历 姓名：出生地： 性别：民族： 年龄：入院日期：？ 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 现住址：可靠程度： 工作单位：电话： 病史 主诉间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月 现病史10年前患者无明显诱因突发胸闷，2min后缓解，未出现胸痛、恶心呕吐、大汗等其他症状，当地医院考虑下壁心梗（未见心电图报告）。遂行冠状动脉造影术示三只病变而行前降支、回旋支、右冠状动脉支架植入术，术后服用阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀等冠心病一级预防治疗药物，2个月后自行停药。未改变生活方式，无胸闷不适发作。7年前患者劳累后突发胸闷、大汗、小便失禁，持续5～6min，无意识丧失、胸痛等症状，急诊心电图示后壁心梗（未见心电图报告），用尿激酶进行溶栓治疗，在治疗过程中患者突发咯血约400ml，后出现喘憋、端坐呼吸。患者自诉出现昏迷，具体情况不详。予对症扩冠、利尿、改善循环等治疗，症状缓解不明显而自行出院。出院时活动耐量显著下降，走路20m即出现喘憋。活动后喘憋、夜间端坐呼吸症状不缓解，多次外院就诊，考虑“肺间质纤维化”，曾行激素、中药不规律治疗，症状无改善。5年前，患者就诊于协和医院，超声心动显示左室射血分数为28%，考虑心功能不全，参与米屈肼药物临床试验，共服用7个月。结合惯性病二级预防药物，治疗2周后症状逐渐好转。7个月停药后，患者症状再次加重，活动耐量减退，快走不行，慢走约500m。2年前来我院就诊，行冠脉血管造影示前降支、回旋支、右冠状动脉三支狭窄90%以上，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心界不大窦性心律心功能III级”，遂行PCI干预血管，手术过程顺利，术后症状明显缓解，活动耐量增加，持续步行1千米无不适，开始规律服药，服用倍他洛克（每日10mg，早晚两次服用）、波立维（剂量不详）等药物。一个月前患者受凉感冒后出现间断胸闷、伴咳嗽、发热，抗感染治疗后，体温正常，仍有间断胸闷、咳嗽。为求进步诊治遂来我院，以“心功能不全”收治入院。发病以来精神状态良好，睡眠质量良好，食欲尚可，大小如常，体重无明显变化。 既往史高血压病14年，最高血压160/100mmHg，未治疗，心梗后血压下降。有房颤病史3年，发作频率1～2次/年，每次自行转复。近一个月内房颤发作4次，不能自行转复，不规律服用胺碘酮、利伐沙班，出现鼻出血不止症状，目前已停药。无糖尿病等其他慢性病史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史无药物和食物过敏史，无输血史、无外伤及手术史。预防接种史不详。 系统回顾 头部及其器官：除上述鼻出血及左耳听力下降外，余无视力障碍、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难病史外，无畏寒、盗汗 循环系统：见现病史 消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻、吞咽困难、恶心呕吐、黄疸、呕血和黑便史。