住院病历

‘住院病历

一般项目：

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者，需要逐项填写，不可空缺。

主诉：

指促使患者就诊的主要症状或体征以及持续时间。主诉多于一项则按照发生的先后次序列出，并记录出每个症状的持续时间。主诉要简明精练，一百周年1-2句，20字左右。在一些诶特殊情况下，基本已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”。

现病史：

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史指住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：

1.发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点以及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续

时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

3.伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细

经过及效果。对患者提过的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无密切关系，但仍需之类的其他疾病情况，可在现病史后另起一段给予记录。既往史：

指患者过去的健康和基本情况。内容包括平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。

造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。

神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史：

指记录出生地以及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，置业与工作条件

以及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚姻史：

记录婚姻状况、婚姻年龄、配偶健康状况（死亡应注明死因）、子女状况、性生活情况等。

月经史：

记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。采用月经公

式来表示：

初潮年龄行经期天数/月经周期天数末次月经时间（或绝经年龄）

并记录月经量，颜色，有无血块，痛经，白带等情况。

生育史：按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育

措施。

家族史：

1：父母、兄弟、姐妹以及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已经死亡，应记录死

亡原因以及年龄

2：家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3：有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

体格检查

T：P：R：BP：

一般状况：

身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，

无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。

皮肤黏膜：

皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官：

头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。

眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，

瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。对光反射正常。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。

口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，

舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。

颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：

胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

肺：

视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。

触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。

叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。

听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm。

触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界

右侧（cm）肋间左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线距离__cm。

听诊：心音有力，心律整齐，心率__次/分，A2正常，P2正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音

。未闻及心包摩擦音。

双侧桡动脉：

搏动良好，无奇脉，无交替脉。

周围血管征：

无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部：

腹围__cm。

视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。

触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。

叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。

听诊：肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。

肛门直肠：

肛门直肠未检查。

外生殖器：

外生殖器未检查。

脊柱及四肢：

脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢

无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红肿

及压痛。

神经系统：

生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

病理反射：巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。

脑膜刺激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性。

专科检查

外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需要写“外科情况”、“妇科检查”。。。。。。主要记录于本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见XX科情况”。（有则写没有则不写）

辅助检查

指入院前所做的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查以及其结果。应分类按照检查时间顺序记录检查结果，

如在其他医疗机构外院检查应写明时间和地点，如：（2011-02-22，解放军第四六四医院）血常规：……

病历摘要

简明扼要，高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要的鉴别意义的阴性结果，（字数不超过300）患者姓名，性别，年龄，主因“ ”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及

干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。

专科检查：… 实验室检查及辅助检查：（写异常值）。

诊断：

诊断名称应明确，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。

诊断应尽可能地包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在疾病名后加？。一时即查不出病因也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可以暂时以某症状待诊或者待查作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或者待排除的疾病病名，如“发热待查，肠结核？”在临床诊疗过程中，诊断包括初步诊断和修正诊断。

初步诊断：（例如）

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST抬高型心肌梗死

心功能Ⅱ级（Killip`s）

2、高血压3级（极高危）

3、2型糖尿病

医师签名：___________ / ____毛威_______

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 （1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 （2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。 （3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

住院病历范本

学生病历： 住院病历 姓名： 年龄：民族：出生地：常住地址：入院时间：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：系统回顾呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：血液系统：内分泌及代谢系统：运动骨骼系统：神经系统：过敏史：个人史：婚育史：家族史：体格检查： 体温：一般情 况：皮肤粘膜：淋巴 结：头颅五官：眼： 耳：鼻：口腔：颈 部：胸部：肺部：视 诊：触诊：叩诊：听 诊：心脏：视诊： 性别： 婚况： 职业： 单位：发病节 气：病史采集时 间： 脉博：呼吸：血压

触诊： 叩诊： 听诊：腹部：视诊： 听诊： 叩诊： 触诊：外生殖器及肛门： 脊柱及四肢：神经系统： 舌象：脉象：辅助检查 病历摘要辨病辨症依据中 医辨病：西医诊断依据： 鉴别诊断 中医：西 医：初步诊 断 中医诊断：病名 （证型）西医诊断诊疗计划中医治疗计划治疗原 则：基本方剂：处方： 西医诊疗计划 签名：

发病节气： 病史采集时间： 病史陈述者： 【主诉】反复发作性胸痛 5 天。 【现病史】患者经商，近月来工作繁忙、应酬众多。 5 天前晚间酒宴接到下属急电，遂离席到 室外伫立寒风长时通话安排应对，一刻钟后突觉胸痛，以剑突上方为著，闷痛呈压榨样。自认胃 部不适，静从 5分钟后疼痛缓解，故未加重视。此后，近 3 天来，日间每遇公务烦扰时，上述症状 反复出现，起初每天发作 2、3次，昨天发作达 5、6 次；每次持续时间大约 5~10分钟，静坐后 较快缓解。唯感身重疲乏，无肩背放射痛，发作与体位、饮食、呼吸等无关。因晚宴后回家夜间亦 有二次发作，自觉情况有变，今遂来我院急诊。查心电图时，胸痛发作又起， ECG 提示：V3~V5 导联ST 段压低O.lmV 、T 波倒置。测 CK 1OOU/L , TNT:阴性；血常规、血尿淀粉酶均正常。 为进一步诊治，拟诊“冠心病、不稳定性心绞痛”收住入院。 本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人， 体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红 色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。 刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷 汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。 【既往史】发现“高血压”病史 10年，血压最高达190/120mmHg 前些年未加注意，近两年开 始口服“络活喜、蒙诺”等，但血压时常高于 140/90mmHg 有“血脂异常”史 5年，以甘油三酯增 高为主，最高达10mm01/L “血脂康”等调脂药时服时停。否认伤寒、霍乱等传染病史，否认肝炎、 结核等感染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。 循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。否认心悸、胸痛史。 消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。 血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。 内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。 运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。 神经系统：无头痛、眩晕。无意识障碍或癫痫发作史。无语言障碍。 【过敏史】否认药物、食物过敏史。 【个人史】出生于浙江温州， 30 岁时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质 接触史，否认疫区生活 史或疫水接触史。 吸烟史 30 年，平均 15支/天。饮酒史 10余年，平均 100g/ 天。 【婚育史】 26 岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。 【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前 因脑出血逝世。家族中无其他遗传病、 先天性疾病及传染病史。 【体格检查】 一般情况：发育中等，营养中等。体型肥胖。意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自 动体位，语声清晰，呼吸 均匀，对答切题，检体合作。 皮肤粘膜：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。 眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水 肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。直径约 3mm 直接和间接对光反射存在。调节、辐 住院病历（样 本） 姓名 年龄 民族 出生地： 性别 婚况 职业 单位 常住地址： 入院时间： 体温36.8 C 脉搏85次/分 呼吸 18 次/分 血压 165/95mmHg

住院病历质量检查标准

霍山县医院住院病历质量评分细则（总分100分） （备注：各乡镇医院病历质量检查标准同此标准）（一）病案首页（5分） 书写项目 病案首页 检查要求 各项目填写完整、 正确、规范 扣分标准 首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、 住址、血型等重要信息错写或漏写 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果 其他项目未填写或填写错误或不规范 首页缺科主任或治疗组长签名 扣分分值 /评级 2 5 丙级 0.2/处 1 （二）入院记录（20分） 书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级 缺入院记录（或未在24小时内完 入院记录1.一般项目入院记录由执业医师在患者入院后24 小时内完成，书写形式符合要求 填写齐全、准确 成）或非执业医师书写 书写形式不符合要求 缺项或错误或不规范 丙级 1 0.5/项 （1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断 1 2.主诉 3.现病史（2）症状及持续时间，原则上不用诊 断名称代替 （1）发病情况：记录发病的时间、地点、 起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱 因 （2）主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因 素，以及演变发展情况 （3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴 随症状与主要症状之间的相互关系（4） 发病以来诊疗经过及结果：记录患者发 病后到入院前，在院内、外接受检查与 治疗的详细经过及效果，对患者提供的 药名、诊断和手术名称需加以引导（“”） 以示区别 （5）发病以来一般情况：简要记录患者 发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小 便、体重等情况 （6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍 主诉不规范或用诊断代替而在现 病史中发现有症状 缺一项内容 缺一项内容 缺一项内容 一项内容不符合要求 一项内容不符合要求 一项内容不符合要求 1 1/项 1/项 1/项 0.5/项 0.5/项 0.5/项

完整住院病历范文文本2.docx

精心整理姓名：何远大出生地：湖南衡阳祁东 性别：男职业：务农 年龄： 71岁入院日期 :2013-07-2916:00 民族：汉族记录日期：2013-07-2917:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适， 咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入 住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行 性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来 我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史， 否认 "肝炎、结核 " 等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接 种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、 呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显 改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结 肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性 格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精 神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不 良嗜好，无重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，育有2子 1女，配偶及子女均体健。 家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。 体格检查

大病历模板-住院病历

住院病历 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌

【住院病历检查评分标准】

【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、

完整住院病历范文

姓名：出生地：湖南衡阳祁东 性别：男职业：务农 年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00 民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

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完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无 入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天 现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3 日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以 来精神，食欲及大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种。 系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。 2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。 3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽 困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。 4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、 尿色及尿量改变。 5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴 结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。 6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。 7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障 碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。 8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、 外伤骨折、脱臼等。 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，未戒烟。 婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。 家族史：否认家族遗传史。 体格检查： T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg

住 院 病 历 模板

姓名：吴小燕性别：女年龄：24岁民族：汉族文化程度：中专 职业：商人职务：无宗教信仰：无电话： 籍贯：江西省宁都县婚姻状况：已婚 单位或地址：宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码：342800 供史人：赖明华系病友之：丈夫可靠程度：基本可靠电话： 地址：宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位：无 联系人：赖明华地址：宁都县东山坝镇溪边村1组电话： 第 1 次发病，第 1 次住院，入院日期:2010-11-24 09:29:39门诊诊断：创伤后应激障碍主诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。 现病史（代）:患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。 既往史（以往有那些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，进行过规律的预防接种，无创伤史，无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。 个人史:患者1986年12月10日出生，出生原籍，第4胎，第4产，孕40周,平产，出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。无外地久居史，工作及生活环境良好，体格发育正常,生活规律,无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好，无童年不良遭遇。个性特征：合群开朗。病前社会适应可。 1 第1页

住院病历质量抽查情况通报

住院病历质量抽查情况通报 为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。 一、主要问题 1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。 2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。 3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。 4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体

征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。 5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。 6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。 7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。 8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单

住院病历(范文)

入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查

住院病历表格

住院病历 住院号： 姓名：年龄：性别：男□女□ 婚否：是□否□民族：职业： 现住址： 入院时间：记录时间： 病史陈述者：可靠程度： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况：良好（）一般（）较差（） 曾患疾病及传染病史（） 预防接种史（） 过敏史: 无（）有（）过敏原（）临床表现（） 外伤史（） 手术史：） 其他： 系统回顾 呼吸系统：咳嗽□咳痰□呼吸困难□时间（）咯血□发热□体温( )盗汗□ 循环系统：心悸□气促□发绀□心前区疼痛□晕厥□水肿□高血压□动脉硬化□心脏疾病□风湿热病史□ 消化系统：腹胀□腹痛□嗳气□反酸□呕血□便血□黄疸□腹泻□ 食欲改变□

泌尿系统：尿频□尿急□尿痛□排尿不畅□尿色洗肉水样□酱油色□水肿□肾毒性药物史□化学毒物中毒或接触史□下疳□淋病□ 梅毒□ 血液系统：头晕□乏力□皮肤黏膜淤血□紫癜□血肿□鼻出血□ 牙龈出血□骨骼痛□放射物接触史□ 内分泌系统：畏寒□怕热□多汗□食欲异常□烦渴□多饮□多尿□ 头痛□视力障碍□肌肉震颤□第二性征改变史□ 神经系统：头痛□失眠□意识障碍□晕厥□痉挛□瘫痪□视力障碍□感觉运动障碍□性格改变□记忆力智力改变□ 运动系统：关节肿痛□运动障碍□肢体麻木□痉挛□萎缩□瘫痪史□ 个人史：出生地（）事何种工作（）地方病地区( ) 冶游史（）烟（是否）约（）年，平均（）支/日戒烟（） 嗜酒（无偶有经常）约（）年，平均（）两/日 其他（）婚育史：结婚年龄（）配偶情况（）月经史和生育史：初潮（）岁每次持续（）天末次月经日期（）绝经年龄（）岁周期（） 经量(少一般多 ) 痛经（无有）经期（规则不规则） 妊娠（）次顺产（）胎流产（）胎早产（）胎死产（）胎 难产及病情：（有 / 无）子（）个女（）个 其他： 家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在（）患病（）已故（）死因（） 母：健在（）患病（）已故（）死因（） 兄弟姐妹（） 子女及其他（） 其他： 体格检查 生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg 一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他： 表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋 体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（） 神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否 皮肤黏膜:色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着 皮疹：无有（类型及分布） 皮下出血：无有（类型及分布） 毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位 ) 温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退

完整病历模板

住院病历 ：王金月 性别：女性年龄：50岁籍贯： 民族：汉族婚姻：已婚职业：农民 住址：市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

完整病历范文

内科 完整住院病历范文

内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。

住院大病历模板

住院病历 姓名性别 年龄婚姻 民族职业 籍贯住址 入院时间记录日期 联系电话过敏史 病史叙述者患者本人可靠程度可靠 主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史：患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。 既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手术外伤史；无输血史； 个人史：出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精 神创伤史。 婚姻史：25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。 家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。 否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。 体格检查 一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。 皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光 反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。 伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体 不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ2 2Ⅲ3 3Ⅳ 4.5 Ⅴ6

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

住院病历模板

启东市人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切