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新版医疗核心制度2013.10.23

医疗核心制度

首诊负责制 (2)

值班交接班制度（修订） (2)

三级医师查房制度（修订） (3)

病历书写基本规范与管理制度（修订） (4)

分级护理工作制度（修订） (6)

术前讨论制度（修订） (8)

手术分级管理制度 (9)

查对制度（修订） (11)

会诊制度（修订） (15)

疑难危重病例讨论制度 (17)

危重患者抢救制度 (17)

死亡病例讨论制度 (18)

临床用血审核制度（修订） (18)

医疗技术准入管理制度（修订） (19)

首诊负责制

一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。

六、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，执行先抢救后交费原则。

八、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由上级医师或医务科)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

九、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。

十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

值班交接班制度（修订）

一、医师值班与交接班：

（一）各临床科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师单独值班。各科须设有值二线班。获执业证医师由本人和科室提出申请，经医务科批准备案及行处方签字留样后，方可单独值班。

（二）值班医师每日提前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，应巡视病室，重点接受危重患者和当天新入院患者的床前交接；同时将

危重患者、新患者、病情变化的患者、手术患者的病情扼要地记入交班本。交接本执行医师双签字。

（三）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责临时性医疗工作和患者临时情况的处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。对新入院患者和转入患者，及时检查，书写病历和转入记录，给予必要的医疗处置。危重患者的病情变化要随时做好记录和处理。

（四）值班医师必须在值班室住宿，不得擅自离开病房，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。

（五）护理人员通知诊视患者时，应立即前往诊查处理，严禁借故推托或不经诊查即下医嘱。

（六）值班医师每日晨将病员情况重点在晨会上交班，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。

（七）值班医师一般不脱离日常工作，下班前应对所分管的患者查房及处理。如因抢救患者未得休息时，应当根据情况给予适当补休。

（八）如接班者未到，虽到交班时间交班医师也不能离去，应向上级医师请示，直到有医师接班后方能离开。

（九）值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对病员临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

（十）值班医师负责医师办公室及值班室的物品整洁。

二、护士值班与交接班：

参照《护理交接班制度》执行。

三、药房、检验、超声、医学影像等科室：

应当根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

三级医师查房制度（修订）

一、医院实行科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级技术查房制度。

二、科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周１-２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。

三、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主

治医师、科主任、主任（副主任）医师检查患者。

四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、主任（副主任）医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

五、查房的内容：

（一）科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（二）主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

病历书写基本规范与管理制度（修订）

一、住院病历

（一）病历是患者的珍贵诊疗档案，是总结医疗、护理经验、进行教学和科研的宝贵资料。病历应用医院电子病历系统进行书写，力求通顺，记录完整，及时，内容真实，规格、字体、格式统一，不得涂改、剪贴，医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写（正式译名的病名，以及药品可例外），门诊和住院病历均按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）的要求书写，诊断结论、手术名称应按全国疾病和手术分类标准名称填写。

（三）科间会诊，要写明会诊目的及本科的初步意见，被邀会诊医师要在病历上写清楚会诊的检查、诊断、处理意见并签名。

（四）病历由主管医师负责书写并签名，并做必要的补充修改，上级医师应审查签名。总住院医师每周检查本科或本组病历质量1-2次，科主任、副主任医师要把检查病历质量列入查房内容之一。

（五）新入院的患者病历，要求在入院后24小时内完成。再入院者应按要求写再入院病历。

（六）手术患者的术前讨论、手术记录、术前术后小结，应在病程记录内或另立页书写。

（七）首次病程记录包括一般项目、入院主诉、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。上级医师查房记录包括对病情的分析、诊疗意见以及疗效分析。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由主管医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出意见并签字。阶段小结每月由主管医师负责写入病程记录内。

（八）出院小结和死亡记录应在24小时内完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救经过、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。死亡病例讨论立专页详细记录。

（九）病历复印按《病案复印制度》规定执行。院外任何单位或个人复印病历材料以及涉及医疗纠纷、医疗事故、医疗保险及法律问题需要调阅病历，必须经医务科同意。所需要的病历材料，由经治科室或病案室提供。

（十）出院病历按相关要求及时归档。

（十一）住院病历保存至少30年。

二、门诊病历

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、出生日期（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统体格检查，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及诊疗计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名，年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写，年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历

原则上与门诊病历要求相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。采用24小时制和国际记录方法。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及一般情况等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

（五）儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

分级护理工作制度（修订）

分级护理是指患者在住院期间，医师根据患者病情开具等级护理医嘱，责任护士对患者病情和自理能力进行评估，共同确定实施不同级别的护理。根据患者的情况变化进行动态调整。分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。

一、分级护理依据

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并依据患者的情况变化进行动态调整。

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者：

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期内需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理；

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理工作规范的标准

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

（一）护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（三）.对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

术前讨论制度（修订）

术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。

一、认真贯彻执行《广西壮族自治区医疗机构手术分类及临床应用管理暂行办法)》及医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限，个人要自觉遵守，上级医师及科主任要把好关，医务科要严格审核督查，分管院长要行使职权。

二、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。床位分管医师负责术前各项医技检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见，分管主治医师审核认可。必要时可请麻醉科或相关专科医师参加。

三、充分发扬学术民主，采用畅所欲言、科主任或主持人总结的讨论模式，讨论重在手术适应症和禁忌症的掌握分析，在权衡利弊得失，尊重科学，实事求是的基础上由各级负责人慎重、综合决策，要充分认识手术安全、手术预后、麻

醉及手术中可能发生的意外、防范措施以及术中注意事项等。坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法，更要严禁不顾能力、不计后果的超范围手术，把关的责任人为科主任及麻醉科主任。

四、医院建立术前讨论责任人制度：三、四级手术为科主任或具有医院认可的副高职称以上的对应专业技术人员；重大特殊手术、诊断不明的复杂的探查性手术、再次性手术、新开展手术及涉及脏器切除或影响功能等的手术为分管院长或医务科科长。

五、对于手术适应症不明确，禁忌症较明显或手术风险特别大，而病员及家属态度坚决要求实施手术的个别病人，提倡在术前充分讨论，做好防范措施基础上的术前公证。

六、术前讨论结束后由术者牵头，相关医师共同参加与患者及家属进行术前谈话和签订手术同意书。使患者或家属在充分知情同意基础上自觉理解、支持、配合手术治疗。

手术分级管理制度

为了加强各级医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《广西壮族自治区医疗机构手术分类及临床应用管理暂行办法)》等，结合医院分级管理的要求，特制定本制度。

一、手术分级

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：

(一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

(二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

(三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

(四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

二、手术医师分级的界定

根据其取得的相应卫生专业技术资格及其相应受聘职称，从事相应技术岗位的工作年限和临床经验制定手术医师的分级。所有手术主刀医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或取得硕士学位并从事

住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年及以上，或取得硕士学位并从事住院医师工作2年及以上者，或取得博士学位并从事住院医师工作1年及以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内，或取得博士学位并从事主治医师工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师工作3年及以上，或取得博士学位并从事主治医师工作2年及以上者。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以内，或取得博士学位并从事副主任医师工作2年以内者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年及以上者，或取得博士学位并从事副主任医师工作2年及以上者。

(四)主任医师

三、各级医师开展手术级别的权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展部分三级手术。

(四)高年资主治医师：在掌握三级手术基础上，并在上级医师指导下，逐步开展部分四级手术。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

(七)主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

(八)对国家规定的资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术者还必须获得相应级别手术的准入资格。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）常规手术

1．四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科审批并备案，必要时报由业务副院长审批。

2．三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

3．二级手术：由副主任医师审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4．一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。

5．开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经医院医学伦理委员会和学术委员会审核后方能在医院实施。

（二）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：

1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3．各种原因导致毁容或致残的。

4．可能引起司法纠纷的。

5．非计划再次手术的。

6．高风险手术。

7．外院医师来院参加手术者。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应及时抢救，并及时向上级医师和医院总值班汇报。

查对制度（修订）

一、临床科室

(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

(二)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射处置前查；服

药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(四)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

(五)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

(一)择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标识皆已完成后方可手术。

(二)每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。

(三)建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项核查，核对无误后双方签字确认。

(四)手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

(五)实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

(六)实施手术安全核查内容及流程

1.麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份信息（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2.手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，共同再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

3.患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

4.三方核对人确认后签字。

(七)手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

(八)确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

(九)临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。

(十)医务科、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。

(十一)《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。

1.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。

2.手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

4.除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据

三、药房

(一)调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

(二)发药时，实行“四查、一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

四、输血科

(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

(三)血袋包装核查:血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期及时间，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。

五、检验科

(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(三)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

(四)检验后，查对目的、结果。

(五)发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

(一)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。

(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(四)发报告时，查对科别。

七、医学影像科

(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(三)使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏史。

(四)发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(二)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

(三)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室

(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(四)高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

(三)发报告时查对科别、病房。

十一、其他科室

应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度

十二、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。

（一）对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。手术患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。

（二）“腕带”填入的识别信息必须经2 人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。

会诊制度（修订）

凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。

一、科内会诊:

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

二、科间会诊:

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊申请单上。主治医师以上人员签字后，通过电子病历系统发送到受邀会诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，派总住院医师或主治医师以上完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果，诊断及处理意见记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

三、院内会诊:

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报到医务科。经医务科同意后，确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主管医师报告病历并作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

四、院外会诊

（一）本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，医务科参加。主管医师报告病历并作

会诊记录。

（二）需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊的目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

（三）远程会诊：远程会诊的管理见《远程会诊管理办法》。

五、外出会诊

按院《医师外出会诊管理制度 (试行)》执行。

六、门诊间会诊：

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

七、护理会诊：

本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。

八、急诊会诊:

对本科急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，在紧急情况下，可电话邀请。会诊医师应10分钟到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

九、会诊时应注意的问题

（一）会诊人员资质：原则上由总住院医师或主治医师以上职称医师负责会诊。

（二）会诊科应严格掌握会诊指征。

（三）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，提出明确的会诊意见。主持人进行小结。

（四）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

（五）急诊会诊在10分钟内到场，普通会诊48小时内完成。

疑难危重病例讨论制度

一、凡是危重、诊断不明的患者必须进行科内讨论。诊断明确的危重患者、经积极抢救3-5天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。

二、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务科，组织院内会诊讨论。

三、虽然诊断明确的患者但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。

四、讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。

五、病例讨论会由主管医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师负责主持进行。

六、讨论记录另立专页。记录格式、内容、主持人等请参照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）要求。

危重患者抢救制度

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部,必要时报告分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对危重患者必须及时抢救，全力以赴，并做到严肃、认真，细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从主持抢救者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，各种抢救物品、器械用后应及时清

理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排高年资的人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历及病情告知书内，请家属或受委托人签名。

七、需跨科或多学科抢救的重危患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射等科室，应配合临床抢救工作；总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例讨论应在患者死亡后一周之内进行。特殊病例应及时讨论, 尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。

二、由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，病区医师和参与抢救的医师均应参加。必要时，请医务科派人员参加。

三、床位医师汇报病史，负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因。主治医师补充诊治过程，分析死因指出可能存在的问题。科主任或副主任/主任医师重点对诊疗、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

四、讨论记录另立专页，由经治医师负责整理后及时书写。

临床用血审核制度（修订）

一、根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令85号）的有关精神，经医院研究，特制定本制度。

二、用血要严格掌握输血适应证，杜绝输注“安慰血”、“营养血”等滥用血液现象。

三、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

四、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上

专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

五、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

六、紧急抢救用血时，经治医师或值班医师可以申请用血，但申请单上应注明“抢救用血！”并报告上级医师，同时在病程记录有体现，抢救结束后必须按以上规定补办审批手续。

七、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科同意备案并记入病历。

医疗技术准入管理制度（修订）

一、为了保障病人安全，提高医疗质量，特制定本制度。

二、医疗技术管理实行院、科两级管理。医院医疗技术管理委员会审定所开展的全院所有医疗技术及科目；科室主任负责各种医疗技术标准的落实。医疗质量管理职能部门负责对各种医疗规章、制度的规范、监督和评价。

三、所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范。不准将不成熟的技术应用于临床诊疗工作中。常规开展的第一类医疗技术由应用科室将技术项目目录、设备设施、人员资质等资料交到医务科，由医院医疗技术管理委员会审定、批准后方能开展，报卫生局备案；第二类、第三类医疗技术由应用科室按卫生部、卫生厅相关的要求准备相应的资料交到医务科，由医院医疗技术管理委员会审定后报请卫生厅、卫生部进行准入评审，评审合格后取得相应的准入资格方能开展。

四、从事医疗诊疗活动的医务人员，必须是取得相应执业证书，经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。

五、实行手术准入制(包括有创操作)，将手术分为四个等级，手术者必须经考核合格才允许独立操作。

六、各科要根据各自不同的专业，认真执行卫生部和自治区卫生厅颁布的有关诊疗技术规范、各种技术操作常规和程序。各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室考核批准后才能单独操作。

七、各专业新技术的准入，必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性。

八、各科新开展技术必须有论证报告(包括安全、质量、疗效、费用等情况)，填写新技术申报表，经医院医疗技术管理委员会审查通过，医院下达可以开展的审批表后才能开展。

九、临床开展的医疗技术(包括手术、有创操作)在开展前，必须按照有关规定进行术前讨论，掌握适应症。做好充分的术前准备，包括医患沟通、患者的知情同意、术中可能出现的意外及防范措施等。

十、凡发生医疗技术损害要及时报告。医务科和相关科室要及时组织力量进行补救，将损害降到最低程度。

十一、临床已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗技术管理委员会讨论后，医院下达中止此项技术开展的指令，有关科室必须服从，不得违反。

十二、医疗技术管理纳入医院医疗质量管理监控。

十三、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行评价。开展科室每年有一份总结汇报材料，相关职能科室有一份评价报告。

医疗质量安全核心制度要点解读(国家版)

医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医

师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。四、分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。五、值班和交接班制度

(完整版)十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版）一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。国家卫生健康委员会 2018年4月18日（信息公开形式：主动公开）

医疗核心制度自查报告及整改措施24709

成都市温江区人民医院医务科关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。二、自查总体情况

医疗质量核心制度.doc

医疗质量核心制度一、首诊负责制 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理;如诊治困难，应及时请上级医师指导;如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接-班医师做好床头交-班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。 4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病

房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。二、三级医师负责制 1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。 2. 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 3. 主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提

2017医疗质量安全核心制度落实年活动情况总结

“2017医疗质量安全核心制度落实年” 活动情况总结 2017.12.05 xxxx医院为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下：一、活动的组织实施根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。 1、动员部署、全员培训阶段 5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。 2、加强学习、自查阶段 5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 3、整改提高、科室抽查阶段 6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度“常态化、规范化、标准化”。医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情

医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度?现状：医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义：规诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

医疗质量安全核心制度流程指导考核试题答卷

精心整理医疗质量安全核心制度培训考核试卷一、单择题（共20题，每题2分，共计40分） 1、《医疗质量管理办法》第八章第四十七条明确规定：医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，定义后共列举了（）项制度。 A 、10 B 、18 C 、15 D 、13 2、下列制度中，不属于医疗核心制度的是哪一项？ A 3A 成 4A 、B 记录； C 检查当 D 5A 、三级B 判定；转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。 C 、三级医师查房内容：及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助二级医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院等。 D 、查房时三级医师站患者的左边。 6、按三级查房制度要求，下列有关上下级医师关系的说法错误的是？ A 、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。 B 、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责，但特殊情况下可以越级承担；

C、下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。 D、具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。 7、三级查房制度要求，术者必须亲自在术前和术后（）小时内查房。 A、24 B、48 C、72 D、96 8、按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求（）分钟之内到位，普通会诊不超过（）小时完成。 A、5，24 B、5，48 C、10，24 D、10，48 9、疑难病例讨论是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。难病例讨论制度规定入院（）个工作日内未明确诊断的、住院期间实验室或其他辅助 A 10 A 11 A 12 A 13 A 14处方量 A、 15 A 16、特殊使用级抗菌药物急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过（）天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。 A、1 B、2 C、3 D、7 17、Ⅳ类手术是指（）。 A、手术难度和风险较大，较复杂的手术 B、手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术 C、简单、易操作，手术难度和风险较小的手术 D、手术难度和风险一般，比较容易操作的手术 18、案例：黄某，因排便异常伴血入住县医院，医生确诊为直肠癌并接受保肛直肠癌根治术。7月6日，医生拆线时发现黄某手术切口有大量血性液体涌出。7月19日，黄某转至市某医院治疗，随后进行横结肠双腔造口术和盆腔脓清创引流术。黄某术后病情未见好转，且病情越来越严重。9月25日，黄某又转到省级医院继续治疗。在10月8日进行的手术中，医生在黄某盆腔内取出一块

2020新版18项医疗核心制度

精选范文、公文、论文、和其他应用文档，希望能帮助到你们！ 2020新版18项医疗核心制度目录首诊负责制度.............................................................................................................. - 2 - 三级医师查房制度...................................................................................................... - 2 - 会诊制度...................................................................................................................... - 4 - 分级护理制度.............................................................................................................. - 5 - 值班和交接接班制度 ...............................................................................................- 10 - 疑难病例讨论制度....................................................................................................- 11 - 急危重患者抢救制度 ...............................................................................................- 12 - 术前讨论制度............................................................................................................- 13 - 死亡病例讨论制度....................................................................................................- 13 - 查对制度....................................................................................................................- 14 - 手术安全核查制度....................................................................................................- 17 - 手术分级管理制度....................................................................................................- 18 - 新技术和新项目准入制度.......................................................................................- 20 - 危急值报告制度........................................................................................................- 21 - 病历管理制度............................................................................................................- 27 - 抗菌药物分级管理制度...........................................................................................- 28 - 临床用血审核制度....................................................................................................- 33 - 信息安全管理制度....................................................................................................- 33 -

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中山市板芙医院十八项医疗核心制度（讨论稿）目录一、首诊负责制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。二、三级医师查房制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。三、疑难、危重病例讨论制度...................................................................................................... 错误!未指定书签。四、会诊制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。五、危重患者抢救制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。六、手术分级管理制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。七、术前讨论制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。八、手术安全核查制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。九、查对制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。十、死亡病例讨论制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。十一、病历书写基本规范与管理制度 ....................................................................................... 错误!未指定书签。十二、值班与交接班制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。十三、新医疗技术准入制度 .......................................................................................................... 错误!未指定书签。十四、临床用血审核制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。页脚内容1

医院十八项医疗质量安全核心制度

医院十八项医疗质量安全核心制度 1

十八项医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术及有创操作分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度 2

一、首诊负责制度首诊负责制度, 是强化医务人员职责、防止推诿病人, 贯彻”一切以病人为中心”的具体体现, 首次接诊的医院为首诊医院; 首次接诊的科室为首诊科室; 首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求: ( 一) 各级医生应对接诊病人认真询问病史, 详尽体格检查, 规范书写门诊病历, 作出初步诊断及诊治处理意见。 ( 二) 病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。 ( 三) 危重病人转诊或收住院须有医护人员护送, 严密监测途中病情变化。 ( 四) 病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时, 不能推诿病人, 应先接收, 先处理, 及时请相关专科人员会诊, 在她科同意转科后转入相关科室。有争议者, 提请医务处协调或裁决。 3

二、三级医师查房制度查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。经过查房及时了解病人的病情变化, 进一步明确诊断, 制定合理治疗方案, 观察诊疗效果; 经过查房能够检查医疗护理工作完成的情况和质量, 发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度, 要求自上而下逐级严格执行, 参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真, 查房时不得接私事电话, 不得谈论与查房无关的话题。 ( 一) 住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房二次, 上、下午下班前各巡视一次, 晚查房一次, 危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数, 发现新的病情及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录, 检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果, 提出进一步检查或治疗意见。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 4

18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括： 1、首诊负责制； 2、三级查房制度； 3、会诊制度； 4、分级护理制度； 5、值班和交接班制度； 6、疑难病例讨论制度； 7、急危重患者抢救制度； 8、术前讨论制度； 9、死亡病例讨论制度； 10、查对制度； 11、手术安全核查制度； 12、手术分级管理制度； 13、新技术和新项目准入制度； 14、危急值报告制度； 15、病历管理制度； 16、抗菌药物分级管理制度； 17、临床用血审核制度； 18、信息安全管理制度等。

1.首诊负责制度首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能

18项医疗质量管理核心制度

18项医疗质量管理核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、危急重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。二、三级查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。（一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。（二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

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十八项医疗核心制度试题及答案姓名：科室：分数：一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。 1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（B） A、让患者到它院诊治 B、移交给接班医师 C、等上班后再继续诊治 2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（ A） A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录 B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录 C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生 3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（ B） A、转入上级医院诊疗 B、组织会诊讨论 C、上报院领导处理 4、高级专业技术职务医师每周查访至少：( B ) A、1次 B、2次 C、3次 D、 4次 5、不属于医疗核心制度的是：( C ) A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？( A ) A、10分钟 B、 15分钟 C、20分钟 D、30分钟

7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（A） A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术 8、手术记录应当在术后（C）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 9、死亡病例，一般情况下应在（ C ）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（） A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天 10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（ C ）。 A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌 11、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。（ B） A 2小时 B 6小时 C 4小时 12、病区值班需有一、二线和三线值班人员…（B）值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 A 一线 B 二线 C 三线 13、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报（A）批准后方可开展实施。 A 主管院长 B 财务科 C 相关科室科主任 14、新入院患者，（B）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录 A 24 B 48 C 72

医疗安全与医疗质量18项核心制度

十八项核心制度 2017年

医疗质量十八项核心制度 1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.医患沟通制度 4.疑难危重病例讨论制度： 5.会诊制度 6.术前病例讨论制度： 7.死亡病例讨论制度： 8.危重患者抢救制度： 9.查对制度： 10.病历书写基本规范： 11.交接班制度： 12.手术分级管理制度： 13.分级护理制度 14.手术安全核查与风险评估制度 15.临床用血审核制度 16、新技术准入制度

17.院长行政查房制度 18.医疗安全责任制度一、首诊负责制度 1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。 5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。 6.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情

况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。 10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。二、查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。一、查房时限的要求 1.科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2.主治医师查房：对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3.住院医师：对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写

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