抗凝和溶栓治疗的实验室监测

抗凝和溶栓治疗的实验室监测

更多相关新闻时间:2009-6-10 14:46:32,点击:92 （一）抗凝治疗的监测

1．肝素，并发出血率平均为7-10%

1）APTT—首选指标；肝素用量<5000—10000U/24h，不测；10000U/24h，APTT延长至正常值的1.5—1.7倍；20000—30000U/24h，使APTT较正常值延长1.5—2.5倍。这样即可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。

2）血浆肝素浓度检测：在APTT为正常对照值的1.5—2.5倍，血浆肝素浓度为

0.2—0.5U/ml时，这是肝素治疗的最佳选择。

2．口服抗凝剂：由于应用剂量过大或个体的耐受性不同，口服抗凝剂的出血发生率可达7.1—20.5%。PT为首选指标，使PTR维持在正常对照值的1.5—2.5倍（或INR值在2.0—3.5），若>2.0时，出血发生率为22%；若<2.0 时，出血率为4%。

（二）溶栓治疗的监测

溶栓治疗的主要并发症是出血。据统计，轻度出血的发生率为5—30%，重度出血为1—2%，致命性脑出血的发生率为0.2—1.1%，常用以下试验作为监测的指标。

1）Fib、TT、和FDP监测：持续应用溶栓药物，如链激酶（SK），尿激酶（UK）和组织性纤溶酶原激活剂（t-PA）等，可置机体处于高纤溶状态，当Fib低于1.5g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400ug/L时，其临床出现并发症增加3倍。因此，目前多数作者认为，维持Fib 在1.2—1.5g/L，TT在正常对照值的1.5—2.5倍，FDP在300—400ug/L时最为合适。

2）凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）监测：Gulba(1991)报道，在溶栓开始治疗的120

分钟内，血浆TAT小于6ug/L。在鉴别血管持续开通和未通溶栓治疗的敏感性和特异性分别为62.5%和93.8%，故TAT也可以作为观察溶栓治疗疗效的指标。

用以溶栓治疗的实验室监测指标

试验参考值允许范围用途

优球蛋白溶解时间＞120分钟30～60分钟纤溶酶活性筛选

凝血酶时间1 6～18秒大于参考值5倍100秒反映Fbg减少、FDP增多指标纤维蛋白原定量2～4克／升0．5～1克／升

血浆纤维蛋白＜10毫克／升＞2000克／升纤维蛋白和纤维蛋白原降解降解产物(FDP) （溶栓后2小时）产物，是纤溶亢进指标

血浆D—二聚体＜0.5毫克／升16～30毫克／升6小时血栓被溶解的直接证据

2．5～2.7毫克／升24小时为纤维蛋白降解产物

纤溶酶原(PLG)活性80％～120% 2小时＜50％

48小时恢复正常纤溶酶前体

α2-抗纤溶酶

（α2－AP）活性80％～120％2小时＜50% 天然存在pl抑制剂，纤溶酶形成指标抗凝与深栓治疗的实验室监测及其应用评价

蔡晓红王鸿利王学锋

临床上治疗血栓病的药物主要分为以下几类：（1）抗凝剂；（2）溶栓剂；（3）抗血小板药物既有达到防止血栓形成，又不至于引起出血等并发症，选择相应指标并及时进行实验室监测具有重要意义。现就其有关近况予以综述。

抗凝治疗的监测

抗凝剂主要有肝素（普通肝素和低分子量肝素）、口服抗凝剂、重组水蛭素（hirudin，γ-HIR）等，其作用是降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活，从而降低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓的形成或阻止血栓的发展。

1．普通肝素：普通肝素既非肝分肝素（unfraction heparin，Ufh），是通过增强抗凝血antithrombin，AT）活性来发挥抗凝作用。监测的目的是为了调整剂量而防止出血。主

要监测指标如下：（1）活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）：本试验简单、敏感、快速和实用，是目前各国在普通肝素监测中的使用最广的指标。自1972年Basu等进行血栓预防的研究，明确了肝素治疗时APTT范围（APTT达到正常对照值的1.5~2.5倍）以来，这一标准在科研和临床实践中被证明是有并效的，并被广泛沿用至今。一般小剂量肝素可以不作监测，中等剂量肝素和大剂量肝素必须监测，使APTT达到上述范围。近年，一项OASIS-2试验的结果显示，对无ST段升高的急性冠状动脉综合征的患

者实施静脉滴注肝素治疗，并规律地监测APTT能够明显减少心绞痛事件的复发和出血的风险。将APTT有效治疗范围值为60~100s是切实可行的[1]。（2）血浆肝素浓度的相关性并

不令人满意。这表明APTT对肝素效应的特异性欠缺，受其他因素影响较大，肝素浓度测定

可排除对APTT、凝血致活酶时间（thromboplastin time，TT）测定有影响的如血浆纤维蛋

白原、凝血酶原和FⅦ水平的降低等因素，可以客观、准确、全面地反映体内血浆肝素的浓度。在APTT延长正常对照值的1.5~2.5倍的范围内,血浆肝素浓度一般为0.2~0.4U/ml(鱼精蛋白滴度法).血浆肝素浓度测定具有快速\简便,特异和敏感的特点,在不适宜用APTT检测时,可以替代之作为肝素用量的监测指标.(3)其他监测指标:①血小板计数

(platelet,PLT):肝素诱导的免疫性或血栓性血小板减少(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)是肝素治疗最重要的并发症之一,常发生于应用肝素后2~14d,治疗者在监测肝素剂量的同时,需定期监测PLT,尤其是在疗程延长时,若治疗过程中,PLT低于治疗前的50%,应怀疑并发HIT;当PLT<50×109/L,需停用肝素或输注单采血小板悬液,将血小板数提高至80×109/L以上.②活化凝血时间(activated clotting time,ACT):特别适用于监测体外循环和血液透析时肝素的用量,参考值为74~125s.转流期间,维持ACT在350~450s,应用硫酸鱼精蛋白中和肝素后ACT恢复至80~120s.③凝血酶时间(TT):有报道,联合用APTT 与TT比单独APTT能更有效地监测肝素水平,然而TT的一个不足之处是其敏感性随肝素浓度的增高而线性不佳.当凝血酶浓度为5U/ml时,TT对中等和小剂量肝素的反应良好,能使其维持在正常对照值2.0~2.5倍;但若肝素浓度超过1.0U/ml时,TT线性受影响,用TT监测则应加大凝血酶浓度(30~35U/ml)或加入CaCl2溶液[2].④抗凝血酶活性(AT:A)测定:AT:A的正常血浆水平为80%~120%,此时应用普通肝素有抗凝效果.当AT:A低于70%,肝素效果减低;当AT:A低于50%时,肝素几乎失去抗凝效果.因此,在应用肝素的全过程中,务必使AT:A维持在80%以上,若AT:A<70%,则需要及时补充血浆或抗凝血酶制剂.

2.低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH):对临床情况稳定,无并发症的患者,按体重给药时,不需要作监测.但是作静脉持续滴注或用于治疗肾功能不全者,孕妇,儿童和非正常体重者时,则需作实验室监测.现国内外用于监测的指标有：（1）抗因子Xa活性测定（因子Xa抑制试验）：原理是将过量的AT加入血浆，以形成LMWH-AT复合物，再加入已知过量的因子Xa，形成LMWH-AT-Xa复合物，剩余因子Xa用显色方法测定。本法快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标。推荐对每日2次LMWH治疗的患者，用药4h后检测，检测使用国际标准化试剂盒子，抗因子Xa水平适宜维持在0.5~1.1U/ml(国人以0.4~0.7U/ml为宜).(2)床边自测系统(point-of-care test,POCT):这一系统是通过传感器测得LMWH的“凝血时间”,这一参数与抗因子Xa活性高度相关,最近完成的一项ELECT试验[3],证实了这种携式还有待论证.

一般认为,常规凝血指标与LMWH剂量,疗效和血栓形成之间无明显相关性.然而最近

Marmur等[4]研究ACT在LMWH监测中的变化时发现,随着LMWH剂量的加大,ACT也随之延长.在应用肝素组中也观察到此结果,一项类似的研究显示,在45例经皮冠动脉介入治疗患者中,36例单独给予1mg/kg LMWH治疗的患者,应用后平均ACT为212s[平均升高(92±28s)];9例接受0.75mg/kgLMWH治疗的患者,平均ACT为207s[平均升高(74±20s)].

3.口服抗凝剂:口服抗凝剂治疗的安全窗狭窄,口服抗凝剂的个体剂量差异性大.为安全可靠地应用口服抗凝剂,应进行以下指标监测：（1）血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）：本试验简便、敏感、快速和实用，为道选指标，维持PT在正常对照的1~2倍为宜；PT比率（PTR）维持在1.5~2.0为佳.为命名PT标准化,现多采用国际标准化比率(internatiomal normalized ratio,INR)监测.西方发达国家已将INR监测应用于床边甚至患者的自我监测[5],以缓解日益增多的患者人数带来的工作量.INR=PTRISI(ISI为国际敏

感度指数).组织凝血活酶的国际敏感化指数(international sensitivity index,ISI)愈接近于1.0愈敏感,我国提出ISI<2.0为佳.国人口服抗凝剂的INR一般在1.8~2.5.(2)其他指标:凝血酶原片段1+2(F1+2)也是监测口服抗凝剂治疗的良好指标,升高的F1+2在治疗后下降,与PT的延长程度一致,其比INR更为敏感和特异,但费用昂贵.目前也有使用血栓全体蛋白(thrombus precursor protein,TpP)监测口服抗弹簧剂治疗,认为TpP对血栓形成的,敏感性和特异性高于D-二聚体,F1+2,凝血酶-抗凝血酶复合物待其他血栓形成分子标志物[6].

4.直接凝血抑剂制:水郅素是迄今最强的凝血酶抑制剂.国外已有γ-HIR(hirudin)在

临床上使用,国内也已开始研究. γ-HIR多用于肝素治疗后并发HIT的患者,一般APTT延长至正常对照的1.5~2.5为佳,但近年有学者认为使用高浓度的γ-HIR,特别在是监测HIR-PEG 复合物时,APTT的线性偏移较大[7].新近研究的蛇静脉酶凝结时间法[8](the ecarin clotting time,ECT)和凝血酶原诱导的凝结时间法(prothrombinase-induced clotting time,PiCT)[9],在高低剂量时也有较好的线性和重复性,对于临床的及时监测和长期使用的实验室监测均适用,可望为水蛭素在临床上的应用提供安全和有效地保证.除了监测HIR,这2种方法也适合于atgatroban,melagatran等其他凝血本科抑制剂,PiCT法还可用于监测肝素[9].

溶栓治疗的监测

溶栓药物主要有链激素(streptokinase,SK),尿激酶(urokinase,UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-plasminogen activator,rt-PA)等.溶栓治疗易发生出血,一般轻度出血为5%~30%,重度出血为1%~2%,必须对是否会发生出血及有无溶栓效果进行监

测.

1.抗凝和纤溶系统的指标:持续应用溶栓剂使机体处于高纤溶状态,可使血浆纤维蛋白原(fibrogen,Fg)含量降低,凝血酶时间(TT)延长,纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)和D-二聚体(D-dimer,D-D)升高,目前认为Fg较治疗前降至1.2~1.5g/L,TT为正常对照的1.5~

2.5倍,FDPs在300~400mg/L最为适宜.Fg为溶栓治疗可能发生出血的首选指标,其含量<1.0g/L 为危险指标,为此,还需要监测的指标有血小板计数和APTT.

2.当给予溶栓药后,D-D明显升高,FDP明显上升(>300mg/L),上述2个指标为溶栓治疗有效的直接证据,D-D测定的特异性更高,Lowe等[10]认为D-D是动态观察纤溶活性的最有价值的指标.纤溶酶原(plasminogen,PLG),α2-抗纤溶酶(α2-antiplasmin, α2-AP)和纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmin-antiplasmin complexes,PAP)也可以作为监测指标.PLG是溶是溶栓药和作用底物,故PLG的血浆水平降低;PAP是α2-AP灭活PLG的产物,故PAP血浆水平升高.

3.溶栓后再栓塞的观察:有研究表明,目前常用的溶栓剂(如SK,UK,rt-PA,alteplase 等)皆可通过活化纤溶酶从而激稍大凝血酶,使机体凝血活性增强,成为溶栓失败或再梗塞的原因之一.一项研究表明[11],溶栓后1h纤维蛋白肽A(fibrin peptide A,FPA)和凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)升高的水平与死亡率升高及90min时TIMI的分级(0级,1级或2级)相关.F1+2升高的水平与90min时TIMI分级(0级或1级)相关.晚期(12~24h)F1+2TAT,Bβ1~42的升高,可预测复发的心肌缺血.Granger-I[12]的一个亚组研究表明,溶栓治疗后,反映凝血酶活性的纤维蛋白肽A(FPA)升高,并与APTT一样与肝素水平相关,反映凝血酶生成的F1+2与30d后死亡率或再次梗塞显著相关,为了避免再梗塞的发生,多数文献报道在溶栓治疗后给予小剂量(平均5IU?kg-1?h-1)的肝素抗凝较为适宜,在给予口服抗张剂进行溶栓后治疗的患者,只要使1NR控制在治疗范围,发生再梗塞的可能性也较没有进行抗凝治疗者有所下降.

抗血小板治疗的监测

近年,鉴于阿司匹林抵抗(aspirin resistance-AR)的存在,对ASA有效监测是当前SAS 治疗中确保药物有效的一个重要问题.血小板聚集试验(platelet aggregation test,PAgT),出血时间(bleeding time,BT)和血小板计数是目前进行AR研究的主要检测方法.PAgT应以花生四烯酸而不能以二磷酸腺苷为诱导剂.但是手工聚集试验和BT测定很难作到统一标准化.随着监测手段的简便化,快速化与电子化,一种血小板功能分析计PFA-100被广泛用于包

括ASA在内的多种抗血小板药物的临床检测.以PFA-100确定AR的标准,是在AS治疗后胶原和/或肾上腺素闭合时间仍正常(≤193s).最近有学者用阳离子没食子酸丙酯(cationic propyl gallate,CPG)作为诱导剂测定血小板聚集功能[13],认为此法监测ASA结果可靠,敏感度好,特异性高.

口服噻氯匹啶(ticlopidine)500mg/d的患者,在开始用药的1~2周内,需每周检测ADP 诱导PAgT,BT和血小板计数各1次,待进入稳定期后改为每2~4周检测1次,使血小板最大聚集率降至正常对照的20%~30%,BT延长为治疗前1.5倍,血小板计数降至正常的40%为宜. 最近一种新的抗血小板GP IIb/Ⅲa抑制剂阿昔单抗(abciximab)应用于临床治疗血栓病得到广泛关注,由于abciximab会抑制血小板数量以及功能,甚至引起血小板极度减低

(<20×109/L)并引起出血[14].因此同样需要对血小样反功能和数量进行监测.目前常用的浊度法检测ADP诱导的血小板聚集(turbidimetric aggregometry)和GP II b/Ⅲa受体结合法(the receptor binding assay)被认为是GP IIb/Ⅲa抑制剂抗血小板治疗中监测血小板功能的“金标准”[15].国外已有针对GP IIb/IIIa抑制剂抗血小板治疗专用的快速监测技术问世——The Ultegra-Rapid Platelet Function Assay（RPFA）。RPFA属于POCT系统的一种，包被Fg的聚苯乙烯珠子黏附枸橼酸化全血杯本的量与全血中未被GP IIb/IIIa抑制剂封闭的血小板FP IIb-IIIa量呈正相关，通过光吸收率的变化，以血小板聚集单位（platelet aggregation untis，PAU）的形式报告结果。通过比较患者经GP IIb/IIIa抑制剂治疗前（作为基线）、治疗中和治疗后PAU的变化达到监测目的，事实上，也有学者将这一技术用于监测ASA[16]。

蛇毒类降纤药的监测

蛇毒类降纤药物主要的作用靶点是纤维蛋白原，临床上常选用Fg和血小板计数作为监测指标，使血浆Fg和血小板计数分别维持在1.25~1.5g/L和(50~60)×109/L.若Fg<1.0g/L 或血小板计数<50×109/L,出血并发率明显升高.此外,也有研究者观察APTT,PT和TT,依次维持在正常对照值的1.5~2.5倍,1.0~1.5倍和2.0~3.0倍.

小结

目前,使用的多数抗凝/溶栓药物都由于存在出血并发症的可能而需要进行严密的实验室监测,近年来一些新的抗凝/溶栓药物开始投入临床使用,如口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran,特异性的因子Xa,抑制剂Fondaparinux等.这些药物的药代动力学更稳定,对实验室监测的依赖性也更小,甚至完全不需要实验室监测,它们的出现势必会推动抗凝/溶栓

治疗达到一个更安全,有效的水平.

缺血性脑卒中溶栓治疗应急处置预案

缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血(出血转化)，应急方案如下： 一、溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH）。影像学检查无颅内出血的，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗。 二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原则： （一）外科治疗：以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： 1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。 2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。 3、发病72 h内、血肿体积20-40ml、GCS≧9分的幕上脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。 4、40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。 （二）内科治疗： 1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，

应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。 3、血糖管理：血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L 时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。 4、止血药物：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。 5、暂缓使用或停用抗血小板药物，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定。 6、溶栓药物相关脑出血，目前推荐的治疗方法包括输入血小板(6—8个单位)和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt—PA造成的系统性纤溶状态。 7、并发症治疗： （1）颅内压增高的处理，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白。 （2）痫性发作：有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。不推荐预防性应用抗癫痫药物。

内科学(第七版)循环系统疾病第十四章--心血管疾病的溶栓、抗栓治疗

第十四章 心血管疾病的溶栓、抗栓治疗近年来大量的实验及临床研究表明，较多心血管疾病的病理及病理生理改变为非保护性(病理性)的血栓形成提供了条件。且一旦血栓形成，有时可使病情急剧恶化甚至导致死亡，如冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成而致急性心肌梗死；又如在慢性心房颤动时，心房内的血液淤滞形成血栓，在一定条件下可沿血流前行造成心外的器官栓塞，如脑梗死。因此，溶栓和防止血栓形成已成为心血管疾病治疗中非常重要的组成部分。 有关血栓形成及血栓溶解的相关因素及病理生理过程在血液系统疾病中已详述。本章仅就与心血管疾病有关的内容进行讨论。 第一节心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物【抗栓(凝)药物】 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节。因此，抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 动脉管腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大的作用，动脉血栓的防治应以抗血小板为主。静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集；但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，其中血小板成分相对较少，静脉系统血栓的防治应主要针对凝血酶。但在许多情况下，理想的抗栓治疗可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物，如在急性冠状动脉综合征时。 (一)抗凝药物分类 1．间接凝血酶抑制剂普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶

Ⅲ发挥抗凝作用； 2．直接凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性； 3．凝血酶生成抑制剂因子Xa、Ⅸa、Ⅶa抑制剂，组织因子途径抑制物等，这类药物只抑制凝血酶的产生； 4．重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子Ⅱ等； 5．凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽； 6．维生素K依赖性抗凝剂抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活化，主要有香豆素类，如华法林； 7．去纤维蛋白原制剂去纤酶等。 (二)抗血小板药物及其分类 抗血小板药物主要是通过不同的途径或针对不同的靶点降低血小板的黏附和聚集功能，从而减少血栓形成的发生率。 1．抑制血小板花生四烯酸代谢 (1)环氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表，为目前使用最广泛的抗血小板聚集的药物； (2)血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂等； 2．血小板膜受体拮抗剂 (1)血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹定； (2)血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班等； (3)其他如血小板GPⅠb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等，目前尚未在临床上广泛应用。 3．增加血小板内环腺苷酸(cAMP)的药物前列环素(PGI2)、前列腺素E1及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等。

抗凝及溶栓治疗的实验室监测

抗凝和溶栓治疗的实验室监测 更多相关新闻时间:2009-6-10 14:46:32,点击:92 （一）抗凝治疗的监测 1．肝素，并发出血率平均为7-10% 1）APTT—首选指标；肝素用量<5000—10000U/24h，不测；10000U/24h，APTT延长至正常值的1.5—1.7倍；20000—30000U/24h，使APTT较正常值延长1.5—2.5倍。这样即可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。 2）血浆肝素浓度检测：在APTT为正常对照值的1.5—2.5倍，血浆肝素浓度为0.2—0.5U/ml时，这是肝素治疗的最佳选择。 2．口服抗凝剂：由于应用剂量过大或个体的耐受性不同，口服抗凝剂的出血发生率可达7.1—20.5%。PT为首选指标，使PTR维持在正常对照值的1.5—2.5倍（或INR值在 2.0— 3.5），若>2.0时，出血发生率为22%；若<2.0 时，出血率为4%。 （二）溶栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血。据统计，轻度出血的发生率为5—30%，重度出血为1—2%，致命性脑出血的发生率为0.2—1.1%，常用以下试验作为监测的指标。 1）Fib、TT、和FDP监测：持续应用溶栓药物，如链激酶（SK），尿激酶（UK）和组织性纤溶酶原激活剂（t-PA）等，可置机体处于高纤溶状态，当Fib低于1.5g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400ug/L时，其临床出现并发症增加3倍。因此，目前多数作者认为，维持Fib在1.2—1.5g/L，TT在正常对照值的1.5—2.5倍，FDP在300—400ug/L时最为合适。 2）凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）监测：Gulba(1991)报道，在溶栓开始治疗的120分钟内，血浆TAT小于6ug/L。在鉴别血管持续开通和未通溶栓治疗的敏感性和特异性分别为62.5%和93.8%，故TAT也可以作为观察溶栓治疗疗效的指标。 用以溶栓治疗的实验室监测指标 试验参考值允许范围用途 优球蛋白溶解时间＞120分钟30～60分钟纤溶酶活性筛选 凝血酶时间1 6～18秒大于参考值5倍100秒反映Fbg减少、FDP增多指标纤维蛋白原定量2～4克／升0．5～1克／升 血浆纤维蛋白＜10毫克／升＞2000克／升纤维蛋白和纤维蛋白原降解降解产物(FDP) （溶栓后2小时）产物，是纤溶亢进指标

溶栓抗凝

五、抗凝剂和溶栓药物 血液凝固是体内的一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最终使溶解的纤维蛋白变成稳定难溶的纤维蛋白（血纤维），同时出现血小板粘附、聚集，从而形成血栓。体内又同时存着抗凝物质和纤维蛋白溶解系统。在生理状态下，血凝、抗凝和纤维蛋白溶解相互平衡，既有效地防止了出血，又保持了血管内血流的畅通性。 血栓形成与栓塞是血管内介入诊疗技术的重要并发症，因此必须应用抗凝剂和抗血小板凝集药物预防血栓形成。对于已形成的血栓，可用溶栓药进行溶栓治疗。 （一）抗凝剂 1．肝素 肝素是临床介入治疗中最常使用的一种抗凝剂，它属于粘多糖，含有长短不一直链的阴离子，主要是由硫酸葡萄糖胺、硫酸艾杜糖醛酸及葡萄糖醛酸交替连接而成的多聚体。平均分子量约为20000左右，带大量负电荷。 肝素在体内或体外均有抗凝作用，对凝血过程的每一步骤几乎都有抑制作用。其抗凝原理在于肝素能激活血浆中正常成分抗凝血酶Ⅲ，促进和加速抗凝血酶Ⅲ中和、灭活凝血酶 Ⅱ a 、X a、 Ⅻ、激汰释放酶、Ⅺ a 和Ⅸ a 等各种蛋白水解酶性凝血因子，从而阻止血液凝固。肝素在肝内被破坏，其生物半衰期有剂量依赖性。常用剂量下，静脉注射的生物半衰 期为1-2小时。应用肝素时，特别是大剂量使用中，应经常测定凝血时间或部分凝血激活酶时间（PTT），作为调节剂量的指标，使PTT维持在正常值的1.5倍之内为宜。如发生严重出血，应立即停药，并缓慢地经静脉注射肝素的特殊解毒剂—鱼精蛋白。后者含有较多的精氨酸残基．具有强碱性，可同酸性肝素形成稳定的复合物，使肝素失去活性。鱼精蛋白的剂量与最后一次肝素使用量相同，1mg肝素用1mg鱼精蛋白。 诊断性血管造影时，需不需要全身肝素化，肝素化的剂量大小以及导管等器械是否用肝素盐水冲洗，肝素含量是多少等等问题，文献并无统一意见。一般用团注行全身肝素化的比例率很少，冲洗液中肝素含量为0-12000U/L。在非离子型造影剂中混合肝素者只占11％，平均剂量为5U/m1。对于凝血机制正常者，在诊断性血管造影中有必要采取以下措施：若导管、导丝在血管内停留时间超过15分钟以上，应全身低剂量肝素化，即通过导管团注3000-4000单位肝素；导管内腔应保持肝素盐水，以防止凝血，一般剂量为1-5U/m1生理盐水；用非离子型造影剂时，更应注意抗凝，或在造影剂中混合肝素，因为非离子型造影剂无抗凝作用；凡进入血管内的导管、导丝、扩张器等均应先用肝素盐水冲洗。 球囊血管成形术前，经导管团注射0.5-1.0ml/kg或5000-6000单位肝素。如遇血管痉挛，可加大肝素用量，因肝素也有一定的抗痉挛作用。球囊成形术后若出现内膜严重撕裂、远端发生栓塞或成形术部位局部血流差，除经导管作局部注射肝素外，可行静脉灌注肝素1000-10000U/h。 肝素除在引起出血、血肿、穿刺部位压迫时延长外，约1%-8％(有的报道为5-15％)的病人在使用肝素治疗后出现血小板减少。后者多见于使用肝素时间较长者，但文献也有报道仅用一次肝素涂层肺动脉导管的病例。发生的原因可能同肝素相关的抗血小板抗体有关。有些病例同时出现了血栓形成，由血小板-纤维蛋白聚集构成。肝素治疗到栓子出现的期间约为5-15天，因此有必要注视这种肝素诱发的血小板减少。 2．阿斯匹林 介入性血管造影中使用阿斯匹林是利用其抗血小板凝聚的性能。血小板具有粘附、聚集和释放生物活性物质等重要生理功能，是血栓形成过程中的决定性因素。正常情况下，血管壁存在前列腺环素，防止了血小板的粘附、聚集。当血管内皮受损，或血小板接触到外源性物质时，血小板被激活，释放出花生四烯酸，在环氧化酶的作用下，生成具有使血小板粘

口服抗凝剂的监测

口服抗凝剂的监测 凝血酶原时间是监测口服抗凝剂的常用指标，在ISI介于时,凝血酶原时间比值在 INR在用药为合理和安全.世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围：非髋部外科手术前髋部外科手术前深静脉治疗肺梗塞预防动脉血栓形成人工瓣膜手术 凝血酶原时间；报告方式；即报告被检标本的凝血酶原时间（秒）也同时报告正常对照的结果（秒）并用凝血酶原比值报告之待检血浆的凝血酶原时间凝血酶原时间比值 = 正常血浆的凝血酶原时间二、国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 1、正常参考值：。 2、临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR 值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式 正常参考值 凝血酶原时间 11～13秒（也有的说11～15秒）。 12-16秒。 凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 2、临床应用 PT异常意义：1 、延长：先天性因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病；血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ的抗体。 2、缩短：先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和。 9．生物参考区间 PT: ～秒 INR值：～ 10．危急值 PT ≥18秒 11．病人结果的可报告范围 PT：7 ～ 100秒 12．临床意义

抗凝药物

抗凝药物的临床应用 一、普通肝素和低分子量肝素 （一）静脉血栓栓塞（VTE）的预防 静脉血栓栓塞性疾病是第3位常见的血管疾病，其发病率与脑卒中相似，单纯深静脉血栓形成的发病率高达145/10万，伴或不伴深静脉血栓形成的肺栓塞的发病率高达69/10万，致死性肺栓塞的病例死亡时只有不到一半得到诊断，肺栓塞的病死率极高，3个月高达17％，严重威胁生命。因此，静脉血栓栓塞性疾病的干预策略应该重在预防，而抗凝治疗是其重要手段之一。 抗凝治疗在二十一世纪以前主要以普通肝素为主，但普通肝素有很多局限性，低分子量肝素（LMWH）因其生物利用度高、无需实验室监测、可根据体重调整剂量、出血和血小板减少副作用少等优点有取代普通肝素之势。 1．普通外科和妇产科手术 对于普外科和妇产科手术病人，普通肝素（UFH）5000IU，SC，q8-12h 能减少有症状的深静脉血栓形成（DVT）和肺梗塞（PE）的危险和因PE造成的死亡。LMWH的效果至少与UFH等同，出血的发生率相似，其优点是较少发生肝素诱导的血小板减少症（HIT），而且每日一次给药即可。 2．大的选择性矫形外科手术 对于矫形外科手术病人进行血栓预防的有明显的益处。荟萃分析显示，在矫形外科手术病人，抗凝治疗使临床DVT、临床PE和致死性PE减少约2/3，有显著的统计学意义。抗凝治疗使所有外科手术病人的总死亡率降低21％。许多临床研究和一些荟萃分析将LMWH 与UFH作了比较，认为LMWH在疗效和安全性方面至少等同于UFH甚至更优。阿司匹林被认为效果比较差，不主张使用。 在髋或膝置换手术后抗栓治疗要持续多久最合适，还没有明确的结论。现在这类手术的住院时间通常少于５天，DVT的危险在髋置换后２个月仍然存在。延长预防时间（通常到５周），无症状的总DVT和近端DVT以及有症状的VTE发生率至少减低50％。ACCP建议LMWH预防至少到手术后7-10天，高危险病人还要更长些。 有随机对照试验显示，在大的选择性矫形手术病人，术后使用磺达肝素与术前开始用其它LMWH比较，无症状VTE的发生率降低，出血发生率不增加，而且磺达肝素与血小板因子４／肝素抗体无交叉反应。 3．髋骨折 与选择性全髋或全膝置换病人比较，髋骨折病人VTE和致死性PE的风险更高。肝素（UFH 或LMWH）能降低无症状VTE的风险，但预防有症状VTE和降低死亡率的作用还没有足够的证据。一些研究显示阿司匹林能减少VTE的危险，但是对死亡率没有影响。有一项随机对照试验表明，磺达肝素比其它LMWH更有效。更近的一篇研究显示，延长磺达肝素抗凝治疗对于减少无症状和有症状VTE均有好处。ACCP第七次抗栓和溶栓治疗指南建议，髋骨折手术的病人使用LMWH，不主张使用阿司匹林，因为效果比较差。 4．大的创伤 目前没有证据说明在创伤病人使用肝素能降低有症状的VTE或致死性PE的危险。有一项荟萃分析显示使用肝素没有益处。有一篇比较LMWH和UFH的研究发现，LMWH可减少创伤病人无症状VTE的危险。 下肢石膏固定的门诊病人，使用LMWH能减少无症状DVT的发生率，不过是否减少致死性PE还不确定。 5．神经外科手术

心血管疾病检测项目

心血管疾病检测项目 心血管疾病检验在心血管疾病的临床诊断、危险分层、治疗方案选择以及预后判断中都有重要意义。目前临床常见心血管疾病可选择的检测类别有：冠状动脉疾病的危险因素检测、心肌损伤和心肌梗死检测、心力衰竭和心脏功能检测。下面是yjbys 小编为大家带来的关于心血管 疾病检测项目的知识，欢迎阅读。 冠脉疾病的危险因素检测 血脂组合除常用的总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(hdl-c)、低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)四项外，有条件的实验室可增加测 定载脂蛋白ai(apoal)、载脂蛋白b(apob)、脂蛋白a[lp(a)]。hdl-c 代表hdl 携带胆固醇的代谢状态，而apoal 反映hdl 的颗粒数，二者不能相互替代。lp(a)是公认的动脉粥样硬化(as)的独立危险因素，血浆lp(a)水平高的患者，大多呈家族聚集性，与遗传密切相关。 同型半胱氨酸(hcy) hcy 水平升高与遗传因素和营养因素有关。现认为hcy 反应性的 增高是引起血管壁损伤的重要因素之一，它与心肌梗死和心绞痛的发生率和死亡增高有关，目前国内外逐渐把它作为心血管疾病临床常规检查指标。 超敏c 反应蛋白(hs-CRP) hs-CRP 是用高灵敏度的方法检测的血浆c 反应蛋白水平，大量研究证实，hs-CRP 可能是比ldl-c 更有效的独立的心血管疾病预测指标。个体hs-CRP 的观测值应取两次(最好间隔2 周)检测的平均值。hs-CRP 可对表观健康的人群预示未来发生脉管综合征的可能性，对急性冠脉综合征(acs)病人则是预后指标。心肌梗死后的hs-CRP 水平预示未来冠心病的复发率和死亡率，和梗死面积无关。 心肌损伤和心肌梗死检测

常用抗凝药物种类及用药注意事项【最新】

常用抗凝药物种类及用药注意事项 抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物。 正常凝血机制 血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。 常用抗凝药物种类 1.注射用抗凝血药:肝素、依诺肝素、替他肝素、阿地肝素 2.口服抗凝血药:香豆类:华法林、双香豆素、硝酸香豆素 3.体外抗凝药:枸橼酸钠 4.凝血酶抑制剂:水蛭素、阿加曲班 临床常用的凝血药物一、血小板聚集抑制剂1、阿斯匹林片 大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿小剂量用于抗血小板聚集。

普通阿司匹林口服后，被胃和十二指肠(pH值2-3)快速吸收，并在15-20分钟内达到最大的血药浓度，因此对胃黏膜有直接刺激作用，可能会引起上腹部不适、恶心等症状，严重情况下可使溃疡病加重或引起胃溃疡，甚至胃出血。 肠溶阿司匹林在酸性环境下不易溶解，在小肠的碱性环境中溶解释放，并缓慢吸收。因此，长期服用肠溶阿司匹林与普通阿司匹林相比，对胃黏膜刺激要小的多。 阿司匹林肠溶片的适应症:对血小板聚集有抑制作用，可以防止血栓形成，临床用于预防一过性脑缺血发作，心肌梗死，心房颤动，人工心脏瓣膜，动静脉瘘或其他手术后的血栓形成，也可用于治疗不稳型心绞痛，总之临床用于防止小血栓的形成。 2、硫酸氢氯吡格雷 本品为血小板聚集抑制剂，临床用途适用于有过近期发作的中风,心肌梗塞和确诊外周动脉硬化的患者,波立维(氯吡格雷)可减少动脉粥样硬化性事件的发生(如心肌梗塞,中风和血管性死亡)。 氯吡咯雷用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: 心肌梗死患者(从几天到小于35天)、缺血性卒中患者(从7天到

心血管疾病的抗凝治疗

心血管疾病的抗凝治疗 —正确评价和应用低分子肝素和普通肝素 中国医科大学一院心内科齐国先李玉泽 急性冠状动脉综合征(ACS)是以斑快破裂血栓形成为主要病理生理改变的疾病,所以抗栓治疗是治疗ACS的主要措施,其中应用肝素抗凝预防与治疗动脉系统血栓是抗血栓治疗过程中的重要环节。目前在ACS的抗凝治疗过程中除应用常规的普通肝素（UFH）以外，近些年来低分子量肝素（LMWH）的应用越来越受到重视。但是究竟如何恰当的评价和在我们国家正确应用LMWH和UFH，目前还存在一些问题，现将我们的一些观点总结如下。 一、UFH和LMWH在UA和NSTEMI治疗中的作用； LMWH的主要应用研究集中在对UA和NSTEMI的治疗。主要的LMWH有依诺肝素（enoxaparin）、达肝素（dalteparin）和那屈肝素（Nadroparin）。对于两种肝素的临床应用，现在已经发表了一些比较LMWH和 UFH的循证医学研究结果。目前比较三种LMWH和UFH作用的临床研究主要有四项，既ESSENCE和TIMI 11B主要研究依诺肝素，FRIC是研究达肝素，FRAX.I.S是研究那屈肝素。综合上述四项研究，应用LMWH和UFH治疗UA和NSTEMI，以死亡为主要终点评价两种肝素的作用，结果见应用LMWH与UFH比较，在整个研究过程中，两组的总死亡没有差别（相应为150/5580对155/5512，p=0.08，95%的CI为 1.00）。如果采取包括死亡、MI、复发心绞痛和血管重健的联合终点评价两种肝素的作用，应用LMWH在14天之内优于UFH（LMWH 12.5%, 685/5492 UFH 14.1% 765/5422 RR=0.80 RD=0.02）,相当于应用50例的LMWH 预防1例事件的发生。但是对30天以后的随访，LMWH与UFH比较没有差别。然而在三种不同的LMWH治疗过程中，详细区分可见仅依诺肝素有优于UFH的作用。综上可见LMWH 和UFH在治疗UA和NSTEMI的过程中，对主要终点死亡具有基本相同的作用，对于联合终点，LMWH略优于UFH。所以2003年ESC指南中认为LMWH对于MSTEMI 的作用等同于或略优于UFH，不能代替UFH。2004年美国第七届ACCP的抗栓治疗指南中仍然推荐对于UA和NSTEMI的治疗，应用UFH与抗血小板药合用为1A 类证据。意味着具有明确的循征医学根据，可以适合于大多数患者。而推荐使用LMWH代替UFH为1B类证据，意味着尽管也可获益，但其循征医学根据还存在重要的局限性，结果不一致或方法学有缺陷，似乎适用于多数患者。 二、LMWH和UFH在ST段抬高的心肌梗死中的作用； 在ST段抬高的心肌梗死中，目前还没有足够的临床循征医学证据来说明LMWH的作用。有限的研究表明在AMI溶栓治疗或者未溶栓的AMI辅助应用LMWH 和UFH抗凝时，LMWH的辅助抗凝疗效基本等同于UFH。 ASSENT—PLUS研究随机，开放，平行分组纳入434名AMI溶栓治疗的患者，样本稍小，非双盲，221名为达肝素，213为UFH。结果中30天主要终点事件（包括死亡和MI）两组没有差异，TIMI3级血流在两组间没有明显差异（法安明组69.3％ vs 普通肝素组62.5％；p＝0.163）。联合终点TIMI 0-1级血流和腔内血栓发生率在法安明组较低（27.9％ vs 42.0％; p＝0.003）[6]。另一

溶栓和抗凝诊疗常规

溶栓和抗凝诊疗常规 活体的心血管系统内血液成分发生析出、凝集和凝固而形成固体质块的过程，称血栓形成，所形成的固体物质称为血栓。器质性心脏病由于内皮或内膜损伤，心及循环淤滞和高凝状态常可引起心内血栓形成。 病因和发病机制 1、心血管内皮细胞的损伤 2、血流缓慢和涡流形成 3、血液凝固性增强 诊断 （一）症状 1、栓塞的症状 （1）肺动脉的栓塞：95%的血栓栓子来自下肢静脉，少数是盆腔静脉，偶尔来自右心。大量小血栓栓子的栓塞因为引起肺循环血量锐减，可引起右心室 压力升高和右心衰竭，如颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿。中等大小的血栓 栓子阻塞肺叶及段肺动脉，可引起肺梗死，突然剧烈的咳嗽、憋气胸闷。 大栓子阻塞肺动脉主干，使肝循环血量减少50%以上，均可引起患者突然 死亡。 （2）体循环动脉系统栓塞：栓子大多来自左心，栓塞多见于肾、脑、脾和下肢。 表现不同脏器局部组织发生急性缺血性梗死的症状。多伴有皮肤的淤点淤 斑。 2、心力衰竭的症状：心慌、头晕、乏力，运动后或运动时劳累，咳嗽、咳痰，胸闷， 浮肿，不能平卧等表现。 3、也可无症状。 （二）体征 1、心大及心力衰竭的表现：面色苍黄，呼吸和心律加快，脉搏细弱，血压正常或偏低， 心前区隆起，心尖搏动向左下移动，心界向左下扩大，第一心音减弱，奔马律，心 尖部可出现轻中度吹风样收缩期杂音，肝大，下肢浮肿，颈静脉怒张。 2、根据栓塞不同脏器而出现不同体征。 （二）实验室检查 1、超声心动：左室血栓多发生在心尖部，血栓基底部较宽，附着于左室壁，形态不规 则，多呈扁平形，与室壁附着面较广，回声不均匀。 2、CT：CT值在平扫和增强扫描时无显著变化。 （三）鉴别诊断 肿瘤：心腔内肿瘤以黏液瘤最常见，绝大多数发生于心房，发生于心室者少见（左或右心室各占3％），可附着于心室游离壁和室间隔，大多右蒂，宽基底，黏液瘤的血供大多较丰富，增强CT扫描时多有强化。 【治疗】 1.溶栓： 1）尿激酶：500u/kg.次，静脉连用5-7天，隔日检测凝血象、血小板及超声心动。 监测标准范围：

抗凝与溶栓治疗的实验室监测题库1-0-5

抗凝与溶栓治疗的实验室监测题库1-0-5

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]双香豆素类口服抗凝剂作为预防血栓形成的药物，其作用是（）。 A.使维生素K依赖因子无促凝活性 B.使纤维蛋白原血浆浓度降低 C.使血小板聚集作用下降 D.使血小板黏附作用下降 E.使纤溶活性增强 双香豆素类口服抗凝剂作为预防血栓形成的药物，其作用是使维生素K依赖因子无促凝活性。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]在口服抗凝药的起始阶段，首先迅速减低的凝血因子是（）。 A.FⅡ B.FⅦ C.FⅨ D.FⅩ E.FⅪ 在口服抗凝药的起始阶段，首先是半衰期短的因子Ⅶ活性迅速减低，随后才是因子X和Ⅱ的活性减低。

问题： [单选]下列各项中，不导致专利权终止的是（）。 A.专利期限届满 B.专利权人没有按期缴纳年费 C.专利权人以书面形式声明放弃专利权 D.专利权人以口头形式声明放弃专利权 专利权的终止有两种情况：一期限届满终止为正常终止，期限届满以前终止为提前终止。提前终止是由于专利权人没有按期缴纳年费，或者是专利权人以书面形式声明放弃专利权。专利权终止应由专利行政部门登记和公告。除了以上情况，都不导致专利权终止。《中华人民共和国专利法规定专利权人可以书面形式放弃专利权。 (辽宁11选5 https://www.wendangku.net/doc/4a13380006.html,)

问题： [单选,B型题]血小板减少性紫癜（）。 A.四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿 B.紫癜伴有黄疸 C.自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者 D.紫癜伴有广泛性出血者 E.紫癜伴脾大

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程优选稿

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为 进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究 院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除 外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。

3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药 （备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵） 立即通知介入室、尽快送介入室

抗凝药物

目前,临床上抗血栓药物主要分为抗凝血药/抗血小板聚集药/溶栓或称纤维蛋白溶解药3大类,1.抗血小板药物为血小板模稳定剂对二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集有强大的抑制作用,改善疾病早/晚期预后.a.氧化酶阻断剂阿司匹林(AS) b.二磷酸腺苷受体抑制剂噻氯匹定氯吡格雷西洛他唑c.GPIIb/IIIa受体抑制剂啊昔单抗替罗非班依替巴肽等 2.抗凝血药物a 口服维生素K拮抗剂华法林钠b 肝素和低分子量肝素c新型抗凝药物.如戊聚糖钠主要针对IIa和Xa因子的抑制剂 3.溶栓药物链激酶尿激酶巴曲酶葡激酶等第一代出血病发作多,开通率底第二代基因重组组织型纤维酶原激活剂阿替普酶(_t-pa) 开通率高半衰期短目前有第三代代表r-pa 4.阿司匹林300mg po st 100mg po qd 氯吡格雷300mg po st 75mg po qd 低分子肝素钙4000iu 皮下q12h 磺达肝奎钠2.5mg 皮下qd 替罗非班5mg/100ml(8ml iv st 6-8ml/h) 5. 磺达肝奎钠进行重大骨科手术的患者：本品推荐剂量为每日1次2.5mg，术后皮下注射给药。初始剂量应在手术结束后6小时给予，并且需在确认已止血的情况下。治疗应持续到静脉血栓栓塞风险消失以后，通常到患者可以下床活动，至少在手术后5-9天。临床经验显示：进行髋关节骨折手术的患者，发生静脉血栓栓塞的危险将持续至手术后9天以上。对于这些患者，应考虑将本品的使用时间再延长24天。特殊群体：在进行重大骨科手术的患者中，对于那些年龄大于75岁、和/或体重低于50kg、和/或肌酐清除率为20-50mL/min的肾脏损害患者，应严格遵循本品的首次注射时间。本品首次给予应不早于手术结束后6小时。除非术后已经止血，否则不应注射本品。肾功能损害：肌酐清除率<20mL/min的患者不应使用本品。肌酐清除率在20-30mL/min范围内的肾脏损害患者，本品推荐剂量为1.5mg。对于肌酐清除率在30-50mL/min范围内的肾脏损害患者，根据药代动力学模拟结果可以考虑使用本品1.5mg剂量进行短期预防。对于长期预防本品1.5mg剂量应被作为替代2.5mg的用量。肝功能损害：不需要调节剂量。在严重肝功能损害的患者中，本品应谨慎使用。儿科：在<17岁的人群中本品的疗效和安全性未经研究。使用方法：本品是通过皮下深层注射给予的，患者取卧位。注射部位应该在前侧和后侧腹壁之间左右交替。为了避免药物的丢失，当使用预灌式注射器时，注射前不要排除注射器中的气泡。注射针的全长应垂直插入拇指和食指之间的皮肤皱褶内；整个注射过程中应始终保持有皮肤皱褶。 对本品2.5mg剂量的安全性进行了评价，其中3595位进行重大下肢骨科手术的患者治疗使用时间达9天；327位进行髋关节骨折手术的患者，经过初始1周的预防治疗后再给予3周的治疗；1407位进行腹部手术的患者治疗达9天；以及425位具有血栓栓塞并发症风险的内科患者中治疗达到14天。研究者报道的、至少与本品可能有关的不良反应见下列频次分组(常见：ge；1%，lt；10%；不常见：ge；0.1%，lt；1%；罕见：ge；0.01%，lt； 0.1%)；以及根据严重程度依次降低的次序进行的全身器官分类；这些不良反应应 【禁忌】下列情况禁用本品：已知对磺达肝癸钠或本品中任何赋形剂成分过敏；具有临床意义的活动性出血；急性细菌性心内膜炎；肌酐清除率<20mL/min的严重肾脏损害。

常见血栓性疾病的实验诊断及抗凝与溶栓治疗的实验室监测

常见血栓性疾病的实验诊断及抗凝与溶栓治疗的实验室监测 [单项选择题] 1、在使用链激酶或尿激酶溶栓治疗时，可选用下列哪项指标监护（） A.STGT B.PCT C.TT D.vWF://Ag测定 E.RVVT 参考答案：C [单项选择题] 2、患者男性，60岁。高热，咳嗽，口腔溃疡1周，体温39.2℃，下肢皮肤有大片淤斑，血红蛋白90g/L，白细胞13×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.21，未见幼稚细胞，PLT35×109/L，凝血酶原时间18秒（对照12秒），血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性。该病有哪些特异性指标会增高（） A.D-二聚体 B.因子X活性 C.血小板表面抗体 D.网织红细胞 E.PLG活性 参考答案：A [单项选择题] 3、患者男性，60岁。高热，咳嗽，口腔溃疡1周，体温39.2℃，下肢皮肤有大片淤斑，血红蛋白90g/L，白细胞13×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.21，未见幼稚细胞，PLT35×109/L，凝血酶原时间18秒（对照12秒），血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性。该患者最可能的诊断是（） A.再生障碍性贫血 B.急性白血病 C.特发性血小板减少性紫癜 D.肺炎并发弥漫性血管内凝血 E.维生素K缺乏 参考答案：D [单项选择题] 4、在凝血酶时间延长的血浆中。加甲苯胺蓝后凝血酶时间明显缩短，两者相差

5s以上，提示受检标本的哪一项异常（） A.血浆纤维蛋白原含量降低 B.有肝素或类肝素样物质存在 C.纤维蛋白（原）降解产物增多 D.组织液混入血浆 E.巨球蛋白血症 参考答案：B [单项选择题] 5、与香豆素类抗凝药物结构相似的是（） A.V K B.V B C.V A D.V C E.V E 参考答案：A [单项选择题] 6、下列哪项不是溶栓治疗的监测指标（） A.PT B.TT C.Fg测定 D.FDP测定 E.TAT测定 参考答案：A [单项选择题] 7、下列哪项不是低分子量肝素较于普通肝素的优点（） A.对因子Ⅹa的抑制活性增强 B.基本不影响血小板 C.对因子Ⅹa的抑制活性减弱 D.对因子Ⅻa的抑制活性减弱 E.低分子量肝素的半寿期长 参考答案：C [单项选择题] 8、用口服抗凝剂进行抗凝治疗时，监测实验应选择（） A.PT测定 B.APTT测定 C.FDP测定

抗凝治疗中的评估与监测

抗凝药物治疗中的临床评估与监测 血栓是由纤维蛋白和血细胞组成的，可发生于循环系统的各个部位，包括静脉、动脉、心腔和微循环等。血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中均具有重要作用。抗栓治疗主要针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。目前临床上最常使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等，这些药物的临床价值已得到许多大型临床试验的证实而广泛应用于临床实践。但由于抗凝药物具有一定的出血风险，在临床使用中进行相应的评估以及监测对达到更佳的抗凝效果以及减少出血风险尤为重要。 1．凝血酶抑制剂 凝血酶抑制剂有间接凝血酶抑制剂以及直接凝血酶抑制剂。间接凝血酶抑制剂通过与抗凝血酶结合而使凝血酶灭活或抑制凝血酶的生成，其依赖抗凝血酶来发挥作用，半衰期较长，作用受多种因素影响，且可产生药物间相互作用。目前临床上广泛使用的有肝素以及低分子肝素，在心血管领域主要用于急性冠脉综合征的抗凝治疗以及介入术中。在安全性方面，普通肝素由于分子量大，会干扰血小板功能，可能会导致出血风险增加。低分子量肝素抗凝活性可预测，对血小板影响小，安全性优于普通肝素。 1． 1 间接凝血酶抑制剂 普通肝素 普通肝素是通过增强抗凝血酶活性来发挥抗凝作用，监测的目的是为了调整剂量而防止出血。主要监测指标包括： ( 1 )活化的部分凝血活酶时间( activated partial thromboplastin time ，

APTT )：本试验简单、敏感、快速和实用，是目前各国在普通肝素监测中的使用最广 的指标。自 1972 年 Basu 等进行血栓预防的研究，明确了肝素治疗时 APTT 范围（ APTT 达到正常对照值的 1.5~2.5 倍）以来，这一标准在科研和临床实践中被证明是有效的，并被广泛沿用至今。（ 2）血小板计数：肝素诱导的免疫性或血栓性血小板减少症（ heparin-induced thrombocytopenia ，HIT ）是肝素治疗最重要的并发症之一，常发生于应用肝素后2~14 天， 在监测肝素剂量的同时，需定期监测 PLT ，尤其是在疗程延长时，若治疗过程中， PLT 低于治疗前的50%，应怀疑并发HIT ;当PLT<50 X10?9/L时，需停用肝素，必要时应输注单采血小板悬液。（ 3）活化凝血时间（ activated clotting time， ACT ）：特别适用于监测介入术中、体外循环和血液透析时肝素的用量。经皮冠脉介入术（PCI ）中由于需要达到的抗凝 水平超过 APTT 测定范围，在导管室一般测定 ACT 来监测 PCI 术中肝素的剂量。未联用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体（GPIIb/IIIa ）抑制剂时，建议肝素剂量为60?100IU/kg，靶ACT 250? 350s （ HemoTec 法）或 300-350s （ Hemachron 法）;联合使用 GPIIb/IIIa 抑制剂时，靶 ACT 为 200-250s 。 低分子肝素 低分子肝素（ low molecular weight heparin ， LMWH ）对临床情况稳定，无并发症的患者，按体重给药时，不需要作监测。但 LWMH 主要经肾脏清除，用于肾衰竭患者时要谨慎。对于肥胖患者使用 LWMH 时，推荐根据体重确定给药剂量;如果患者存在明显的肾功能不全（肌酐清除率 GFR<30ml/min ），建议首先考虑使用普通肝素，同时用 APTT 监测抗凝强度，如果肾功能不全者 （ GFR<30ml/min ）时考虑使用低分子肝素，应以常规推荐剂量的半量给药。另外，孕妇，儿童和非正常体重者时使用时，也需作实验室监测。现国内外用于监测的指标有：（ 1 ）抗因子 Xa 活性测定（因子 Xa 抑制试验）：原理是将过量的抗凝血酶（AT）加入血浆，以形成 LMWH-AT复合物，再加入已知过量的因子Xa，形成LMWH-AT-Xa 复

抗凝与溶栓治疗的实验室监测

第二十四章抗凝与溶栓治疗的实验室监测 本章考点： 1.抗凝治疗监测 2.抗血小板治疗监测 3.溶栓治疗监测 一、抗凝治疗的监测 1.肝素抗凝治疗 （1）抗凝机制：肝素是一种酸性粘多糖，由体内肥大细胞合成并贮存，此种细胞分布在血管壁，故所有组织和器官几乎均含有微量的肝素。正常人血液中肝素含量很低，仅为9mg／L。肝素的抗凝作用通过以下作用来实现。l）抗凝血酶作用；2）抗因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及KK的作用；3）抑制血小板；4）促进纤溶；5）改变血液粘滞性。肝素抗凝治疗中最常见、最主要的并发症为出血，发生率报道不一，范围为0%～33%。平均为7%～l0%。其次是血小板减少；偶可见其他并发症如过敏反应等。 （2）监测指标： 1）APTT：它是监测普通肝素的首选指标。据报道，应用小剂量肝素（5 000～10000U／24h），可以不作监测。应用l0000u／24h者，APTT可延长至正常值（31～43S）的1.5～1.7倍，也不至于引起出血并发症。但是在应用中等剂量（10 000～20 000U／24h）和大剂量（20 000～30000U／24h）时，必须作监测试验，使APTT较正常对照值延长l.5-2.5倍。这既可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。 2）血浆肝素浓度监测：它是肝素监测的又一较为理想的指标。据报道，比较各种方法检测血浆肝素的最低浓度，其敏感性和特异性依次为微电泳法（0.0025U／ml）超过加钙凝血酶法（TCCT，0.005U ／ml）超过发色底物法（CS，0.01U／ml）超过凝血酶法（TT，0.01U／ml）。在APTT为正常对照值的 1.5～ 2.5倍时，血浆肝浓度为0.2～0.5U／ml。因此，这种浓度的肝素是治疗的最佳选择。 2.低分子量肝素抗凝治疗 （1）抗凝机制：低分子量肝素与普通肝素相比，具有以下特点：l）由于糖单位的减少，对Xa的抑制活性相对增强，而对Ⅱa的抑制活性则相对减弱；2）LMWH基本不影响血小板；3）LMWH的半寿期长。 （2）监测指标：目前多用抗因子Ⅹa活性作为监测LMWH的指标。一般认为，LMWH的抗因子Ⅹa活性维持在0.5～4.0个抗因子Ⅹa单位／ml为佳。最近。有人用Hep test作为LMWH的监测指标，认为这是一种简便，敏感和实用的指标。以Heptest小于l20s为最佳选择。 3.口服抗凝剂 （1）抗凝机制：口服抗凝药主要是香豆素类衍生物。维生素K是肝脏合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ中必不可少的辅因子。而此类药物的化学结构与维生素K相似，可与维生素K竞争，从而妨碍维生素K的利用，使合成的因子缺乏活性，这样起到抗凝作用。此类药物一般而言，于口服24～72小时后才见效，抗凝作用于停药后4～5天才消失。 （2）监测指标：由于应用的剂量过大或个体的耐受性不同、口服抗凝剂（华法令、新抗凝）的出血发生率可达7.1%～20.5%。可选用下列试验作为监测的指标。 1）PT：它是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道，在应用口服抗凝剂过程中，使PT维持在正常对照值（12.0±1.0S）的1.5～2.0倍，使凝血酶原时间比率（PTR）维持在1.5～2.0为佳。若PTR大于2.0时，其出血发生率为22%；在PTR小于2.0时，其出血发生率仅为4%。 2）F1+2监测：在口服抗凝剂的起始阶段，首先是半寿期短的因子Ⅶ活性迅速减低，随后才是因子Ⅹ和Ⅱ的活性减低。因此，当PT开始延长时，仅反映因子Ⅶ活性减低，而不能全面地反映其他因子的活性。这也意味着尽管PT检测值在有效治疗范围内。患者不一定达到足够的抗凝目的。此外，应用小剂量口服抗凝剂治疗时，PT也不够敏感。为了克服上述缺点，有人检测Fl+2，使其稳定在0.10～1.5nmol ／L之间对监测口服抗凝剂较为理想（参考值为0.40±0.23nmol／L）。 二、抗血小板治疗的监测 的合 1.阿司匹林治疗的检测：阿司匹林的抗血小板机制为抑制血小板中环氧化酶，从而抑制了TXA 2