儿科住院病历(心脏科)
住院病历
姓名：吴少劼入院日期：2013年01月08日 09:41 性别：男记录日期：2013年01月08日 11:30 年龄：3岁1月家庭住址：江苏省盱眙县河桥镇后港村出生地：江苏省盱眙县家长姓名：吴敏
民族：汉族家长工作单位：未提供
联系电话：152******** 供史者：吴敏（母亲）
主诉：发现心脏杂音三年。
现病史：患儿生后不久体检即发现有心脏杂音，当地医院心脏B超检查示室间隔缺损。患儿生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后，一直未予特殊干预。今来我院心脏科复查彩超示“室间隔缺损，室水平左向右分流（膜周围8mm回声中断），PG 65.9mmHg”，为求介入治疗收住入院。近期患儿无发热，无咳嗽、流涕，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。目前患儿神志清，精神、食欲佳，睡眠良好，大小便正常。既往史：平素体质一般，易患“上呼吸道感染”，每年2-4次。7月龄时曾因“支气管肺炎”住院治疗，8天后痊愈出院。否认心力衰竭史。否认“肝炎、结核、麻疹”等传染病接触史，否认重大手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，否认血制品使用及输血史。
个人史
出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.1kg，Apgar评分10分，否认生后窒息抢救史。母亲妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸毒、吸烟史。
喂养史：母乳喂养至6个月，按时添加各类辅食，现饮食结构同成人。
生长发育史：3个月会抬头，7个月能扶坐，8个月萌牙，13个月独立行走，19个月能较流利说话。
预防接种史：按计划进行预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父亲吴学兵26岁，母亲吴敏24岁，均为农民，非近亲结婚，身体健康。家族中无类似病史，家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
体格检查
T 36.5℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO2 98% W+ 15kg
一般情况：神志清楚，精神安静，发育正常，营养中等，无全身中毒症状，呼吸规则，自主体位，抱入病房，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤温湿度正常，弹性好，无粗糙、水肿，皮下脂肪适中，无潮红、黄染、青紫、苍白、色素沉着，无四肢末端厥冷，无皮疹、皮下结节，无瘀点、瘀斑，无瘢痕。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头形正常，头发浓密，无颅骨软化，前囟、颅缝已闭。
眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，无眼球斜视，无震颤。
耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液、疖肿，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻道畅通，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物。
口腔：口腔无异味，唇色正常，口唇无疱疹，无口角皲裂，牙齿萌出20枚，牙龈无红肿，口腔黏膜光滑，无koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，
腭无畸形，咽部无充血，扁桃体I。肿大，无脓性分泌物，咽反射正常。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，未扪及结节，未闻及血管杂音，无颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性。
胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块，无皮下积气。
肺脏：
视诊:腹式呼吸为主，呼吸规则，30次/分，无吸气三凹征。
触诊:双侧呼吸动度对称，触觉语音震颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:呈清音，两肺对称。
听诊:双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置位于第5肋间左锁骨中线外1cm。
触诊：胸骨左缘第3-4肋间可触及震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置位于第5肋间左锁骨中线外1cm，搏动范围约为2cm。
叩诊：右浊音界位于第4肋间胸骨右缘外约1.5cm处，左浊音界位于第5肋间左乳线外1cm。心脏相对浊音界如下图：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
1.0 II
2.0
1.0 III 3.0
1.5 IV 5.0
V 6.5
左锁骨中线距前正中线约5.5 cm
听诊：心率110次/分，律齐，第一心音强有力，P2亢进，胸骨左缘第3-4肋间闻及4/6级响亮粗糙全收缩期杂音，向周围传导，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率108次/分，律齐，搏动有力，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。
周围血管征：无毛细血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音及Duroziez双重杂音，未及异常动脉搏动。
腹部：
视诊：腹部平坦，对称，未见胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，无瘢痕。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脏右肋下1.0cm，质软，无触痛，脾脏肋下未触及。
叩诊：移动性浊音阴性，无波动感，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音5次/分，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：正常男童式。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节无局部红肿，无杵状指趾。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射存在、膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski 征阴性。
专科情况：面色正常，唇色红润，无四肢末端厥冷，无紫绀，无颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，呼吸规则，30次/分，无吸气三凹征，双肺呼吸音清，心前区
无隆起，心界大小正常，胸骨左缘第3-4肋间触及震颤，心率110次/分，律齐，第一心音强有力，P2亢进，胸骨左缘第3-4肋间闻及4/6级响亮粗糙全收缩期杂音，向周围传导，未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性，无杵状指趾。。
实验室及器械检查
1.心脏B超（2012-12-28本院门诊）：先天性心脏病：室间隔缺损（膜周围8mm 回声中断），室水平左向右分流 PG 65.9mmHg。
2.血常规（2013-01-07，盱眙县第二人民医院）：WBC 14.3*109/L GR 78.3% LY16.3% Hb 132g/L PLT 241*109/L，CRP17mg/L。
摘要
患儿吴少劼，男，3岁1月，因“发现心脏杂音三年”入院。患儿生后不久体检即发现心脏杂音，心脏B超示“室间隔缺损”，生后无喂养困难、多汗，无气促、呼吸困难，无哭闹后口唇发青、面色苍白，无蹲踞、缺氧发作，无生长发育落后。未予干预，今为求介入治疗入院。体检：T 36.5℃ P 110次/分 R 30次/分 BP 90/59mmHg SPO2 98% W+ 15kg神志清楚，面色正常，唇色红润，无四肢末端厥冷，双肺呼吸音清，心前区无隆起，胸骨左缘第3-4肋间触及震颤，心率110次/分，律齐，第一心音强有力，P2亢进，胸骨左缘第3-4肋间闻及4/6级响亮粗糙全收缩期杂音，向周围传导，周围血管征阴性，无杵状指趾。心脏B 超示：室间隔缺损（膜周围8mm回声中断），室水平左向右分流 PG 65.9mmHg。
初步诊断：
室间隔缺损
医师签名：王敏/万晓楠