当前位置：文档库 › 护理不良事件

护理不良事件

一、定义1、护理不良事件：美国——护理不良事件是由于护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有。国内——护理不良事件是指与护理相关的损伤。在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。2、护理缺陷：护理缺陷是指治疗、护理服务者在提供服务的活动中，由于医疗体制、管理体系、服务质量和技术操作方面存在的欠缺、不完善因素，而导致医疗损害及误解的事实。

二、分类

1、护理不良事件：不可预防不良事件和可预防不良事件

1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。

2）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。如：不可预防的不良事件——难免性压疮

2、护理缺陷：护理事故护理差错护理纠纷护理缺点

1）护理事故：护理事故是指在护理过程中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍。

2)护理差错：护理差错是指在护理过程中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反操作规程的原因，给患者造成精神及肉体上的痛苦，但未造成严重后果。

3）护理缺点：护理缺点是凡发生差错尚未对患者引起不良后果，或尚未实施即被发现并被纠正。

三、关系

相同点：护理不良事件、护理缺陷均导致患者损伤的事件

1、护理不良事件

美国——护理不良事件是由于护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有。

国内——护理不良事件是指与护理相关的损伤。在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。

2、护理缺陷

护理缺陷是指治疗、护理服务者在提供服务的活动中，由于医疗体制、管理体系、服务质量和技术操作方面存在的欠缺、不完善因素，而导致医疗损害及误解的事实。

不同点：

1、主体不同

护理不良事件的主体是患者，护理缺陷主体是护士

2、英文翻译不同

护理不良事件nursing adverse events

护理缺陷 nursing defects

3、涵盖内容不同

护理不良事件：可预防和不可预防护理缺陷：事故差错纠纷缺点

四、报告系统

1、以系统主体和适用范围分类

内部报告系统——以个人为报告单位

外部报告系统——以医院护理主管部门为报告单位

2、根据报告事件种类分类

自愿报告系统：强制报告系统的补充，多由行业协会或学术团体主办强制报告系统：严重的、可以预防的护理差错和可以确定的不良事件3、由政府卫生主管部门主办倡导自愿报告

保证——病人安全

减少——护理不良事件和护理缺陷

分享——相关信息

建立健全——自愿报告机制

五、处理方法

护理不良事件与护理缺陷处理方法：

根本原因分析法

个人认识观和系统认识观

六西格玛管理

手术室常见护理安全不良事件的分析及对策

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/455706157.html, 手术室常见护理安全不良事件的分析及对策作者：张军丽胡艳群来源：《医学信息》2014年第16期摘要：目的探讨手术室护理安全不良事件发生的原因，并根据具体原因提出对策。方法回顾性分析我院手术室2012年1月～2013年12月发生的24例护理安全不良事件，分析其发生的原因。结果手术室常见护理安全不良事件主要有用药错误、液体外渗、管道脱落，患者身份识别错误、手术患者护送不当，压疮等。结论应通过对手术室护理安全不良事件的分析，制定并实施有效的对策，以减少手术室护理安全不良事件的发生率，提高手术室护理安全等级。关键词：手术室；护理不良事件；原因及对策护理安全不良事件是指在医疗护理过程中医护人员违反职业者被期望的标准而导致的事件[1]。手术室是医院的重点科室，手术涉及内容多，服务对象运转快，突发情况出现多，护士工作量大，劳动强度高，故常存在安全隐患。手术室护理安全不良事件对护理质量的高低有着重要影响，防止术中不良事件发生是保证手术安全运行的根本[2]。护理安全不良事件对患者安全存在危害，使卫生系统负担增加，而在多数情况下，很多护理安全不良事件是可以通过预防而避免发生的。现将手术室护理安全不良事件的原因分析及相应对策报道如下。 1临床资料我院手术室2012年1月～2013年12月共发生24例护理安全不良事件，其中不良事件的高发时段为：17：00~24：00，高发护理人群为：工作年限少于3年的初级职称护理人员，高发类型为：用药错误、液体外渗、管道脱落。 2常见不良事件及原因分析 2.1用药错误、液体外渗、管道脱落①护理人员因未严格执行三查十对，未熟练掌握药物的用药方法及注意事项导致用药错误；②护士疏于对术中用药的观察，静脉通道固定不良，患者出现躁动不安导致液体外渗；③管道固定不当或全麻复苏期因患者的躁动，导致尿管、胃管、切口引流管、深静脉置管等管道脱落。 2.2压疮①患者因素: 患者因自身疾病致全身状况差，正常身体机能下降；②复杂、大手术手术时间过长，患者长时间处于同一体位，局部组织受压过久，血液循环障碍。 2.3患者身份识别错误、手术体位安置不妥、手术患者护送不当①护理人员未严格执行患者身份识别流程，患者未能正确配合护士查对，连台手术的顺序安排进行调整未及时通知相关人员导致手术患者身份识别错误；②因护理人员业务知识不到位或工作疏忽，导致手术体位安置不妥，进而引发压疮，肢体过度外展引发神经损伤，衬垫位置、厚薄不当或过紧的约束带阻

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017 年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：、2017 年护理不良事件按上报科室统计： 2016年与2017年各科护理不良事件上报数量对比 6 2016年2017年说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016 年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。、按事件级别统计： 2017年上报中各级不良事件所占比例二级不良事件 2例三级不良事件 16例四级不良事件 5例说明： 2017 年与 2016 年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、 2017 年护理不良事件按事件类型统计类型给药事件导管滑脱皮肤烫伤压疮事件跌倒事件其它事件手术延迟检查延迟做遗漏治疗器械准备不足留置针封管缝合针迸离手指擦伤物品清点意外皮肤划伤数量 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 四级不良事件所占比例 21% 二级不良事件所占比例 9% 三级不良事件所占比例 70% 2016年与2017年各级护理不良事件数量 16 二级不良事件三级不良事件四级不良事件 2016年 2017年

年增多，其中物品器械准备不足两年均发生四、按当事人层级统计：层级 N1 级护士 N2 级护士 N3 级护士总计发生频数 15 人次 10 人次 1 人次 26 人次以上各类分析综合汇总如下：靓点方面： 1、2017 年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降班次发生频数白班 2次早班 2次主班 6次夜班 13次总计 23次白班发生率 8% 2016年与 2017年说明： 2017 年与 2016 年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显； 2017 年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件 2017 年发生例数也2016 五、按事件发生班次统夜班发生率 57% 各班次发生率早班发主班发生率 27% 白班早班主班夜班

护理不良事件成因报告

2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况

图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新。%例，共占皮肤护理不良事件的5例，带入压疮发生5生压疮发生根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015 年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，

以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。年度护理不良事件发生的人员工作年限特点2016三、．图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）不良治疗主要原因分析及整改措施图表8 2016年不良治疗发生原因不良治疗根因分析．

2016年护理不良事件半年总结

2016年内四科护理不良事件半年总结未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下：一、总体不良事件发生情况：（一）本半年共发生护理不良事件5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下: 护理不良事件发生的类型：半年不良事件统计列数图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。二、护理不良事件原因分析 1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强、收到了一定效果。 2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或

漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。 3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。 4、护士思想不重视，责任心不强、风险意识差，缺乏慎独精神。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 6、、护士普片理论知识、操作规范较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。 7、新转科人员工作较粗心，不注意细节，对科室流程不熟悉。 8、警示教育不够，对薄弱环节督导不到位。 9、物质交接不仔细，敷衍了事、流于形式。三、整改措施 1、继续鼓励不良事件的上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。 1、科室认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2，严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防范措施，同时告知家属留陪诗人。 3、组织学习各种“三基”，理论、操作规范，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的发生。 4、加强交接班制度的管理，特别是患者病情、治疗、抢救药品、及科室物资等。 5、提高科室新转科人员的培训，科室重点加强对本科室常见病、常用药的学习。 4、科室将加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。 5、加强安全护理学习：从细想和法律教育入手，提高护士综合素质，包括医德医风、身体、心理等各方面素质培养，是做好护理工作的保证。让每位护士重视安全护理。对每例护理不良事件应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上来认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，优化操作流程，并进行警示教育，不断改进护理服务，杜绝事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

护理不良事件成因分析及讨论记录本.(精选)

护理不良事件成因分析及讨论记录本病区二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。不良事件报告与处理流程

护理安全不良事件

六十二、护理安全(不良)事件定义护理安全(不良)事件是指在护理活动中，任何可能影响患者的治疗、护理结果，非疾病本身造成的患者机体直接或间接不良影响或功能损害，增加病人的痛苦和负担并可能引发护患纠纷或护理事件。六十三、护理安全（不良）事件定性参照广西壮族自治区卫生厅编印的《医疗机构护理工作制度与护士岗位职责》中“差错事故报告与处理制度”中相关条款，护理安全（不良）事件根据其性质及造成的影响和损害程度不同而分为护理缺陷和意外事件。 1、护理缺点：在护理工作中因不执行护理规章制度，不遵守护理操作规程、责任心不强、（67页）粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并对患者的诊断和治疗造成了不同程度影响。按造成影响的程度不同而分为缺点、一般差错、严重差错和事故。 2、护理差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并造成直接或间接不良影响，但并造成严重不良后果。 (1)一般差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成不良影响或影响较小。 (2)严重差错:在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，并给患者造成不良影响且影响较大，但未造成严重不良后果。 3、护理事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造(68页）成患者人身损害的事故。 4、意外事件：非疾病本身造成的，已经采取了相关护理措施，行为在客观上虽然造成了损害结果，但不是出于行为人的故意或者过失，而是由于不能预见的原因所引起。 5、判断分级与定性。经一级（科室）护理质量与安全小组讨论初步定级、定性、根据事件不同性质，按规定时限报告护理部，护理部定期组织护理安全小组进行讨论、分析原因，对事件进行定级、定性。首先对事件进行分级，然后对事件进行定性。六十四、护理安全（不良）事件处理 1、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验、吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织护理安全管理小组进行讨论，并把定级、定性和处理意见反馈科室。 2、各科室（病区)设护理不良事件登记表（本），及时记录发生不良事件的原因、经过、后果、处理意见、改进措施及效果。各科室建立安全隐患（护理缺点）登记本，并定期组织护（69页）士对安全隐患、不良事件等进行讨论、分析.要让当事人及其他所有成员都能从不良事件中得到警示，吸取教训。护理部将定期进行典型案例通报分析。

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况表1 2013年各季度护理不良事件分类情况从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

护理安全不良事件事故管理办法

护理安全（不良）事件、事故管理办法为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，根据《医疗缺陷管理办法》文件精神，结合医院实际，修订管理办法。一、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制（一）不良事件报告原则及意义非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其它人或其它科室的，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。全院护理人员要提高主动报告护理不良事件的意识，经过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，能够使相关人员从她人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。（二）上报形式 1、书面报告：发现护理不良事件后24小时内，当事人或发现者按照要求将不良事件做好登记，填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、紧急电话报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况，并随后履

行书面补报。（三）激励和处罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并给予报告人保密。 2、对发生事件且主动上报，对病人未造成不良影响的个人，原则上不予惩罚. 3、对发现事件，并及时采取补救措施的搭班护士，将予以奖励；雷同事件科内一月内发生2起以上的扣护士长100-200元。 3、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币100-200元。 4、其余参照《医疗缺陷管理办法》文件执行。二、护理不良事件分类及处理护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括护理事故、护理差错、护理缺陷。（一）护理事故 1、定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其它后果。 2、分类：分一、二、三、四级（1）一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；（2）二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致

护理不良事件原因分析与防范措施

护理不良事件原因分析与防范措施摘要：目的：通过对上报的护理不良事件进行分析，找出发生事件的根本原因，从而采取有针对性的防范措施，以减少可预防性护理不良事件发生。方法：回顾某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行回顾性分析。结果：62例护理不良事件中用药错误占第一位，输液相关事件占第二位，跌倒和坠床占第三位；工作5年以内、低职称、低学历护理人员是发生护理不良事件的主要群体。结论：加强护理人员安全意识教育，认真落实护理工作核心制度，特别是强化低年资、低职称、低学历护理人员专业知识和专业技能培训，可有效减少可预防性护理不良事件发生。关键词：护理不良事件；原因分析；防范措施护理不良事件是指伤害事件并非原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。多在护理过程中、不在计划中、不希望发生的事件，包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤、走失、误吸或其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件[1]。严重护理不良事件发生不仅给患者带来生理、心理的伤害，而且影响医院的社会、经济效益，严重影响医院整体护理质量和护患关系。因此，如何减少护理不良事件的发生，提高护理质量却是护理管理者必须思考的问题。本文通过对某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行回顾性分析，根据不良事件发生类型、发生责任人相关情况，分析发生不良事件原因等，以探讨有效的防范措施。现在报告如下： 1、资料与方法 1.1 一般资料选取某二级甲等医院2013年-2015年上报的62例护理不良事件。 1.2 方法采用回顾性分析的方法对2013年-2015年上报的62例护理不良事件进行分析，分析内容包括护理不良事件类型、发生原因、责任人工作年限、职称、学历等。 2、结果 2.1护理不良事件分类（见表1） 3、护理不良事件原因分析 3.1 护理不良事件发生主要类型及原因分析由表1可见：护理不良事件发生用药错误17例，占发生不良事件的27.42%，主要原因是由于护理人员安全意识淡薄，未严格执行查对制度、医嘱执行制度、患者身份识别制度、以及相关药学知识缺乏所致。输液相关事件14例，占发生不良事件的22.58%，主要原因是由于护理人员穿刺技术差、未认真落实分级护理制度，未按要求巡视病房以及对一些特殊用药风险预见性不足所致。跌倒/坠床7例，占发生不良事件的11.29%，主要原因是由于护理人员对跌倒/坠床高危患者评估不足，未认真落实防范患者跌倒/坠床相关预防措施所致。医嘱执行错误5例，占发生不良事件的8.06%，主要原因是由于未认真执行医嘱查对制度而导致医嘱遗漏未按时执行所致。导管脱落4例，占发生不良事件的6.45%，主要原因是由于护理人员对患者评估不足以及护患沟通不良所致。标本采集错误4例，占发生不良事件的 6.45%，主要原因是由于护理人员未认真落实查对制度，患者身份识别制度，护患沟通不良所致。 3.2 护理不良事件发生高危人群及原因分析

护理安全不良事件报告制度

护理不良事件、安全隐患信息报告制度与激励机制护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。三、护理不良事件上报程序： 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 3、护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务科。四、报告形式： 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。

护理不良事件汇总

护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。常见不良事件： 1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误（输或换错液）。 6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。 7、使用过期药物。 8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。 14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。 18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。 19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。 26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。 27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。 28、患者自行调节输液速度。 29、患者站立输液。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。 34、开据医嘱入壶，执行时入液。 35、静脉留置针输液前未盐水冲管。 36、字迹不清，造成治疗单位置放错。 38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。 39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。 40、静脉液体外渗外漏。 41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施（一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。（二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

护理不良事件成因分析三篇

护理不良事件成因分析三篇篇一：护理不良事件成因分析护理不良事件报告制度 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3.发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。护理不良事件分级

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例二、主要不良事件分析（见图1）四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，

护理不良事件分析讨论会

不良事件教育培训与原因分析讨论护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，

应考虑患者病情异常。事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。

护理安全不良事件报告制度及工作流程

护理安全（不良）事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。二、上报范围 1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。三、上报程序 1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24 小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。 2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6 小时。当事科室应在6 小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.护理不良事件发生后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。五、免罚及奖励 1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。 2. 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 4.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理

护理不良事件整改措施70356

篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作