临床质控小组活动记录
肿瘤科一月份科室质控活动记录
日期：2014 年 1 月 5 日
主持人：何彦辉
参加人员：
效果评价：
1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。
2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。
3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。
4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。
5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平
本月科室质控活动情况：
（一）医疗运行指标分析：
1、主要质量与安全指标现状：
1）门诊人次240人次，出院人次123人次。
2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%
3）临床主要诊断与病理诊断符合率90%
4）核心制度落实率95%
6）三级医师查房率100%
7）上级医师对治疗方案核准率97%
8）平均住院日15天
9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%
10）住院患者抗菌药物使用率14%
11）抗菌药物使用前标本送检率66.6%
12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%
13）健康知识教育知晓率80%
14）医务人员手卫生依从性90%
2、存在的问题：
1）住院病历归档率低，未达100%。
2）抗菌药物使用前标本送检率低。
3）健康知识教育知晓率低，未达100%
4）医务人员手卫生依从性差，未达95%
3、原因分析：
1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。
2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。
3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。
4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。
5）护士少，健康知识不足。
6）医院奖惩措施落实不到位
4、整改措施：
1）加强教育，提高质量意识。
2）提高工作效率，保证病历按时归档。
3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。
4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。
5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。
（二）诊疗质量督查
1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下：病历1：陆美英，女，45岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。
病例2：李占军，男，58岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。
病历3：李成明，男，63岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。
2、重点检查了危急值管理制度执行情况。
1）检查结果：自2014-1-1至2013-1-31共接到检验科危急值报告15人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。
2）存在的问题：
（1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查
（2）个别危急值，检验科未报告。
3）原因分析：
（1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清
（2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位
4）改进措施：
（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识
（2）加强检查监督力度
（3）落实奖惩
（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）
1、终末病历质量：
检查方法：1）根据河北省住院病历书写规范进行检查，
2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况
存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。
2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程）
3）存在错别字，存在拷贝现象，
4）上级医师查房为体现教学意义。
原因分析：1）书写不认真，责任心不强。
2）质控医师检查力度不够。
3）奖惩制度执行不到位。
整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。
2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。
3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。
2、运行病历质量：
1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：
2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时；
2）医师及上级医师签字不及时；
3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；
4）病情评估不及时。
3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。
2）主治医师和科主任未尽责任。
3）质量与安全意识不强。
4）奖惩措施不到位。
4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识；
2）加强主治医师责任，提高检查看力度；
3）提高工作效率。
4）落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚20元（四）合理用药
对2013年12月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进
行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向
一、检查结果：
1、2013年12月份，出院人数123人，抗生素使用人数18人；治疗用药18人；预防用药0人标本送检人数12人；一联用药15人；二联用药2人；三联及以上用药1人；抗菌药物使用率14%，达到规定的指标。
2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下：
第一份：韩红霞女，65岁住院号653317 诊断：宫颈癌；肺部感染；医师：路志涛
第二份潘友芳，男71岁住院号647661 诊断:肺癌，肺部感染
医师：李广庆
第三份：毛田，女84岁住院号653388诊断：肺癌肺部感染
医师：穆铁军
第四份：刘文芳，女48岁住院号654864诊断菌血症，结缔组织病，医师：胡锦阔
第五份：周瑞祥，男87岁住院号651971诊断肺占位，肺炎；
医师：刘立坡
二、结果分析：
1、优点：
（1）抗生素使用率小于40%，符合控制指标。
（2）标本送检意识增强。
（3）抗生素没有越权限使用现象。
（4）符合分级使用原则。
2、缺点：
（1）标本送检率低，送检率仅为66.7%。
（2）联合使用抗生素指证不严格，路志涛联合使用头孢哌酮和左氧氟沙星
（3）不同部位感染首选抗生素掌握不严格。李广庆治疗肺部感染首选头孢唑林钠。
（4）抗生素使用剂量，方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天两次用药。
3、整改措施：
1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。
2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。
4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法，非细菌感染不用抗菌药物。降低抗生素使用率。
（五）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：
小组对2013年12月1日至2013年12月31日所有输血病例进行了检查，本月共8人进行了输血，其中输注悬浮红细胞44单位，洗涤红细胞6单位，机采血小板2人份；质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理，总结如下：
1优点:
1)输血指征掌握准确；
2)输血申请填写合格
3)输血前病原检测齐全
4)血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录
书写合乎规范，
5)输血效果评估及时准确。
6)未出现输血不良反应。
2、存在的问题：
1）血液从血库取回后到输到病人身上时间长，大于半小时；部分护士不知道输血速度如何调整
2）互助献血，病人家属不理解。急诊患者不能及时输血。
3）签署输血同意书时，大夫沟通不到位。
4）出现输血不良反应时，应急预案和流程不熟知。
3、原因分析：
1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。
2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。
4、整改措施：
1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。
2）加强检查监督，提高执行力。
3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力
4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。
（六）临床路径和单病种管理：
无
（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：
1、院感方面存在的主要问题：
1）院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。2）医务人员手卫生依从性差，严格掌握手卫生。
3）病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。
4)多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。
5）医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。
2、原因分析：
1）重视程度不够，检查力度小。
2）部分医护人员对相关规定不熟悉。
3）未落实奖惩措施。
3、改进措施
1）提高认识，加大检查力度
2）认真学习院感相关规章制度。
3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。
（八）护理质量督查：
本月检查护理质量，具体情况汇总如下：
1、存在的问题：
1）、一级护理的患者护理不够到位。
2）、护理记录应用医学术语不当。
3）、医护人员进出治疗室不戴口罩。
4）工作人员有在室内聚堆现象。
5）交班报告书写不够规范。
6）体温单血压书写不规范。
7）、疗室物品放置不合理。
8）、护理人员有衣帽不整洁现象。
9）、对重危患者交班重点不突出。
2、分析原因：
1、护士责任心不强，各项制度落实不到位。
2、治疗室管理制度落实不到位。
3、护理交班书写观念不清，重点不够突出。
3、改进措施：
1、护士长应该严格落实各项规章制度，分工明确。
2.加强护士责任心。
3、对新聘护士进行护理文书书写培训。
4.定期检查护理交班报告，重点突出。
5、加强入院安全教育，坚决杜绝将输液患儿报出病区。
6、严格无菌技术规范要求，进行打包操作衣帽整洁，进无
菌更换专用鞋。
7、加强抢救药品管理，近期及时更换。
三、医疗投诉或纠纷
无
四、其他质量指标突发情况无
组长审阅签名：记录者签名：
二月份科室质控活动记录
日期：年月日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：
效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原
因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）：一、医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）
（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）
（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）
（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）
（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：
（六）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流
程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：
（六）临床路径和单病种管理：
（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：
（八）护理质量督查：
二、手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）
四、医疗投诉或纠纷
五、其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等
组长审阅签名：记录者签名：
三月份科室质控活动记录
日期：年月日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：
效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原
因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）：二、医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）
（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）
（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）
（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）
（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：
（七）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流
程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：
（六）临床路径和单病种管理：
（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：
（八）护理质量督查：
三、手术质量
外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）
五、医疗投诉或纠纷
六、其他质量指标突发情况
医疗安全（不良）事件等
组长审阅签名：记录者签名：
第一季度科室质控活动记录
日期：年月日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：
本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；术前讨论、手术方案质量持续改
进；对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）
组长审阅签名：记录者签名：
四月份科室质控活动记录
日期：年月日
主持人：
参加人员（亲笔签名）：
效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原
因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）：三、医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）
（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）
（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）
（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）
（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：
（八）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流
质控小组活动记录本
麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度
第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电
(最新版)科室质控活动记录册
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
科科室质控小组活动记录
科科室质控小组活动记 录 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒
收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度
检验科质控小组活动记录
检验科质控小组活动记录 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够 三、质量对策： 以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括： 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定 根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。 3.室内质控图的绘制 主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。 4.失控情况处理及原因分析 室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。 5.室内质控数据的管理 室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。 四、质量结果： 经过系统学习，所有质控小组员尤其是新开展室内质控部门对室内质控的知识有了进一步了解，为做好室内质量控制、保证检验质量、做好2012年室内质量控制上报工作，迎接全省实验室检验结果互认和三甲医院的创建打好了基础。
医务科质控活动记录册
医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020
医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
(完整word版)中医院科室质控活动记录册.docx
中医院 科室质量控制活动记录册 科室 ______________ 记录年度______________
中医院临床科室医疗质量主要指标 统计指标要求统计指标要求统计指标要求 标准标准标准 治愈好转率≥90%入院三日确诊率≥95%出院者平均住院日≤21 天病床周转次数≥20 次入出院诊断符合率≥90%中医病证诊断准确率≥95%门诊病历合格率≥95%住院甲级病历率≥90%上级医师指导优良率≥95%急诊留观时间≤3 天处方书写合格率≥95%危重病人抢救成功率≥80%基础护理合格率≥90%危重病护理合格率≥90%护理技术操作合格率100%法定报告传染病漏=0中医护理技术临床≥2 项护理文书书写合格率≥95%报率应用 , 每个护理单元 门诊处方中，中药≥60%住院病人服用汤剂≥50%院内健康教育、中医100%处方占总处方比例占病人比例药知识宣传覆盖率 全院各级各类人员＞80%具备适应证的住院100%中医重点专科及开展≥80﹪医院感染知识培训病人服用中药汤剂特色病证管理的科 合格率或应用针灸、推拿等室：中医治疗率 非药物疗法的比例 非药物中医技术≥5 项中医特色病种≥3中医病历率≥上月中药收入占药品总≥指标药品收入占总收入≤ 指平均单病种医疗费用≤平均收入比例比标值 与诊疗有关的患者100%重大医疗过失和医100%药品不良反应报告率100%告知率疗事故报告率 急会诊出诊时间10 分钟重大、疑难、致残、100%医疗事故（差错、纠100% 新开展手术报审率纷）正确处理率 床位使用率85%-93%输血适应症合格率≥90%输血评价记录率100%手术前后诊断符合≥95%Ⅰ类切口抗菌药物≤48清洁手术切口甲级愈≥97%率预防应用时间小时合率 院内感染率≤8%清洁手术切口感染≤医疗器械消毒灭菌合100% 率 1.5%格率 CT、核磁大型设备≥70%副主任医师（科主≥2 周急救药品完好率100%检查阳性率任）查房／次 死亡病例讨论时间7 天内三基培训、考核合格100%出院病人满意度＞90% 率 参考资料： 1、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南（2008版）》 2、河南省中医管理局《河南省县级中医医院基本标准》
2016-2017质控活动记录本
质控小组活动及持续改进 记录本
重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
质控小组会议记录
质控小组会议记录 时间：2013-5-16 地点：护办室主持人：贾秀丽记录人：朱春慧参加人：贾秀丽程卫宁史婷婷杨小雅赵秀荣朱春慧内容：3、4月护理质量分析会一、前期工作整改情况： 优点： 1、科室质量控制小组成员，由5人组成，分工明确，能按要求落实职责。 2、护理文书的书写字迹清楚，基本可以按护理部新护理文书标准要求书写。 3、对护士史婷婷提出表扬，对工作认真负责，爱岗敬业。 缺点： 1、腕带的使用不到位，均能按要求配属腕带，但部分病人腕带保留性差，有随意摘除放置及丢弃现象。 2、护士门敏工作欠到位，对工作积极性不高，欠缺责任心，存在拖拉现象。 二、本期工作情况总结： 优点： 1、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成的错误基本能自行改正。 2、出院宣教、专科教育各责任组能按要求落实到位。 3、责2组责任护士黄鲜辉，病区管理井然有序，物品摆放整齐，对病人热情，13床患者彭金莲对黄鲜辉提出表扬。 4、护理病历讨论、查房质量较前提高。 5、护士程卫宁实习带教落实到位，对罗娟娟容晔带教认真负责，以身作责，并按照临床特点量身定制带教计划，要求其书写及完善护理病历，提高了带教质量。 6、4月下旬护士组的静脉输液操作考核按三甲复审要求在科室按时进行。 7、每日大夜班护士能及时进行紫外线灯消毒，并能自觉、及时登记。 缺点： 1、出院病人体温单输出有遗漏，护士张媛媛、门敏较突出，延误出院病历移交。 2、出院病历移交不及时，被质控科网上通报12份未移交病历。 3、巡视卡、输液卡勾签不及时，主要以廖开心在上中午班为主。 4、体温单输入后错误多，检查、纠正不及时。 5、临检标本送检签字不及时，或无人签字。 6、责1组护士张敏管理欠到位，病室卫生杂乱，工作无计划性，无创新，不求上进。 7、按三甲复审要求，护士组静脉输液操作考试练习，护士廖开心杨少宁未按要求参加考核，定点实习护士容晔罗娟娟未考试。 三、整改措施： 1、加强责任心，及时检查每日体温单，并由P班双人核对，避免遗漏。 2 、与主管医生及时沟通，及时联系签字，及时完善，按时移交病历。 3、输液卡勾签不及时，液体有漏勾现象，对当班护士廖开心提出批评教育，限时整改。 4、小夜班及时整理，检查出院病历，并由P班双人核对出院体温单，避免出现出院体温单遗漏现象，及时督促签字，保证病历的完善，并及时移交。 5、中午班每日及时检查送检标本，按时签名，每日下班前对照送检单检查临检本勾签情况，并把责任细化到人，落实到位。 6、取消张敏责任组当班资格，继续考察，下半年重新进行责任组资格考核。 7、对护士杨少宁廖开心未按时完成静脉输液考核提出批评，并质控扣分5分；对定点实习护士容晔，罗娟娟继续加强静脉输液操作的练习
质控活动记录本
质控小组活动及持续改进 记录本 重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ;副组长 22 ;成员33 44。 二、科室就是医疗质量管理体系得重要组成部分,科主任就是科室医疗质量得第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室得会议,反映问题。收集与本科室有关得问题,提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科得医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作、 二、质控小组得活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好质控记录、 三、对科室诊疗活动得各个环节进行指导与监控,通过具体得诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识、 四、对各种医疗文书得书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实、
201４年1月质控小组活动记录 主持者: 参加人员(签名): 活动内容:病历质量。 质控发现得问题: 1、部份病历现病史不清; ２、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施: １、重视现病史书写得真实性、条理性; 2、辅助检查要有结果分析、 结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):按病历书写要求持续改进,提高下月得书写质量、
输血科质控小组活动记录8
输血科质控小组活动记录 LSSXK-046 2013年NO.08 时间：2013年08月30日18：00-18：30 地点：输血科办公室 活动主题：血型鉴定正反定型执行情况 主持人：记录人： 参加人员： 小组活动内容纪要： ###：我们质控小组最近督察发现，反定型用红细胞试剂用量与我们标本量不成比例的减少。按照我们的标本量估算，每个月至少得用三到四组试剂，而实际只用了一组左右。这说明什么，说明我们科室的部分同志血型鉴定时根本就没做反定型试验。这个问题，我已经强调了很多次，可还是有部分同志做不到位。就此大家讨论一下。 ###：ABO血型与临床输血治疗密不可分，输血中一旦出现血型错误，将会危及病人的生命，因此，作为医院从事输血专业的工作人员，要求对病人进行血型鉴定时，必须做正反两次定型，以确保血型的准确性和交叉配血的相容性。部分同志存在侥幸心理，对正反两次定型的重要性认识不够，平时还要多加强业务知识的培训及考核力度。 ###：输血治疗本是挽救生命最有效的方法之一，但也曾经由于各种原因引起ABO异型血而发生多起悲剧。在输血前虽然经过交叉配血，但夜间急诊配血由一人单独完成，无相互核对程序，不做正反定型更容易出事故。ABO正反定型工作是我们输血科一项不可忽视的重要工作。我们质控小组要增加检查力度，并与个人质量分挂钩。 罗#：血液安全无小事，特别是我们配发血这一块，一旦病人输错血，后果是无法想象的。ABO血型鉴定只做正定型而不做反定型存在一定的不安全隐患，因为有许多疾病会导致正定型的假阳性或假阴性而错定血型，正反两次定型可以互相验证本次实验的正确性。平时多加强业务知识及相关法律法规的学习。 潘#：大家发言非常好，还请质控小组成员平时加强督查，发现问题及时反馈，然后我们组织活动制定整改措施，对于血型鉴定正反定型执行情况还请大家继续督查，再发现不做反定型的将严惩。 本记录保存5年
科科室质控小组活动记录
科科室质控小组活动记 录 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医 师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度
临床质控小组活动记录
肿瘤科一月份科室质控活动记录 日期：2014 年 1 月 5 日 主持人：何彦辉 参加人员： 效果评价： 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平
本月科室质控活动情况： （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4）核心制度落实率95% 6）三级医师查房率100% 7）上级医师对治疗方案核准率97% 8）平均住院日15天 9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10）住院患者抗菌药物使用率14% 11）抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13）健康知识教育知晓率80% 14）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。 2）抗菌药物使用前标本送检率低。 3）健康知识教育知晓率低，未达100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达95%
质 控 小 组 活 动 记 录 本
科室：__________ 质控活动记录本 亳州市华佗中医院
一、质控检查内容： 1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率 2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 4、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作 5、医师对患者情况知晓度 6、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 7、门诊质量管理 8、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 9、医院感染制度执行、报告情况 10、护理质量管理 二、质控检查和质控本记录要求 1、每两周科内质控组检查、活动记录1次。 2、质控活动内容
①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。 ②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。 例：检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是 本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题，而医务科日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价；上级检查科室提出的反馈意见，科 主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于 质控本上，并有科主任签字。记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。
质控小组会议记录1
神经外科质控记录 时间 2016年08月28日地点神经外科办公室参加人员:神经外科全体医护人员 本月科室质控活动情况： 谭金龙医师汇报: （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）病历甲级率93.5%，按时归档率90.69% 2）核心制度落实率95% 3）三级医师查房率100% 4）平均住院日15天 5）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 6）住院患者抗菌药物使用率14% 7）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 8）健康知识教育知晓率80% 9）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。
2）健康知识教育知晓率低，未达100% 3）医务人员手卫生依从性差，未达95% 3、原因分析： 1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 4）护士少，健康知识不足。 5）医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施： 1）加强教育，提高质量意识。 2）提高工作效率，保证病历按时归档。 3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。 4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。 5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。 李刚医师汇报： (二）病历质量（包括运行病历和终末病历） 1、终末病历质量： 检查方法：根据山西省住院病历书写规范进行检查， 存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。 2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3）存在错别字，存在拷贝现象， 原因分析：1）书写不认真，责任心不强。
质控小组活动记录
质控小组活动记录 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
检验科质控小组活动记录 时间：2017-12-1 一、质量专题： 学习2017年室内质控要求和新的室内质控上报系统的使用 二、质量现状： 2017年山东省临床检验中心要求： 1.采用新的上报系统上报室内质控数据 2.增加了参加室内质量控制的检验专业和项目 三、质量对策： 所有质控小组成员学习了2017年山东省临床检验中心的有关要求：室内质控上报项目，临床生化项目为27项，甲状腺功能5项，肿瘤标志物3项，传染病标志物3项血细胞8项，尿液干化学10项，逾期不报或漏报的单位将不得参加省级质量管理奖评先活动，也不得加入“山东省各级医院检验结果互认”，其他项目仍按原要求上报，小组成员同时学习了新的室内质控数据实验室间比系统，IQC Clinet的安装，下载相关资料，质控项目、批号、仪器、检验方法、质控品等的设置，以及数据的上传、导入和发送等。 四、质量结果： 全部质控小组成员了解了省临床检验中心2017年室内质控的有关要求，特别是新增室内质控类别和项目部分内容，同时掌握了新的室内质控上报系统网络的使用方法。 检验科质控小组活动记录
时间：2017 -12-12 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室 内质控知识了解不够 三、质量对策： 以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。 主要内容包括： 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻 轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定
科室质控活动记录手册
科室质量控制活动 记录手册 年度 2016 科室麻醉科 铜陵市博爱医院质控办
主要指标计算公式 1、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 2、特殊患者随访率（%）＝（登记随访例数/应随访人数）×100% 3、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 4、手术部位标识率（%）＝（手术部位标识例数/手术人数）×100% 5、手术安全核查率（%）＝（手术安全核查例数/手术人数）×100% 6、麻醉风险评估率（%）＝（麻醉风险评估例数/手术人数）×100% 7、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 8、医院感染患病率（%）＝（医院感染例数/住院人数）×100% 9、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 10、院内急会诊到位时间＝急会诊到达总时间/急会诊次数 11、急救物品完好率（%）＝（急救物品完好数量/急救物品总数）×100%
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。 4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。 5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。 6、积极配合质控办的各项工作。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。
临床质控小组活动记录
临床质控小组活动记录 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日 主持人:何彦辉 参加人员: 效果评价: 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登(李广庆)，抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 本月科室质控活动情况: (一)医疗运行指标分析:
1、主要质量与安全指标现状: 1)门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3)临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4)核心制度落实率95% 6)三级医师查房率100% 7)上级医师对治疗方案核准率97% 8)平均住院日15天 9)输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属 率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率14% 11)抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13)健康知识教育知晓率80% 14)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低，未达100%。 2)抗菌药物使用前标本送检率低。 3)健康知识教育知晓率低，未达100% 4)医务人员手卫生依从性差，未达95% 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 3、原因分析: 1)病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2)认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。 4)对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 5)护士少，健康知识不足。 6)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育，提高质量意识。 2)提高工作效率，保证病历按时归档。 3)加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。
质控小组活动记录
检验科质控小组活动记录 时间：2017-12-1 一、质量专题： 学习2017年室内质控要求和新的室内质控上报系统的使用 二、质量现状： 2017年山东省临床检验中心要求： 1.采用新的上报系统上报室内质控数据 2.增加了参加室内质量控制的检验专业和项目 三、质量对策： 所有质控小组成员学习了2017年山东省临床检验中心的有关要求：室内质控上报项目，临床生化项目为27项，甲状腺功能5项，肿瘤标志物3项，传染病标志物3项血细胞8项，尿液干化学10项，逾期不报或漏报的单位将不得参加省级质量管理奖评先活动，也不得加入“山东省各级医院检验结果互认”，其他项目仍按原要求上报，小组成员同时学习了新的室内质控数据实验室间比系统，IQC Clinet 的安装，下载相关资料，质控项目、批号、仪器、检验方法、质控品等的设置，以及数据的上传、导入和发送等。 四、质量结果： 全部质控小组成员了解了省临床检验中心2017年室内质控的有关要求，特别是新增室内质控类别和项目部分内容，同时掌握了新的室内质控上报系统网络的使用方法。 检验科质控小组活动记录 时间：2017 -12-12 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室 内质控知识了解不够 三、质量对策： 以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。 主要内容包括： 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定 根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。 3.室内质控图的绘制 主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：1 2S: 1个质控点落在士2s之外,作为警告；2 2S:连续两个质控点都落在2S之外，失控；13s:1个质控点落在士3s之外，为失控；4s：连续2个质控点相差超出4s范围失控； 10x：
科室质控活动记录
科室质量与安全管理活动 记录本 科室：_心血管内科__________ 年度：2016年___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责
病历质控活动记录文稿
质控小组活动记录 外科质控小组职责 一、外科科质控小组组成。组长；副组长； 成员 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关
的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
20 年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。 质控发现的问题： 1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。 改进措施： 1、加强手卫生消毒认识； 2、对七步洗手法进行考核，人过关。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。
20 年2月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。