医院医疗设备购置申请表

医院医疗设备购置申请表

申请科室：年月日新申购设备名称规格型号台数

预计购置金额耗材使用情况

原有同类设备

型号

国产、进口台数

原机购买时间效益

是否

已收回成本

是否

申购理由

及效益分析

科主任签字：

业务院长意见

业务院长签字：

医学装备科

意见

签字盖章：

设备主管

院长意见

主管院长签字：

院长意见

院长签字：

医学装备

委员会意见

主任委员签字：

院长办公会

意见

负责人签字盖章：注：50万元以上大型设备需呈报“可行性论证报告”

设备基本配置参数

设

备

基

本

配

置

要

求

设

备

技

术

参

数

科主任签字年月日

医院医疗设备效益分析表（20万以上）

科室：日期设备名称规格型号购置价格收费标准单次耗材价单次利润

平均天使用次

数天毛收入（人次数*单次价）

月使用人次数月毛收入

月纯收入年毛收入

年纯收入

收回成本时间（设备价/年纯收入）人员配备情况

房屋水电需求

社会效益开展新业务必须□更新或原有设备半年满足使用□病人诊断、治疗必须□提高医院整体诊疗实力必须□提高诊疗水平和保证诊疗安全必须□其他□

备注