病案分析
Case 1 肺炎
病例摘要
男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。
患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。
既往体健，无药物过敏史。个人史家族史无特殊。
查体：T 39℃， P 100次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg。
急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（－），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率
4.治疗原则
（1）抗菌药物治疗首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。
（2）对症支持治疗。
肺癌
病例摘要
男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘液，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。
（3）肺结核，年轻时患病较多，病灶密度高，有时可有钙化点或有空洞，或有纤维包膜，边界清楚。
3.进一步检查
（1）胸部CT片进一步鉴别，并了解淋巴结转移及支气管阻塞情况，提供治疗依据。
（2）纤维支气管镜及活检，协助诊断。
（3）痰脱落细胞检查，或癌胚抗原（CEA）检测，供诊断参考。
（4）腹部B超，除外肝转移，提供治疗参考。
4.治疗原则
（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。
（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等，综合治疗。
高血压病
病例摘要
男性，56岁，干部，因间断头晕、头痛1年余来诊。
患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴
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3.进一步检查
（1）确定高血压危险度分层的检查血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。
（2）除外继发性高血压的检查如血钾等。
（3）动态血压监测有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。
4.治疗原则
（1）非药物治疗包括合理膳食、减轻体重、适当运动、气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。
（2）降压药物治疗需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
病例摘要
男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时紧急入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
（3）急性心包炎疼痛常与发热同时出现，早期即有心包膜擦音，心电图无异常Q波。
3.进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：
（1）继续心电图检查，以观察其动态变化。
（2）血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。
（3）化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。
（4）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
（5）恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。
4.治疗原则
（1）监护和一般治疗包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。
（2）接触疼痛用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
（3）溶栓治疗发病在6小时内（本例3小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠状动脉造影与冠状动脉内溶栓。
（4）消除心律失常首选利多卡因
（2）右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。
（3）化验血沉增快。PPD试验强阳性。
2.鉴别诊断
（1）肺炎球菌肺炎起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效。
（2）肺脓肿病变多位于下叶，咳嗽有大量浓臭痰。
（3）肺癌虽有消瘦、乏力，但无明显感染中毒表现，常有刺激性咳嗽。
3.进一步检查
根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：
（1）X线胸片可见右上肺有边缘模糊的片状、絮状阴影，可帮助确定病变的部位、范围和性质，如有无干酪样坏死和空洞形成等。
（2）痰结核杆菌检查直接涂片、集菌法或培养法检查痰中结核杆菌，若阳性不但可肯定诊断，而且说明有传染性。
4.治疗原则
（1）抗结核化疗原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。
（2）对症治疗。
2.鉴别诊断
可能发生类似症状需加鉴别诊断的疾病有：
（1）贲门失弛缓症可有反流和吞咽梗阻，但病程较长，进展缓慢，全身情况良好。
（2）反流性食管炎可有明显的反酸、胃灼热、胸骨后痛，但病程更长，吞咽困难不明显，可并发呼吸道症状。
（3）其他导致吞咽困难的病变，如食管裂孔疝、平滑肌瘤或纵膈肿瘤外压等，亦应鉴别。
3.进一步检查
为与上述病变相鉴别，并确诊应作：
（1）食管钡餐造影可见食管充盈缺损、狭窄和管壁僵硬等表现。
（2）内镜检查可直视肿瘤病变，并可取组织作病理学检查、确诊病变。
（3）胸片或加作CT 了解有无纵膈肿物或转移，以协助确定治疗方案。
4.治疗原则
（1）手术治疗条件允许时，应尽可能行根治性切除术。
（2）姑息治疗如放置食管支架等。
（3）放射治疗可作为辅助治疗或姑息治疗。
消化性溃疡
。
2.鉴别诊断
（1）慢性胃炎可有间断上腹胀痛和嗳气、反酸，但腹痛无规律，于进食后更明显。
（2）胃癌有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。
（3）慢性胆囊炎、胆石症腹痛部位是右上腹，并向右背部放射，Murphy 征阳性，常伴有发热。
3.进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应作：
（1）X线钡餐检查可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。
（2）胃镜可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌（Hp）。
（3）粪便潜血试验若每日溃疡部位少量出血（>5ml～10ml），可潜血阳性而无黑便。
（4）腹部B超可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。
4.治疗原则
（1）一般治疗包块劳逸结合和注意饮食
（2）抗溃疡病药物治疗溃疡活动期首选奥美拉唑，若有Hp感染，可加用甲硝唑等抗生素治疗。
2
2．鉴别诊断
与本例有类似表现的疾患主要有：
（1）胃溃疡胃溃疡也有可能伴有出血，甚至贫血。
（2）慢性胃炎或为平滑肌瘤等，亦应考虑到，因也可有上腹疼痛或上消化道出血的表现。
3.进一步检查
根据初步诊断与鉴别诊断以及决定治疗方案，应作：
（1）胃镜检查，同时取组织标本，送病理检查，以获取可靠的诊断。
（2）CT检查，可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位，以协助制定治疗步骤。
4.治疗原则
（1）开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。
（2）树后应进行辅助化疗，以巩固疗效。
病例3 结肠癌
病例摘要
个
病人便次增加伴间歇血便，属大肠病变，应鉴别：
（1）结肠炎症性患者如溃疡性结肠炎，Crohn病，慢性痢疾等。
（2）回盲部结核可伴有全身结核中毒症状、消瘦乏力等。
（3）结肠息肉亦可腹泻、便血。
3.进一步检查
为鉴别与确诊应作：
（1）钡剂灌肠造影，可了解全结肠情况，有无肿瘤等。
（2）结肠镜检，可发现病变，并取组织作病理检查。
（3）腹部B超或CT，发现肿瘤，并了解有无肝或腹腔淋巴结的转移。
4.治疗原则
（1）病理证实为结肠癌后行根治性手术，病理结果可从结肠镜活检获取，或在开腹探查时证实。
（2）术后应进行辅助化疗。
甲状腺功能亢进
病例1 Graves病
病例摘要
女性，35岁，工人，因多食、多汗、怕热1个半月，双眼球突出1周来诊。
级
2.鉴别诊断
（1）继发甲亢均有继发原因和相应化验异常，如碘甲亢有过量碘摄入史，甲状腺摄131I率低；亚急性甲状腺炎可伴甲亢，除有病史外，甲状腺摄131I率亦低；TSH甲亢有垂体TSH瘤或TSH细胞增生，同时有血清TSH升高等。
（2）单纯性甲状腺肿又称地方性甲状腺肿，主要由缺碘引起，临床无全身症状，基础代谢率正常。
3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：
（1）血清T
3 、T
4
和TSH测定。
（2）甲状腺摄131I率。
（3）自身抗体包括TsAB、TGAb、TPOAb等。
4.治疗原则
（1）一般治疗包括休息、加强营养和镇静等。
（2）抗甲状腺药物治疗。
（3）放射性131I治疗或手术治疗药物治疗不满意时可选用。
病例4肝癌
病例摘要
男性，47岁，工人，因右上腹痛半年，加重伴食欲不振，上腹包块1个月。
患者半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，
，
蛋白）若升高达400μg/L（400ng/ml）以上，有诊断意义。
（4）B超提示右肝占位性病变。
2.鉴别诊断
由于B超已发现肝占位病变，故主要与肝其他病变鉴别。
（1）转移性肝癌由于CEA(癌胚抗原)值也上升，常提示大肠，主要是直肠肿瘤，故需与大肠癌肝转移相鉴别。
（2）肝内其他占位性病变包括肝腺瘤、肝血管瘤等良性病变。
3.进一步检查
为除外其他病变和确诊可作：
（1）上消化道造影，钡灌肠检查，以除外胃肠道肿瘤肝转移。
（2）CT片，进一步与其他肝占位病变相鉴别。
（3）肝穿刺活检，在难以鉴别时可在B超或CT引导下穿刺活检以确诊。
4.治疗原则
（1）手术治疗目前肝癌仍以手术切除治疗为主。
（2）介入治疗即选择性肝动脉插管化疗药物注入与栓塞治疗，疗效也较好。
（3）肝移植对肝硬化有可能是多中心的肝癌，也是一种供选择的方法。
3.进一步检查
（1）血清甲胎蛋白测定。
（2）CT、MRI。
（3）血管透影及核素肝扫描。
4.治疗原则
（1）外科手术切除。
（2）肝动脉结扎、栓塞治疗。
（3）化疗及放射治疗。
（4）免疫治疗和中医中药治疗。
病毒性肝炎
病例摘要
男性，20岁，学生，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。
患者3周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄，尿亦黄色，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，发病以来体重无明显变化。
既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。
，
红素正常。
3.进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊肝炎和病毒的类型应作：（1）肝功能和血清胆红素测定。
（2）肝炎病毒学指标检查。
（3）腹部B超观察肝脾情况。
4.治疗原则
（1）一般治疗休息、多种维生素、严禁饮酒等。
（2）抗病毒治疗包括干扰素、拉咪夫定等。
（3）护肝药物
（4）中医药。
急、慢性肾小球肾炎
病例1 急性肾小球肾炎
病例摘要
男性，18岁，学生，因半个月来咽部不适，5天来水肿、少尿来诊。
患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5天前发现双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。于外院化验尿蛋白（＋＋），尿RBC和WBC不详，血压增高，口服“保肾康”后
，
血
2.鉴别诊断
（1）其他病原体感染后急性肾炎如病毒感染后急性肾炎临床表现较轻，肾功能一般正常，常无血清C3降低。
（2）膜增生性肾小球肾炎经常伴肾病综合征，无自愈倾向，持续性低补体血症。
（3）IgA肾病感染后较短期内（数小时至数日）就出现肉眼血尿，血清CS正常。
（4）急进性肾小球肾炎常早期出现少尿、无尿和肾功能急剧恶化。
（5）全身系统性疾病肾脏受累如系统性红斑狼疮肾炎有其他系统受累的典型临床表现和异常化验检查结果。
3.进一步检查
（1）腹部B超可见双肾较正常增大。
（2）ANA谱以除外全身系统性结缔组织病。
4.治疗原则
（1）一般治疗休息、低盐饮食等。
（2）抗感染治疗首选青霉素
（3）对症治疗利尿消肿、降血压等、
（4）中医药治疗
（5）观察肾功能，若进展发生急性肾衰时可透析治疗。
尿
其诊断依据是：
（1）间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病史1年以上（已两年），1周来着凉后加重、尿少、尿色较红、既往无高血压病史。
（2）血压高（160/100mmHg），颜面和下肢水肿。
（3）化验尿蛋白（＋＋），有镜下血尿和管型尿，化验血有氮质血症。
2.鉴别诊断
（1）高血压病肾损害有高血压病病史，尿改变轻微（微量至轻度尿蛋白），常同时有高血压病的心脑并发症。
（2）继发性肾小球肾炎如继发于系统性红斑狼疮等，临床应有原发病的表现。
（3）感染后急性肾小球肾炎前驱感染病史长（1-3周），而肾炎病程短（不会超过1年），有自愈倾向。
3.进一步检查
（1）腹部B超可见双肾正常大小。
（2）ANA谱以除外全身系统性结缔组织病。
（3）眼底检查以除外高血压眼底变化。
（4）肾活检一般不做，诊断困难时考虑。
），
（2）查体无明显体征，肾共叩痛（-）。
（3）化验有白细胞尿，尿蛋白（-）。
2．鉴别诊断
（1）急性肾孟肾炎除有尿路刺激症状外，有腰痛和肾区叩痛，有全身感染症状，化验除有白细胞尿外，还常有白细胞管型和蛋白尿、血白细胞数和中性粒细胞比例均增高。
（2）肾结核常有肾外结核感染，尿培养结核杆菌阳性，一般抗菌药物治疗无效。
（3）尿道综合征虽有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。
3．进一步检查
根据初步诊断与鉴别诊断：为确诊应作：
（1）尿涂片镜检细菌可快速确定细菌尿，即平均每个油镜视野见细菌≥1个。
（2）尿细菌定量培养含菌量≥102/ml。
（3）持续不愈者可作IVP，以了解尿路有无解剖上的异常。
4．治疗原则
（1）抗感染治疗
（2）祛除原因，多饮水。
1.诊断及诊断依据
本例初步印象：缺铁性贫血（月经过多所致），月经过多原因待查。
其诊断依据是：
（1）病史中有缓慢发生的贫血症状如乏力、头晕、心悸、月经量多，同时有饮浓茶习惯不利于铁的吸收。
（2）查体有贫血貌，结膜和口唇苍白。
（3）化验呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常。
2．鉴别诊断
与本例有类似小细胞性贫血的疾病有：
（1）慢性病性贫血有感染，炎症或肿瘤性疾病，血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增多，而血清铁和骨髓中铁粒细细胞数低于正常。
（2）海洋性贫血是珠蛋白生成障碍性贫血，常有遗传家族史，血红蛋白电泳异常，有关铁的检查基本正常。
（3）铁粒幼细胞贫血是先天或后天获得的铁失利用性贫血，由于铁利用障碍，体内铁增多，特别是骨髓中环状铁粒幼细胞增多。
3．进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应作：
（1）血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力可见血清铁和铁蛋白降低，而总铁结合力升高，因而转铁蛋白饱合度降低。
，
30
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
本例初步印象是：急性白血病，伴肺部感染。
其诊断依据是：
（1）急性起病，有发热，咳嗽（肺感染）和出血表现。
（2）查体见T 38.3℃,皮肤散在出血点，胸骨有压痛，右下肺有少许湿啰音（肺部感染）。
（3）化验有贫血和血小板减少，白细胞分类见到原幼细胞48%。
2.鉴别诊断
与本例有类似全血细胞减少的疾病有：
（1）再生障碍性贫血急性型可呈急性起病，但胸骨无压痛，外周血无幼稚细胞，骨髓检查最有助鉴别。
（2）骨髓增生异常综合征（MDS）一般缓慢起病，胸骨无压痛，外周血可有原幼细胞，但不如急性白血病多，骨髓检查最有助鉴别。
3.进一步检查
（1）骨髓检查及组化染色，有条件者可进行MIC分型检查，以便确定急性白血病的类型。
（2）X线胸片观察肺部感染情况。
（3）腹部B超观察肝脾和腹腔淋巴结有无白血病细胞浸润。
。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
初步诊断为甲状腺功能亢进（Graves病）。
其诊断依据为：
（1）病史中有多食、多汗、怕热、消瘦、突眼、月经不规律的表现。
（2）查体发现脉压大，脉率快和眼球突出征，甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大，质软，有震颤和血管杂音，伸舌和伸手有细颤。
2.鉴别诊断
（1）继发甲亢有一定的继发原因，通过相应检查可以确诊。
（2）单纯甲状腺肿基本化验正常，临床上一般无明显症状。（3）某些病人需除外神经症及更年期综合征。
3.进一步检查
（1）血清T
3、T
4
、TSH。
（2）甲状腺摄131I试验。
4.治疗原则
（1）休息，加强营养和镇静。
（2）抗甲状腺药物治疗。
（3）放射线131I治疗或手术治疗。
尿病末梢神经炎诊断。
2.鉴别诊断
（1）糖尿病Ⅰ型起病较快，病情重，易出现酮症等。
（2）甲状腺功能亢进有多食、消瘦，但常有怕热，而一般无多饮，甲状腺呈肿大伴血管杂音等很容易鉴别。
3.进一步检查
（1）检查血脂，定期监测血糖变化。
（2）24小时尿糖定量。