原发性免疫缺陷患者播散性卡介苗病1例及文献复习
·临床报道·
原发性免疫缺陷患者播散性卡介苗病1例及文献复习
邱君克毛敏杰汪彩红徐节坤
关键词原发性免疫缺陷病；播散性卡介苗病
卡介苗是牛型分枝杆菌亚株的减毒活疫苗，对于免疫功能正常的机体是安全的。然而，对于存在免疫缺陷的机体可能引起局部淋巴结炎甚至播散性卡介苗病。播散性卡介苗病是接种卡介苗的严重并发症，可致患儿死亡。因此，对接种卡介苗后出现严重并发症的患儿应及时明确是否存在免疫缺陷病。国外曾有报道指出播散性卡介苗病在接种儿童中的发生率为百万分之0.59[1]，国内尚无大规模调研结果。现报道本院结核科收治的1例播散性卡介苗病患者，同时对临床中较为罕见的原发性免疫缺陷病所致播散性卡介苗病进行复习。
1临床资料
患者女，8月龄。因接种卡介苗后“左肩部溃烂5个月，左腋下肿块2个月”于2008年7月15日入住我院普外科。患者出生时在左上臂接种卡介苗。接种卡介苗2个月后注射部位皮肤出现破溃、化脓，在当地医院换药治疗，无明显好转，并且出现左侧腋窝肿块。体格检查：左上臂见一约1.0cm×1.0cm破溃口，有液体渗出，深约0.3cm，左腋下可扪及一个2.0cm×1.0cm的肿块，表面红肿，未破溃，左侧锁骨上可触及2个约1.0cm×1.0cm的肿块，表面发红，触痛，余无殊。患者既往体健，家族中无类似疾病史。
辅助检查：血免疫球蛋白和补体：IgA<0.0667g/ L，IgM0.05g/L，IgG<0.333g/L，C31.28g/L，C40.44g/ L；血淋巴细胞亚群：CD341.6%，CD430.1%，CD8 8.7%，CD190.3%，CD4/CD83.46，CD16+5655.4%。两次胸片未见明显异常。B超提示：双侧颈部淋巴结肿大（较大者位于左侧，大小约0.9cm×0.6cm），双侧腋窝淋巴结肿大（右侧较大者约1.9cm×0.6cm，左侧较大者约2.0cm×0.7cm），左上臂及左前胸壁数个低回声团块（较大者约2.4cm×2.4cm），双侧腹股沟淋巴结肿大（右侧较大者约1.0cm×0.5cm，左侧较大者约1.0cm×0.6cm）。
诊治经过：入住普外科后患儿持续有发热，体温波动于37.4℃~39.0℃，予夫西地酸钠抗感染，效果欠佳。后行“左腋下脓肿切排+淋巴结活检术”，病理提示结核性炎，抗酸染色强阳性，诊断“播散性卡介苗病”转入本院结核科治疗。7月22日起予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核、罗氏芬抗感染治疗。期间因肝功能受损而停用抗结核药，待肝功能好转后改为异烟肼、吡嗪酰胺继续抗结核治疗。同时因患儿体温一直未降至正常，调整抗生素为舒普深，后又加用强的松片对症治疗，病情无明显好转，于8月16日自动出院。当天晚上因呼吸困难、高热、抽搐在当地医院行气管插管后转至我科，抢救7h无效死亡。
2讨论
原发性免疫缺陷病是遗传性免疫系统疾病，其中有些疾病直到出现相关并发症才被发现[2]，包括严重联合免疫缺陷（severe combined immunodeficiency，SCID）、慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease，CGD）、孟德尔易感分枝杆菌病（mendelian suscep-tibility to mycobacterial diseases，MSMD）以及其他免疫缺陷病。在世界范围内，有临床表现的免疫缺陷发病率总体上约为1/10000。估计无丙种球蛋白血症的发生率为1/50000，严重联合免疫缺陷为1/100000-1/500000，慢性肉芽肿病为1/250000[3]。患有上述原发性免疫缺陷病的新生儿在接种卡介苗后容易发生严重并发症。播散性卡介苗病一般于接种卡介苗后数月至数年发病，1个月之内接种卡介苗者，一般3个月时可发生播散性卡介苗病；起病多于接种处周围淋巴结开始，范围逐渐增大或形成溃疡，最后可累及整个淋巴系统，而淋巴系统又可逐步累及到内脏器官，以肝、脾、肺多见[4]。
严重联合免疫缺陷是原发性免疫缺陷病最严重的类型，临床表现为出生后频发肺炎、脓毒血症、皮肤感染、腹泻，接种活疫苗后出现全身性疫苗病。目
作者单位：浙江省中西医结合医院结核ICU（杭州310003）
通信作者：毛敏杰，Tel：158********；E-mail：maominjie0909@https://www.wendangku.net/doc/4012907498.html,
前造血干细胞移植（hematopoietic stem cell trans-plantation，HSCT）是治疗SCID的主要方法。近年也有用基因治疗的方法成功治愈SCID的报道[5]。在一些国家已经开始把SCID列为新生儿筛查的疾病。在美国常用TREC试验（T-cell receptor excision cir-cles）来筛查SCID[6]。Casanova等[7]和Sadeghi等[8]分别报道了45例和7例（7例全部死亡）SCID引起的播散性卡介苗病。目前国内确诊为SCID引起播散性卡介苗病的病例甚少。李惠民等[9]报道了3例（3例全部死亡）确诊为SCID导致的播散性卡介苗病病例。近期一项针对17个国家349例接种过卡介苗的SCID 患儿的调查研究[10]发现早期抗结核治疗能改善预后。
慢性肉芽肿病是一种异质性遗传性疾病，多数为X-性联隐性遗传（X-CGD），约占67%，少数为常染色体隐性遗传（AR-CGD）[11]。CGD患者对各种过氧化氢酶阳性菌属如葡萄球菌、沙雷氏菌、曲菌属等高度易感。四唑氮蓝（NBT）还原试验是CGD的初筛试验，二氢若丹明123（DHR123）分析可明确诊断。有效预防感染能明显改善CGD患者预后，其措施包括预防性应用抗细菌药、抗真菌药以及IFN-γ。HSCT是治疗CGD的有效方法，研究[12]表明，HSCT能阻止脏器肉芽肿的生长，降低严重感染事件的发生率，但未接受HSCT者的生存率与接受HSCT者相当，故目前尚无统一的治疗方案。Merlijin等[11]认为，卡介苗炎与性别、种族或CGD遗传类型没有关系，而是与暴露相关。应文静等[13]报道了48例CGD患儿，23例发生卡介苗相关并发症，其中11例发生区域感染，12例发生远处播散感染，其概率明显高于国外，原因可能和国内新生儿普遍接种卡介苗有关。
孟德尔易感分枝杆菌病是一组对较弱毒力分枝杆菌（比如卡介苗、非结核分枝杆菌）易感的原发性免疫缺陷病。由于卡介苗通常是患者最先接触的病原体，故播散性卡介苗病是MSMD的典型临床表现。目前MSMD主要由6种基因突变所致。各种类型的基因突变治疗方法不同，包括是否使用IFN-γ和HSCT等，其预后也存在较大差别。
有文献[14]报道，1例患克隆氏病的孕妇因在怀孕期间一直接受英夫利昔单抗治疗，导致婴儿在接种卡介苗1个半月后死于播散性卡介苗病。
本例患儿外周血白细胞数量正常，T淋巴细胞数量轻度降低，而B淋巴细胞显著降低，血清IgM显著降低，IgA和IgG检测不出，C3和C4基本正常，无丙种球蛋白血症基本明确，基本上排除上述三大类免
疫缺陷病可能。目前国际上对无丙种球蛋白血症报道较多的是X-连锁无丙种球蛋白血症和常见变异型免疫缺陷病。但患儿为女性，X-连锁无丙种球蛋白血症基本排除。常见变异型免疫缺陷病的基因缺陷大部分尚不明确，故临床诊断为该病时需排除其他原因引起的免疫缺陷，并且发病年龄要在2岁以后[15]。因未对患儿进行基因检测，故不能明确患儿属于哪类基因缺陷引起的无丙种球蛋白血症。
综上所述，患者一旦因接种卡介苗出现较严重的并发症就高度提示有潜在的原发性免疫缺陷病。为避免对患有原发性免疫缺陷病的新生儿接种卡介苗，在新生儿中应开展筛查SCID，对于有反复感染和免疫缺陷类似家族史的儿童应筛查MSMD、CGD 或其他免疫缺陷病。此外，对母亲在怀孕期间尤其怀孕后期接受过英夫利昔单抗治疗的婴儿应该在出生后暂缓接种卡介苗，建议出生后7月再接种。
参考文献
［1］Casanova JL，Blanche S，Emile JF，et al.Idiopathic dissemi-nated bacillus Calmette-Guérin infection：a French national
retrospective study［J］.Pediatrics，1996，98（4pt1）：774-
778.
［2］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：2673-2678.
［3］梁煊.白介素-12受体β1缺陷病研究现况［J］.中国防痨杂志，2010，32（2）：117-120.
［4］Talbot EA，Perkins MD，Silva SF，et al.Disseminated bacille Calmette-Guerin disease after vaccination：case report and
review［J］.Clin Infect Dis，1997，24（6）：1139-1146.
［5］Fischer A，Hacein-Bey-Abina S，Cavazzana-Calvo M.Gene therapy for primary adaptive immune deficiencies［J］.J Al-
lergy Clin Immunol，2011，127（6）：1356-1359.
［6］Baker MW，Laessig RH，Katcher ML，et al.Implementing routine testing for severe combined immunodeficiency
within Wisconsin's newborn screening program［J］.Public
Health Rep，2010，125（suppl2）：88-95.
［7］Casanova JL，Jouanguy E，Lamhamedi S，et al.Immunologi-cal conditions of children with disseminated BCG infection ［J］.Lancet，1995，346（8974）：581.
［8］Sadeghi-Shanbestari M，Ansarin K，Maljaei SH，et al.Im-munologic aspects of patients with disseminated bacille
Calmette-Guerin disease in north-west of Iran［J］.Ital J Pe-
diatr，2009，35-42.
［9］李惠民，赵顺英，贺建新，等.播散性卡介苗感染18例分析［J］.中华儿科杂志，2010，48（1）：65-68.
［10］Marciano BE，Huang CY，Joshi G，et al.BCG vaccination in patients with severe combined immunodeficiency：compli-
cations，risks，and vaccination policies［J］.J Allergy Clin
Immunol，2014，133（4）：1134-1141.
［11］van den Berg JM，van Koppen E，Ahlin A，et al.Chronic granulomatous disease：the European experience［J］.PloS
One，2009，4（4）：e5234.
［12］Holland SM.Chronic granulomatous disease［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2013，27（1）：89-99.
［13］应文静，王晓川，孙金峤，等.慢性肉芽肿病48例临床分
析［J］.中华儿科杂志，2012，50（5）：380-385.
［14］Cheent K，Nolan J，Shariq S.Case Report：Fatal case of disseminated BCG infection in an infant born to a mother
taking infliximab for Crohn's Disease［J］.J Crohns Colitis，
2010，4（5）：603-605.
［15］Baldovino S，Montin D，Martino S，et https://www.wendangku.net/doc/4012907498.html,mon variable immunodeficiency：crossroads between infections，inflam-
mation and autoimmunity［J］.Autoimmun Rev，2013，12
（8）：796-801.
（收稿：2014-11-20修回：2015-01-21）
甲状腺功能亢进术前两种药物准备方法观察
胡英兴胡望景吴斌斌
关键词甲状腺功能亢进；中西医结合；术前准备
甲状腺功能亢进（yperthyroidism，简称甲亢）是一种临床上的常见病，治疗方法有药物、核素、外科治疗，药物和核素治疗的明显弊端及手术技术的进步使外科治疗逐渐成为一种高效安全的治疗方法。除了麻醉方式、手术操作的改进，术前的充分准备是提高甲亢治愈率，降低死亡率的关键。本院采用低剂量抗甲状腺药物加消瘿汤作术前准备，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料选取我院本部和平阳院区2010年3月—2014年3月行甲亢手术治疗患者76例，随机分为传统抗甲状腺药物术前准备组（传统组）36例，男7例，女29例；年龄25~59岁，平均33.7岁；病程1~18年；原发性甲状腺功能亢进20例，桥本甲状腺肿合并甲状腺功能亢进13例，结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进3例；FT310.0~19.6pmom/L，FT4 29.5~56.8pmom/L，TSH0.008~0.3μIU/mL。低剂量抗甲状腺药物+消瘿汤术前准备组（联合组）40例，男9例，女31例；年龄28~61岁，平均34.1岁；病程11个月~17年；原发性甲状腺功能亢进24例，桥本甲状腺肿合并甲状腺功能亢进12例，结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进4例；FT39.6~20.2pmom/L，FT4 31.2~58.7pmom/L，TSH0.006~0.3μIU/mL。两组一般资料具可比性（P>0.05）。两组患者对治疗方案均知情同意，方案经医院伦理委员会审议通过。
1.2入选标准①常规甲状腺功能放免检查确诊。
②有传统甲亢手术指征者[1]。③伴有单发、多发结节或砂粒样钙化现象。剔除：有手术禁忌证者[1]。
2方法
2.1术前准备传统组术前准备予抗甲状腺药物，甲巯咪唑片30mg/d。联合组组予低剂量抗甲状腺药物+消瘿汤术前准备，甲巯咪唑片15mg/d，中药消瘿汤（李穆堂方）加减：昆布、夏枯草、牡蛎各20g，三棱、莪术各10g，生地、甘草各6g；心悸甚加龙齿30g，汗多甚加麻黄根15g，手抖甚加钩藤15g，胸闷甚加香附10g，寐差加夜交藤、酸枣仁各30g，每天1剂，水煎，分2次服。待甲状腺症状得到基本控制后，改服卢戈氏碘液。两组患者其他对症治疗药物如心得安、降压药根据需要加用。
2.2手术麻醉患者全部采用全身麻醉，其中气管插管全麻42例，喉罩全麻34例。手术切口全部采用颈部横弧形切口，如颈前下有皮肤皱褶，切口尽量与之重合，经颈中线切开50例，甲状腺前肌群切断26例，切除方式为甲状腺次全切除术（一侧甲状腺全切+峡部全切+对侧甲状腺次全切，保留腺体约3~ 6g）和甲状腺近全切除术（一侧甲状腺全切+峡部全切+对侧甲状腺近全切，保留腺体约1g），保留腺体尽量为无结节、无钙化侧腺体。甲状腺创面常规留置硅
作者单位：浙江省温州医科大学第二附属医院平阳院区外科（温州325405）
通信作者：胡英兴，Tel：137********