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创伤性凝血病与大量输血方案

创伤性凝血病与输血襄阳一医刘晓耘

定义Postinjury Coagulopathy

创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤,引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症,是一种多元性的凝血障碍性疾病,亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”

EICBT

大出血和凝血病(coagulopathy)在严重创伤

患者中非常普遍,往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”,具有很高的死亡率。 有关专家在2006年发起“针对创伤大出血的

教育努力”(eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT)的国际行动,以提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。

凝血病什么时候发生?

以往认为:接受大量液体复苏后才发生,并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释,以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。 事实上:创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生,并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。

病理生理

健康成年人含有10克纤维蛋白原和15u血小板 大量失血或大血肿时1/2的纤维蛋白原和1/3血

小板丢失。

广泛组织损伤 ==》胶原蛋白和组织因子暴露==》血小板快速消耗

过度纤溶

死亡三联征

低体温

死亡

凝血病酸中毒

发病机制

组织损伤是基础

休克是创伤早期发生凝血病的重要原因

血液稀释不是凝血病的主要原因

低温主要抑制血小板的激活和聚集, 小于32 ℃时较明显地降低凝血因子的活性

酸中毒抑制各种凝血因子的活性, 也促进纤维蛋白原的降解。

炎症反应

诊断及主要表现

PT>18S

APTT>60S

TT>15S

INR>1.6

有活动性出血或者潜在出血,需要血液制品或者需要替代治疗

血小板( PLT) 计数下降

纤维蛋白原( Fbg) 水平降低

局限性

缺乏早期诊断的标准

实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常:如血小板功能、纤溶等

PC ?DIC ?

凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成 PC DIC

早期识别和监测

对疾病认识,早期识别可能发生病人

PT、APTT、TT、FIB、DD、FDP、BPC

体温、代酸?

血栓弹力图

PT 异常比APTT 异常更为常见,但APTT 异常预测预后的特异性更好

损伤控制复苏----

(damage control resuscitation)DCR 允许性低血压复苏(颅脑损伤、既往有高血压、老年人不适合)

识别和预防低体温

纠正酸中毒

早期立即纠正凝血病

补充凝血底物

损伤控制性手术

损伤控制性手术

外科止血;积极引流;控制肠道污染;破裂大血管的分流术等

重建生理状态;

确定性手术治疗

介入手术

指南怎么说(严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南)

对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在80~90mmHg(1C)

对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8))的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg (1C)

首先选择使用晶体液。(1B)

对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液。(1C)

如果选用胶体液,则应该在相应制剂规定的剂量范围之内。(1B)

对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势

指南怎么说

推荐将血红蛋白值维持到7~9g/dL。(1C)

对于出血或存在大出血风险的患者,尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h(1A)。创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸。(1B)

对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆)(1B)或纤维蛋白原(1C)

如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达

1.5~

2.0g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。推荐的起始剂量纤维蛋白原为3~4g,冷沉淀

为50mg/Kg。对于体质量70kg的成人,大约相当于15~20单位。

推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L。(1C)

对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者,建议将血小板计数维持在100× 109/L以上。(2C)

对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者,建议使用去氨加压素(0.3ug/kg)。(2C) 不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素。(2C)

对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者,如果持续存在大出血和创伤性凝血病,建议使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)。(2C)对于单独颅脑损伤引起的脑内出血,不建议使用rFⅦa。(2C)

冷沉淀

冷沉淀: 200-300mg/U纤维蛋白原

每袋冷沉淀是由400 ml全血制成,体积为25 ml±5ml/袋,其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子,

纤维粘连蛋白、凝血因子ⅩⅢ等

新鲜冰冻血浆(FFP)

含有全部凝血因子及血浆蛋白

200ml含血浆蛋白60-80g,纤维蛋白原2~4g/L,其他凝血因子0.7~1.0IU/mL。

产科出血的大量输血策略(优质参考)

产科出血的大量输血策略 输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用,但仍存在诸多风险,产科医生应掌握大量输血的策略,合理、规范的进行输血治疗,避免不良事件的发生。 目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性,产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用,但仍存在诸多风险,产科医生应掌握大量输血的策略,合理、规范的进行输血治疗,避免不良事件的发生,降低子宫切除率和孕产妇死亡率。对此,陕西省人民医院王亚琴教授在西部产科高峰论坛暨围产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专题会议中为大家进行了详细的讲解,供大家学习参考。 一、概述 1.大量输血定义:大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U(1U红细胞悬液为200ml全血制备,下同)或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/Kg。 2.大量输血背景:《产后出血预防与处理指南(2014)》主要更新包括:对产后出血相关的定义做了更新,增加了凶险性前置胎盘的概念,再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用,并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方

案。 二、产后出血相关的新定义 1. 产后出血定义:现与国外一致,即胎儿娩出后24h内,阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml;严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml;难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术,介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 2.增加凶险性前置胎盘的概念(PPP):是由Chattopadhyay 等于1993年首次提出的,指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,伴或不伴胎盘植入,PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因,也是导致孕产妇死亡的主要原因,临床处理棘手,需要高度重视。 对于凶险性前置胎盘,从手术处理方面提出了三个方案:(1)保守治疗措施:包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等;(2)子宫切除术:如果上述保守手术治疗无效,或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱,术前评估保留子宫可能性小,就应当机立断,尽早行子宫切除术;(3)对于有条件的医院,术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术,以减少术中出血。 三、关于积极处理第三产程

严重产后出血的大量输血方案

严重产后出血的大量输血方案 目的:探讨严重产后出血的大量输血方案。方法:选取笔者所在医院2015年4月-2017年3月因产后出血进行大量输血的患者 13例,回顾性分析患者的一般临床资料、出血原因、产科处理、出血和输血情况。结果:13例患者中估计产后24 h出血量中位数为6 540.00 ml (4 750.00~12 650.00 ml),均输注红细胞悬液和输注新鲜冷冻血浆(FFP),中位数分别为20.00 U(18.00~45.00 U)和2 725.00 ml(1 175.00~6 450.00 ml);按治疗单位计算输注红细胞悬液∶FFP比例为1∶1.36[1∶(0.65~1.43)];9例患者输注血小板悬液,中位数为10.00 U(10.00~40.00 U),按治疗单位计算输注红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48[1∶(1.11~1.43)∶(0.56~0.89)];12例患者使用冷沉淀,中位数为14.00 U(10.00~35.25 U);5例患者输注入纤维蛋白原,中位数为2.00 g(1.00~4.00 g)。结论:笔者所在医院产科13例患者输注红细胞悬液和FFP,按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP 比例为1∶1.36,FFP输注偏多比较合理;9例患者输注血小板悬液,按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48,FFP输注比例高,但血小板输注相对偏少,科室间需加强合作,制定严格有效的产科大量输血方案,以减少子宫切除率,降低死亡率,指导临床输血。 标签:严重产后出血;大量输血;红细胞悬液;新鲜冷冻血浆;血小板悬液 严重产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是指胎兒出生后24 h内,产妇持续出血量超过1000 ml[1]。产后出血是分娩期严重的并发症,是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国,产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因,特别是在边远落后地区这一情况更加突出[2]。及时控制出血并合理的大量输血成功救治严重产后出血的关键,具有重大的临床意义和社会效应。大量输血(massive transfusion,MT)是指成人患者在24 h内输注红细胞悬液≥18 U或24 h输注红细胞悬液≥0.3 U/kg[3]。本研究选取笔者所在医院2015年4月-2017年3月因产后出血进行大量输血患者13例,回顾性分析患者的临床资料,探讨产科出血的大量输血方案。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2015年4月-2017年3月笔者所在医院因产后出血在24 h内输注红细胞悬液≥18 U的13例患者,回顾性分析所有患者的年龄、孕周、分娩方式、出血原因、产科处理、输血治疗情况等临床资料。 1.2 出血量计算

大量出血患者如何输血

大量输血方案(Massive Transfusion Protocols,MTP)是指在大出血时,按照预先制定的血液成分方案予以输血,需要妇产科医师、麻醉医师及输血科医师及血库共同努力完成输血协议。 随着剖宫产率的增加,胎盘前置及植入的发生率增加,产后出血已成为围产期孕妇死亡的主要原则。 当下对于大出血的病理机制研究较多,鉴于早期蛋白C及纤溶途径的激活,目前止血复苏成为新的治疗途径,即早期使用血液制品及止血药物,而不是晶体液复苏。 最近,美国德克萨斯大学医学院的Luis教授等对大量输血方案在产科中的应用进行总结。研究者指出产科一旦出现大出血,应按照比例输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板,而无需等待实验室检查结果,文章发表在AJOG 上。 既往经典的液体复苏为晶体液及浓缩红细胞,除非凝血检查提示存在凝血功能异常:血小板<50000/mm3,纤维蛋白原<100-150mg/dl、凝血酶原时间(PT)或激活的部分凝血活酶时间(APTT)> 延长1.5倍以上,才予以新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等制品。 大出血予以输注晶体液复苏会增加血管内静水压同时冲刷血管内皮的新鲜凝血块,加重出血。 同时,大量的晶体液进入第三间隙,导致脑水肿、心衰及肺水肿。腹腔内压力增高导致肾脏灌流不足甚至引起腹腔间室综合征。 最近的研究表明,大出血所致的肾衰使用大量晶体液时,尤其是富含氯离子的液体复苏时易导致肾间质水肿、肾静脉闭塞从而不利于重建肾功能。 目前多主张使用平衡盐溶液如乳酸林格氏液。术前控制出血时收缩压控制在80-100mmHg是可行的,可避免持续失血。但是,因为需要维持宫内胎儿的灌注,产科的允许性低血压尚待评估。 新鲜冰冻血浆及血小板 红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板是以1:1:1的比例使用。一个单位的血小板可使血小板升高5000-10000/mm3,用量为1单位/10kg。 1L的新鲜冰冻血浆含有2g纤维蛋白原,一个单位的新鲜冰冻血浆可使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl。使用浓缩红细胞的时间为出血18分钟内,1h内予以新鲜冰冻血浆。 重组人凝血活化因子VII 此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX抗体者,但目前也用于旁路支架术后、创伤及产科出血,对于前面成分输血无效者,可予以此药。但此药有动脉血栓的风险,且半衰期较短,并不是出血治疗的一线用药。 用药前患者需满足以下条件:血小板计数>50000/mm3,纤维蛋白原>50-100mg/dl,温度>32°C,pH值>7.2,钙离子浓度正常。 产科的研究数据主要来自病例报告,无证据表明此药可以改善生存率,且此药价格昂贵,不推荐常规使用,可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替。 纤维蛋白原 大出血时纤维蛋白原最先被消耗,既往指南建议将血清纤维蛋白原浓度控制在100mg/dl以上,目前建议维持在150-200mg/d,孕妇的血清值水平常高达400-500mg/dl,因此孕期出现纤维蛋白原低值往往病情更严重。

大量输血的不良反应

大量输血的不良反应 大量输血的不良反应 严重创伤、心血管大手术或脏器移植手术时因大量失血而需要大量输血。所谓大量输血指的是一次输血量大于2500ml,或24小时内的输血量达到或超过5000ml.保存在1~6℃含有枸橼酸的血液,随着时间的推移能引起血液中钾离子浓度升高、pH下降、红细胞内ATP、2,3-DPG含量降低、血小板和凝血因子的破坏等变化,因此大量输血除下一节中提到的并发症外,还能引起病人代谢状况的显著改变,甚至导致严重后果。 (一)低体温 大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温,对开胸或开腹手术的病人尤其严重。低体温增加了血红蛋白对氧的亲和力,损害血小板的功能,当深部体温低于34℃时血液失去其凝固性。如通过中心静脉导管输血,当导管尖端接近窦房结时可导致致命的心律紊乱。 (二)电解质、酸碱平衡紊乱 由于库血中钾离子浓度升高,大量快速输血在理论上可引起高钾血症。但临床上很少真正发生高钾血症,除非输血速度超过l00~150ml/min.通常情况下病人因失血性休克等需快速输血时,体内醛固酮、抗利尿激素及皮质类固醇激素等增加,因此,如无肾功能不全,往往导致低钾血症。由于抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠,大量输血可引起碱中毒。碱中毒时血红蛋白与氧的亲和力增加,其对组织摄氧的影响视碱中毒的程度而不同。轻度碱中毒时,由于其同时促进糖酵

解酶的活性,增加细胞内2,3-DPG浓度,抵消了血红蛋白对氧亲和力增加的不良作用。严重碱中毒时则因血红蛋白对氧的亲和力显著增加,可导致组织缺氧。当输入大量库血时,因血浆的酸度和钾离子浓度增高,可引起一过性代谢性酸中毒,若机体代偿功能良好,可迅速自行纠正,否则酸中毒可持续发展。大量快速输血时,不同的病情可产生不同的电解质、酸碱平衡紊乱,正确的判断有赖于及时的血气分析和电解质检测。 (三)枸橼酸中毒 当病人在低体温、肝功能障碍和休克时,机体对枸橼酸的代谢减慢,在输人大量含枸橼酸钠抗凝剂的血液或血浆时可发生枸橼酸中毒,其毒性主要是离子钙被过分结合所致。低钙血症可引起低血压、脉压差缩小,左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。临床表现为抽搐或惊厥,手术野渗血增多,心律失常,血压下降,甚至心跳骤停。 (四)2,3-DPG的变化 储存3周的红细胞内2,3-DPG含量明显降低,当大量输入接近储存末期的这类血液时可导致Hb的氧释放量下降,如果病人在血细胞比容(hematocrit,Hct)降低时尚伴心功能不良,2,3-DPG的降低对病人可能有害。 (五)凝血功能变化 在1~6℃下保存超过24小时的血液,其血小板活力几乎都已丧失。因此,大量输入库血时可引起稀释性血小板减少症,如同时伴有

严重创伤出血和凝血病处理

创伤是重症医学科收治范围,处理好创伤中的止血问题是重症医学科治疗的主要任务,所以奉献这篇文章,供大家在工作中参考。 未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因?恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学?大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率?创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)于2007年发布严重创伤出血处理的指南,2010年进行更新,2013年再次进行更新,并作为欧洲“止血运动(STOP the Bleeding Campaign)”的内容? 该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)?1B (强烈推荐,中等质量证据)?1C(强烈推荐,低或很低质量证据)?2A (弱推荐,高质量证据)?2B (弱推荐,中等质量证据)?2C (弱推荐,低或很低质量证据)?具体内容如下? 1 早期复苏和防止进一步出血 (1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间?(1A) (2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带?(1B) (3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量?(1C) 2 诊断和监测出血 (1)临床医生应根据患者的生理指标?损伤的解剖类型?损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度?(1C) (2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施?(1B) (3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估? (1B) (4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体?(1B) (5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施?(1A) (6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估?(1B) (7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标?(1B) (8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估?监测出血和休克程度的敏感指标?(1B) (9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期?重复和联合检测凝血酶原时间(PT)?部分凝血活酶时间(APTT)?纤维蛋白原和血小板?(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗?(1C) 3 组织氧合?输液和低体温 (1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在 80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)? (1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg?(1C) (2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗?

创伤性凝血病

创伤性凝血病 创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下,人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。创伤患者急性创伤性凝血病发病率较高,并且与预后密切相关。以往认为创伤凝血病是在液体复苏后发生的,近年研究显示,在创伤早期,液体复苏之前,约有1/4~1/3的患者伴有凝血病,其病死率是未发生凝血病患者的4 ~6倍。低体温、酸中毒和凝血病是严重创伤患者“致死性三联征”。对创伤凝血病的早期诊断,即时采取低体温防治、处理酸中毒、允许性低血压复苏、损伤控制外科的实施、尽早使用新鲜冰冻血浆( Fresh frozen plasma,FFP) 和血小板等综合措施的实施,是严重创伤患者抢救成功的关键。 1. 发病机制创伤性凝血病的病理生理过程复杂,其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应6 大因素相关,并且各个因素之间相互关联,很难找到其发生发展的确切原因。一般认为,组织损伤是创伤性凝血病的启动因素;休克促进创伤性凝血病的发展;血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失,血小板功能受损,血液严重稀释,纤溶亢进,从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固,即使初步止血,也容易发生再出血,临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。 ⑴组织损伤:血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子,通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制,从而促进了纤溶亢进。 ⑵休克:休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明,组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤,但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能,同时休克过程中,活化蛋白C增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝,导致纤溶亢进,这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶抑制物活性降低所导致。 ⑶血液稀释:出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时,可导致血液稀释,进一步加剧凝血病;同时,补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施,但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释,并且降低凝

大量输血方案在大出血和凝血病早期的应用研究

大量输血方案在大出血和凝血病早期的应用研究 发表时间:2017-08-23T14:46:48.057Z 来源:《航空军医》2017年第11期作者:付蓉[导读] 在大出血和凝血病早期实施大量输血方案治疗可有效预防患者发生凝血病,有效评估患者的凝血状态。 (岳阳市二人民院输血科湖南岳阳 414000) 摘要:目的探讨在大出血和凝血病早期实施大量输血方案治疗的方法和临床效果。方法选取2016年1月至2017年1月我院收治的大出血和凝血病早期患者20例,对其进行大量输血方案治疗,观察其在治疗前后的各项血液因子变化情况。结果治疗后患者的PT、INR、APTT 及Fib指标较治疗前均显著更优,组间有显著差异,P<0.05,有统计学意义。结论在大出血和凝血病早期实施大量输血方案治疗可有效预防患者发生凝血病,有效评估患者的凝血状态。临床应加以重视并推广。关键词:大量输血方案;大出血;凝血病早期;应用方法;临床效果输血主要用以抢救大量失血后的病情急危的患者,补充血液虽然可以有效抢救患者,但大量输血后患者易并发凝血功能障碍,酸中毒等不良症状,导致其在抢救成功后仍有较高的死亡率。做好大量输血指导方案的优化,可在保证抢救效果的同时提高患者的生存率,并节约血源,降低输血风险[1]。为了研究在大出血和凝血病早期实施大量输血方案治疗的方法和临床效果,本文特对20例大出血和凝血病早期患者进行了治疗相关的研究分析,得到如下结论: 1资料与方法 1.1一般资料资料选取于2016年1月至2017年1月我院收治的20例大出血和凝血病早期患者,其中有男性12例,8例女性,最小年龄22岁,年龄最大62岁,平均(41.13±3.1)岁.全部患者中有创伤例输血10例,产科输血2例,普外科输血8例。大量输血方案判定标准:在输注6U去白细胞红细胞悬液后仍需行输血治疗时则启动大量输血方案。所输注血液的类别有去白细胞红细胞悬液(RBC)、新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀等。 1.2治疗方法患者收治入院后在医务人员进行紧急商讨后制定治疗方案及大量输血方案,大量输血方案具体为:①方案1:RBC4-6U,FFP4-6U,;②RBC4-6U,FFP4-6U,PLT6U,如Fib<1g,加以10U冷沉淀;③RBC 6U,FFP 6U,PLT 9U,冷沉淀10U,然后补充重组人凝血因子Ⅶ0.1mg/kg;④RBC:FFP:PLT=1:1:1输注。 1.3观察项目和指标(1)观察比较大量输血方案治疗前后患者血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)指标变化情况。(2)治疗前后输注不同红细胞(RBC)后PT变化情况。(3)治疗前后输注不同红细胞(RBC)后APTT变化情况。(4)治疗前后输注不同红细胞(RBC)后INR变化情况。(5)治疗前后输注不同红细胞(RBC)后Fib变化情况。 1.4统计学方法采用SPSS18.0软件进行统计学分析。 2结果 2.1 全部患者在治疗前后各项血液指标变化情况经过观察发现各项血液指标治疗后均显著优于治疗前。P<0.05,有统计学意义。具体见表1. 2.2 全部患者在治疗前后输注不同量的RBC时PT、APTT、Fib的变化情况 经过观察发现,在治疗后,RBC输注量超过15U时,PT值明显升高。P<0.05,有统计学意义, 2.3 全部患者在治疗前后输注不同量的RBC时PLT的变化情况 经过观察发现,在治疗后,RBC的输注量和PLT的变化成反比,输注量越高,PT值下降越大。 3.讨论 已有大量研究证实,大量血液输注对于提升紧急复苏患者的生存率有显著的效果,故早期检验患者的各项客观试验指标,早期判断其是否需要大量出血,对于规范紧急复苏和大量输血程序有显著的效果。在临床实际工作中,早期判断患者需要行大量输血治疗的难度较大。临床经验丰富的医生结合各项实验室检查指标可有效判断出患者需行大量输血治疗,及时做好大量输血准备,进行个体化输血治疗,对于控制大出血、预防急性创伤性凝血功能障碍意义重大[2]。 为患者输注红细胞治疗主要是因为红细胞具有携带氧气的能力,输注标准为患者输血量达自身血容量30%-40%,必须立即行输血治疗的标准为失血量超过40%。在血红蛋白指标上,输注标准为患者Hb含量不足70g/L,Hb指标在70-100g/L时,结合患者贫血程度、心肺功能,年龄等因素决定是否行输血治疗[3]。治疗时,不论启动哪一个大量输血治疗方案,其RBC均不超过6U,因为输注RBC越高,患者越易发生凝血机制改变,死亡率升高。在完成一个大量输血方案治疗后立即检测患者血常规变化情况,但检查所得结果中RBC和血红蛋白指标难以反映患者具体的失血情况,为保证患者生命,应在检查结果出来前,行比例大量输血,以降低患者死亡率[4]。 FFP中含有全部的凝血因子,主要用以治疗多种凝血因子缺乏,急性或活动性出血,严重创伤,纠正已知凝血因子缺乏。在24-72h 内,FFP的输注量不宜超过RBC的输入量。每进行一轮大量输血治疗后测量一次血常规指标,预防因为凝血因子减少发生的凝血障碍[5]。 在RBC输注量达15U时,即可考虑输注PLT治疗,如行血常规检查发现PLT下降明显,应适当升高PLT的输注量,以有效降低死亡率。冷沉淀的输注主要用于治疗严重出血,治疗原则为补足Fib含量。当RBC输注量达10U时应考虑输注冷沉淀,以有效纠正因子缺乏。冷沉淀输注后可有效减低RBC的输注量,并快速提升Fib浓度[6]。

创伤性凝血病的诊疗

创伤性凝血病的诊疗 创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下,人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。 一、发病机制 创伤性凝血病的病理生理过程复杂,其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应 6 大因素相关,并且各个因素之间相互关联,很难找到其发生发展的确切原因。一般认为,组织损伤是创伤性凝血病的启动因素;休克促进创伤性凝血病的发展;血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失,血小板功能受损,血液严重稀释,纤溶亢进,从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固,即使初步止血,也容易发生再出血,临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。 ⑴组织损伤:血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子,通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制,从而促进了纤溶亢进。 ⑵休克:休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。研究表明,组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤,但入院时一般没有凝血病。休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能,同时休克过程中,活化蛋白C 增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝,导致纤溶亢进,这可能是由于活化蛋白C消耗纤溶酶原激活物抑制剂或因凝血酶激活的纤溶抑制物活性降低所导致。 ⑶血液稀释:出血致凝血因子直接丢失能够迅速降低体内少量储备的纤维蛋白原及血小板。当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时,可导致血液稀释,进一步加剧凝血病;同时,补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施,但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释,并且降低凝血功能。 ⑷低体温:低体温是指体表温度<35℃,在创伤时很多原因可以导致低体温发生。低体温主要是通过抑制von Willebrand因子与血小板糖蛋白结合来影响血小板活化和黏附作用,同时也可降低凝血因子酶类的代谢率。Johnston等发现在没有稀释的情况下,体温在35℃时所有凝血因子均降低。在此温度时FXI和FXII只有65%的功能,在32℃时它们的活性分别降低到17%和32%。

产科出血的大量输血策略

产科出血的大量输血策略 目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性,产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用,但仍存在诸多风险,产科医生应掌握大量输血的策略,合理、规范的进行输血治疗,避免不良事件的发生,降低子宫切除率和孕产妇死亡率。 一.概述 1.大量输血定义:大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U(1U红细胞悬液为200ml全血制备,下同)或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/Kg。 2.大量输血背景:《产后出血预防与处理指南(2014)》主要更新包括:对产后出血相关的定义做了更新,增加了凶险性前置胎盘的概念,再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用,并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。 二. 产后出血相关的新定义 1. 产后出血定义:现与国外一致,即胎儿娩出后24h内,阴道分娩者出血量≥500m l、剖宫产分娩者出血量≥1000ml;严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml;难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术,介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 2.增加凶险性前置胎盘的概念(PPP):是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的,指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,伴或不伴胎盘植入,PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因,也是导致孕产妇死亡的主要原因,临床处理棘手,需要高度重视。 对于凶险性前置胎盘,从手术处理方面提出了三个方案:(1)保守治疗措施:包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等;(2)子宫切除术:如果上述保守手术治疗无效,或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱,术前评估保留子宫可能性小,就应当机立断,尽早行子宫切除术;(3)对于有条件的医院,术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术,以减少术中出血。 三. 关于积极处理第三产程 1. 坚持一个核心,预防性使用宫缩剂,首选10U宫缩素静脉滴注或肌内注射,剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素,100ug单剂静脉使用; 2. 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,胎儿娩出后1-3min钳夹脐带,怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带; 3. 关于是否预防性子宫按摩:不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血,但产后应触摸宫底,了解子宫收缩情况;

产后出血演习模板

产后出血抢救模拟演 旁白:患者XXX 女34岁孕1产0,妊娠40周,LOA。分娩先兆入院,无阴道分娩禁忌,自然发动宫缩,产程顺利,估计胎儿体重3900克,现宫口开全1小时。助产士A请一线医生。一线医生内诊检查:宫口开全,左枕后位,手转胎头至枕前位,S+2,产瘤2*3厘米。此时胎心80次/分,胎心监护示延长减速,胎心最低60次/分。呼叫二线及儿科医生,行产钳助产娩出胎儿重度窒息,体重4250克,立即展开新生儿复苏。 助产士A:医生,患者流血多200ml。(最初可以估计,后面要严格计算出血量)一线医生:评估出血量约200ml,阴道活动性出血,考虑胎盘部分剥离,手取胎盘。 助产士A:胎盘胎膜手取完整。开始检查软产道。 旁白:胎儿娩出后立即出血,出血发生在胎盘娩出之前,首先应积极处理第三产程。取出胎盘后,首先考虑软产道损伤。 一线医生:4T检查。卵圆钳从12点处顺时针检查宫颈,可见3点处有一3cm 裂伤,有活动性出血,1号线间断缝合。阴道仍有淋漓出血,累计出血近400ml,子宫收缩不良,助产A马上行双手子宫按摩。启动一级预警。 一线医生:立即建立两条静脉通道(NS1000ml,乳林1000ml,),吸氧,心电监护监测生命体征,留置导尿,备血,急查血常规及凝血四项、D-二聚体。予缩宫素,欣母沛,卡贝缩宫素等促宫缩治疗。当病情发展出血多(500-1500 ml),通知二线医师看患者(备医师C)(助产士B完成)。

助产士B(打电话):二线医生,分娩室有一产妇产后出血600毫升,请马上来看患者。 旁白:产后出血是产科急诊,在我国是孕产妇主要死因!要充分体现三级查房!住院医师对复习病史、核实出血量,寻找出血病因,做好监测。 助产士B(打电话):(医师C),分娩室有一产妇产后出血至少600ml,请您马上来看患者。 旁白:电话通知上级医师及可能到场的医生,至少病房主治医师和住院医师2名以上。抢救依靠团队力量。输液速度15分钟内输入1000-1500ml。(最好)温热输液38.2-40.8℃ 二线医师到现场:请你重点介绍一下病情? 一线医生:患者产程顺利,阴道助产,分娩4250g活婴。胎儿娩出后立即复方氯化钠500ml+缩宫素20u静点,聚血器测量出血量约200ml,手取胎盘后,检查胎盘胎膜完整,检查宫颈有裂伤,已缝合,现聚血器测量出血量600ml,立即双手按摩子宫,血压105/65mmHg,心率90次/分,考虑产后出血,宫缩乏力可能性大!予促宫缩处理。现晶体液(NS及乳林)静脉输液中。 二线医师:4T检查,阴道侧壁及穹隆,宫颈无裂伤,胎盘胎膜完整,子宫轮廓欠清,出血有凝血块,考虑子宫收缩乏力性。现累计出血量800ml未控,启动二级预警,呼叫科内急救小组人员到场. 同时准备抗休克治疗,输液速度15分钟内输入1000-1500ml,积极查找产后出血原因。 急救小组人员到场后二线医生做好分工: 助产士B记录(血压,脉搏,血氧,呼吸,出血量,尿量,神智,液体入量) 护士C;推急救车到场,向助产士B报到,护士C职责:专管液路,加药,输血,保持通畅。位置:站床头,也协助麻醉师给药。 护士D:室内杂活,向助产士B报到。职责:抽药,溶药,把药递给护士C,抽血化验,抽血样,配血。 护士E:外联(向助产士B报到)。职责:送血样,送化验,取血,加温液体,把输血袋和

大量输血推荐方案

大量输血推荐方案 【背景】输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要,及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用。然而,大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生,致使接受大量输血后患者的死亡率较高。制定大量输血指导方案,对提高抢救成功率,降低输血风险具有重要意义。 【方案拟定者】本方案系基于对全国不同区域20家三级综合医院大量输血现状的调研结果,依据我国临床输血相关法律法规,在检索国内外大量文献后,由全国大量输血现状调研协作组草拟,并通过与全国多地三甲医院输血科、普通外科、麻醉科、心脏外科、妇产科和医学统计等学科50余名专家进行循证、专题研讨,数易其稿而形成。欢迎专家、同行对本方案给予补充与完善。 【推荐应用范围】本方案推荐应用范围: 外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血,包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。 该推荐方案分为五个部分:大量输血、大量输血的准备与评估、实验室检测、治疗、大量输血的操作。 本文节选其中实验室检查和治疗部分。原文请参阅:大量输血协作组.大量输血指导方案(推荐-稿)[J].中国输血杂志,2012,25(7):617-620.

实验室检查 (一)血液标本 (1)在紧急情况下,精确无误的患者身份确认尤为重要,医院应建立健全患者身份识别系统,如腕带; (2)临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室和输血科,标本应统一标识并贯穿整个抢救过程。 (二)检测项目 (1)输血科:ABO 血型正反定型、Rh( D) 血型鉴定、抗体筛查和交叉配血。 (2)检验科:血常规:红细胞计数( RBC) 、红细胞压积( Hct) 及血小板计数( Plt) ;常规凝血试验:血浆凝血酶原时间( PT) 、国际标准化比值( INR) 、血浆活化部分凝血活酶时间( APTT) 、血浆凝血酶时间( TT) 、血浆纤维蛋白原( Fib) ,必要时检测纤维蛋白( 原) 降解产物( FDP) 、血浆D-二聚体( Ddimer)血气及生化等相关项目。 (3)血栓弹力图(TEG):能全面准确反映凝血因子、Plt和Fib 等凝血组分的数量和功能状态,自动提供凝血状态分析结果,指导血液成分治疗。TEG 近来已被有关的国际方案优先推荐。 (4)临床医生术中出血评估随时评估术野出血、渗血情况,预测或确定是否存在凝血障碍,评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。 (三)试验检测频率

大量出血患者如何输血

大量出血患者如何输血 Final revision by standardization team on December 10, 2020.

大量输血方案(Massive Transfusion Protocols,MTP)是指在大出血时,按照预先制定的血液成分方案予以输血,需要妇产科医师、麻醉医师及输血科医师及血库共同努力完成输血协议。 随着剖宫产率的增加,胎盘前置及植入的发生率增加,产后出血已成为围产期孕妇死亡的主要原则。 当下对于大出血的病理机制研究较多,鉴于早期蛋白C及纤溶途径的激活,目前止血复苏成为新的治疗途径,即早期使用血液制品及止血药物,而不是晶体液复苏。 最近,美国德克萨斯大学医学院的Luis教授等对大量输血方案在产科中的应用进行总结。研究者指出产科一旦出现大出血,应按照比例输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板,而无需等待实验室检查结果,文章发表在AJOG上。 既往经典的液体复苏为晶体液及浓缩红细胞,除非凝血检查提示存在凝血功能异常:血小板<50000/mm3,纤维蛋白原<100-150mg/dl、凝血酶原时间(PT)或激活的部分凝血活酶时间(APTT)> 延长1.5倍以上,才予以新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等制品。 大出血予以输注晶体液复苏会增加血管内静水压同时冲刷血管内皮的新鲜凝血块,加重出血。 同时,大量的晶体液进入第三间隙,导致脑水肿、心衰及肺水肿。腹腔内压力增高导致肾脏灌流不足甚至引起腹腔间室综合征。 最近的研究表明,大出血所致的肾衰使用大量晶体液时,尤其是富含氯离子的液体复苏时易导致肾间质水肿、肾静脉闭塞从而不利于重建肾功能。 目前多主张使用平衡盐溶液如乳酸林格氏液。术前控制出血时收缩压控制在80-100mmHg是可行的,可避免持续失血。但是,因为需要维持宫内胎儿的灌注,产科的允许性低血压尚待评估。 新鲜冰冻血浆及血小板 红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板是以1:1:1的比例使用。一个单位的血小板可使血小板升高 5000-10000/mm3,用量为1单位/10kg。 1L的新鲜冰冻血浆含有2g纤维蛋白原,一个单位的新鲜冰冻血浆可使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl。使用浓缩红细胞的时间为出血18分钟内,1h 内予以新鲜冰冻血浆。 重组人凝血活化因子 VII 此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX抗体者,但目前也用于旁路支架术后、创伤及产科出血,对于前面成分输血无效者,可予以此药。但此药有动脉血栓的风险,且半衰期较短,并不是出血治疗的一线用药。 用药前患者需满足以下条件:血小板计数>50000/mm3,纤维蛋白原 >50-100mg/dl,温度>32°C,pH值 >7.2,钙离子浓度正常。 产科的研究数据主要来自病例报告,无证据表明此药可以改善生存率,且此药价格昂贵,不推荐常规使用,可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替。

创伤性凝血病题目及答案

创伤性凝血病学习题(2017.09)姓名:科室:得分:一选择题: 1.微血管病性溶血性贫血的发病机制主要与下列哪项因素有关? B A.微血管内皮细胞大量受损 B.纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网 C.血小板的损伤 D.小血管内血流淤滞 E.白细胞的破坏作用 2.细胞损伤后释放出的组织凝血活酶的作用是:E A.和凝血因子Ⅺ共同激活凝血因子Ⅸ B.和Ca2+、凝血因子Ⅴ、Ⅹα共同激活凝血酶 C.激活凝血因子Ⅹ D.激活凝血因子ⅩII E.和Ca2+、凝血因子Ⅶ共同激活凝血因子Ⅹ 3.活化的凝血因子Ⅻ可直接引起下列哪种效应? C A.使凝血酶原变为凝血酶 B.使血小板活性增强,促进其聚集 C.使激肽释放酶原转变为激肽释放酶 D.使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶 E.促使组织凝血活酶的释放 4.纤维蛋白被纤溶酶水解后生成: D A.PAF B.纤维蛋白单体 C.PF D.FDP E.MDF 5.能反映微血管病性溶血性贫血实验室最常用检查是E A.红细胞计数 B.网织红细胞计数 C.血红蛋白浓度测定 D.血浆胆红素测定 E.以上都不对 6.红细胞大量被破坏时释放出红细胞素,在DIC发病中的作用类似: E

A.凝血因子Ⅴ B.纤溶酶 C凝血酶 D.凝血因子Ⅹ E.血小板因子Ⅲ 7.DIC时血液凝固障碍准确的表述为: B A.血液凝固性增高 B. 先高凝后转为低凝 C.先低凝后转为高凝 D. 纤溶活性增高 E.血液凝固性降低 8.严重创伤引起DIC的主要原因是: B A.大量红细胞和血小板受损 B.凝血因子Ⅲ大量入血 C.凝血因子Ⅻ被激活 D.凝血因子X被激活 E.直接激活凝血酶 二简答题 1、创伤性休克凝血障碍的机制? 答:1、主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纤维蛋白原(Fib)及其他凝血因子伴随失血的丢失和凝血激活造成的消耗而减少 2、其次是稀释,即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细胞(RBC)造成凝血因子稀释性减低 3、此外是体温降低、酸中毒、低钙、贫血等 4、纤溶亢进使已形成的纤维蛋白凝块溶解,不利于形成稳固的血块和止血 2、大量输血的定义? 答:1 大量输血的定义:输血10单位以上; 2 24小时内输血达病人的1个血容量; 3 3小时内输血超过50%血容量。

常见输血不良反应完整版

常见输血不良反应 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

常见输血不良反应 患者输注血液或血制品过程中或输血后,出现的任何输血前不能预期的、不能用原发疾病解释的新的症状和体征都要警惕为输血不良反应。 1、发热反应: 发生率为%,占输血总反应率的%。在输血期间或输后1-2小时内体温升高1摄氏度以上并有发热症状。 2、过敏反应: 发生率为3%,占输血总反应率的%。输血后可发生轻重不一的过敏反应,轻者只出现单纯的皮肤痛痒、局部红斑、荨麻疹、血管性水肿和关节痛。血液中嗜酸性细胞增多。重度:支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部有喘鸣、脉快、低血压、胸骨下痛、胸部压迫感、休克、喉头水肿以至窒息。 3、溶血反应: 女性多于男性,女性占73%。溶血反应是输血后红细胞受到破坏而引起的一系列反应,分急性溶血性输血反应和迟发型溶血性输血反应。这类反应多半在输入数十亳升后发病,表现为寒战、面色潮红、呼吸困难、低血压、创面渗血,出现血红蛋白尿,尿少,尿闭

以至发展成肾功能衰竭和尿毒症(常于反应后1-2周变得明显)。患者可突发休克,可发生广泛渗血及凝血障碍而进一步引起DIC。迟发性反应:主要属于血管外溶血。常见于Rh血型不合,偶见于其他血型系。在经产妇或有输血史者,输血后数天或数周发生原因不的发热、贫血、黄疸,症状轻微,网织红细胞增多,球形红细胞增多,结体珠蛋白降低,可有肝脾肿大,血红蛋白尿少见。 4、细菌污染性输血反应: 轻者以发热为主。重者于输少量血(10-20毫升)后突然病情加重,极度不安,发生剧烈寒战、高热、大汗,恶心、呕吐、呼吸困难、干咳、发绀、面部潮红,皮肤粘膜出血,腹痛、腹泻,血压下降、脉细弱等,严重者可发生休克、DIC和急肾衰而死亡。可发生血红蛋白尿和肺部并发症。一般情况下,高热休克和皮肤充血是常见特征。休克为温暖型,皮肤潮红而干燥。全麻患者可能只有血压下降和创而渗血,而无寒战与发热。 5、循环负荷过重: 大量输血或受血者心功能不全时,输血可致心衰、肺水肿,严重者则可在数分钟内死亡。这是由于输血过多过快、超过患者的正常血容量所致。输血中或输血后1小时内患者突然心率加快、心音变弱、脉搏微弱、呼吸困难、胸紧、头痛、头胀,发绀、咳出大量血性泡沫痰,直坐时颈静脉怒张、肺部出现湿性罗音,可发生心房颤

大量输血

大量输血的不良反应大量输血的不良反应 严重创伤、心血管大手术或脏器移植手术时因大量失血而需要大量输血。所谓大量输血指的是一次输血量大于2500ml,或24小时内的输血量达到或超过5000ml.保存在1~6℃含有枸橼酸的血液,随着时间的推移能引起血液中钾离子浓度升高、pH下降、红细胞内ATP、2,3-DPG含量降低、血小板和凝血因子的破坏等变化,因此大量输血除下一节中提到的并发症外,还能引起病人代谢状况的显著改变,甚至导致严重后果。(一)低体温 大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温,对开胸或开腹手术的病人尤其严重。低体温增加了血红蛋白对氧的亲和力,损害血小板的功能,当深部体温低于34℃时血液失去其凝固性。如通过中心静脉导管输血,当导管尖端接近窦房结时可导致致命的心律紊乱。(二)电解质、酸碱平衡紊乱 由于库血中钾离子浓度升高,大量快速输血在理论上可引起高钾血症。但临床上很少真正发生高钾血症,除非输血速度超过l00~150ml/min.通常情况下病人因失血性休克等需快速输血时,体内醛固酮、抗利尿激素及皮质类固醇激素等增加,因此,如无肾功能不全,往往导致低钾血症。由于抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠,大量输血可引起碱中毒。碱中毒时血红蛋白与氧的亲和力增加,其对组织摄氧的影响视碱中毒的程度而不同。轻度碱中毒时,由于其同时促进糖酵解酶的活性,增加细胞内2,3-DPG浓度,抵消了血红蛋白对氧亲和力增加的不良作用。严重碱中毒时则因血红蛋白对氧的亲和力显著增加,可导致组织缺氧。当输入大量库血时,因血浆的酸度和钾离子浓度增高,可引起一过性代谢性酸中毒,若机体代偿功能良好,可迅速自行纠正,否则酸中毒可持续发展。大量快速输血时,不同的病情可产生不同的电解质、酸碱平衡紊乱,正确的判断有赖于及时的血气分析和电解质检测。(三)枸橼酸中毒 当病人在低体温、肝功能障碍和休克时,机体对枸橼酸的代谢减慢,在输人大量含枸橼酸钠抗凝剂的血液或血浆时可发生枸橼酸中毒,其毒性主要是离子钙被过分结合所致。低钙血症可引起低血压、脉压差缩小,左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。临床表现为抽搐或惊厥,手术野渗血增多,心律失常,血压下降,甚至心跳骤停。 (四)2,3-DPG的变化 储存3周的红细胞内2,3-DPG含量明显降低,当大量输入接近储存末期的这类血液时可导致Hb的氧释放量下降,如果病人在血细胞比容(hematocrit,Hct)降低时尚伴心功能不良,2,3-DPG的降低对病人可能有害。(五)凝血功能变化 在1~6℃下保存超过24小时的血液,其血小板活力几乎都已丧失。因此,大量输入库血时可引起稀释性血小板减少症,如同时伴有低温和酸中毒则更加重病人的凝血功能障碍。临床遇到需大量输血的病人时应有充分的思想准备,一方面使用加压输血器快速输血以保证要求,另一方面输血前应使用血液加温器适当加温(不超过40℃,以免溶血)防止低体温的发生,同时做好病人的保暖工作。在大量输血时应积极监测病人的血气、电解质变化,每输500~1000ml血液宜静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml以预防枸橼酸中毒。若已出现酸碱、电解质平衡紊乱,应及时纠正。发现凝血功能障碍时应及时补充新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆,有条件时可根据凝血因子缺乏的情况补充相应成分。

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