尿道扩张知情同意书(第一版)

宣恩县人民医院

尿道扩张知情同意书

姓名性别年龄病区床号住院号（门诊号）

术前诊断：

特殊治疗名称：尿道扩张

根据患者目前的病情，需进行尿道扩张。本医师针对患者病情，向患者说明该治疗的必要性及优缺点。由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：

年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患

疾病，需行上述治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已完全知晓并理解医师告知的背面条风险、危险性、并发症及不良后果以及治疗后注意事项，且承担相应风险，同意接受此治疗，并授权医师对治疗中出现的各种并发症及意外进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患

疾病，需行上述治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此事不提出异议。

(签署意见)

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

年月日时分

尿道扩张可能出现的并发症及不良后果列举如下：

1)局麻药过敏，严重时发生过敏性休克，危及患者的生命；

2)尿道扩张是强行将狭窄处撑开，必然会出现狭窄撕开处出血，一般量少，为了防止血凝块堵塞尿道，术后立即排尿，术前、术后多饮水。出血量多时需要住院治疗；

3)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，甚至肠管等，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等。为了减少膀胱穿孔的机率，检查前半小时内不要排尿；，

4)手术医师可能会在术中根据病情行经尿道膀胱镜检查,术中可能钳取外观异常的尿道、膀胱组织送病理治疗，膀胱镜检查及术后病理检查的费用术后收取；

5)因尿道严重狭窄时尿道扩张器械无法置入，致尿道扩张失败，术后需进一步协商其它治疗方案。

6)术后可能会出现泌尿系感染，常出现发热、尿频、尿痛、血尿，为预防感染，多饮水，口服抗菌素治疗1-3天，严重时需住院处理；

7)患者可能会因尿道狭窄部水肿，血块堵塞，术后出现尿频、尿痛、血尿、排尿困难，严重时需住院处理；

8)尿道狭窄行尿道扩张治疗疗程一般需要半年时间，分14次进行：第1～2月每周一次，共同8次；第3～4月每二周一次，共同4次；第5～6月每月一次，共同2次。不完成相应疗程,难以达到较好的治疗效果；

9)若患者的重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；

10)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理；

11)若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。