锁骨下中心静脉穿刺置管术的临床应用

现代护理 Xiandaihuli

《中外医学研究》第14卷 第20期（总第316期）2016年7月①南通市第四人民医院　江苏　南通　226005

锁骨下中心静脉穿刺置管术的临床应用

张珂①

【摘要】　目的：讨论经改良右侧锁骨下径路行中心静脉穿刺置管术的操作方法及临床应用价值。方法：选取笔者所在科2012年1月-2014年12月手术患者119例，均采用改良右侧锁骨下径路行中心静脉穿刺置管术，结合临床实际操作以及文献资料分析右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术的可行性和优越性。结果：119例右侧中心静脉穿刺置管术一次成功率达85.7%，并发症发生率为8.4%。结论：右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术定位方便，操作方法易掌握且不影响患者活动，改良方法成功率高，并发症少，临床值得推广。 【关键词】　锁骨下；　中心静脉穿刺置管术；　临床运用 中图分类号　R472.9

文献标识码　B

文章编号　1674-6805(2016)20-0088-02

doi：10.14033/https://www.wendangku.net/doc/49641582.html,ki.cfmr.2016.20.046

中心静脉穿刺置管术是麻醉科重要的临床麻醉技术，是经体表穿刺至相应的静脉，插入导管至大血管腔内或心腔测定各种参数，同时还可以满足快速输液输血的特殊要求以及方便中心静脉压(CVP)的监测指导补液，除了应用于急危重患者的抢救和特殊需要留置中心静脉的患者外，在中大型手术中也得到广泛应用。本次讨论选取笔者所在科2012年1月-2014年12月手术患者119例，均采用改良右侧锁骨下径路行中心静脉穿刺置管术，现总结报告如下。1　资料与方法1.1　一般资料

选择大中型手术行全身麻醉的清醒患者119例，其中急诊手术31例，择期手术88例，ASA 分级I~Ⅲ级。年龄17~90岁，平均(56.7±17.9)岁，男58例，女61例。1.2　材料

美国进口smiths medical 中心静脉穿刺套包(单腔或双腔)，消毒合格的中心静脉穿刺包(内含洞巾、纱布、缝合针线、剪刀、持针器)，2%盐酸利多卡因注射液，生理盐水，肝素液，中心静脉敷贴等。1.3　方法

所有患者入手术室后均先开放浅静脉通道并上基础监测(包括血压、心率、指脉氧饱和度)，于全麻诱导前行右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术。首先，患者去枕仰卧，肩部下垂使右臂自然贴近躯干，头稍转向左侧约30°角，选择锁骨中外1/3距离锁骨1.5 cm 处为穿刺点，常规消毒铺洞巾，予1%盐酸利多卡因做局部麻醉，注射器内吸约2 ml 生理盐水接穿刺针，穿刺时穿刺针斜面斜向患者尾侧与胸廓角度约15°并使针尖指向胸骨上窝方向进针，边进针边回吸，使注射器内始终处于负压状态，如针尖碰到锁骨，稍退后针尖并略抬高针体贴锁骨进针，直到抽吸到暗红色血液且注射器无压力回弹，固定针尖置入导丝约20 cm 后退出穿刺针，如为单腔中心静脉管则直接通过导丝置管，如为双腔中心静脉管则先用扩张器经导丝扩张穿刺隧道然后予置管，注意经导丝置管时需要边置管边退导丝，避免导丝进入过深达心脏，置管深度约为13~15 cm，妥善缝合固定，清洁并擦干穿刺点周围后贴中心静脉敷贴。如未抽到血液则退针

至皮下稍改变方向重新穿刺，注意穿刺过程中患者头部避免过度左转，穿刺针体始终尽量与胸廓平行，不可盲目抬高针体。置管完毕后可直接接输液，如为双腔中心静脉导管，一通道直接接输液，另一通道予肝素液封管待用。2　结果

119例患者中，一次穿刺置管成功即试探穿刺调整方向低于三次达102例，占85.7%，置管失败改行其他途径中心静脉穿刺置管术置管成功1例，占0.8%，误穿动脉即注射器自动回弹且注射器内血液鲜红考虑为入动脉5例，占4.2%，拔除穿刺针，局部压迫5~10 min，针对性处理后均未发生局部大血肿。所有置管患者术后随访，局部红肿即穿刺点发红，无特殊不适4例，占3.3%，进行局部碘伏消毒处理，加强护理。发生导管相关性感染即患者发热，排除其他感染途径，导管段和外周血培养出相同种类致病菌1例，占0.8%，拔除导管后予敏感抗生素症状缓解。未发生气胸血胸以及穿刺点渗血等其他并发症，总并发症10例，占8.4%。3　讨论

中心静脉是距离心脏较近的大静脉，中心静脉穿刺置管除了可以迅速开放大静脉通道，方便输血输液等抢救措施的施行以及监测中心静脉压以指导临床输液以外，还可以方便大手术术后患者静脉营养治疗以及肿瘤患者术后化疗，故大中型手术开放中心静脉通道已经成为主流。

目前临床常用的中心静脉穿刺置管术的径路有经颈内、经锁骨下和经股静脉三种，参考覃绍坚[1]、王爱媛等[2]、潘耿[3]的临床研究以及本次研究的并发症统计，任何径路的中心静脉穿刺置管术都存在一定的风险，预防并发症发生的首要因素和最基本的要求就是操作者的技术水平，真正操作前需要操作者熟练掌握解剖和操作要领，如遇意外发生即时并发症，积极妥善处理一般能及时解决问题，本次讨论的病例全部在患者全身麻醉之前清醒时行穿刺，避免一些并发症出现却还未及时发现。

经颈内穿刺是最常用最传统的置管方法，笔者所在科突破传统，通过临床实践证实经右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术的优点。首先笔者所在科参考金贵元[4]和郭虹[5]的改良右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术选择经锁骨中外1/3距锁骨1.5 cm 为穿

《中外医学研究》第14卷 第20期（总第316期）2016年7月 现代护理 Xiandaihuli

刺点，针体尽量保持平行角度，最大程度地避免误伤胸膜的可能性，其次因为锁骨下中心静脉穿刺置管有误入同侧颈内静脉的可能性，这样虽然不会影响输液，但是会影响中心静脉压的测定和有血栓形成的危险，文献[6]指出防止锁骨下中心静脉导管误入颈内静脉，除了体位和手法技巧外还与穿刺针斜面方向和穿刺针指向有关，所以本次研究中所有患者在穿刺时头均稍左转30°左右，穿刺针斜面斜向心脏方向和穿刺针指向胸骨上窝均有利于导管置入上腔静脉近右心房处。另外，单腔中心静脉导管较细，置管时绷紧皮肤一般不需要扩张器即可直接置管，有效避免穿刺点局部渗血。所有的穿刺过程均应避免反复穿刺，且严格执行无菌操作，术后嘱咐病房护理穿刺部位每日碘伏消毒干燥后予无菌敷贴覆盖。由于留置时间越长，感染率越高，护理妥当的情况下一般留置时间不宜超过一个月，本次发生一例导管相关性感染，考虑与留置时间过长，患者本身抵抗力下降以及护理不当有关。在选择病例方面，凝血功能障碍、穿刺部位皮肤有破溃、已有气胸血胸、躁动不合作的病例为置管禁忌，另为避开胸导管，均不采用左侧锁骨下径路。

最后，考虑到颈内静脉径路穿刺后导管影响患者颈部活动，

经股静脉径路穿刺后距离会阴部较近易感染难护理，而锁骨下径路穿刺后导管易固定易护理，术后不影响患者活动，患者满意率高，故是临床值得推荐的穿刺径路，且改良方法定位简单，并发症发生率低，值得广泛推广。

参考文献

[1]覃绍坚.右颈内静脉穿刺置管术并发症的防治[J].实用医技杂志，2008，15(15)：1992.

[2]王爱媛，刘淑燕.股静脉穿刺置管术及其并发症的防治[J].华北煤炭医学院学报，2009，11(1)：70-71.

[3]潘耿.锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症及预防对策[J].现代医药卫生，2008，24(9)：1320-1321.

[4]金贵元.一种新的锁骨下静脉穿刺定位方法及临床应用[J].中华麻醉学杂志，2000，20(4)：254.

[5]郭虹.改良锁骨下静脉穿刺置管术的探讨[J].基层医学论坛，2012，16(6)：700-701.

[6]洪秀云.锁骨下静脉置管误入颈内静脉的原因及防治对策[J].临床急诊杂志，2008，9(4)：251-252.

(收稿日期：2016-03-28)

①滨州医学院附属医院　山东　滨州　256603

品管圈活动对择期冠脉介入手术患者焦虑情绪的影响

张梅①　王荣耀①　李艳明①　张樱涛①

【摘要】　目的：探讨品管圈活动对择期冠脉介入手术患者焦虑情绪的影响。方法：成立品管圈活动小组，投票选定降低择期冠脉介入手术患者焦虑比例为活动主题，对择期行冠脉介入手术患者的焦虑状况进行调查，通过头脑风暴、鱼骨图分析找出焦虑评分高的真因，运用品管圈PDCA 程序，实施持续质量改进，比较措施实施前后焦虑评分的变化。结果：实施品管圈活动后择期冠脉介入手术患者焦虑比例由59.28%下降至25.71%，因焦虑引起的术中并发症明显减少。结论：实施品管圈活动可有效缓解患者的心理压力，改善负性情绪，使患者能够积极面对手术，主动配合医护治疗，从而促进良好的护患关系，加强护患之间的沟通与交流，提高护士的个人能力及综合素质，增强团队凝聚力，规范临床护理工作，提高患者满意度。

【关键词】　品管圈活动；　经皮冠脉介入术；　焦虑 中图分类号　R473.5

文献标识码　B

文章编号　1674-6805(2016)20-0089-03

doi：10.14033/https://www.wendangku.net/doc/49641582.html,ki.cfmr.2016.20.047

20世纪初一些国家先后推行了全面质量管理，又广泛进行了质量管理知识培训，在此基础上，日本于20世纪60年代首创了品管圈活动。品管圈是同一工作现场的人员自发地进行品质管理活动所成立的小组，作为全面质量管理的重要一环，现已广泛应用于护理领域的各个方面[1-3]。冠脉介入手术患者术前的焦虑情绪能启动下丘脑-垂体-肾上腺机能轴和交感神经系统，导致心率加快、血压升高，容易再次出现冠状动脉供血不足而引起心肌缺血加重[4]。另外，过度焦虑还可导致血管痉挛，增加穿刺难度，延长手术时间。笔者所在科于2014年3月成立品管圈小组，确立了“降低择期冠脉介入手术患者焦虑比例”的活动主题，取得了良好的效果，现报告如下。

1　资料与方法1.1　一般资料

选取2014年4-5月择期行冠脉介入手术的患者140例作为实施品管圈活动前观察对象，其中男87例，女53例，年龄36~83岁，平均(59.12±10.15)岁；2014年8-9月择期行冠脉介入手术的患者140例为实施品管圈活动后观察对象。其中男85例，女55例，年龄34~82岁，平均(58.64±10.98)岁。实施品管圈活动前后两组均进行焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评分。两组性别、年龄、病情、文化程度、治疗等方面，经统计学处理，差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。1.2　方法

1.2.1　成立品管圈活动小组　由7名介入导管室护理人员自愿组

锁骨下静脉穿刺术详解

锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖 锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉; (一)应用解剖学基础 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。(二)锁骨上入路操作的解剖学要点 1·部位选择穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。 2·体姿参考一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰

15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。3·穿经结构穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。 4·穿刺技术①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。 5·失误防范 (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 (三)锁骨下入路的解剖学要点 1;部位选择在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。多选择右侧。 2·体姿参考采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损

颈内静脉穿刺置管术

颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉解剖简介： 颈内静脉位于颈动脉的外侧，切稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨段的内侧缘，共同围城一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置较浅，向下至锁骨后方汇入锁骨下静脉。在汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外逐渐移向靠内（即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。 颈内静脉穿刺置管目的 1.迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 2.监测中心静脉压，指导补液 3.静脉输液低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养，化疗药物等） 4.需长期补液及外周静脉条件差的患者 5.静脉造影或颈静脉治疗：如进行血液透析或血浆置换、静脉支架植入、介入手术等。 颈内静脉穿刺路径的选择 ●前侧径路：用左手食指和中指在胸锁乳突肌中点前缘触及到颈动脉搏动，并将其向内侧 推开，在颈总动脉外侧0.5cm处进针2-3cm穿入颈内静脉。此径路易误入颈总动脉。 ●中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角形的顶点。颈内静脉正好位 于三角形的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针轴与皮肤呈30-45°。 一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法方便可靠。 ●后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下?交点，约锁骨上5cm处进针。针尖于胸锁乳突 肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至传入气管内。 如果患者血管条件允许，通常都会选择右侧颈内静脉：○1距上腔静脉较劲○2可以避免误伤胸导管○3右侧胸膜顶较左侧胸膜顶低○4右侧颈内静脉走形较直，而左侧较迂曲。

锁骨下静脉穿刺置管并发症的分析与防治

南阳医学高等专科学校20 届毕业生 毕业论文 题目_____锁骨下静脉穿刺置管并发症的分析与防治_________________ 完成人______________________ 班级______________________ 学制______________________ 专业______________________ 指导教师______________________ 完成日期______________________

目录 摘要 (i) 第一章绪论 (1) 1.1课题的研究背景和意义 (1) 1.2本文研究的主要内容 (1) 第二章应用实例及结果简介 (2) 2.1应用资料与方法 (2) 2.2导管维护 (2) 2.3结果 (2) 第三章并发症的原因分析及防治 (3) 3.1气胸 (3) 3.2血肿 (3) 3.3心率失常 (3) 3.4感染 (4) 3.5导管堵塞 (4) 3.6异位输液 (5) 参考文献 (6)

摘要 本文主要探讨锁骨下静脉穿刺置管并发症发生的原因和防治方法。 通过密切观察450例行锁骨下静脉穿刺置管病人并发症的发生,并对其原因进行分析,提出相应的防治方法。得出其中57 例出现并发症,发生率12.7%,主要包括气胸、血肿、心率失常、感染、导管堵塞、异位输液等现象。 防治的方法就是操作者要熟悉锁骨下静脉周围的解剖结构,熟练掌握穿刺技术,操作轻柔,遵守无菌技术操作原则,掌握置管的适应症、禁忌症,熟悉穿刺置管常见的并发症及其发生的原因,积极采取相应的防治措施。 关键字：锁骨下静脉穿刺置管，并发症，分析，防治

第一章绪论 本章首先介绍了本文的研究背景，分析了锁骨下静脉穿刺置管技术在目前实际的运用情况，指出了在实际运营中存在的问题和意义。最后，确定了本文的主要研究内容和结构安排。 1.1课题的研究背景和意义 近年来，由于全胃肠外营养（TPN）和中心静脉压（CNP）测定的广泛开展，以及血管穿刺技术水平的提高，中心静脉穿刺置管技术已经广泛应用于临床各科。经锁骨下静脉中心静脉置管技术具有操作简便，留置导管时间长，创伤小，合并症少等优点，是进行有效中心静脉置管最为合适的途径。 锁骨下静脉穿刺置管是输入静脉高营养液，高溶液，及危重昏迷病人长期输液的重要途径，因其具有固定牢靠位置，高易避免躁动病人拔管，保护外周静脉，避免病人拔管；保护外周静脉，避免反复穿刺病人痛苦及护士工作量大等优点而得以在神经外科临床广泛应用。它具有外周静脉穿刺和外周静脉中心静脉置管（PICC）无法比拟的优势。 1.2本文研究的主要内容 本文通过对450例神经外科病情严重，需要较长的时间脱水，静脉营养支持，输液治疗的病人锁骨下静脉穿刺置管后发生的各种并发症进行了原因分析，并采取了一系列的相应措施去进行防治。

静脉穿刺置管术

静脉穿刺置管术护理体会 经皮中心静脉穿刺置管术目前正在被越来越广泛的应用，在急、危、重症患者的抢救治疗过程中，静脉高能营养的支持、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治疗等方面都具有重要的作用。其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。近3年来笔者进行了120例锁骨下静脉穿刺置管术，经过顺利，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我科2002年5月～2005年5月间共行锁骨下静脉穿刺术120例，男88例，女32例，平均年龄(42±10.6)岁，均为神志清醒能配合者。其中手术108例，非手术12例。置管目的：监测心功能，长期输液、输血。 1.2 穿刺部位及方法锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。我们通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.5～1cm处。(1)为患者去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处(约5cm，即锁骨下缘中内1/3交界处)锁骨下缘为进针点。 (2)颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。(3)用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气。(4)针头与皮肤成30°～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。(5)进针时，针头向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm。(6)皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。 2 结果 经以上方法，120例均获成功，其中右锁骨下静脉101例，左锁骨下静脉19例，一次成功者75例，穿刺2～3次者45例。操作时间10～30min。有2例由于误穿锁骨下动脉产生了局部血肿，未出现心律失常、气胸、空气栓塞、血胸等并发症。 3 讨论 3.1 锁骨下静脉穿刺置管术的优点 (1)能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。 (2)因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以作消毒准备。(3)穿刺导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换。(4)不影响患者颈部和上肢活动。(5)利于置管后护理。(6)适合于各年龄段。(7)暴露良好，穿刺成功率高。成人的锁骨下静脉长约3～4cm。左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大。所以，目前主张采用右侧锁骨下静脉穿刺[1]。由于锁骨下静脉临近胸膜、膈神经、迷走神经等，为避免损伤这些组织，防止气胸、血胸、血肿、感染等并发症，首先要选择好穿刺点和进针方向。与锁骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下宽的楔形，从锁骨下入路向空间相对大的偏上穿刺损伤胸膜发生气胸、血胸的概率也明显降低。笔者还认为，对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者，操作应警惕;患者保持配合状态也是避免并发症的前提条件。 3.2 护理要点 (1)穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。(2)定时消毒穿刺点，并更换敷料，可用75%酒精消毒，注意观察局部有无红肿，是否有感染征象，一旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。(3)连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次，若有血液回流入导管应及时更换。(4)保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导

锁骨下、颈内深静脉穿刺置管术并发气胸处理预案)

深静脉穿刺置管术并发症应急预案 气胸: 吸02、密切观察Ｒ、HR、BP、 SP02－→报告上级医师-→摄Ｘ线胸片、血气分析 -→请胸外科医师会诊肺压缩＜３０%-→密切观察R、HR、BＰ、SP０2-→穿刺抽气(肺压缩＞３0%－→穿刺抽气-→胸腔闭式引流） 血胸: 1、维护呼吸。 2、非进行性出血的血胸可采用胸腔穿刺抽血。 3、如积血量较多,则可行闭式引流。 4、进行性血胸,伴有休克，应积极抗休克治疗,同时准备开胸探查，手术止血,术 后置胸腔闭式引流(请会诊转院）。 心包填塞: 1、立即给予心电、血压、血氧饱和监测,建立通畅的静脉通路。 2、给予高流量吸氧，案医嘱给予升压药。必要时进行交叉配血。 ３、联系彩超室并准备心包穿刺用品和化验标本所用试管。 4、配合医生进行心包穿刺放液,解除心包填塞症状，改善血流力学。 5 、穿刺过程中严密监测生命体征。 6、密切观察病情变化,如果症状无明显缓解或加重，要及时通知主管医生。７、认真做好记录，记录患者的临床表现生命体征的变化及处理后的结果。 心律失常：(房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速）加强监护-→面罩吸氧-→镇静治疗-→抗心律失常药物-电复率 误穿动脉：及时发现、及时退针,局部压迫5~１0min，如已置血管鞘或输液管，不宜直接拔除,可保留导管2～3周,待动脉与皮下组织建立窦道后再拔除置入的导管，局部压迫20～30miｎ往往可以止血，而不发生难以控制的出血。 深静脉导管感染:尽量使用锁骨下静脉或颈内静脉置管输液,对重新置管困难，又必须使用 股静脉置管者,除全身使用抗生素外，还可使用抗生素局部封管治疗。 ?导管堵塞：导管留置过程中较常见的并发症,正确的封管和导管肝素化是减少导管相关性血 栓发生的关键,导管堵塞早期可以使用肝素生理盐水或尿激酶冲洗如果导管完全堵塞,拔除堵塞的导管,重新置管。 空气栓塞：立即夹住静脉通路→头低左侧卧位→通知医生→吸氧或高压氧→药物治疗→观察 生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察

中心静脉穿刺置管技术规范

中心静脉穿刺置管 技术规范 1

中心静脉穿刺置管技术 中心静脉压(CVP)是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标,现临床上已广泛应用。 一．适应症 1．体外循环下各种心血管手术 2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5．研究某些麻醉药或其它治疗用药对循环系统的作用 6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器 二．穿刺置管途径 当前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常见的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉,在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 2

<<返回1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第1肋的外侧缘,成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘,在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下,向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉,再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。一般多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 ⑴锁骨上路病人取仰卧头低位,右肩部垫高,头偏向对侧,使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约1.0cm处进针,针与身体正中线或与锁骨成45°角,与冠状面保持水平或稍向前15°,针尖指 3

向胸锁关节,缓慢向前推进,且边进针边回抽,直到有暗红色血为止。经重 复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种: ①外套管直接穿刺法:根据病人的年龄选用适当型号的外套管针(成人16~14号,儿童20~18号)直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm,而后退出针芯,将注射器接在外套管上回抽有静脉血时,可缓慢旋转向前送入;如回抽无回血,可缓慢后撤同时回抽,当抽到回血时即停止后撤,经重复测 试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。 ②钢丝导入法:根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型 号的钢丝和导管。穿刺方法同前,当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内(送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大),而后撤出扩张器,再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的 长度据病人的具体情况而定,一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上,再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行,不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中, 针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进,因此较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙,送管时阻力小,用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉,到位率比锁骨下路高。也能够经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 4

锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理

锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理 锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。 1. 穿刺过程中的常见问题和处理 1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。 1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。 2．导丝置入困难的常见原因和处理 2.1 导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。 2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。 2.3 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋

图解中心静脉穿刺置管(详细)

一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图 二为何要做中心静脉穿刺？ 1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。 2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。 3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。 4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。 6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。 三中心静脉穿刺和置入导管的风险。 我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险： 1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。 2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。 3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。 通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属

中心静脉置管术

中心静脉置管术 （Central Venous Catheterization） 【适应症】 l.急危重病人输血、输液 2.中心静脉压测定，血流动力学监测 3.全胃肠外营养 4.各种原因导致周围静脉穿刺困难，但又需要长期静脉输液 【禁忌症】 l.凝血机制障碍、穿刺部位有感染禁作穿刺。 2.严重高血压、呼吸衰竭、严重胸部外伤、上腔静脉栓塞慎作穿刺。【操作前准备】 l.操作人员准备： 观察了解病情，戴好帽子、口罩，无菌观念，查对物品，向患者讲明置管的目的、作用及注意事项，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪。 2.病人准备： 依据不同穿刺途径取不同体位。 3.操作物品准备： 清洁盘（皮肤消毒用品）、穿刺手术包（消毒巾、深静脉穿刺针、导丝。留置导管）、2％利多卡因、生理盐水、肝素、肝素帽、注射器 5mL（2付）、硅胶输液连接管、纱布、3M透明敷料、中心静脉压测

定装置。 【穿刺置管途径】 包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉穿刺置管。 ）：78－6经颈内静脉穿刺置管（图l. 置管长度为14－18cm。具有置管时间长、置 气管后患者的活动不受影响，相对不易造成血、成胸等优点，临床上应用最多，但操作不当易造颈部血肿。）：－792.经锁骨下静脉穿刺置管（图6 。相对操作风险大，易误伤动15cm置管长度为12－脉，造成血、气胸。包括经锁骨上和经锁骨下途径。 3.经股静脉穿刺置管： 。相对感染率高，易形成深静脉－25cm置管长度为20 血栓，适用于短期置管患者。 －78 经颈内静脉穿刺术图6 4.经颈外静脉穿刺置管：成功率高，并发症少，在临床上有推广价值。【经颈内静脉穿刺置管术操作方法】l .体位使静脉充盈防止空气栓塞颈背下整一小枕，，患各去枕平卧，头低足高20。。有严重呼吸困难下能平卧的，穿刺侧上肢外展9060头转向对侧45－。。。患者，可行半卧位或坐位穿刺置管。 2.选择穿刺部位一般多选用颈部右侧，因颈内静脉与无名静脉。上腔静脉几乎成一合线，且较左侧血管为粗，穿刺容易成功、找出胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨形成的一角区标志，以其顶部为穿刺点。通三角区标志不清晰时，可使平卧患者头颈抬高，一般可帮助准确选择穿刺

中心静脉穿刺置管技术规范

中心静脉穿刺置管技术规范 青岛市解放军第401医院车润平 中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。 一．适应症 1．体外循环下各种心血管手术 2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器 二．穿刺置管途径 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。

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锁骨下静脉穿刺置管术后的护理

锁骨下静脉穿刺置管术后的护理 锁骨下静脉穿刺置管术适用于长期输液而周围静脉不宜穿刺、 测量周围静脉压、 TPN 以 及长期输入刺激性药物的患者， 必要时还可以从锁穿处采血， 抢救时加压输液。 但锁穿较浅 静脉穿刺创伤药大些， 可能会出现各种类型的并发症， 因此要求护士充分认知各种危险因素。 一、留置管的固定 穿刺成功后，缝线结扎固定导管， 采用 3M 无菌透明覆盖保护穿刺处。 一般置管长度右侧为 12~15cm ，左侧为16~19cm ，如置管过长，导管刺激心脏和大血管壁， 部分患者出现心悸、气急、胸闷等不适。保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等， 躁动的患者适当约束双手， 患者在更衣时避免过度牵拉导管， 以免导管移位或脱出， 如导管 脱出不可将脱出部分再送入血管。 二、观察患者的主诉和生命体征 输液注射前要用注射器抽吸回血确认留置管是否在血 管内再输入药液。输液中观察患者有无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清 醒患者出现烦躁，血压下降的表现， 如出现上述症状提示可能出现血、 气闷或胸腔积液，应 立即停止输液行 X 线检查确诊后拔管治疗。 三、 防止空气栓塞 因锁骨下静脉的压力较低位 0.66kPa ,再吸气时甚至可达到负压，要 防止输液滴空，以免进入空气形成空气栓塞。 四、 输液速度 防止输液过快， 导致一过性输液量过大， 加重心脏负荷甚至出现急性肺水 肿。 五、 导管感染的预防及护理 注意观察穿刺处有无红肿、 外渗、 皮肤张力增高、 硬结和疼 痛等部感染的症状。对于穿刺处的改变分为四度： 0度：导管入口处无任何变化；I 度：导 管入口处红肿直径<1cm ；n 度：导管入口处皮肤红肿直径 >1cm ;川度：导管入口处有红肿 并且周围有分泌物， 甚至伴有全身症状如高热、 血白细胞升高等。 一般穿刺后 24h 局部换药 一次， 以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。 每周 更换正压头或肝素帽 1~2次；从导管采血标本后， 立即更换接头并用生理盐水冲管， 每次连 接输液器注射器时，要用 0.2%碘伏消毒正压接头或肝素帽后连接。连接输液的患者每天更 换输液器一次，如有三通接头也应每天更换一次。当穿刺处出现I ~n 度改变时使用0.2%碘 伏消毒创口，口服抗菌素，局部每 24h 换药一次，一般局部症状可以缓解，不必拔管。当穿 刺处出现川度改变时应立即拔管，可以给予局部治疗，每 抗生素。对合并有糖尿病、病情危重，自身免疫力低下、使用抗生素防止菌血症发生， 必要时可对创口分泌物、 导管尖部及血液进行培养， 选用敏感 12~24h 局部换药一次，同时静脉 长时间联合使用多种抗菌素致使菌

锁骨下静脉穿刺置管术

锁骨下静脉穿刺置管术 山东省青岛市第四零一医院ICU 娄云鹏 一、物品准备： 深静脉置管包一套【内含：5ml注射器（带针头）一支，缝合针（带线）一套，导管固定夹一套，穿刺针、导丝、扩皮器、深静脉导管（带肝素帽）、刀片各一个】、无菌手术手套、口罩、手术帽、利多卡因注射液（局麻用）5ml*1支、普通肝素1支、0.9%氯化钠注射液100ml、无菌纱布、碘伏棉球、酒精棉球、透明敷贴。 二、定位：以右锁骨下静脉穿刺为最佳（与解剖结构有关）。 （1）穿刺点：过胸锁关节做一水平直线，过锁骨中点（即锁骨胸骨端与肩峰端的中点）做垂直于锁骨的直线，两条直线的交点即为穿刺点（大约位于锁骨中点下方1.5~2cm处）。 该穿刺点的选择，相当于锁骨中外1/3交点、距锁骨下缘 1~1.5cm处。 （2）进针方向：向胸骨上窝为进针方向。 三、操作步骤： （1）选择合适体位。患者去枕平卧，背部肩胛骨水平垫起，使头部后仰且胸部挺起，同时头转向对侧，充分暴露术区。 （2）选定穿刺点（如上所述），常规碘伏消毒、铺无菌洞巾，术者戴无菌手套。 （3）麻醉。1%利多卡因局部皮下浸润麻醉，深达筋膜。

（4）穿刺置管。注射器内抽少量肝素盐水，接穿刺针。术者右手持针，左手置于胸骨上窝，按选定的穿刺点及确定的穿刺方向边回抽边进针，针与胸壁夹角15~20度。当针进入锁骨下静脉时回抽阻力突然消失，同时会有大量暗红色回血进入注射器内。此时固定穿刺针，反复回抽、推注2~3次，确保针在锁骨下静脉内。右手送入导丝至20cm处，然后边送导丝边拔出穿刺针。沿导丝置入扩皮器，扩至皮下。撤出扩皮器，沿导丝送入导管至13cm处，拔出导丝。导管接注射器并回抽，确定导管在静脉内后，接上液体，并记录置管时间。 （5）固定导管。将导管固定夹夹于导管近穿刺点处，缝合固定于皮肤。 （6）酒精棉球消毒穿刺点周围皮肤，纱布覆盖穿刺点，胶带固定。第二日察看穿刺处无异常且导管固定良好时，撤掉纱布，以透明敷贴固定。 四、注意事项： （1）患者体位一定要合适，背部、肩部要充分垫起，头转向对侧，使穿刺血管位于较浅位置，并避开动脉。 （2）麻醉时应先回抽，无回血时方可注药。麻醉针不可进入过深，以免进入血管。 （3）穿刺时要保证穿刺针斜面向足侧，送导丝时要保证导丝弯曲端向足侧，以避免导丝及导管误入颈内静脉，造成不适。 （4）扩皮不可过深，以免扩入血管，造成渗血。

中心静脉置管术操作规范及评分标准

中心静脉穿刺置管测压技术 一、基本知识 中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。主要适应于以下情况： 1）体外循环下各种心血管手术 2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器 禁忌症： 1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。 二、基本操作指导 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁

骨上路和锁骨下路两种。 ⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种： ①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。 ②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 ⑵锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内