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421医院CT碘对比剂增强检查知情同意书

421医院CT碘对比剂增强检查知情同意书
421医院CT碘对比剂增强检查知情同意书

421医院医学影像科碘对比剂增强检查知情同意书

受检者姓名:性别:年龄:科室:ID:联系电话:受检者所患疾病,需施行CT碘对比剂增强检查。CT碘对比剂增强检查需

注射含碘对比剂,这种对比剂一般是安全的,一部分受检者在检查过程中或扫描后,可能出现以下医疗风险,特此郑重向受检者及家属告知:

1、过敏反应,包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等,严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等,甚至危及生命;

2.肾功能损害,多为一过性,极少数受检者,特别是肾功能不全者,可能造成永久性肾功能损害;

3.血管迷走神经性反应,包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等;

4.心绞痛;

5.肺水肿;

6.全身热感、疼痛感或其它不适感觉;

7.穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀,使用高压注射器时,存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险,极少数严重者可导致坏死等现象;

8. 感染;

9.其他无法预测的情况。

极少数受检者即使是做了碘过敏实验,在检查过程中由于注射药物量大或其它原因仍可能会发生药物反应。

以上情况,发生机会很小,但是一旦发生,有可能危及生命,医护人员将尽力抢救。

如不愿承担上述风险,请与临床医师联系,了解受检者病情及不进行检查可能发生的后果。

请您认真阅读、充分了解上述情况及风险,考虑是否同意选择CT碘对比剂增强检查,并签字确认。

同意用药__________ 不同意用药____________

中国人民解放军第四二一医院医学影像科

年月日

碘对比剂增强检查过敏紧急处置记录

一、过敏反应:

①轻度反应():

荨麻疹___、头痛___、头晕___、恶心___、呕吐___;

②中度反应():

口舌发麻___、结膜充血___、胸闷气急___、发音嘶哑___;

③重度反应():

呼吸困难___、血压骤降___、意识丧失___、休克___、呼吸骤停___,心跳骤停___。

二、紧急处理过程:

1、生命体征:

(1)、血压:__/__ mmHg 脉搏:____次/分呼吸:____次/分体温:____ °C 意识清醒: 是/ 否。时间

(2)、血压:__/__ mmHg 脉搏:____次/分呼吸:____次/分体温:____ °C 意识清醒: 是/ 否。时间

(3)、血压:__/__ mmHg 脉搏:____次/分呼吸:____次/分体温:____ °C 意识清醒: 是/ 否。时间

(4)、血压:__/__ mmHg 脉搏:____次/分呼吸:____次/分体温:____ °C 意识清醒: 是/ 否。时间

2、处理

吸氧:是/ 否; 输液:________ml生理盐水;电除颤;其他______ ; 留观:____分钟;

其他处理:____________________________

3、用药:

地塞米松___________mg 葡萄糖酸钙_________mg

非那根_____________mg 阿拉明_____________mg

肾上腺素___________mg 肾上腺皮质激素_____mg

安定_______________mg 苯巴比妥钠_________mg

氨茶碱mg 西地兰mg

其他:____________________________________________

受检者于我科紧急处理后好转__ / 加重__ ,请________科会诊,转_________科继续救治。

医生:

护士:

年月日

CT增强检查知情同意书

xx医院 CT增强检查知情同意书 患者姓名:科别:医保证号:病案号/门诊号: 放射科号: 在CT扫描中,当病变组织与正常组织密度接近时,形成的CT图像自然对比度低,病变细织不易显示,这样单纯CT平扫容易遗漏病变:而CT增强扫描,是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术,当体内注入造影剂后,不同的组织结构及病变性质,由于含碘造影剂的分布及数量都有不同,这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加,两者之间的界限也比较清晰,帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性,提高检查的敏感性和特异性。 一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险: (一)不同患者具有个体差异,存在以下风险: 1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂,安全性高,一般不会发生药物反应,但极少数患 者由于特异体质或各种不能预知的原因,可能发生过敏及肾功能损害等不良反应,极少数严重者会危及生命。不同程度的过敏反应具体表现有:(1)轻度反应:荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等;(2)中度反应:口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等:(3)重度反应:呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射),当患者血管较细 小或较脆弱时,可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内,引起局部水肿、疼痛,极少数严重者可导致局部组织坏死等。 3.除上述情况外,在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况,特别是对于重症 患者、继往有心脑血管疾病的患者。 (三)既往有碘造影剂过敏史,应提前告知医生并禁止使用增强检查。 (四)过敏反应多在注药后20分钟内出现,应在检查结束30分钟后再离开医院,如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适,应速在就近医院诊治。 (五)如出现CT增强检查不良反应,医生将积极给予相应处置,患者家属应予理解和配合。 (六)CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱,可能影响检查效果。 (七)有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群,应在检查前充分告知医师并镇重评估,应有家属或临床医生陪护,尤其是在夜班急诊情况下。 (八)由于疾病的复杂性及影像检查的限度,CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能。 二、患者知情选择 (一)我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况,并且解答了我关于增强检查的相关问题。 (二)我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整,一旦发生风险及意外情况,本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 患者或被委托人签字:与患者的关系: 科主任签字:经治医师签字: 手术前签字时间:年月日

血管造影术知情同意书

广州现代医院 血管造影术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在 麻醉下进行 手术。 血管造影术是诊断血管疾病的有效方法,但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管建立通路,通过置入导管、导丝等选择血管,通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。 其他 手术潜在风险和对策 医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1)麻醉意外,心、脑血管意外(心肌梗死、脑梗死、脑出血等),

心律失常,有生命危险; 2)围手术期各种感染,包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺 部感染、泌尿系统感染等; 3)X射线相关损害; 4)出血:穿刺点局部血肿,假性动脉瘤形成,入路血管或操作 靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相关损伤导致内脏出血(如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等),严重者出现休克、死亡; 5)损伤:穿刺导致动静脉瘘,周围神经损伤产生神经刺激症状, 暂时或永久性神经功能障碍,损伤周围脏器导致相关症状,导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等; 6)栓塞:全身各脏器或肢体血管栓塞,导致相应缺血症状、功 能障碍或丧失; 7)造影剂(或栓塞剂)及术中用药可能导致毒副反应,如损害 肾功能导致肾功能衰竭,药物过敏导致过敏性休克等症状; 8)导丝、导管发生打结、成角、断裂,不能取出导致栓塞等, 相应脏器功能障碍;或器械、材料等原因造成意外情况,导致介入治疗失败或其他意外,可能需同期或二期开放手术; 9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中 止,但相应医疗费用仍由患者承担; 10)术后下肢深静脉血栓形成,存在并发肺动脉栓塞及危及生命 的可能;

超声造影知情同意书

*****医院超声造影知情同意书 变的显示效果,以及获得血流灌注信息。目前广泛使用的超声造影剂为SonoVue(声诺维)。 本次检查,超声造影剂声诺维由: 静脉团注 静脉滴注 腔内灌注()。 临床试验结果显示:超声造影剂声诺维非常安全,副作用发生率很低,没有肾毒性,也不发生甲状腺交互反应,其主要成份为六氟化硫(SF6),能很快从肺循环排出。超声造影剂的耐受性非常好,可以进行多次重复使用,具有良好的安全性和有效性。但是在使用过程中,极少数人可能会出现不良反应,主要表现为: 1.头痛 2.注射部位反应(注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异样等) 3.急性胃肠道症状(恶心、呕吐、疼痛等) 4.支气管痉挛 5.喉头水肿 6.全身过敏性反应(全身性红斑、瘙痒或荨麻疹等) 7.低血压和心动过缓等。对有些原有冠状动脉疾病的患者,心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。 8.其他难以预料的不良后果 从临床试验中得到的数据显示,本造影剂的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。 注意事项: 1.患者既往应无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。 2.患者近期应无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。 3.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。 4.如果出现上述任何不良反应的症状,请保持镇静,及时与检查医师反映,我们将积极应对。 患者本人(或患者家属):我已详细阅读以上告知内容,清楚和理解医护人员的解释,经慎重考虑,同意做此项超声造影检查。 患者(或患者家属)签字:与患者关系: 联系电话:日期:____ 年___ 月___ 日 谈话医生签字:检查查医师签字:________ 日期:_____年___ 月___ 日 (编号)

脑血管造影知情同意书

广州现代医院 脑血管造影(DSA)知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的血管可能患有动脉硬化、狭窄、闭塞或动脉瘤,需要在麻醉下进行手术。 脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常;对于血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄时侧支循环的分析,血管造影仍是不可取代的;对于可能需要介入治疗的患者,血管造影可以评价其血管病变程度指导下一步治疗。 因为导管血管造影费用高,需要专门的导管技术,而且具有%~3%的栓塞性卒中的危险,所以一般对出血或梗死病人的病因评价只作一次。对于栓塞的诊断,血管造影在发作后几小时内就应该进行,因为血栓颗粒可能破碎,从而改变受累血管的影像,从原来的闭塞变成狭窄或正常的空腔,这些改变当然取决于拖延的时间。当怀疑大动脉粥样硬化性狭窄时,在血管造影之前进行中央视网膜动脉压检测或者多普勒超声检查,有助于灵活选用血管造影的检测部位,并且能够使血管造影集中在所认为的主要受累区域。导管血管造影是颅内动脉瘤和动静脉畸形术前评价的主要方法,尤其是需要考虑导管介入治疗时。 动脉狭窄可以利用血管成形术来进行治疗。这种方法是通过导管把一个血管内球囊放在狭窄的位置,然后使气囊膨胀从而扩充血管,血管成形术最多是用于颅外血管的动脉粥样硬化性疾病。有时还要再放入金属丝网模支架使管腔开放。血管成形术也可用于扩张由于蛛网膜下腔出血引起痉挛的血管。也可以应用血管内技术来完成异常血管和动脉瘤造成的血管闭塞。动静脉畸形和瘘管都可以通过导入线圈(柔软的金属螺线可导致局部栓塞)使供血血管闭合,而动静脉畸形的病灶可以用一种快速放置的聚合胶来进行闭合。对于动脉瘤,如果由于解剖、位置或病人身体状况等原因无法进行手术,也可以通过导管将线圈(有时候是气囊)放入动脉瘤来进行治疗。对于无法控制的鼻出血和术后的颈部、副鼻窦和颅底区出血也可以进行紧急的动脉闭合术。 其他 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下脑血管造影(DSA)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书

中国医科大学附属第一医院 冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书 姓名:性别:年龄:住院号:术前诊断:预定术式: 麻醉方式:手术日期: 患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗,在介入手术中或手术后可能出现下列并发症,特向家属交待。如出现下列情况我们将全力抢救。 1. 局麻药及照影剂过敏,严重者可死亡。 2. 穿刺部位血管及其他血管损伤、痊孪、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、 血肿形成、假性动脉瘤形成、血栓形成、体循环及肺循环栓塞等,重 者发生器官梗死或猝死。 3. 冠脉、大血管、心脏等损伤、引起出血或心包填塞,需外科修补治疗或冠脉搭桥术,重者可死亡。冠脉痊孪、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等,重者可危及生命。 4. 导管、导丝在血管内打折、折断,需外科手术取出,重者可造成器官栓塞,危及生命;支架脱落、打不开,造成器官栓塞、心肌梗死等;重者危及生命。 5. 术中或术后病情加重,出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等;抢救元效可死亡。

6. 术中或术后出现各种心律失常,需除颤或转律治疗,或应用临时起搏治 疗。 7. 术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。 8. 冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳; 手术不成功; 术后复发; 支架内再狭窄; 支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成; 需再次入院, 重者可死亡。 9. 冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者, 于术风险高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。术后出现并发症机率大。 10. 急性心肌梗死属急、危、重症, 行急诊冠脉介入手术, 风险较高, 手术可能需应用临时起搏器、IABP (主动脉内球囊反搏)装置。术后出现并发症机率大。 11. 冠脉介入术可选择股动脉、桡动脉入路途径。桡动脉介入途径止血便捷,局部损伤小,可尽早下地活动。但个别病人饶动脉细弱、痉挛, 有不成功可能, 术后个别病人挠动脉闭塞。 病人或家属意见: 签名: 与病人关系: 治疗组或科内意见 主治医师: 特殊交待:

肝脏超声造影的细节护理

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/487609963.html, 肝脏超声造影的细节护理 作者:杨顺心 来源:《中国医学创新》2011年第31期 【关键词】肝脏;超声造影;细节护理 超声造影是在常规超声检查的基础上,通过静脉注射超声造影剂增强人体血流信号,实时动态地观察组织的微血管灌注信息,以提高病变的检出率并对病变的性质(良、恶性)进行鉴别[1]。其诊断过程离不开医护人员之间以及医护人员与患者之间的密切配合。本科对2009年12月~2011年5月18例肝脏超声造影的患者实施了细节护理,现介绍如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 18例患者中,男11例,女7例,年龄32~75岁,平均54.5岁,体重46~73 kg,无超声造影相关禁忌证。 1.2 仪器与药物仪器为飞利浦IU22彩色多普照勒超声诊断仪,具有超声造影功能及分析 软件,药品是Bracco公司生产的超声造影剂声诺维SonoVee(注射用六氟化硫微泡)。 1.3 造影方法首先常规二维超声检查脏器,记录病灶的位置、大小、数目及回声特征,作出造影前初步诊断,然后启动造影技术。在注射造影剂同时,启动超声仪内置计时器,实时观察重点区域、病灶邻近区域的灌注及回声强度变化,并作完整的各时相记录。延迟期快速扫查全脏器,以观察造影剂是否已退出低增强的新病灶。肝脏病灶的造影检查,一次注射声诺维常 规用量为2.4 ml,可根据患者性别、体重、病变部位等微剂量调整,必要时可重复使用。 2 结果 通过超声造影获得明确诊断,原发性肝癌6例,肝转移癌4例,肝脏局灶性结节增生3例,肝血管瘤2例,肝囊肿3例。 3 护理 3.1 检查前患者的细节护理 3.1.1 登记造册经医生确定需作超声造影而且自己也有强烈需求的患者,填写登记表,登记表内容分三部分:(1)患者的一般资料,如科室、病室、床号、住院号(或门诊号)姓

脑血管造影手术知情同意书

汕头大学医学院第一附属医院神经外科 选择性脑血管造影手术知情同意书 患者姓名:性别:年龄:住院号:科室:床号: 术前拟诊: 患者因病情需要,拟行脑血管造影手术。根据国内外经验和报道,少数患者造影过程中可能出现以下情况,应告知患者或委托人知情同意。 1、一般采用局麻,但不合作患者(小儿、神志不清等)需要全麻。全麻意外可导致患者死亡、植物人。 2、造影过程中及造影结束后,患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血,可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒(植物人),瘫痪等。 3、术中和术后的血管痉挛或栓塞,均可引起缺血性脑梗塞,出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒(植物人),甚至死亡。脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。 4、局部出血:穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能,严重可引起肢体缺血坏死或死亡。有时需手术处理。 5、导管、导丝断裂及所致并发症(如导管、导丝长期留置体内等)。有时需手术取出。 6、药物(造影剂)过敏:恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。 7、肝素化并发症:有时需肝素化,引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。 8、感染并发症,如颅内感染、败血症等。 9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。 10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。 11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败,或一次造影不能明确诊断时,需隔期重复造影、或改行其它检查。 12、急性脑出血(蛛网膜下腔出血)需行急诊造影,但患者处于急性期,病情不稳定,风险较大,随时有突发意外、死亡的可能。 本着救死扶伤的宗旨,我们将尽力做好医疗和护理工作,但由于病情各异、复杂、多变,且有不少医学难题目前不能解决。据此,我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明,以取得理解和合作。 医师签名:____________________ _______年______月______日 我(们)已详细阅读上述各项,认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果,自愿接受手术,并签字为证。我们将遵守院方规定,密切配合治疗,绝不无理干扰正常医疗秩序。对于部分造影材料自费承担也表示同意。 患者签字:____________________ 受托人签字:____________________ 受托人与患者关系:__________________ 签字日期:_______年______月______日

超声造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院

上海市闵行区中心医院 超声造影检查知情同意书 姓名:性别:年龄:门诊/住院号: 造影号:简要病史: 相关实验室影像检查结果: 过敏史:□无□有 临床诊断:电话:超声造影是一项成熟和安全的临床检查技术,用于提高疾病诊断和鉴别诊断能力,判断疾病治疗效果。它的方法是经外周静脉或管腔注射造影剂进行超声检查。 1.目前超声造影剂属医保药物,在医保报销范围。 2.目前超声造影检查是一项极为安全的检查技术,但在注射过程中 或短时间内可能出现以下不适(发生率约0.1%),如面部潮红、头痛、注射部位局部发热、红斑、皮疹、瘙痒、血压下降或其他不可预测的意外。 3.以上不适绝大多数不需特殊处理可自行消失,如出现严重意外医 生会根据情况积极处理和观察。 为了你的健康,若存在以下情况,我们建议您避免或暂缓进行超声造影检查。 1.妊娠期或哺乳期妇女。 2.严重心律失常、心力衰竭、近期心绞痛、心梗或其他严重心脏疾 患患者。 3.过敏性体质或一个月内有过过敏反应的患者。 4.体外冲击波前24小时。

超声造影检查患者知情同意书 姓名:性别:年龄病历号: 超声造影检查的介绍:经静脉注射造影剂后,造影剂随血液运输到心脏,能有效的增强心肌的二维超声影像和血流多普勒信号,反应和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。超声造影检查潜在的风险和对策 医生告知我超声造影期间可能发生的一般风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的情况根据不同患者的情况可能有所不同,医生告知我可与我的医生讨论有关超声造影的具体内容,如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 1.我理解不同患者具有个体差异,该项检查可能存在的风险: ⑴超声造影剂非放射性造影剂,安全性极高,一般不会出现不良反应,,极少数患者 由于特异体质或各种事先不能预知的原因,有发生过敏反应的可能性。在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况,特别是对于血制品过敏患者、重症患者和既往有心脑血管疾病的患者。 ⑵需使用注射器做静脉团注时,可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内,引起 局部水肿、疼痛,极少数严重者可能引起局部组织坏死等。 2.我理解应在造影剂注射30分钟后再离开医院,如出现上述造影剂风险应及时告知医 护人员。若离院后出现不适,应迅速在就近医院诊治。我理解如果出现不良反应,医生将积极给予相应处置,患者、家属应予以理解和配合。 3.我理解有严重心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲亢等疾病、高龄、过敏 体质、过度紧张焦虑的患者为高危人群,应有家属或临床医生陪护。 4.我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度,检查后仍有不能明确的可能性。 患者知情选择: 1.我的医生已经告知超声造影中可能会遇到的风险、意外及事先不可预知的情况。并告 知可选择的其他影像学检查的方案(如:增强CT、MRI等)。 2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案作出调整,一旦发生 风险或意外情况,本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 3.我理解我的检查方案的实施需要多位医务人员共同进行。 患者/授权人签名:日期年月日

CT增强检查知情同意书

长葛市华健医院 CT增强检查知情同意书 患者姓名:性别:年龄:申请医生: 1)CT增强检查用的非离子型碘造影剂,安全性高,一般不会发生药物反应,但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因,可能发生过敏,极少数严重者会危及生命。不同程度的过敏反应具体表现有: 1、轻度反应:荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等; 2、重度反应:呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停、甚至危及生命。 3、既往有碘造影剂过敏史,应提前告知医生并禁止使用增强检查。 4、做增强前4-6小时禁食。 5、患者服用二甲双胍类药物需停药48小时以上。 6、过敏反应多在注药后20分钟内出现,应在检查结束30分钟后再离开医院,如出现上述 造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适,应速在就近医院诊治。 7、如果出现CT增强检查的不良反应,医生将积极给予相应处置,患者家属应予以理解和配 合。 8、有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、 过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群,应在检查前充分告知医师并慎重评估,应有家属或临床医生陪护。 77 9、除上述情况外,在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况,特别对重症患者、继既往有心脑血管疾病的患者。 10、注射造影剂时使用高压注射器,血管不好者,可能会出现皮下渗漏、肿胀、疼痛;甚至 坏死。 患者知情选择 ●医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及 事先不可预知的情况,并且解答了我关于增强检查的相关问题。 ●我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整,一旦发生风 险及意外情况,本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 患者或亲属签名签名日期年月日 申请医生陈述 我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 申请医生签名签名日期年月日

脑血管造影及介入治疗手术知情同意书

宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院 DSA 检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议: 患者拟诊断为_______________________,需要在________麻醉下进行___________________________________手术。 手术目的:①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________ 预期效果:①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________ 手术潜在风险告知: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险: 一.麻醉意外:发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤,甚至残废,心跳、呼吸停止乃至死亡。二.造影检查可能出现的风险: 1.任何所用药物(包括造影剂和麻醉剂)都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 2.严重心律失常,甚至危及生命(如:室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等)。 3.感染(包括局部和全身)。 4.急性心肌梗死。 5.急性心衰、休克。 6.病情特殊随时可能颅内继续出血(包括动脉或静脉大出血)危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7.血栓栓塞(由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞)。 8.导管断裂、打结。 9本次造影如未发现病变,仍不能排除病变,需要择期再次检查。 10.术后腹膜后血肿,穿刺局部血肿,可能危及生命。 11.穿刺不成功。 12.手术中血管痉挛。 13.手术引起动脉夹层或血管破裂。 14.放射线可能造成损伤。 15.手术过程中形成假动脉瘤。 三.介入手术可能出现的风险: 1.手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备,此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。 2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重,将视病 情改变治疗方案;部分患者因出血,导致颅内血肿、脑疝等,危及患者生命,甚至需要

子宫输卵管四维超声造影SOP

四维超声子宫输卵管造影操作规范Ⅰ适应症与禁忌症 1适应症 1.1 不孕不育症疑为输卵管梗阻、宫腔内病变,需了解输卵管通畅性; 1. 2疑为子宫畸形; 1. 3选择月经干净后3-7天、阴道分泌物检查清洁度1-2度,造影前没有同房、无全身性或心肺血管等重要器官疾病(排除高血压,甲亢等); 2禁忌症:患有急性感染性疾病、严重全身性或心肺血管等重要器官疾病者禁忌检查。 Ⅳ程序内容: 1 四维超声子宫输卵管造影检查前流程 1.1病人需临床医生筛选适应症后,开出检查申请单,由超声科安排检查时间; 1.2超声科医生检查前必须认真阅读患者病史包括相关化验结果和影像检查资料,全面了解患者情况; 1.3严格遵守四维超声子宫输卵管造影的适应症、禁忌症; 1.4造影前必须进行所规定的实验室各项检查; 1.5检查前操作者对患者及直系亲属谈话,请患者认真阅读知情同意书,交代可能出现的意外情况,经患者及直系家属同意,并签字方能进行; 1.6操作者严格按照造影操作规程执行;严密观察造影后有无阴道出血、过敏等并发症;造影完毕病人留观30分钟,确认无意外情况发生方能离开; 1.7造影完成后须认真分析图像和书写诊断报告; 1.8所储存的图像资料需妥善保管,按规定存于图文工作站。 1.9造影过程中必须严密观察病人生命体征等情况,如有突发情况立即停止并紧急处理。 24D超声输卵管造影操作规程 2.1由妇科宫颈内插管: 2.2超声科医生登记病人资料; 2.3操作者对患者及直系亲属谈话,知情同意书上签字确认; 2.4 配置造影剂; 2.5摆好体位,先检查子宫、附件及盆腔周围情况;

2.6 选好造影切面,注射通水解痉药,分析及存储图像; 2.7选好造影切面,注入造影剂同时启动4D造影条件,存储图像; 2.8造影结束,分析图像; 2.9书写诊断报告; 3四维超声子宫输卵管造影术前检查项目:白带常规;尿HCG; 4 四维超声子宫输卵管造影所需物品 4.1 子宫通水管一条; 4.2 硫酸阿托品注射液1ml:0.5mg一支;氯化钠针0.9% 100ml 一袋;声诺维一瓶 4.3 四维超声子宫输卵管造影检查申请单; 5四维超声子宫输卵管造影并发症及处理 5.1此检查并发症极少见,可能出现的不适为宫腔插管后疼痛不适,造影剂为宫腔内注射,过敏症状极其少见,可能出现的不适为轻度腹胀、腹痛、少量阴道出血,但上述症状在短期内会消失。还有输卵管破裂也少见,检查时应实时观察病人情况,输卵管堵塞者减慢注射速度及适时停止注射; 5.2术后服用抗生素预防感染; 6 注意事项 6.1行超声造影当日请尽量排尽大便,以免肠道内气体影响检查图像质量; 6.2 行超声造影术前3日及术后半个月内请勿同房; 6.3 术后请多喝水; 6.4 行造影术后半小时才能离开超声科; 6.5 如有甲亢、心脏疾病或其他对"阿托品"及"间苯三盼"过敏或使用禁忌的情况,请提前告诉相关医生及护士; 7附件:东莞市人民医院子宫输卵管超声造影知情同意书 参考依据:《超声医学》《4D超声输卵管造影指南》 附件: 东莞市人民医院超声影像科

介入手术知情同意书

介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 (一)血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材,经血管送至病变部位,根据造影表现,了解病变区域的解剖及病理结构变化,以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 (二)非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材,进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。(三)手术目的: 1.通过血管、非血管造影或活检,协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法,杀灭肿瘤,延长患者的生存期,改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形,缓解梗阻症状,挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策: (一)医生告知我如下介入手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 (二)我理解任何手术及麻醉都存在风险。 (三)我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 (四)我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1.过敏性反应:术中所用药物(造影剂、麻醉剂等)可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应; 2.穿刺点并发症:局部血肿、假性动脉瘤或动-静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症:血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;血栓形成、附壁血栓或斑块脱落,造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症:术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位;术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用:过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等;

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书(急诊) 尊敬的患者、家属及代理人: 你们好!患者姓名________________ ,性别:□男□女,年龄 ______ 岁,初步诊断为 急性心肌梗塞,有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征,以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险,但其他少见的情况并没有在此列出: 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用:1)麻醉剂或造影剂过敏,重者可致死;2)造影剂脑病,致皮质盲;3) 造影剂肾病,重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症:1)损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍;2)穿刺部位动静脉痿;3)穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等;3)穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症:穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞:特别是脑栓塞,可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲,重者可致死。 6. 冠状动脉并发症:冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死,甚至死亡;行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓,重者可致死;支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症:器械断裂、脱落及导管打结,必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常:可致死,其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏,不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用,手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项:患者病情危重,在术前与术中随时可能死亡,手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生,但就目前的医学水平而言,尚不能完全避免。一旦发生,医务人员将会采取积极抢救措施,但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加,必要时可能选用非医保范围内药物或材料,需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名:__________________ 沟通日期:___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择: 1. 我们已经明白以下检查的利弊,自愿选择于下(在相应检查后签名有效): £冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊,如有介入治疗指征,自愿选择于下(在相应治疗后签名有效): □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险,并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺,我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因:□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期: _____________ 年—月日点—

超声造影剂SonoVue不良反应与处理

超声造影剂SonoVue不良反应与处理 目的超声造影剂SonoVue已经广泛应用到临床当中,超声造影可实时观察,且简便、无创、安全、无放射性、可重复性好,有较高的临床价值和良好的应用前景,尽管如此,应用该造影剂仍有一定危险,甚至严重的不良反应,现将我院近年来发生的不良反应进行分析,为合理使用该类药物提供参考依据。方法收集近年来260例超声造影检查并进行回顾分析。结果260例超声造影病例中,未发生重度不良反应及中度不良反应,轻度不良反应1例,发生率为0.38%,患者对症处理后恢复良好。结论使用SonoVue造影剂应熟知该类药物的不良反应的发生特点和规律,在造影之前及时评估患者的身体状况,掌握此类不良反应的抢救方法,尽量避免和减少不良反应的发生。 标签:超声造影;造影剂;不良反应 超声波成像技术是一个广泛应用的,非侵入性及成本低的医疗成像方式,然而,普通超声成像如不借助造影剂,分辨率较低[1,2]。超声造影具有动态、实时、连续显示脏器实质和病灶血管构架及组织灌注状况等优势,更重要的是,超声造影简便、易重复、廉价、无放射性、无肾毒性、安全性高。如今,超声造影已和增强CT、MRI一起列入肝脏的三种常规影像诊断方法,而且该技術也已推广至多个脏器的应用,如肾脏、胰腺、脾脏、甲状腺、乳腺、血管等,极大地推动了临床超声诊断的发展。本文收集超声造影检查共260例,回顾总结超声造影发生不良反应的情况,并探讨超声造影不良反应发生后的处理方法。 1资料与方法 1.1一般资料2009年8月~2014年10月超声造影260个病例中,男172例,女88例,年龄21~76岁,造影包括肝脏、肾脏、前列腺、乳腺、甲状腺、子宫及附件、输卵管超声造影等,所有病例均为先行常规超声检查,为进一步明确诊断而行超声造影的患者,且无超声造影相关禁忌症,所有病例检查前均签署超声造影剂使用患者知情同意书。 1.2方法超声造影仪器采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪,探头中心频率3.5 MHz,浅表超声探头3~15MHz,采用脉冲反相谐波超声造影成造影技术,机械指数设定为0.07。超声造影剂使用SonoVue(意大利Bracu公司生产),使用前注入5ml生理盐水溶解造影剂冻干粉,充分震荡均匀后按不同脏器造影所需要量抽取一定造影剂,经肘静脉2~3s快速团注,随即推注5ml生理盐水冲管;同时启动超声仪器内的计时器,实时观察病灶的变化,重点观察病灶超声增强开始时间、达峰时间、增强方式及回声强度变化等,图像资料存入随机硬盘中,同时工作站同步采集静态及动态图像。 造影前仔细了解患者一般情况,包括既往有无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史;近期有无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状;有无哮喘、荨麻疹病史。严格掌握的造影禁忌症包括:已知对六氟化硫或者

CT增强检查知情同意书 - 副本

CT增强检查知情同意书 -------先生/女士 CT增强扫描需要注射含碘造影剂,这种造影剂一般是安全的一部分患者在注药过程中或注药后,可能出现以下风险: 1.过敏反应:包括瘙痒、皮疹、恶心呕吐,严重者可出现喉头水肿、意识丧失、 过敏性休克、呼吸心跳骤停等,甚至危及生命。 2.肾功能损害,多为一过性,极少数患者,特别是肾功能不全者,可能造成永久 性肾功能损害。 3.血管迷走神经性反应,包括苍白、无力、大汗、晕厥、抽搐、大小便失禁等 4.全身热感、疼痛感或其他不适感觉。 5.CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射),当患者血 管较细小或较脆弱时,可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内,引起局部 水肿、疼痛,极少数严重者可导致局部组织坏死等其他无法预测的情况。 极少数患者,即使做了碘过敏试验在检查过程中由于注射药物量大或其他原因仍可能会发生药物反应。 若有以下因素,发生过敏不良反应的几率增加,请您提前告知我们:存在的高危因素:□碘过敏史□过敏体质□多发性骨髓瘤□高血压□糖尿病□甲亢□心功能不全□肾功能不全□高龄(>65岁)□过度紧张焦虑□哮喘□其它,既往□有___药物过敏□无过敏史□具体不详 过敏反应多在注药后20分钟内出现,应在检查结束30分钟后再离开医院,如出现上述风险应及时告知医生。若离院后出现不适,应速在就近医院诊治 患者知情选择 1.医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况,并且解答了我关于增强检查的相关问题。 2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整,一旦发生风险及意外情况,本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 患者签字:-------- 签名日期------年-----月----日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签字---------- 与患者的关系---------签名日期------年------月----日 责任护士签字---------签名日期-----年----月----日 医生签字----------------签名日期----年-----月-----日

CT增强知情同意书

C T增强知情同意书 标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

X X市第一人民医院CT增强检查知情同意书 CT增强检查介绍 在CT扫描中,当病变组织与正常组织密度接近时,形成的CT图像自然对比度低,病变组织不易显示,这样单纯CT平扫容易遗漏病变;而CT增强扫描,是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术,当体内注入造影剂后,不同的组织结构及病变性质,由于含碘造影剂的分布及数量都有不同,这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加,两者之间的界线也较清晰,帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性,提高检查的敏感性和特异性。绝大多数情况下,CT增强检查是安全的。 CT增强检查潜在风险和对策 医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没 有在此列出,具体的情况根据不同患者的情况有所不同,医生告诉我可与我的 医生讨论有关我CT增强检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨 论。 1、我理解CT增强检查存在风险。 2、我理解不同患者具有个体差异,存在以下风险: CT增强检查用的非离子型碘造影剂,安全性高,一般不会发生药物反应,但极 少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因,可能发生过敏及肾功能损 害等不良反应,极少数严重者会危及生命,现代医疗手段尚难预知。不同程度 的过敏反应具体表现有: ①轻度反应:荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等; ②中度反应:口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等; ③重度反应:呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射),当患者血 管较细小或较脆弱时,可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内,引起局部 水肿、疼痛,极少数严重者可导致局部组织坏死等。

CTA检查知情同意书

平塘县人民医院CT血管造影检查(CTA)知情同意书 患者姓名:性别:年龄:科室: 床号/门诊号:住院号: 根据您的病情需要,我们将对您进行(冠脉动脉CTA,脑血管CTA,腹部血管CTA,下肢动脉CTA)检查,现就检查的相关医疗风险向您(家属)介绍如下: 检查禁忌症 1.严重心律不齐 2.碘过敏反应 3.严重肝肾疾病 4.躁动及不能有效憋气配合检查者 A:我院做CT增强检查采用的碘对比剂为非离子型,较为安全可靠,一般不会发生碘过敏反应,但由于静脉注射速度快,药物浓度高及个体差异,有极少数特异质的病人会发生不同程度的过敏反应,严重者会发生休克甚至死亡的风险,即使预先做碘过敏实验阴性,也不能确保过敏反应不会发生。为此,请您在进行CT增强前告诉医生您既往是否有使用碘剂发生不良反应的病史,是否有药物过敏、荨麻疹、支气管哮喘、甲亢及严重肾功能不全等病史,提请医生注意。另外,在使用高压注射器时,存在注射针头脱落,局部血管破裂的潜在危险,注射部位可能出现碘对比剂漏出,造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。 轻度过敏反应表现为;荨麻疹、面润红、流涕、喷嚏、流泪、胸闷、气急、腹痛、恶心、呕吐和头晕头痛等症状。轻度反应多在短时间内进行缓解,无需特殊处理。重度反应表现为:气喘和呼吸困难;大片皮疹、皮肤黏膜出血及肺水肿等:过敏性休克、昏迷、抽搐等;甚至死亡或其他不可预测的不良反应。遇此我们会与急诊科(临床医生)共同积极抢救。 B:扫描过程中,患者可能会出现躁动、呼吸运动机心率紊乱导致检查失败。此时我科将退还病人CTA检查费用,但使用造影剂费用由患者及其家属承担。 C:由于病情和个体差异关系,依据现有医学科学技术条件,施行改检查还可能出现一些无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险,医务人员将按抢救程序尽力予以抢救, 以上告知请仔细阅读理解,若同意检查,并签字认可,方予以检查。 患者签字: 患者家属签字: 年月日

CT检查流程及注意事项

C T检查流程及注意事项 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

CT检查流程及注意事项 检查由临床医师根据患者病史申请检查。患者检查前须将详细病史及各种检查结果告知临床医师,并请携带有关临床资料如:超声检查、化验、X光、MRI、放射性核素及已做过CT检查等各种检查结果和图片,以供CT医师诊断参考。 2.请病人家属陪同前来做检查,儿童、不配合检查者、神志不清者、危重病人需要有关医护人员陪护。 3.检查前务必除去检查部位的高密度或金属物品。例如:头颅、五官检查中的发夹、耳环,胸部检查中的项链、领带夹、金属饰物及上衣口袋中的金属物品,腹部检查中的皮带、手机、钥匙等,并妥善保管好贵重物品。进入检查室,禁止使用手机。 4.检查过程中病人须尽量配合医(技)师检查,避免运动,以保证图像质量。在胸、腹部检查过程中屏气非常重要,有利于提高图像质量,提高效率。一般采用平静均匀呼吸时屏气。 5.腹部CT检查最好前一天晚上起空腹。1周内不服含金属的药物,不做胃肠钡剂检查。若已做钡剂检查者,需待钡剂排空后才能检查;如为急诊,应告知CT医(技)师,以免影响图像质量,避免重复检查。检查时听从技术人员指导,保持体位不动,配合检查进行平静呼吸、屏气等。 6.特殊检查(作碘制剂CT增强扫描或CTA检查):根据病情和诊断需要,部分病人平扫后需做增强检查或其他特殊扫描,经检查医师与病人或家属协商后方可进行检查,并补交所需费用。患者行增强扫描须本人或家属签署《碘对比剂知情同意书》。 机上配有对讲机,在检查中如有不适或发生异常情况,应立即告知医(技)师。 8.孕期妇女严禁进入。

血管造影术知情同意书

血管造影术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。 血管造影术是诊断血管疾病的有效方法,但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管建立通路,通过置入导管、导丝等选择血管,通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。 其他 手术潜在风险和对策 医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1)麻醉意外,心、脑血管意外(心肌梗死、脑梗死、脑出血等),心律失常,有生 命危险; 2)围手术期各种感染,包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统 感染等; 3)X射线相关损害;

4)出血:穿刺点局部血肿,假性动脉瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹 腔或后腹膜出血,介入相关损伤导致内脏出血(如消化道或泌尿系统出血、颅 内出血等),严重者出现休克、死亡; 5)损伤:穿刺导致动静脉瘘,周围神经损伤产生神经刺激症状,暂时或永久性神 经功能障碍,损伤周围脏器导致相关症状,导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、 夹层形成、血管破裂等; 6)栓塞:全身各脏器或肢体血管栓塞,导致相应缺血症状、功能障碍或丧失; 7)造影剂(或栓塞剂)及术中用药可能导致毒副反应,如损害肾功能导致肾功能 衰竭,药物过敏导致过敏性休克等症状; 8)导丝、导管发生打结、成角、断裂,不能取出导致栓塞等,相应脏器功能障碍; 或器械、材料等原因造成意外情况,导致介入治疗失败或其他意外,可能需同 期或二期开放手术; 9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止,但相应医疗费 用仍由患者承担; 10)术后下肢深静脉血栓形成,存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能; 11)介入治疗后症状不能缓解或加重; 12)其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,除上述风险以外,还可能出现以下特殊并发症或风险:

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