食管癌病历

汤阴铁西医院住院病历

主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。

现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。

既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。

个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。

婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。育一个男孩，二个女孩，均体健。

家族史：父母均病故，病因不祥。大姐死于车祸，一弟二妹均体健。否认家族中有遗传病史。

体格检查

T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部

姓名***** 性别男年龄58岁病床号8-15 病案号201300115

见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。叩诊：腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。

针吸细胞学检查：涂片见异型细胞，结合病史，考虑恶性。

心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。

B超示：肝胆脾未见明显异常。

入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移

2.陈旧性下壁心肌梗死

住院医师： *****

姓名***** 性别男年龄58岁病床号8-15 病案号201300115

2013-5-13 首次病程记录

患者*****、男、58岁，汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。以食管癌术后一年半，发现右颈部肿块一月为主诉入院。患者一年半前在*******做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到********做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。入院后查患者发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。叩诊：腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。B超示：肝胆脾未见明显异常。入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2.陈旧性下壁心肌梗死。诊疗计划：1.完善各项检查2.60钴体外放射治疗3对症支持治疗。 ***

2013-5-14 ******副主任医师查房记录

今日查房患者神志清、精神可，自述右颈部肿块无明显缩小。查体：心肺听诊阴性，腹部触诊阴性，生理反射存在，病理反射未引出。查WBC3.6×10^9/L N80% L20% RBC4.2×10^12/L HGB120g/L PLT160×10^9/L王主任检查病人后指示：患者白细胞明显低于正常，先口服升白药，今日继续给予钴-60体外放射治疗及对症症支持治疗。

副主任医师 ******* ***

食管癌病例

姓名：李三出生地：江苏省盐城市 性别：男性工作单位：无 年龄：63岁家庭住址：盐城市八菱花园 婚姻：已婚供史者：患者（可靠） 民族：汉族入院日期：2009-05-15 14：16 职业：农民记录日期：2009-05-15 14：16 主诉：进行性吞咽困难三月余。 现病史：患者于三月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未 予药物治疗，症状也未见好转。进普食也发噎，伴胸骨后烧灼感， 但进半流食感觉不明显，至医院作胃镜检查示：食管中上段癌， 内镜阻止活检证实为食道鳞癌。今日入住我科进一步治疗。 过去史：既往疾病情况。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不祥。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食 物过敏史。 个人史：生于当地，否认疫水区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。 家族史：否认有相关家族性遗传病史。 体格检查 T：37℃P：80次/分R：20次/分BP：130/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软、全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy,s征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝

食管癌病历

汤阴铁西医院住院病历 主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。 现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。 既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。 个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。 婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。育一个男孩，二个女孩，均体健。 家族史：父母均病故，病因不祥。大姐死于车祸，一弟二妹均体健。否认家族中有遗传病史。 体格检查 T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部

食管癌护理病历

食管癌 食管癌：是常见的消化道癌症。 病因：1.亚硝胺及真菌。2.遗传因素和基因。3.营养不良及微量元素缺乏。4.饮食习惯。 病理与分型： 1.分型：（1）髓质型（2）蕈伞型（3）溃疡型（4）缩窄型（5）腔 内型 2.转移途径：（1）直接扩散（2）淋巴转移（3）血型转移 临床表现： 1.早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括哽咽感，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉摩檫样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。 2.中晚期（1）症状：主要是进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质，流质，最后滴水难进。随着肿瘤发展，食管癌可侵犯邻近器官或向远处转移，出现相应晚期症状。（2）体征：病人逐渐消瘦，贫血，无力及营养不良。中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严重者有腹水征。晚期病人出现恶病质。若有肝.脑等脏器转移，可出现黄疸.腹水.昏迷等。 辅助检查： （1）食管吞钡造影（2）内镜及超声内镜检查（3）放射性核素检（4）气管镜检查（5）CT 处理原则：以手术为主，辅以放疗.化疗等综合治疗。主要治疗方法

有内镜治疗.手术..放疗.化疗.免疫及中医中药治疗等。 护理评估： 一.术前评估 1.健康史：①一般情况：评估病人的年龄.性别.婚姻.职业.居住地和饮食习惯等；②疾病史：评估病人在吞咽食物时，有无哽噎感，胸骨后烧灼样. 针刺样或牵拉摩檫样疼痛；有无进行性吞咽困难等病史；③既往史：病人有无糖尿病.冠心病.高血压等病史；④家族史：家族中有无肿瘤病人等。 2.身体状况：①局部：了解病人有无吞咽困难.呕吐等；有无疼痛，疼痛的部位和性质，是否因疼痛而影响睡眠；②全身：评估病人的营养状况，有无消瘦.贫血.脱水或衰弱；了解病人有无锁骨上淋巴结肿大和肝肿块；有无腹水.胸水等；③辅助检查：了解食管吞钡造影.内镜及超声内镜检查.CT等结果，以判断肿瘤的位置.有无扩散或转移。 3.心理-社会状况：病人对该疾病的认知程度以及主要存在的心理问 题；病人家属对病人的关心程度.支持力度.家庭经济承受能力如何等。 二.术后评估 1.术中情况了解手术方式.麻醉方式及病变组织切除情况，术中出血.补液.输血情况及术后诊断等。 2.生命体征了解病人麻醉是否清醒，生命体征是否平稳，气管插管位置是否改变，呼吸型态有无异常，有无呼吸浅快.发绀.呼吸音减弱等。

食管癌护理查房

食管癌护理查房 护士长：今天我们结合病历进行食道癌的护理查房，下面让赵慧介绍一下病人的基本情况赵慧：5床郭风波，男，60岁，患者因“查体发现食管癌3天”入院。患者3天前行胃镜查体时发现“食管癌”。无胸骨后疼痛，进食无阻挡感及吞咽困难；无反酸及烧心，无声音嘶哑、咳嗽、气喘，无咯血。入院查体T36.8℃,P72次/分,R18次/ 分,BP140/80mmHg, 发育正常，营养好，神志清，精神正常，自主体位，查体合作。 实验室检查：食管胃镜检查食管距门齿32cm 处，病理示：中分化磷状细胞癌。35cm 鳞状上皮增生。初步诊断：1、食管中下段恶性肿瘤2、原发性高血压 护士长：下面让么晓萌说说食道癌的定义 么晓萌：食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管 癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此， 一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早 行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变 护士长：了解了定义之后再让王艳蕾说说它的病因和发病机制 王艳蕾：1.饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，食物过硬过烫而咀嚼不细等。2.致癌物质： 1)亚硝胺。2)霉菌。3.遗传因素:食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地 区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。4.营养和微量元素膳食 中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引 起癌变。 护士长：下面让田园园介绍一下食管癌—病理及分型发病部位 田园园：中段较多，下段次之，上段较少，大多数为鳞癌。形态学分类：髓质型、缩窄型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型 护士长：让黄倩说说食管癌—临床表现 黄倩：早期表现：食物哽噎感、胸骨后烧灼感、食管内异物感 典型表现：进行性吞咽困难 晚期表现：声音嘶哑-喉返神经大呕血-侵犯主动脉进行性呛咳、肺部感染-食 气管瘘 护士长：再让董玉翠说说食管癌的治疗方法 董玉翠：以手术为主放射、药物综合治疗

ICU护理病历

护理病历 姓名：王宗琪性别：男年龄：68 婚姻：已婚民族：汉族籍贯：新疆木垒哈萨克自治县职业：退休 主诉：确诊贲门癌2月余，3周化疗后。 现病史：患者自述2015-10-19日以“进食哽咽3月，加重一月。”为主诉入院，入院行胃镜：食道未见异常，进镜40-46cm在胃食管结合部右后壁见溃疡生长，其她地方未见异常。病理（2015-22833）：（胃食管结合部活检）低分化癌，免疫组化：支持低分化癌，倾向腺癌。完善相关检查，明确胃癌诊断，请胸外科医生会诊，考虑患者局部病期晚，肿瘤范围广泛，无法根治切除，建议现行术前协助化疗，两周1期化疗后请假疗效，排除化疗禁忌，于2015-10-28日，2015-11-19日，2015-12-18日给予三周期化疗，化疗后出现1度消化道反应及2度骨髓抑制，给予对症处理后好转，今患者为求进进一步治疗来我院，门诊以：“贲门癌”收住我科，病程中患者伴有进食哽咽，一般情况可，饮食睡眠可，大小便基本正常，近2月体重下降3kg。 既往史：平素健康状况，否认病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾病史、否认高血压，糖尿病，高血脂病史，患有腔隙性脑梗阻，6月，曾服用中药治疗，否认心脏病史，否认精神病史，地方病史，职业病史。否认外伤，输血，中毒，手术史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。

家族史：父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族类似遗传病史。 确定诊断： 1、食管恶性肿瘤 2、轻度贫血 发病机制以及病因： 食管肿瘤与其她肿瘤一样，目前病因与发病机制尚不明确。 临床表现 早起食管癌可以无症状。当食管官腔狭窄，<14mm 时，最常见症状就是吞咽困难，患者首先出现得就是对固体食物，最后就是对液体食物与唾液得吞咽困难，以后就是半固体食物，最后对液体食物与唾液得吞咽苦难，这些阶段进展提示有进行性得恶行病程而非痉挛，良性或消化性狭窄。胸疼经常放射至背部。即使患者食欲正常，也几乎总就是存在体重减轻。压迫喉返神经可以导致声带麻痹与声音嘶哑。压迫交感神经可以产生Honer综合症，压迫其她部位得神经也可以产生脊椎疼痛，呃逆，横隔麻痹。恶性肿瘤渗出与肺部转移可以产生呼吸困难。像腔内发展得肿瘤可以产生吞咽疼痛，呕吐，呕血，黑粪，缺铁性贫血，肺吸入，咳嗽，肺脓肿与肺炎。其她症状包括上腔静脉综合症，恶性腹水与骨疼痛。因为整个食管得淋巴丛引流，可发生内静脉淋巴管，劲淋巴管，锁骨上淋巴管，横隔淋巴管及腹腔淋巴管得病变。肿瘤常可转移至肺部与肝脏，甚至可远处转移。 辅助检查

疑难病例讨论记录样表

赤水市人民医院放射科 6月份疑难病例讨论记录（三） 讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人： 应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员： 未到人员： 患者姓名：王筑湘性别：(男) 年龄：62岁 检查 ID：50368 科室：普外烧伤泌尿科床号：30 简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。辅助检查资料：无 影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？ 2、高血压2级（极高危险组） 3、冠心病。 讨论记录 向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。 刘国容医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。

杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。 杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。 存在问题： 总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。（建议淋巴结穿刺活检） 胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。 整改意见： 备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。

食管癌病人的护理病案分析

食管癌病人的护理病案分析 男性患者金某，男，66岁主诉：4月前无明显诱因出现进食梗阻感，开始进干硬食物时较为明显，进半流质、流质饮食梗阻感较轻，伴偶尔进食后胸骨后痛，疼痛呈针刺样，后来进半流质饮食如稀饭，也有明显的梗阻，偶有呕吐，呈泡沫样，无恶心、无黑便，在当地医院行庆大霉素等抗炎治疗，症状无明显好转，为求进一步诊疗来我院就诊，起病以来，患者精神、睡眠正常，食欲少减退，大小便正常，体力稍下降，患者进食快,喜喝热茶，喜进干硬食物，吸烟史40年，每天平均1包，无其他不良嗜好。 1.你认为金某可能是什么病？为什么？应做什么检查确诊？ 分析：金某可能是食管癌。食管癌的典型的临床表现为：进行性吞咽困难。建议金某先做胃镜，可以直视病变的位置，并取病检，明确肿瘤的性质。 2.金某的饮食习惯与疾病的发生有与关系？为什么？ 分析：有直接的关系。由于长期进食过热、过硬的食物，进食过快，都会造成消化道黏膜的损伤，长期的不良刺激，使局部组织破损、增生，发生癌变。 3.金某做胃镜检查取病检示：食管癌，鳞状细胞癌。积极性相关检查后无手术禁忌，准备手术治疗，你认为术前护理有哪些？ 分析：（1）心理护理：耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪，关心、同情病人，动员亲属给予心理与经济方面的支持。（2）营养支持：经口进食：高热量，高蛋白，丰富维生素流质或半流质，不能

经口进食：静脉高营养。（3）呼吸道护理：戒烟，至少两周，指导深呼吸锻炼，一次5-10分钟，一日三次。长期吸烟者，行雾化吸入，辅助咳痰，必要时给予抗生素治疗。（4）保持口腔卫生：早晚刷牙，饭后多饮水，冲洗食道，遵医嘱给抗生素。（5）胃肠道准备：术前3天为流质饮食，术前晚8:00禁食水，口服食管冲洗液，术晨放置胃管与营养管 4.金某术后护士为什么要告诉他取半卧位休息？ 分析：(1)半卧位休息使膈肌下降，有利于肺的扩张，增加肺活量，有利于呼吸。（2）有利于胸管引流。（3）防止胃液逆流污染吻合口，引起吻合口炎症 5.金某术后第6天，出现高热，体温39.5℃，呼吸30次/分，心率120次/分，胸片报告左侧大量胸腔积液,立即行胸腔闭式引流术，引流出褐色液体1200ml,你认为金某目前可能出现了什么情况？该如何处理？ 分析：可能出现的情况：吻合口瘘。采取的措施：(1)禁食水，直至吻合口瘘愈合，早晚刷牙，保持口腔清洁；（2）监测生命体征变化，体温高者及时降温处理，出汗多者注意补充水分，勤翻身，防压疮发生。（3）持续胸腔引流，保持引流管固定通畅，引流液多时随时更换，每日更换胸瓶，记录引流液的颜色、性质及量。（4）持续胃肠减压，观察胃液的颜色、性质和量，有异常及时通知医师处理；（5）营养支持治疗，静脉及肠道营养支持，必要时输血或输白蛋白，防止低蛋白血症发生。（6）按时合理应用抗生素抗感染治疗，长期

食管癌病历

主诉:食管癌术后一年半余,发现右颈部肿块一月。 现病史:患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术,术后刀口愈合好出院,一年来患者一般情况可,一月前无意中发现右颈部有一肿物,当时未在意,近来此肿物呈进行性增大,遂到**做胸部CT示:食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊,门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。发病来饮食、睡眠可、二便可,体重无明显减轻。 既往史:5年前曾患心肌梗死,无高血压、冠心病、糖尿病史,无外伤、输血、献血及药物过敏史,无肝炎结核病史,预防接种随社会进行。 个人史:生长于原籍,无疫水、疫区及有害物质接触史,无不良习惯及嗜好。 婚育史:适龄结婚,夫妻关系与睦。育一个男孩,二个女孩,均体健。 家族史:父母均病故,病因不祥。大姐死于车祸,一弟二妹均体健。否认家族中有遗传病史。 体格检查 T:36、4℃P:80次/分 R:18次/分 BP:130/70mm H g 发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚,精神可,应答切题,检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM,质硬,无活动度,与周围组织粘连,无溃破,无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕,无秃发,眉毛无脱落。两眼睑无浮肿,眼球无突出运动自如。角膜透明,结膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,视力无异常。两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢浓及出血,乳突无压痛,听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,口腔黏膜无瘀斑,咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕,大小约3CM,颈软无抵抗,气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕,愈合好,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。HR:80次/分,律齐无杂音,各瓣膜听诊区未问及病理性杂

食管癌病历

官田乡卫生院住院病历 床号住院号 姓名：钟明芳职业：务农 性别：男工作单位：无 年龄：66岁住址：石岗村 民族：汉供史者：自述 婚姻：已婚入院日期：8.26 籍贯：贵州金沙记录日期：8.26 主诉：吞咽困难半年，加重2天 现病史：半年前患者无明显诱因出现吞咽困难，进水梗阻感，曾求治于遵义县医院，门诊胃镜检查，诊断为“食管癌”，收住院治疗，患者家属拒住院，因而回家治疗，患者多次在我院住院治疗，病情稍好转后出院，2天前再次出现吞咽困难，进水梗阻感，无恶心及呕吐，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“食管癌”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。 个人史:生于当地，未到过疫区,嗜烟30多年，20支/日，偶饮酒。 既往史：3年前患肺结核病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史； 家庭史：无特殊 婚育史：无特殊 体格检查 T ：36.5℃P：84次/分R：20次/分Bp：85/52mmHg 发育正常、营养差、恶病质、痛苦表情、步入病房、步态正常、神志清楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性差，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇苍白，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均

食管癌病历

主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。 现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。 既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。 个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。 婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。育一个男孩，二个女孩，均体健。 家族史：父母均病故，病因不祥。大姐死于车祸，一弟二妹均体健。否认家族中有遗传病史。 体格检查 T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR：80次/分，律齐无杂