鲍曼不动杆菌耐药性分析和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌外排泵机制研究 (2)

安徽医科大学

ANHUI MEDICAL UNIVERSITY

硕士学位论文

论文题目鲍曼不动杆菌耐药性分析及碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌外排泵机制研究

Analysis of antibiotics resistance among Acinetobacter baumannii and contribution of efflux pump mechanism in

carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii

姓名王友梅

导师沈继龙/徐元宏教授

指导老师沈继录教授

学科专业临床检验诊断学

研究方向细菌耐药机制的研究

论文工作时间2010年10月至2012年3月

学位论文独创性声明

本人所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确说明并表示谢意。

学位论文作者签名：日期：

学位论文使用授权声明

本人完全了解安徽医科大学有关保留、使用学位论文的规定：学校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，有权允许论文进入学校图书馆被查阅，有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。愿意将本人的学位论文提交《中国博士学位论文全文数据库》、《中国优秀硕士学位论文全文数据库》和《中国学位论文全文数据库》中全文发表，并可以以电子、网络及其他数字媒体形式公开出版，并同意编入CNKI《中国知识资源总库》，在《中国博硕士学位论文评价数据库》中使用和在互联网上传播。保密的学位论文在解密后适用本规定。

学位论文作者签名：导师签名：

日期：日期

目录

英文缩写词表 (1)

中文摘要 (3)

英文摘要 (6)

第一部分鲍曼不动杆菌耐药性分析

前言 (9)

材料与方法 (10)

结果 (12)

讨论 (15)

结论 (18)

参考文献 (19)

第二部分碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌外排泵表型及基因型检测

前言 (22)

材料与方法 (23)

结果 (29)

讨论 (35)

结论 (37)

参考文献 (38)

第三部分碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌外排泵基因mRNA表达水平检测

前言 (41)

材料与方法 (42)

结果 (47)

讨论 (54)

结论 (56)

参考文献 (57)

附录 (59)

综述 (61)

缩略词表

鲍曼不动杆菌耐药性分析及碳青霉烯类耐药

鲍曼不动杆菌外排泵机制研究

中文摘要

背景

近年来随着抗生素的广泛应用，鲍曼不动杆菌的耐药状况令人堪忧，临床分离的鲍曼不动杆菌由早期的对大多数临床常用药物敏感逐步转变为对氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复方、碳青霉烯类五大类抗生素中的三类或三类以上耐药的多重耐药（Multi-drug resistant，MDR），甚至是泛耐药（Extensive drug resistant，XDR）以及全耐药(Pan-drug resistant，PDR)。去年，国内有报道在临床分离的鲍曼不动杆菌中检出产NDM-1（新德里金属β内酰胺酶）的菌株，使得鲍曼不动杆菌跻身于“超级耐药菌”的行列。

碳青霉烯类抗生素为新型β-内酰胺类药物，是治疗产ESBLs和（或）AmpC 酶的革兰阴性杆菌的最有效用药。然而，根据CHINET监测网数据显示：2004-2005年鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为31.5%和40.7%，2007年对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为37.6%和42.7%，到了2010年亚胺培南和美罗培南的耐药率已经上升至57.1%，58.3%，由以上数据我们可以看出鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年上升。碳青霉烯类抗生素也是治疗其它抗生素耐药造成的多重耐药鲍曼不动杆菌感染的最后一道防线，一旦鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药，即意味着对其它抗生素同样耐药，治疗上可能陷入“无药可治”的困境，人们也将面临“后抗生素时代”带来的恐慌。

鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药机制包括：碳青霉烯酶的产生，外膜蛋白的低表达或者缺失，外排泵的过度表达等。以上耐药机制中研究最多的是碳青霉烯酶的产生，而对外排泵的研究较少。

目的

调查临床分离的鲍曼不动杆菌的临床分布以及对临床常用药物的耐药性，了解外排泵基因分布以及外排泵机制在碳青霉烯类抗生素耐药中的作用，为临床抗感染治疗以及院感控制提供依据，指导临床合理用药。

方法

采用纸片扩散法检测临床分离的383株鲍曼不动杆菌对15种抗生素的敏感性；琼脂稀释法检测74株碳青霉烯类耐药和31株敏感型鲍曼不动杆菌的MIC，并联合外排泵抑制剂（PAβN）进行外排泵表型检测，PCR扩增外排泵基因adeB，adeJ，abeM以及adeABC系统的调控基因短片段adeR，adeS；real time PCR检测碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌和敏感型鲍曼不动杆菌中的adeB，adeJ，abeM基因的mRNA 表达水平，同时扩增adeABC系统的调控基因adeR , adeS全长片段，测序。

结果

383株鲍曼不动杆菌的药敏结果显示，氨曲南耐药率最高（85.3%），头孢哌酮-舒巴坦耐药率最低（28.0%），亚胺培南和美罗培南耐药率分别为57.3 %和61.8%，除米诺环素耐药率为31.9%外，阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、环丙沙星、复方新诺明、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟和左氧氟沙星耐药率均在60%以上。添加抑制剂PAβN后，60.81%的菌株对亚胺培南的MIC下降了4~16倍；有94.59 %的菌株对美罗培南的MIC下降了4~16倍。74株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌中adeB、adeJ、abeM基因检出率均为100% (74/74)，调控基因adeR基因检出率为95% (70/74)，adeS基因检出率为93%（69/74）。20株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的adeB的mRNA表达水平显著高于敏感株（P<0.01），而adeJ、abeM的mRNA表达水平与敏感株相比无显著差异（P>0.05）。从20株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌中随机挑取3株进行全长调控基因adeR测序，发现第2639位碱基A→G，对应第219位氨基酸由AAA（赖氨酸）→GAA（谷氨酸），adeS无有义突变。

结论

1. 临床分离的鲍曼不动杆菌标本来源以痰标本（73.6%）最多，感染科室以ICU 分离率（25.1%）最高；临床分离的鲍曼不动杆菌耐药现象严重，治疗可选择头孢哌酮-舒巴坦或米诺环素；

2. 鲍曼不动杆菌中外排泵机制既参与对美罗培南的耐药，也参与对亚胺培南的耐

药；

3. 外排泵基因adeB、adeJ、abeM普遍存在于鲍曼不动杆菌中，在碳青霉烯类耐药

鲍曼不动杆菌中和敏感株中检出率差异具有统计学意义；

4. adeABC外排泵过表达可能参与碳青霉烯类抗生素的耐药；其调控基因adeR第219位氨基酸由AAA（赖氨酸）→GAA（谷氨酸）的突变可能是其过表达的原因。

5. adeIJK、abeM外排泵系统未参与碳青霉烯类抗生素的耐药。

关键词

鲍曼不动杆菌碳青霉烯类外排泵耐药机制

Analysis of antibiotics resistance among Acinetobacter baumannii and contribution of efflux pump mechanism in carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii

Abstract

In recent years, as the extensive use of antibiotics, the resistance of A.baumanii is worrying. Initially, clinical A.baumanii is susceptible to most of the drugs, but now, it becoms muti-drug resistant (MDR), even extensive-drug resistant (XDR) A.baumanii and pan-drug resistant (PDR) A.baumanii. MDR A.baumanii is resistant to at least three antibiotics out of the five Anti-pseudomonas drugs, in cluding aminoglycosides, quinolones, cephalosporins, beta lactamase inhibitor compound and carbapenems. Last year, NDM-1- producing A.baumanii had been reported in China, which means that A.baumanii is one of “the Super-resistant bacteria”, like Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli.

As new type of β-lactam antibiotics, carbapenems is the most powerful antibiotics to treat Gram-negative bacilli infection. However, the data from CHINET surveillance showed that in the year of 2004-2005, 31.5% and 40.7% A.baumanii strains were resistant to imipenem and meropenem, 37.6% and 42.7% in 2007, and 57.1% and

58.3% A.baumanii strains were resistant to imipenem and meropenem in 2010. So, we can conclude that the resistance of carbapenems in A.baumanii is growing years by years. Carbapenems is the last defensive-line to treat the infection caused by MDR

A.baumanii which is resistant to non- carbapenems antibiotics. Once A.baumanii becomes resistant to carbapenems, it means that it’s resistant to other antibiotics, too. This will make clinical treatment fall into the plight of the "no cure", and also will make people face the panic brought about by the "post-antibiotic era".

The mechanisms of resistance to carbapenems in A. baumannii have been ascribed to the acquisition of carbapenemases, outer membrane protein lower expression or lack,

and overexpression of efflux pumps. Among these resistance mechanisms, production of carbapenemase is best studied, while efflux pump is less.

Objective

To investigate the distribution and resistance to clinical drugs of clinical A.baumanii isolates, to understand the distribution of the efflux pump genes and the contribution of efflux pump mechanism to carbapenems-resistant A.baumanii, providing basis for clinical anti-infective therapy and hospital infection control.

Methods

The sensitivity of 383 A.baumanii strains to 15 antibiotics were tested by

disc-diffusion method; the minimum inhibitory concentrations (MIC) of five antibiotics, including imipenem, meropenem, ciprofloxacin gentamicin, and ceftazidime with or without efflux pump inhibitor PAβN for 74 carbapenems-resistant and 31 sensitive A.baumanii strains were determined by agar dilution method.Amplify efflux pump genes adeB, adeJ, abeM, and regulatory gene shot fragment adeR, adeS by Polymerase Chain Reaction; Expression of adeB, adeJ, abeM gene mRNA were detected by quantitative PCR . Full-length fragment of regulatory genes adeR and adeS were amplified by Polymerase Chain Reaction, then sent to be sequenced.

Results

The antimicrobial susceptibility of 383 A.baumanii strains revealed that the resistance rate of A.baumanii to Aztreonam (85.3%) was higher than other antimicrobial agents, while the resistance rate of A.baumanii to cefoperazone-sulbactam (28.0%) was the lowest. About 57.3 % and 61.8% of A.baumanii were resistant to imipenem and meropenem respectively. Above 60% of A.baumanii strains were resistant to the rest antimicrobial agents except Minocycline (31.9%).

In addition of PAβN, MIC of 60.81% of A.baumanii strains to imipenem, and 94.59 % of A.baumanii strains to meropenem decreased more than 4 folds. In 74 carbapenem-resistant A.baumanii strains, 100% strains were detected with all the three adeB, adeJ, abeM genes, and 95% strains with adeR, 93% strains with adeS.

The expression of adeB mRNA in carbapenems-resistant A.baumanii strains was significantly higher than sensitive A.baumanii, while the expression of adeJ and abeM mRNA in carbapenems-resistant A.baumanii strains had no significant difference with sensitive A.baumanii .After Full-length fragment of adeR in three carbapenems-resistant A.baumanii strains were sequenced , a single mutation A2639→G，leading to an Lys219 →Glu amino acid replacement were identified in all the three strains , while adeS have nonsense mutation in carbapenems-resistant A.baumanii.

Conclusions

Most clinical A.baumanii strains are recovered from sputum, and 25.1% of

A.baumanii strains are recovered form ICU department which is higher than others departments. A.baumanii is highly resistant to multi-drugs, and cefoperazone-sulbactam or Minocycline could be effective to treat infection caused by A.baumanii. Efflux pump plays a role in decreasing the susceptibility of both meropenem and imipenem. Efflux pump genes are widespread in A.baumanii, and the detaction rate in

carbapenems-resistant A.baumanii has significant difference with sensitive A.baumanii. Overexpression of adeABC is probably the cause of resisistance of carbapenems in

A.baumanii, and an Lys219 →Glu amino acid replacement in regulatory gene adeR may lead to its overexpression. AdeIJK and abeM do not correlate with reduced susceptibility to carbapenems.

Key words

Acinetobacter baumannii, carbapenems, efflux pump, resistance mechanism

第一部分鲍曼不动杆菌耐药性分析

背景

不动杆菌最早是在1911年被荷兰微生物学家Beijerinck发现，曾经一度被归入微球菌属[1]，20世纪50年代才作为不动杆菌属出现[2]，目前至少有31个基因种，已命名的有17个。鲍曼不动杆菌（A. baumannii）是不动杆菌属中最重要的一个临床分离病原菌，占临床分离不动杆菌的80-90%，它与不动杆菌属中的另外三个种：醋酸钙不动杆菌（Acinetobacter calcoaceticus）、GDG13TU（Acinetobacter genetic specied 13TU）、GDG3（Acinetobacter genetic specied 3）生化反应非常相近，很难根据表型区分，因此统称醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌[3]。实际上，在大多数细菌鉴定系统中将A. baumannii和GDG13TU统一鉴定为A. baumannii，因此人们时常在名称上用鲍曼不动杆菌来代替醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌[4]。

鲍曼不动杆菌属革兰阴性菌，无芽孢，无鞭毛，不能运动，专性需氧，不发酵糖，氧化酶阴性，。菌体大小2.0μm 1.2μm，革兰染色多为球杆状，常见成对排列，可单个存在。其致病力主要由菌毛、荚膜、脂质、产物酶及载体等组成。本菌可定植于正常人体皮肤、呼吸道和泌尿道，也广泛分布于自然界的水及土壤中，是一种条件致病菌。由于该菌营养要求不高，生存环境要求低，某些菌株还可以存在于干燥环境中达几周，这些特点促进它在医院环境中由污染物进行传播。

鲍曼不动杆菌常引起免疫力减弱患者感染医院获得性肺炎尤其是呼吸机相

关性肺炎（V AP）、血流感染、泌尿系统感染、继发性脑膜炎、心内膜炎、腹膜炎、眼部感染，甚至有报道参加伊拉克和阿富汗战争的美军伤口中分离出鲍曼不动杆菌[5]。美国NNIS（National Nosocomial Infections Surveillance）调查显示，6.9%的肺炎，2.4%的血流感染，2.1%的手术部位感染，1.6%的泌尿系感染由不动杆菌感染引起[6]。该菌在医院的环境中广泛分布且可以长期存活，对危重患者和CCU及ICU 中的患者威胁很大，也将此类感染称作ICU获得性感染[7]。

近年来，随着抗生素的广泛使用，条件致病菌的临床分离率在不断上升，尤其是鲍曼不动杆菌，其无论是在临床分离非发酵菌中还是在革兰阴性菌中的分离比率都在逐年升高。2003年美国国家医院感染监测系统显示，鲍曼不动杆菌在医院感染中占第4位，成为仅次于铜绿假单胞菌的第二位重要的不发酵糖菌[8]。直至

2009年中国CHINET细菌耐药性监测[9]结果显示，不动杆菌分离率在不发酵糖菌中仍低于铜绿假单胞菌处在第二位，但是2010年中国CHINET细菌耐药性监测[10]结果显示不发酵糖菌中分离率最高的为不动杆菌（鲍曼不动杆菌占89.6%），超过铜绿假单胞菌；并且在革兰阴性菌中，不动杆菌的分离率（16.1%）仅低于大肠埃希菌（26.9%），与克雷伯菌分离率（16.1%）相当。廖亚龙等[11]对1999-2009年11年间临床分离病原菌进行研究发现，1999年不动杆菌分离率仅为5.6%，2003年之后，不动杆菌属细菌比率明显增加，2009年分离率为13.2%，已占第2位，而且耐药性迅速增长。

鲍曼不动杆菌对目前临床所用抗生素几乎均出现过耐药情况，甚至包括国内尚未上市的多粘菌素和新型甘氨酰环素类药物替加环素。耐药模式也由多重耐药鲍曼不动杆菌(Multi-drug resistant，MDR-AB)，转向泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensive drug resistant，XDR-AB)，甚至全耐药鲍曼不动杆菌(Pan-drug resistance，PDR-AB)。MDR-AB是指对抗假单胞菌的五类临床一线抗菌药物（包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方、喹诺酮类和氨基糖苷类）中间的三类或三类以上耐药者；XDR-AB是指除了一或二类(替加环素、多粘菌素)外均耐药者；PDR-AB是指对所有药物均耐药者[12]。

为了解鲍曼不动杆菌的临床分布及对临床常用抗生素的耐药情况，指导临床合理使用抗生素，本研究对安徽医科大学第一附属医院2010年1-12月临床分离的383株鲍曼不动杆菌的分布特征及耐药性进行了分析，现将结果报道如下。

1.材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源

收集2010年1 -12月安徽医科大学附属第一医院临床分离的鲍曼不动杆菌，剔除同一患者重复菌株，共383株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922 和铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自卫生部临检中心。

1.1.2抗菌药物纸片

阿米卡星（AK）、庆大霉素(CN)、哌拉西林(PRL)、头孢他啶(CAZ)、头孢哌酮(CFP)、氨曲南(ATM)、亚胺培南(IMP)、环丙沙星(CIP)、复方新诺明(SXT)、头孢哌酮-舒巴坦(SCF)、哌拉西林-三唑巴坦(TZP)、头孢吡肟(FEP)、左氧氟沙星(LEV)、米诺环素(MH)和美罗培南(MEM)药物纸片均购自英国OXOID 公司。1.1.3培养基

药敏试验用MH琼脂粉购自英国OXOID公司。

1.1.4 主要仪器和设备

仪器名称生产厂商

光学显微镜日本，OLYMPUS

麦氏比浊仪法国，BIOMERIEUX

电热恒温培养箱江苏东台县电器厂

微量移液器德国，EPPENDORF

Walkaway96 微生物全自动鉴定仪德国，SIEMENS

XK96-B快速混匀器姜堰市新康医疗器械有限公司

智能恒温摇床培养箱上海是三发科学仪器有限公司

超净工作台苏净公司安泰集团

1.2方法

1.2.1细菌鉴定

细菌培养和鉴定根据《全国临床检验操作规程》按第3版进行，采用Microscan Walkaway-96全自动微生物鉴定仪进行鉴定。

1.2.2药敏试验方法

按CLSI 2010年推荐的纸片扩散法测定对15种抗菌药物的敏感性。

1.2.2.1挑取单个菌落经MH培养基传代两次活化并纯化的菌落，于无菌生理盐水

中研磨，混匀，在比浊仪上调整其浓度至0.5麦氏浊度，约（1-5）?106 CFU/ml 菌量，并于15min内接种完毕；

1.2.2.2用无菌棉签蘸取菌液，在管壁内将多余菌液旋转去除，在琼脂表面均匀涂

布3次，每次旋转平板60?，最后沿着平板内缘涂抹一周；

鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗对策进展论文

2012年4月 *陕西省咸阳市永寿县县人民医院药剂科（713400） 2012年2月14日收稿 不动杆菌广泛分布于外界环境中，易在潮湿环境中生存，还可 存在于健康人皮肤、 咽部、结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。不动杆菌分为6种， 即醋酸钙不动杆菌、鲁菲不动杆菌、鲍曼不动杆菌、溶血不动杆菌、琼氏不动杆菌和约翰逊不动杆菌。鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii ，AB ）为条件致病菌，主要引起呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。近年来，鲍曼不动杆菌感染的病例数日益增多，而随着广谱抗生素的广泛使用，该菌多重耐药现象日趋严重。通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少3类耐药的AB 菌株称之为多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR —AB ），而对上述7类抗生素全耐药的AB 菌株称之为泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR —AB ）。本文就鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制和治疗对策进行综述。1鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制 目前关于AB 的耐药的机制已有很多文献报道，主要集中在 产生抗菌药物的灭活酶、 外膜蛋白缺失和外膜通透性下降、基因及细胞功能突变和菌体自身存在的药物主动外排系统等。1.1产生抗菌药物的灭活酶：在A 类中超广谱β内酰胺酶的研究中发现，这类酶是对广谱头孢菌素产生耐药最主要的原因；其在鲍曼不动杆菌中也被分离到。它通常由质粒介导，可使细菌对青 霉素和第1～3代头孢菌素以及单环菌素耐药[2] 。产生氨基糖苷类钝化酶是鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类抗生素耐药的主要原因。目 前发现的钝化酶有乙酰转移酶、 核苷转移酶和磷酸转移酶[3]。1.2外膜蛋白缺失、外膜通透性下降：近年来，有关碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌报道越来越多，其耐药机制主要为产生碳青酶烯酶，外膜孔道蛋白的表达下降，青霉素结合蛋白的改变。Li －mansky 等[4]证实，由于相对分子质量为29000的外膜蛋白丢失导致AB 菌株对亚胺培南耐药。有研究显示[5]，在碳青霉烯耐药的菌 株中， 22-、33-KDaOMPs 表达缺失并产OXA-24。1.3菌体存在药物主动外排系统：药物的主动外排机制在大肠杆菌、铜绿假单孢菌、淋球菌等多种细菌中已得到了证实。国外学者证实了鲍曼不动杆菌中存在RND 类外排泵，命名为AdeABC 外 排系统[6]。该外排系统属RND 超家族， 编码主动外排泵蛋白复合体，能非特异性地将结构不同的多种抗菌药物泵出细胞外，进而 引起细菌耐药。此外， 在鲍曼不动杆菌中发现的主动外排系统还有AdeIJK 、 AdeXYZ 、AdeDE 和AbeM 等。1.4基因突变及细胞的改变：朱健铭等在研究多重耐药鲍曼不动 杆菌（MDR-ABA ） gyrA 基因突变与环丙沙星耐药的关系时发现，临床分离的MDR-ABA 对环丙沙星耐药的分子机制主要表现为gryA 基因83位氨基酸密码子的突变[7]。此外，AB 的细胞结构及药物作用靶位的改变，都可导致抗菌药物与细菌的亲和力下降，导致药效降低或失去抗菌作用。2耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策 近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用，临床上关于鲍曼不动杆菌耐药的报道越来越多，并呈现出多重耐药，甚至全耐药及高耐药率的趋势。研究显示，鲍曼不动杆菌对第一、二代头孢菌素几乎耐药，对第三代头孢菌素除头孢他啶稍低外，其他都达60％以上，并且大多数对β-内酰胺酶类的耐药率有上升趋势。防治鲍曼不动杆菌感染除了改善病人营养、提高免疫力、医护人员注意无菌操作和加强病区卫生消毒工作之外，更应注意根据药敏实验 结果合理使用抗生素。针对MDR-AB 或PDR ．AB 的治疗， 文献报道和临床使用较广的药物是含舒巴坦制剂、 多粘菌素类、替加环素以及相应药物的联合治疗。2.1含舒巴坦制剂：舒巴坦（sulbactam ，青霉烷砜）为半合成的β-内酰胺酶抑制药，直接作用于细菌的青霉素结合蛋白，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。同时，它可抑制细菌产生的多 种β-内酰胺酶、 多数超广谱β一内酰胺酶（ESBLs ）及多种水解酶。据学者Jim énez-Mej ías ME 等[8] 报道， 用氨苄西林/舒巴坦治疗八例院内感染鲍曼不动杆菌的脑膜炎病人，用药前已呈多重耐药，用药后六例治愈。 2.2多黏菌素类：多黏菌素类是从多黏杆菌培养液中分离获得的一组多肽类抗生素。目前，临床上常用的有多黏菌素B 、E 、M 三 型。Michalopoulos 等曾对多黏菌素雾化吸入做了前瞻性研究， 雾化吸入作为呼吸机相关肺炎的辅助方式治疗多耐药的革兰阴性菌感染，同步静脉使用多黏菌素或其他抗菌药物，细菌学和临床 表现均显示有效率83.3％， 未发现与药物相关的不良反应[9]。2.3替加环素：替加环素作用机制是通过与细菌30S 核糖体结合，阻止转移RNA 的进入，使得氨基酸无法结合成肽链，最终阻断细 菌蛋白质合成，限制细菌生长。张小红[10] 等用替加环素对多重耐药菌的体外抗菌活性进行了研究，其中37株MDR-AB 对替加环 摘要：近年来，关于鲍曼不动杆菌感染的报道日益增多，广谱抗生素的大量使用又加剧了其对主要抗菌药物的耐药，多耐药甚至全 耐药的病例较多。回溯文献发现，耐药机制主要体现在产生对抗抗菌药物的灭活酶和细菌本身的特性和突变等方面。针对多重耐药和 泛耐药病例，含舒巴坦制剂、 多粘菌素类、替加环素以及联合用药已成为主流治疗方法。关键词：鲍曼不动杆菌；灭活酶；主动外排系统；菌株变异；联合用药 中图分类号：R516 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）08-0101-02 鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗对策的研究进展 雷朝晖* alone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis[J].Hum Reprod ，2009，24:3033-3041. [22]Soysal S ，Soysal ME ，Ozer S ，et al.The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis:a prospective random －ized trial[J].Hum Reprod 2004，19:160-167. [23]Remorgida V ，Abbamonte HL ，Ragni N ，et al.Letrozole and norethisterone acetate in rectovaginal endometriosis.Fertil Steril ，2007，88:724-726. [24]Ferrero S ，Venturini PL ，Ragni N ，et al.Pharmacological treat －ment of endometriosis:experience with aromatase inhibitors [J].Drugs ，2009，69:943-952.[25]李旭冰，毕慧霞.血管内皮生长因子与子宫内膜异位症[J].中国保健营养，243-244. [26]Mahnke JL ，Dawood MY ，Huang ，JC.Vascular endothelial growth factor and interleukin-6in peritoneal fluid of women with en －dometriosis[J].Fertil Steril ，2001，73，166-170. [27]Mclaren J ，Prentice A ，Charnock-Jones DS ，et al.Vascular en －dothelial growth factor （VEGF ）concentrations are elevated in peri －toneal fluid of women with endometriosis [J].Hum Reprod ，1996，11，220-223. [28]Hull ML ，Charnock-Jones DS ，Chan CL ，et al.Antiangiogenic agents are effective inhibitors of endometriosis [J].J Clin Endocrinol Metab ，2003，88，2889-2899. [29]Attar E ，Bulun SE ，Aromatase inhibitors:the next generation of therapeutics for endometriosis[J].Fertil Steril 2006，85:1307-1318.[30]Vonkeman HE ，Brouwers JR ，van de Laar MA.Understanding the NSAID related risk of vascular events[J].BMJ ，2006，332:895-898. 101

鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU 及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。 简介 鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。 国内资料表明，Ab约占临床分离的不动杆 菌的70%以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素 的耐药率已达63.0%～89.9%。对四种氨基糖苷 类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉 素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前 的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢 鲍曼不动杆菌 派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸 道感染的治疗中效果较差。 分布情况 鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示，138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。 科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使

鲍曼不动杆菌专家共识

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 一、概述：共识目的和意义 鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacterbaumannii, MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株[2-4]。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑，制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。 二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌[5]。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散[6]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等[7]。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染[8]。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高[9]，但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。 鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[7]。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（V AP）重要的致病菌。2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离的革兰阴性菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%；位于脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位，分离率为7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%；尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2% [10]。 鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11]，我国大陆未见报道。 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多粘菌素E的敏感性最高[12]；我国缺乏多粘菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低为10.8％[5]，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异，临床医生应了解当地耐药监测结果。 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有[1]：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC 基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表

常见致病菌耐药机制与应对措施 (2)

2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。

菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制

铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。

综合重症监护室多重耐药鲍曼不动杆菌的控制

吕春梅 莫韶妹 马洁葵 聂惠敏!佛山市第一人民医院 广东佛山 528000综台奠症监护室多奠耐药鲍吕不动杆菌的控制 吕春梅 莫韶妹 马洁葵 聂惠敏 PR OBE I N TO CON TR OL M E ASU R E S OF M U LTI -DR U G R E SI STAN T ACI N E TOBACTE R BAU M AN N I I I N I CU UUc hunm e i ,M Shao m e i ,M A i e ui ,e t al "摘 要# 目的 探讨综合重症监护室(I C U )内多重耐药鲍曼不动杆菌感染控制对策0方法 对20ll 牟l2月~ 20l2牟l 月期间I C U 病房环境及l2例鲍曼不动杆菌院内感染进行流行病学调查分析0结果 室内环境\呼吸机污染是引起I C U 患者发生鲍曼不动杆菌感染暴发流行的主要原因0结论 加强医务人页的手卫生1对病室环境及医疗器等进行彻底消毒1切断外源性传播途径1是控制鲍曼不动杆菌医院感染暴发流行的有效措施0 "关键词# 鲍曼不动杆菌 控制对策 A b s t r ac t O b j e c t i ve T o e x pI o r e t he c o nt r o I m e a s ur e s o f m uI t i -dr ug r e s i s t a nt A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i n I C U .Me t h od s E pi de m i o I o g i c a I s ur v e y o f e nv i r o nm e nt a nd l2c a s e s o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i no s o c o m i a I i nf e c -t i o ns f r o mD e c e m be r 20ll t oj a nua r y 20l2i n I C U .R e s u l t s T hew a r d e nv i r o nm e nt a nd v e nt i I a t o r po I I ut i o n w e r e m a i n c a us e s o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i nf e c t i o n o ut br e a k.C on c l u s i on I m pr o v i ng t he m e di c a I s t a f f ha nd hy g i e ne a nd di s i nf e c t i o n o f t he w a r d e nv i r o nm e nt w i I I c ut o f f t he t r a ns m i s s i o n w a y o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i n I C U . K e y w or d s A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i ,C o nt r o I m e a s ur e s A u t h or 's ad d r e s s T he F i r s t P e o pI e 's ~o s pi t a I o f F o s ha n C i t y ,G ua ng g do ng P r o v i nc e 528000P R C d oi :l0.3969/j .i s s n.l67l -332X .20l2.4.04l 多重耐药的鲍曼不动杆菌(M uI t i dr ug -R e s i s t a nt A c i n-e t o ba c t e r B a um a nni i ,M D R-A B )是指对五种药物头抱他睫/头抱毗胎,亚胺培南/亚胺培罗,氨茉西林/舒巴坦,环丙沙星/左氧氟沙星和庆大霉素/妥布霉素或阿米卡星中的二种以上耐药的鲍曼不动杆菌 I C U 收治的患者往往免疫功能低下~病情危重,在大量使用广谱抗菌药物和各种有创性检查治疗下,极易发生M D R-A B 医院感染 l ] M D R-A B 近年呈逐年上升趋势 2],国外文献报道,M D R -A B 在I C U 的发生率为26%,死亡率可达到3l% 3-4] , 因此应引起高度重视 本调查针对20ll 年l2月~20l2年l 月期间I C U 发生l2例鲍曼不动杆菌院内感染进行调查分析,查找感染源和传播途径,并采取相应的控制对策,报告如下 l 资料与方法l.l 临床资料 l2例患者中,男9例,女3例;年龄4l ~94岁,平均 67.5岁 临床表现均伴有发热~咳嗽~咯痰~肺部均闻及湿暇音,白细胞总数和中性粒细胞均有不同程度的升高,全部样本痰培养及部分样本血培养分离到M D R-A B 4例患者病情均较严重,昏迷6例,年龄> 62岁;住I C U 时间ll ~ 6l d ,平均4l.0d 全部患者均使用过广谱抗菌药物治疗及呼吸机机械通气,接受过气管切开和气管插管等侵入性操作 l.2 标本采集 l.2.l 病人标本采集和检测 对20ll 年l2月~20l2年l 月收治的呼吸道感染病人的痰标本~血标本按规范的方法进行采集,进行细菌培养,并对阳性标本做出菌种鉴定和药敏实验 菌种鉴定采用V I T E K 全自动微生物分析仪;药敏实验采用琼脂扩散法,使用(M-~)培养基进行检测 见表l l.2.2 环境微生物监测 20l2年l 月l H ~4H 及2月l2H ~l5H 两个时段分别对I C U 空气~医务人员手~水龙头~床头柜~治疗车及呼吸机系统设备等进行采样检测 见表2 万方数据

鲍曼不动杆菌

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识陈佰义何礼贤胡必杰倪语星邱海波石岩施毅王辉王明贵杨毅张菁俞云松【编者按】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由《中华医学杂志》组织，32位国内知名专家共同发起，邀请全国326位专家参与，历时7个多月，召开了12场专题讨论会，得到了卫生部行业基金（《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》，编号201002021）的支持，经过充分的意见搜集和讨论，最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验，是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件。该共识的制定和提出，将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范，有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状，有助于保障医疗质量和医疗安全，保障广大患者的生命安全和健康权益。原

中华医学会会长著名呼吸病专家钟南山院士专门寄语：“合理用药，预防不动杆菌耐药”。由于鲍曼不动杆菌的自身特点，鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决，需要广大专家的积极探索，积累经验和循证医学证据，不断完善专家共识。作者单位：按姓氏拼音排序：中国医科大学第一附属医院（陈佰义）；复旦大学附属中山医院（何礼贤、胡必杰），上海交通大学附属瑞金医院（倪语星）；东南大学附属中大医院（邱海波、杨毅）；北京协和医院（石岩），南京军区总医院（施毅）；北京大学人民医院（王辉）；复旦大学附属华山医院（王明贵、张菁）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院（俞云松）通讯作者：俞云松，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，杭州310016，Email：yvys119@https://www.wendangku.net/doc/3f17825759.html,一、概述：共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrugresistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂( 包括哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西彬／舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A．baumannii，XDRAB）是指仅对 1 ～ 2 种潜在有抗不动杆菌活性的药物

多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展

2014年7月第4卷第14期·综 述· 多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制 及治疗策略的研究进展 张?鹏1 周燕斌2 黄炎明1 1.广东省江门市中心医院重症医学科，广东江门 529030； 2.中山大学附属第一医院呼吸内科，广东广州 510080 [摘要] 鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌之一。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，尤其是XDRAB 和PDRAB，常对多种抗生素耐药，临床上治疗较困难，而且病死率高。目前最重要的是要合理选用抗生素，以减轻抗生素的选择性压力，避免多重耐药菌株的出现，控制耐药菌株的传播，同时监测各个地区间细菌的 耐药性分析指导经验性治疗用药，对耐药菌的耐药机制做进一步深入研究。此文对近年来国内外多重耐药 鲍曼不动杆菌的耐药机制、临床治疗策略及最新研究等方面作一综述。 [关键词]?鲍曼氏不动杆菌；多重耐药；耐药性；耐药机制；治疗策略 [中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）14-26-05 Research progress of drug-resistant mechanisms and treatment strategy of multi-drug resistant acinetobacter baumannii ZHANG?Peng1 ZHOU?Yanbin2 HUANG?Yanming1 1.Department of Critical Medicine,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030,China; 2.Department of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China [Abstract] Acinetobacter baumannii has become one of the most important pathogens in clinical settings in the 21st century.The bacteria has a complex drug-resistant mechanisms. XDRAB and PDRAB,in particular,are resistant to a wide range of antibiotics.Clinical treatment to the bacteria is relatively difficult and related mortality rate remains high.The most important procedure is to properly select antibiotics so as to reduce selective pressure induced by antibiotics, avoid the occurrence of multi-drug resistant bacteria, and control the transmission of drug-resistant bacteria.At the same time,drug resistance of bacteria in different regions should be monitored,use of drugs in treatment should be analyzed and guided based on experience, and further researches should be carried out in terms of drug- resistant mechanisms of certain bacteria.This article provides an overview of drug-resistant mechanisms,clinical treatment strategy and latest researches of multi-drug resistant acinetobacter baumannii at home and abroad in recent years. [Key words] Acinetobacter baumannii;Multi-drug resistance;Drug resistance;Drug-resistant mechanisms; Treatment strategy 鲍曼氏不动杆菌（acinetobacter baumannii，AB）是不动杆菌属一种，据国内研究，A.baumannii约占临床分离的不动杆菌的80%以上[1]。AB是临床常见的条件致病菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤，鲍曼不动杆菌的多重耐药性和克隆传播的能力强，鲍曼不动杆菌感染呈世界性流行，成为我国及世界院内感染最重要的病原菌之一。目前根据2011年我国CHINET细菌耐药监测数据显示[2]，在我国10省市15家教学医院调查院内感染，其中AB在临床分离革兰阴性菌中占15.85%，仅次于大肠埃希菌（27.96%）与肺炎克雷伯菌（16.46%）排行第三位。随着抗生素的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药率逐渐增高，多重耐药、泛耐药菌株的检出率逐年上升，成为临床医生共同面对的重要难题。因此，多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制及其相关感染的治疗策略成为这一领域的研究热点。 1耐药机制 1.1?对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制：分为 A、B、C、D四类酶 A类β-内酰胺酶：A类主要为由细菌质粒介导的，可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶，活性部位在分子量为29kDa的丝氨酸残基上。目前在中国，被发现的基因型大部分为TEM-128，CTX-M-2，和SHV-12[3]。其中一种ESBL酶CTX-M-2，具有提高对头孢曲松和头孢噻肟水解作用，在玻利维亚、中国等见有报道[3-4]其AB菌株引起的院内感染。而另一种ESBL酶能对广谱头孢菌素类抗生素盘尼西林产生高度耐药（头孢他啶MIC 256μg/mL，头孢吡肟MIC，32μg/mL），称为PER-1，但目前还

碳青霉烯类抗生素耐药状况比较

碳青霉烯类抗生素耐药状况比较 【摘要】目的：比较铜绿假单胞菌（PA）对主要的碳青霉烯类抗生素的耐药率，阐明耐药机理，为临床用药提供参考依据。方法：查阅国内中文核心期刊医学杂志，遴选2006～2009年报道的相关药敏实验数据，作统计处理与分析。结果：PA对亚胺培南与美罗培南的耐药率依序是21.29%（1389/6524）、24.34%(556/2284,)。其差异具有统计学意义（x2=9.1627，p＜0.01）。结论：临床抗PA感染使用碳青霉烯类抗生素可首选亚胺培南。亚胺培南耐药菌株可形成多重耐药，其耐药机理主要是因其产生金属酶，携带有金属酶的整合子在PA间快速播散。 【关键词】铜绿假单胞菌；耐药性；碳青霉烯类抗生素 主要的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南、美罗培南，在临床抗PA感染中有较为满意的疗效。本文旨在比较两者对PA的耐药状况，为临床用药提供参考依据。 1、材料与方法 查阅国内中文核心期刊和统计源期刊医学杂志，遴选2006年至2009年所报道的相关资料，将文中所报道的亚胺培南、美罗培南的药敏实验数据进行归类和数据处理，根据被测菌株数，推算还原耐药菌株数，按文献累加被测菌株数和耐药菌株数，计算总的耐药率[1－6]。然后将PA对亚胺培南与美罗培南的耐药率作比较，即进行卡方检验，计算X2值，求P值，并阐明耐药机理。 2、结果见下表 3、讨论 3.1 根据上述结果可知，亚胺培南耐药率（21.29%）低于美罗培南的耐药率（2 4.34%），两者之间的差异具有统计学意义（X2=9.1627，P＞0.01）。 临床使用碳青霉烯类抗生素宜首选亚胺培南。但PA对亚胺培南的耐药率仍比较高，可见PA对亚胺培南的耐药问题不容忽视。 3.2 PA对亚胺培南等碳青烯类抗生素产生耐药的机理是：①PA产生金属酶，尤其是IMP型金属酶是我国临床感染检出率最高的金属酶，此金属酶属于β内酰氨酶类，可水解碳青霉烯类抗生素，且不受酶抑制剂的影响[7]。这是PA对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制之一。产金属酶的基因位于PA质粒或染色体上，并能以基因盒的形式由整合子携带，从而导致耐药性在细菌间快速传播。整合子也是导致PA多重耐药的主要原因。②主动外排系统过度表达也是导致PA 产生多重耐药的原因之一[8]。外排泵MexAB-OprM、MexXY-OprM高度表达与调控基因mexP、mexZ发生变异有关。

常见致病菌耐药机制与应对措施

2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略 由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。 12014年第2季度我院细菌耐药率及预警信息

备注：耐药率超过30%的抗菌药物，提示“预警抗菌药物”；耐药率超过40%的抗菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试 验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制 铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活

酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G-杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）怜内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对P -内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱P -内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、 CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯 基。CTX-M 型ESBLs 呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA 型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA 型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpC怜内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与怜内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致怜内酰胺环开环，破坏0内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶（IRT）主要有TEM 系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM 系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1 ）产抗菌药物灭活酶 ①0-内酰胺酶包括产超广谱0-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC 酶、耐酶抑制剂0-内酰胺酶、碳青霉烯酶（KPC酶）及金属0内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。

鲍曼不动杆菌的耐药和治疗

鲍曼不动杆菌的耐药与治疗 一、生物学特性与分类 鲍曼不动杆菌是一种不发酵糖，氧化酶阴性，动力阴性的阴性杆菌；本属与銅綠假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌为三种常见非发酵革兰阴性杆菌；不动杆菌属基本上为腐生菌，对免疫低下者而言，则可成为条件致病菌。 ①多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。 ②广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。 ③全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。 二、易感染类型 1、肺部感染：主要引起医院获得性肺炎，尤其是在免疫受损、气管切开、使用呼吸机病人中可引起呼吸机相关性肺炎(VAP ) 2、伤口及皮肤感染：手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染 3、泌尿生殖系统感染：可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等

4、菌血症：菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率高 5、脑膜炎：脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。病死率达80%以上。 三、主要耐药机制: 1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶：②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药； 2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA，pacC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA和16S rRNA甲基化酶导致所用氨基糖苷类抗生素耐药； 3、药物作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。 四、治疗原则 1、根据药敏试验结果用药； 2、联合用药； 3、通常需要较大剂量； 4、疗程常需较长； 5、根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案； 6、肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； 7、常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。

鲍曼不动杆菌相关耐药机制

鲍曼不动杆菌相关耐药机制 （一）对?-内酰胺类抗生素的耐药机制 1）质粒介导或染色体突变使细菌产生?-内酰胺酶通过水解或非水解方式破坏?-内酰胺环使抗生素失活这是大多数病菌对?-内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制。金属酶属Ambler B类?-内酰胺酶属于Bush功能分类3群。根据金属?-内酰胺酶的底物特征将其分为3a、3b、3c三个亚群。不动杆菌产生的能水解碳青霉烯类的金属酶属3a亚群。目前报道的有IMP一1、IMP-2、IMP-4、IMP5及VIM1、VIM2等。该类酶能介导碳青霉烯类、头孢他啶、拉氧头孢等抗生素耐药性而对哌拉西林和氨曲南敏感性不受影响。其活性不被克拉维酸等抑制剂抑制但可被乙二胺四乙酸(ED-AT)所抑制。 2）碳青霉烯水解酶(OXA）即苯唑西林水解酶为染色体介导。OXA型酶为Ambler分子结构分型为D类?-内酰胺酶属Bush功能分类2d群。D类OXA型酶可使碳青霉烯类抗生素失活但其水解活性明显低与金属?-内酰胺酶[32]。但是随着插入序列ISAbal的发现对OXA型碳青霉烯酶介导鲍曼不动杆菌碳青霉烯类抗生素的耐药作用有了新的认识研究发现鲍曼不动杆菌特有的插入序列ISAbal常与OXA-23,OXA-51组基因关系密切其与基因传递关系密切并且能够很大程度上增强这些耐药基因的表达水平从而介导不动杆菌对?-内酰胺类抗生素的高水平耐药[33]。一些OXA酶能够水解广谱头孢菌素比如OXA型超广谱酶有些OXA型酶能水解碳青霉烯抗菌药物。最早在鲍曼不动杆菌中发现的具有碳青霉烯酶活性的OXA酶是OXA-23在1985年苏格兰一株临床分离的鲍曼不动杆菌种发现当时碳青霉烯类抗生素尚未在临床开始使用。之后陆续在英国、巴西、玻里尼西亚、新加坡、韩国和中国出现。现已确认为OXA-51/69-like是鲍曼不动杆菌染色体天然携带的一组碳青霉烯酶基因。 3）AmpC型?-内酰胺酶由革兰氏阴性杆菌产生的不被克拉维酸抑制的“丝氨酸”头孢菌素酶组成的一个酶家族属Bush l群Ambler分子C类。不动杆菌属细菌主要产生诱导性AmpC型?-内酰胺酶。AmpC型?-内酰胺酶对第l代至第3代头孢菌素、头霉素、氨基糖昔类及抗假单胞菌青霉素均耐药对碳青霉烯类、第4代头抱菌素和氟哇诺酮类敏感。 4）TEM-l、TEM-2酶Ambler分类A类属Bush 2b群。可有效水解青霉素类第1到3代头孢菌素部分能水解第4代头孢菌素对碳青霉烯类和头霉素类药物敏感活性可被克拉维酸、舒巴坦等抑制剂所抑制。 5）青霉素结合蛋白及外膜孔蛋白的改变。不动杆菌对?-内酰胺类的通透性只有大肠埃希氏菌的1%-3%所以其外膜对?-内酰胺酶类抗生素是一种屏障仅靠通透性降低很少能产生有意义水平的耐药。现已发现的耐亚胺培南和美罗培南的