放疗设备与技术的质控要求-内容

前言

随着放射治疗新技术的发展，多种新型放疗设备在军队医院得到广泛使用，放射物理及技术在放射肿瘤治疗中的地位进一步提升。放射治疗的目标是提高肿瘤靶区足够的放射剂量, 降低肿瘤周围正常组织和器官受量，以提高肿瘤的局部控制率和患者的生存（率）质量。而实现这一目标的关键在于对整个治疗过程实施严格的质量控制。为此，国家卫生部第46号部长令《放射诊疗管理规定》中明确要求：开展放疗的单位必须配备有资质的医学物理人员和必要的测量仪器，总后卫生部也下发了一系列的相关指示和要求。

放射治疗设备和治疗技术的质量控制是整个放射治疗质量保证体系的主要组成部分。由于放射治疗设备和治疗技术的多样性和复杂性，其质量控制工作要求有严格的技术规范，合格的物理工程技术人员，并配备功能齐全的质控工具。全军放射肿瘤学会物理技术分会（组）组织军内部分有经验的专家，制订了《放射治疗设备与技术的质控要求》，供全军从事放射肿瘤治疗专业的工作人员参照执行。旨在规范放射治疗工作，便于国内国际同行学术交流，促进全军放射肿瘤学事业的发展。

放射治疗技术的质量保证内容及流程

一、不同放疗技术的QA 内容

医用直线加速器的质量保证

加速器光子与电子吸收剂量的校准γ射束远距治疗的质量保证多叶准直器的质

量保证

电子射野验证设备的质量保证

CT 模拟机的质量保证

治疗计划系统的质量保证

调强放射治疗的质量保证

图像引导放射治疗的质量保证

CyberKnife 系统质量保证TomoTherapy 系统质量保证

γ射线立体定向放射治疗质量保证

放射治疗设备与技术的质量保证

A: 普通外照射 B: 经典适形放射治疗

C: 基于常规加速器的 调强放射治疗D: 基于常规加速器的 IGRT

E: 基于TomoTherapy 和 CyberKnife 的IGRT F ：γ射线立体定向放 射治疗

G : 后装γ源近距离治疗

后装γ源近距离治疗的质量保证

模拟机的质量

保证A

B

C

D

E

F

G

二、放疗QA流程

有关放射治疗设备质量保证的法律法规参考

一、国内部分

1、法律法规

《中华人民共和国职业病防治法》（2002年主席令第60号）

《中华人民共和国安全生产法》（2002年主席令第70号）

《中华人民共和国放射性污染防治法》（2003年主席令第6号）

《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（2005年国务院令449号）

《核事故医学应急管理规定》（1994年卫生部令第38号）

《放射事故管理规定》2001年卫生部16号令

《职业健康监护管理办法》（2002年卫生部令第23号）

《卫生行政许可管理办法》（2004年卫生部令第38号）

《放射诊疗管理规定》(2005年卫生部46号令)

《放射工作人员职业健康管理办法》（2008年卫生部令第55号)

《放射性废物安全监督管理规定》（1997国家核安全局）

《放射源分类办法》（2005年环保总局令第62号）

《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（2006年环保总局令第31号）

2、标准规范

GB 15213-1994：医用电子加速器性能和试验方法

GB 10252-1996：钴-60辐照装置的辐射防护与安全标准

GB 16351-1996：医用γ射线远距治疗设备放射卫生防护标准

GB9706.16-1999：医用电气设备第2部分：放射治疗模拟机安全专用要求

GB 18871-2002：电离辐射防护与辐射源安全基本标准

GBT 16139-1995：用于中子辐射防护的剂量转换系数

GBT 17437-1998：辐射防护用的中子测量仪表的校准及其响应的确定方法GBT 17589-1998：X射线计算机断层摄影装置影像质量保证检测规范

GBT 17827-1999：放射治疗机房设计导则

GBT 17856-1999：放射治疗模拟机性能和试验方法

GBT 19046-2003：医用电子加速器验收试验和周期检验规程

GBZ 114-2006：密封放射源及密封γ放射源容器的放射卫生防护标准

GBZ 120-2006：临床核医学放射卫生防护标准

GBZ 121-2002：后装γ源近距离治疗卫生防护标准

GBZ 126-2002：医用电子加速器卫生防护标准

GBZ 128-2002：职业性外照射个人监测规范

GBZ 129-2002：职业内照射个人监测规范

GBZ 130-2002：医用χ射线诊断卫生防护标准

GBZ 131-2002：医用χ射线治疗卫生防护标准

GBZ 138-2002：医用X射线诊断卫生防护监测规范

GBZ 141-2002：γ射线和电子束辐照装置防护检测规范

GBZ 161-2004：医用γ射束远距治疗防护与安全标准

GBZ 165-2005：X射线计算机断层摄影放射卫生防护标准

GBZ 166-2005：职业性皮肤放射性污染个人监测规范

GBZ 168-2005：Xγ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准GBZ 179-2006：医疗照射防护基本要求

GBZ 186-2007：乳腺X射线摄影影像质量控制检测规范

GBZ 187-2007：计算机X射线摄影（CR）质量控制检测规范GBZT 15-2002：放射事故个人外照射剂量估算原则

GBZT 146-2002：医疗照射放射防护名词术语

GBZT 147-2002：χ射线防护材料衰减性能的测定

GBZT 151-2002：放射事故个人外照射剂量估算原则

GBZT 152-2002：γ远距治疗室设计防护要求

GBZT 180-2006：医用X射线CT机房的辐射屏蔽规范

GBZT 183-2006：电离辐射与防护常用量和单位

GBZT 184-2006：医用诊断X射线防护玻璃板标准

WST 75-1996：医用X射线诊断的合理应用原则

WST 76-1996：医用X射线诊断影像质量保证的一般要求

3、放射性疾病诊断、患者防护、计量估算规范及标准

GB 16348-1996：X线诊断中受检者放射卫生防护标准

GB 16349-1996：育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准

GB 16350-1996：儿童X线诊断放射卫生防护标准

GB 16361-1996：临床核医学中患者的放射卫生防护标准

GB 16362-1996：体外射束放射治疗中患者的放射卫生防护标准

GB 18196-2000：过量受照人员的医学检查规范

GBT 16137-1995：X线诊断中受检者器官剂量的估算方法

GBT 16142-1995：不同年龄公众成员的放射性核素年摄入量限值GBT 16148-1995：放射性核素摄入量及内照射剂量估算规范

GBT 16149-1995：外照射慢性放射病剂量估算规范

GBT 17982-2000：核事故应急情况下公众受照剂量估算的模式和参数GBT 18197-2000：放射性核素内污染人员医学处理规范

GBT 18199-2000：外照射事故受照人员的医学处理和治疗方案

GBZ 95-2002：放射性白内障诊断标准

GBZ 96-2002：内照射放射病诊断标准

GBZ 97-2002：放射性肿瘤诊断标准

GBZ 98-2002：放射工作人员健康标准

GBZ 99-2002：外照射亚急性放射病诊断标准

GBZ 100-2002：外照射放射性骨损伤诊断标准

GBZ 101-2002：放射性甲状腺疾病诊断标准

GBZ 104-2002：外照射急性放射病诊断标准

GBZ 105-2002：外照射慢性放射病诊断标准

GBZ 106-2002：放射性皮肤疾病诊断标准

GBZ 107-2002：放射性性腺疾病诊断标准

GBZ 109-2002：放射性膀胱疾病诊断标准

GBZ 110-2002：急性放射性肺炎诊断标准

GBZ 111-2002：放射性直肠炎诊断标准

GBZ 112-2002：职业性放射性疾病诊断标准（总则）

GBZ 190-2007：放射性食管疾病诊断标准

GBZT 163-2004：外照射急性放射病的远期效

GBZT 191-2007：放射性疾病诊断名词术语

4、规范与检定规程

WST 117-1999：X、γ、β射线和电子束所致眼晶体剂量估算规范

WST 186-1999：人体体表放射性核素污染去污处理规范

WST 188-1999：X、γ射线和中子所致皮肤损伤的剂量估算规范

WST 189-1999：医用X射线诊断设备影响质量控制监测规范

WST 262-2006：后装γ源治疗的患者防护与质量控制检测规范

WST 263-2006：医用磁共振成像（MRI）设备影像质量检测与评价规范

JJG 393-1985：γ辐射防护仪器试行检定规程

JJG 479-1986：X辐射防护仪试行检定规程

JJG 664-1990：医用加速器X辐射源检定规程

JJG 807-1993：利用放射源的测量仪表检定规程

JJG 744-1997：医用诊断X射线辐射源检定规程

JJG 377-1998：放射性活度计检定规程

JJG 589-2001：外照射治疗辐射源检定规程

JJG 961-2001：医用诊断计算机断层摄影装置（CT）X射线辐射源检定规程

JJG 962-2001：X、γ射线个人报警仪检定规程

二、国际部分

1、国际组织简称

IAEA——国际原子能机构

ICRP——国际辐射防护委员会

ICRU——国际辐射单位与测量委员会

IEC ——国际电工委员会

IRPA——国际辐射防护协会

IBBS——国际辐射防护基本安全标准

ISO ——国际标准化组织

ILO ——国际劳工组织

WHO ——世界卫生组织

PAHO——泛美卫生组织

AAPM——美国医学物理学家协会

2、相关指导文件

IAEI_Pub1296# Setting Up a Radiotherapy Programme：This publication provides guidance for designing and implementing radiotherapy programmes, taking into account

clinical，medical Clinical, Medical Physics, physics, radiation protection and

safety aspects. It reflects the up-to-date requirements for radiotherapy

infrastructure in resource limited Radiation Protection and Safety Aspects

IAEI_Pub1297# Comprehensive audits of radiotherapy practices:A tool for quality improvement quality assurance team for radiationg oncology (QUATRO)

IAEA_No.47Safety Reports Series：Radiation Protection in the Design of Radiotherapy Facilities

IAEA_No.115 International basic safety standards for protection against ionizingradiation and for the safety of radiation sources, 1996

IAEA_No.120 Radiation Protection and the Safety of Radiation Sources：A Safety Fundamental, 1996

IAEA_Safety Standards Series No.RS-G-1.1

Occupational Radiation Protection, 1999

IAEA_Safety Standards Series No.RS-G-1.4

Building Competence in Radiation Protectionand the Safe Use of Radiation

Sources, 2001

IAEA_Safety Standards Series No.RS-G-1.5

Radiological Protection for Medical Exposure to Ionizing Radiation, 2002

IAEA_Safety Standards Series No.RS-G-2.7

Management of waste from the use of radioactive material in medicine, industry,

agriculture, research and education, 2005

IAEA_GS-R-3The Management System for Facilities and Activities, 2006

IAEA_GS-G-3.1 Application of the Management System for Facilities and Activities, 2006

IAEA_Q8Quality Assurance in Research and Development (under revision), 2001

IAEA_Q9Quality Assurance in Siting (under revision), 2001

IAEA_Q10Quality Assurance in Design (under revision), 2001

IAEA_Q11Quality Assurance in Construction (under revision), 2001

IAEA_Q12Quality Assurance in Commissioning (under revision), 2001

IAEA_Q13Quality Assurance in Operation (under revision), 2001

IAEA_Q14Quality Assurance in Decommissioning (under revision), 2001

IAEA_Pub Code of conduct on the safety and security of radioactive sources, 2004

ICRP_advice Dlagnostic reference levels in medical imaging:review and additional advice ICRP_advice Radiation and your patient: A guide for medical practitioners

ICRP_Pub.33 Protection Against Ionizing Radiation from External Sources Used in Medicine，March, 1981

ICRP_Pub.37 Cost-Benefit Analysis in the Optimization of Radiation Protection, 1987

ICRP_Pub.51 Data for Use in Protection Against External Radiation, 1987

ICRP_Pub.52 Protection of the Patient in Nuclear Medicine, 1987

ICRP_Pub.53 Radiation dose to patients from radio-pharmaceuticals, 1988

ICRP_Pub.55 Optimization and Decision-Making in Radiological Protection, 1988

ICRP_Pub.60 The 1990 Recommendations of the international commission on radiological protection, 1991

ICRP_Pub.63 Principles for Intervention for Protection of the Public in a Radiological Emergency, 1990

ICRP_Pub.70 Basic Anatomical & Physiological Data for use in Radiological Protection，1996

ICRP_Pub.73 Radiological Protection and Safety in Medicine, 1996

ICRP_Pub.75 General principles for radiation protection of workers, 1997

ICRP_Pub.76 Protection from Potential Exposures：Application to Selected Radiation Sources, 1997

ICRP_Pub.82 Protection of the public in situations of prolonged radiation exposure, 2000 ICRP_Pub.84 Pregnancy and medical radiation, 2000

ICRP_Pub.85Avoidance of Radiation Injuries from Medical Interventional Procedures, 2000 ICRP_Pub.87 Managing Patient Dose in Computed Tomography (CT)

ICRP_Pub.90 Biological Effects after Prenatal Irradiation (Embryo and Fetus), 2003

ICRP_Pub.91 A framework for assessing the impact of ionizing radiation on non-human species, 2003

ICRP_Pub.92 Relative biological effectiveness (RBE)，quality factor (Q)，and radiation weighting factor (W R), 2003

ICRP_Pub.93 Managing Patient Dose in digital radiology, 2004

ICRP_Pub.97 Prevention of High-dose-rate Brachytherapy Accidents

ICRP_Pub.98 Radiation Aspects of Brachytherapy for Prostate Cancer

ICRP_Pub.99 Low - Dose Extrapolation of Radiation Related Cancer Risk

ICRP_Pub.100Human Alimentary Tract Model for Radiological Protection

ICRP_Pub.101Assessing Dose of the Representative Person for the Purpose of Radiation Protection of the Public and the Optimisation of Radiological Protection

ICRP_Pub.102Managing Patient Dose in Multi-Detector Computed Tomography(MDCT) ICRP_Pub.103The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection

NCRP_No.49 Structural Shielding Design and Evaluation for Medical Use of X-Rays and Gamma-Rays of Energies up to 10 MeV

NCRP_No.51 Radiation Protection Design Guidelities for 0.1～100 MeV Particle Accelerator Facilities

NCRP_No.103 Control of radon in houses, 1989

NCRP_No.144 Radiation Protection for Particle Accelerator Facilities

NCRP_No.147 Structural Shielding Design for Medical X-Rays Imaging Facilities, 2004 NCRP_No.151 Structural Shielding Design and Evaluation for Megavoltage X-and Gamma-Ray Radiotherapy Facilities, 2005

AAPM REPORT NO.17 The Physical Aspects of Total and Half Body Photon Irradiation AAPM REPORT NO.23 Total skin electron therapy: Technique and dosimetry

AAPM REPORT NO.32Clinical electron-beam dosimetry

AAPM REPORT NO.41 Remote Afterloading Systems

AAPM REPORT NO.46 Comprehensive QA for radiation oncology

AAPM REPORT NO.62 Quality assurance for clinical radiotherapy treatment planning

医用加速器质量保证

一、日检

1. 距离指示器最大允许误差：2 mm

检测方法：

①在SSD=100cm 处，插入机械指针，调整机械指针的距离为100cm，读取

光距尺的读数；

②用机械指针或机械指针加钢尺将SSD分别调整到80和120cm，读取光距

尺的读数。

2. 定位激光灯最大允许误差：1mm

3. X线剂量输出稳定性，电子束剂量输出稳定性最大允许误差：3%

检测仪器：指形电离室、平行板电离室、放射剂量仪

检测条件：设置机架0°，准直器0°，SSD=100cm，Fs=10x10 cm2，MU 100，注意温度及气压校正。

4. 其余

加速器水冷系统，内循环：包括水温( --℃)、水压( --Pb)、水量(不低于水位下限)，外循环：水流量

六氟化硫(SF6)(--Psi)

空气压缩气保证清洁无水

安全连锁包括：门连锁、治疗室手控盒连锁、电子线限光筒防碰撞连锁、控制台治疗钥匙连锁、开机指示灯监视系统是否正常，包括摄像机和对讲机MLC 自检

网络与加速器连接，自动摆位

网络治疗数据备份

二、月检

1. X线、电子束剂量输出稳定性，后备剂量监测器稳定性最大允许误差：2%

2. X线射野中心轴放射剂量测量参数稳定性(PDD,TAR,TPR) 最大允许误差：2%

3. 电子束射野中心轴放射剂量测量参数稳定性PDD 最大允许误差：2%

4. X线射野平坦度/对称性最大允许误差：2%/3%

5. 电子束射野平坦度/对称性/光野射野一致性最大允许误差：3%

6. 紧急开关可正常工作

7. 楔形板及电子限光筒锁紧装置可正常工作

8. 机架/准直器旋转角度指示最大允许误差：1°检测仪器：水平仪

检测方法：转至所需角度(0O 、90O 、180O 、270O )，将水平仪紧贴基准面测量

9.楔形板楔形因子变化最大允许误差：2%

检测方法：机架0°，准直器0°，SSD=100cm，水面下深度5cm，利用剂量仪测试不同射野面积开放野及加入楔形板野的剂量仪读数，计算其比值并取其平均值

10. 托盘及限光筒的位置最大允许误差：2mm

11. 射野大小数字指示最大允许误差：2mm

12. 十字线中心与旋转轴一致性最大允许误差：直径2mm的圆

检测条件：GA=0，SSD=100cm，射野10x10cm2

检测方法：每隔90度旋转准直器，记录┼字线位置，位置间最大距离

13. 治疗床位置数字指示最大允许误差：2mm/1°

14. 楔形板及托架锁紧装置可正常工作

15. 准直器对称性最大允许误差：2mm

16. 野灯最大允许误差：2mm

三、年检

1. X线/电子束剂量输出校准稳定性最大允许误差：2%

2. 不同射野下X线剂量输出的稳定性最大允许误差：2%

3. 电子束限光筒输出因子稳定性最大允许误差：2%

4. 离轴因子稳定性最大允许误差：2%

5. 所有标准治疗附件的穿射因子稳定性最大允许误差：2%

6. 楔形因子稳定性最大允许误差：2%

7. 监测电离室线性最大允许误差：1%

8. 不同机架角度下X线剂量输出的稳定性最大允许误差：2%

9. 不同机架角度下电子束剂量输出的稳定性最大允许误差：2%

10. 弧形照射模式下对不同机架角度离轴因子的稳定性最大允许误差：2%

11. 准直器旋转等中心精度最大允许误差：直径2mm的圆内

12. 机架旋转等中心精度最大允许误差：直径2mm的圆内

13. 治疗床旋转等中心精度最大允许误差：直径2mm的圆内

14. 准直器、机架和治疗床旋转轴在等中心处的重合最大允许误差：直径

2mm的圆内

15. 射束等中心与机械等中心的一致性最大允许误差：直径2mm的圆内

16. 治疗床顶端下垂幅度最大允许误差：2mm

检测仪器：激光距离测量仪

17. 治疗床垂直运动精度最大允许误差：2mm

检测仪器：激光距离测量仪

18. 安全连锁检查：按照规定的检测程序操作最大允许误差：可正常工作

19. 其余

加速器床升降电机清洁，向床注油嘴注油；

加速器清洁机架旋转电机；

清洁调制器柜；

更换内循环水；

所有计算机工作站及显示器内部清洁。

四、不定期内容

1. 网络病例存储整理。

2. CT 控制台病例存储整理。

3. CT-Sim 控制台病例存储整理。

4. 更换加速器水循环胶皮管( 三年到五年) 。

5. 清洗冷热交换器(三年到五年) 。

6. 更换加速器反光镜、十字线膜( 依具体透光情况而定) 。

7. 测试独立接地电阻，阻值< 1 欧姆( 三年到五年)。

8. 在更换铅块影子托盘批次后，应进行铅块托盘因子的检测

检测方法：机架0°，准直器0°，SSD=100cm，水面下深度5cm，利用剂量仪测试不同射野面积开放野及加入托盘野的剂量仪读数，计算其比值并取其平均值。

附录A：医用电子直线加速器质量保证检测方法

A.1 灯光野的检测

方法：将机架、准直器设于0°，床面升至等中心位置，即源皮距为100cm，坐标纸固定在床面，记录数字显示面积与实测面积的偏差，如数字显示为X=100mm，Y=100mm，则实测射野大小应为X1=X2=5mm±1mm，Y1=Y2=5mm ±1mm，光子线及电子束限光筒均须检测。

A.2 定位激光灯的检测

天花板激光灯检测方法：

①机器设置为零位，将一张坐标纸放置于治疗床上，将SSD调整至100cm，

读取天花板激光灯竖线偏离十字线竖线的距离，并观察两者的平行度；

②将SSD调整至80cm，读取激光灯偏离距离。

水平激光灯检测方法：

①将机架角分别转至90o、270o，把水平仪竖直放置在机头准直器下方的

基准面上，微调机架角保证准直器轴线水平；

②手持一张硬的半透明坐标纸，垂直准直器轴线平移至等中心位置，读取激

光灯十字线在横、竖方向偏离光野十字线的距离，并观察横、竖方向两十字线的平行度；

③平移坐标纸至SSD 120cm，读取+字线偏离距离。

A.3 准直器旋转等中心精度的检测

检测方法：将慢感光胶片平放在床面上的准直器光阑下方，调节其水平度，使其表面与准直器旋转轴垂直，上(或下)准直器光阑开一窄小缝隙，机器出束一定跳数(或时间)，旋转准直器分别至45°、90°、315°、270°时，重复以上步骤，然后冲洗胶片观察等中心情况。

A.4 机架旋转等中心精度的检测

检测方法1：在治疗床头正中位置放一针形物，将机架转至0?、90?、180?和270?位置，调整针尖的上下、左右位置，使其正好处于光野┼字线，在四个机架角时的投影的中心，针尖与投影的最大距离。

检测方法2：将慢感光胶片用泡沫块固定后，竖放在床面上的准直器光阑下

方，并使其与下光阑的运动方向平行，上(或下)准直器光阑开一窄小缝隙，机器出束一定跳数(或时间)，旋转机架分别至45°、90°、315°、270°时，重复以上步骤，然后冲洗胶片，观察等中心情况。

A.5 治疗床旋转等中心精度的检测

检测方法1：机器零位，将治疗床面高度调至100cm，旋转治疗床，记录光野┼字线的位置，所有位置所构成的圆的直径。

检测方法2：慢感光胶片平放在床面上的准直器光阑下方，调节其水平度，使其表面与治疗床旋转轴垂直，上(或下)准直器光阑开一窄小缝隙，机器出束一定跳数(或时间)，旋转治疗床分别至45°、90°、315°、270°时，重复以上步骤，然后冲洗胶片，观察等中心情况。

A.6 准直器、机架和治疗床旋转轴在等中心处的重合性检测

检测仪器：等中心校验仪、水平仪、卷尺、坐标纸

检测方法：将等中心校验仪置放于治疗床上，用水平仪调整其水平度，机架、准直器均设于0°，平移治疗床使等中心校验仪的指针位于照射光野的中心轴上，旋转机架至90°，升床使等中心校验仪的指针位于照射光野的中心轴上，按以下步骤操作并记录参数，各项指标的精度误差要求在1mm或0.5°之内。

①机架为0°，准置器旋转至90°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误

差；机架为0°，准置器旋转至270°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误差；

②准直器为0°，机架旋转至90°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误

差；准直器为0°，机架旋转至270°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误差；

③准直器、机架均为0°，治疗床旋转至90°时，光野中心与等中心检验仪

的指针尖误差；准直器、机架均为0°，治疗床旋转至270°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误差；

④左激光与等中心校验仪的指针尖误差；右激光与等中心校验仪的指针尖误

差；纵向激光与等中心校验仪的指针尖误差；

⑤治疗床在治疗机的旋转中心上下20cm范围内升降时，光野中心与等中心

校验仪的指针尖误差；

⑥机架为0°时的数字显示；机架为90°时的数字显示；机架为180°时的

数字显示；机架为270°时的数字显示。

A.7 X线射野平坦度/对称性检测

方法：机架0°，准直器0°，SSD=100cm，Fs=10x10 cm2，考虑模体内深度10cm的平面，利用计算机自动控制的三维水箱扫描装置进行扫描，分别计算最大、最小剂量偏离中心轴剂量的相对百分数以及偏离中心轴对称的两点的剂量率的差值与中心轴上剂量率的比值的百分数。

A.8 电子束射野平坦度/对称性/光野射野一致性检测

方法：机架0°，准直器0°，SSD=100cm，考虑模体内参考深度的平面，测量限光筒大小为10cm×10cm，利用计算机自动控制的三维水箱扫描装置进行扫描。建议参考深度应在最大点下，深度剂量为95%位置的平面上距离10cm×10cm或更大的几何野的边界2cm范围内剂量涨落不大于中心轴剂量的±3%。

附：加速器QA登记表（参考）

日期：年月日治疗室：机器型号：

1、光野┼字线与准直器机械旋转轴线的一致性

检测条件：GA=0，SSD=100cm，射野10x10cm2

检测方法：每隔90度旋转准直器，记录┼字线位置，位置间最大距离

最大允许误差：直径2mm的圆

结论：符合要求不符合要求，调整结果：

2、机械等中心

2.1准直器旋转同心度2mm

测量方法：机器零位，旋转准直器，记录光野┼字线的位置，所有位置所构成的圆的直径为mm

2.2机架旋转同心度1mm

测量方法：在治疗床头正中位置放一针形物，将机架转至0?，90?，180?和270?位置，调整针尖的上下、左右位置，使其正好处于光野┼字线.在四个机架角时的投影的中心，针尖与投影的最大距离

为mm.

2.3治疗床等中心同心度2mm

测量方法：机器零位，将治疗床面高度调至100cm，旋转治疗床，记录光野┼字线的位置，所有位置所构成的圆的直径为mm

结论：符合要求不符合要求，调整结果：

3、机架角度显示最大允许误差±0.5°

4、准直器角度显示最大允许误差±0.5°

5、治疗床

5.2 等中心旋转角度显示最大允许误差±0.5°

5.3 床高度显示

5.4 床运动垂直度/水平度

床面从等中心位置上升20cm时，十字线偏移距离为（≤2mm）

床面从等中心位置下降20cm时，十字线偏移距离为（≤2mm）

床头放置50Kg重物时，床纵向运动两个极端位置光距尺读数之差为（≤5mm）

床横向运动两个极端位置光距尺读数之差为（≤2mm）

6、束流中心轴的准确性

测量条件：SSD=100cm，GA(大机架角度)= 0?，CA(准直器角度)= 0?，50MU

测量步骤：①把准直器关到最小，只有一张纸宽，将片子放置于治疗床上，大机头每隔45度旋转后，射线出束(90和180除外)

②准直器每隔90度旋转，产生射线中心轴，射线出束，使胶片曝光

③洗片，读片

测量结果：不符合要求，调整结果：

7、光野、射野一致性最大允许误差1mm

测量条件：SSD技术，d m深度

射野10?10 20?20 30?30

能量6MV 18MV

测量仪器：干水材料，普通医用胶片，光野标志模板

测量结果：光野/射野光野/射野

X1= / Y1= /

X2= / Y2= /

结论：符合要求不符合要求，调整结果：

8、X射线质的测量最大允许误差±2%

测量仪器：Farmer 2570/1 剂量仪0.6cc Farmer 电离室CF

或剂量仪电离室CF

40?40cm2干水材料

测量条件：SAD 100cm，Fs 10?10cm2，100MU

能量：6X 18X

实验记录和数据处理：

气压 hp 温度 ?C

(测量剂量经T ，P 和CF 修正)

测量结果：

符合要求

不符合要求，调整结果：

9、动态、虚拟楔形板的特性 测量方法：①SAD 技术，射野20?20cm ，深度10cm ，照射100MU ②比较所测离轴比与参考离轴比线的差别 * 标准：中心轴绝对读数差别允许值±2% 对应探头离轴比差别允许值±2%

射野宽度(50%离轴比所对应的宽度) 差别允许值±2mm 结论：

符合要求 不符合要求，调整结果：

检测人员

多叶准直器的质量保证

一、日检

1. 检查MLC叶片位置最大允许误差设置

2. 按照厂家的数据和要求自校

二、周检

检查MLC形成的照射野与灯光野的重合性最大允许误差：1mm 方法：在机架0°，SSD 100cm 条件下，调用预设的各种形状的MLC文件，对比MLC形成的照射野与灯光野。

三、月检

叶片位移检查最大允许误差：1mm 方法：机架0°、准直器0°，调用MLC文件，使所有叶片在允许范围内作间隔1cm运动，检查每个叶片水平运动的位置与灯光野十字线的实际距离，记录每个位置的误差。然后机架分别旋转到90°和270°，检查垂直运动方向上叶片的运动，计算叶片的实际位置和设置值的误差。也可用胶片检测。

四、季检

1. MLC射野照射中心最大允许误差：1mm

方法：与检测准直器中心类似，在机架0°，SSD 100cm 条件下，准直器开至20cm×20cm，MLC野10cm×2cm，分别在准直器0°，45°，90°，180°，225°，270°，315°出束在一张胶片上，所有出束野对角线交点形成的圆的半径作为MLC 射野照射中心。

2. MLC运动下垂最大允许误差：1mm

方法：在坐标纸或等中心检测器垂直置于治疗床面，且与两侧激光灯垂直，在坐标纸或等中心检测器标定好加速器等中心位置，设定MLC野0.5cm×0.5cm 或最小野，机架90°，270°，观察MLC下垂度。

五、年检

检测MLC漏射线，分叶片中，同侧叶片间，对侧叶片间，MLC漏射线符合规定要求。

EPID的质量保证

一、日检

1.系统安全

2.电缆连接

3.软件运行正常(控制探测器的能力、网络连接、图像处理分析工具)

4.防碰撞联锁正常

碰撞联锁检查方法：打开或收回探测器时，触发联锁则探测器停止运动。探测器位于等中心位置，机架无障碍转动360°。机架转动过程中，触发联锁，机架立即停止转动。

二、月检

1. 探测器中心检测最大允许误差：1mm 方法：放置一金属小球（半径小于8mm）在加速器等中心处，小球与探测器之间置一定厚度的模体，检查小球在探测器成像的圆心与图像中心的误差。或使用等中心检测器。

2. 探测器最大运动范围检查符合厂家要求

三、年检

用Las Vegas模体检查图像质量，一般采用对比-细节分析法获得对比分辨率，模体模体呈方形，表面钻有直径分别为1mm、2mm、4mm、7mm、10mm和15mm，深度分别为0.51mm、1.0mm、2.0 mm、3.2mm和4.8mm的孔，探测器图像最小可见圆形对应孔的直径即代表一定的对比分辨率。

放射科质量控制与安全防护管理制度

安全防护管理与质量控制管理制度 （1）根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。 （2）放射工作人员，工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。 （3）按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状态检测。（4）严禁对妊娠妇女进行X线检查，尤其是妊娠8—15周的妇女。（5）对儿童进行X线检查时，应尽量采用X线摄影检查，照射野面积一般不超过胶片面积的10％，并采用短时间曝光的摄影技术。（6）新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备，请取得资质印证的服务机构进行检测，合格后方可使用。 （7）工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌握适用范围，合理使用X线诊断。 （8）在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。 （9）工作人员在使用X线摄影时，应严格按所需的投照部位调节照射野使有用线束限制在临床需要的范围内并与成像器件相匹配。（10）施行X线检查时注意受检者防护，对受检者非投照部位，采取适当的防护措施。摄影中除受检者，其他人员应在机房外等候，对受检者需要扶携时，对扶携者采取相应的防护措施。 （11）进行X线摄影检查时，合理选用胶片以及胶片与增感屏的组合，熟练掌握暗室的操作技术。

X射线影像诊断质量保证方案 （1）根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。 （2）放射工作人员，工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。 （3）按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状态检测。（4）严禁对妊娠妇女进行X线检查，尤其是妊娠8—15周的妇女。（5）对儿童进行X线检查时，应尽量采用X线摄影检查，照射野面积一般不超过胶片面积的10％，并采用短时间曝光的摄影技术。（6）新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备，请取得资质印证的服务机构进行检测，合格后方可使用。 （7）工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌握适用范围，合理使用X线诊断。 （8）在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。

放疗科质控计划及实施方案

放疗科质控计划及实施方案 为保证放射治疗的整个服务过程中各个环节按照国际 标准准确安全地执行，我科制定了严密的放射治疗QA （质量保证），QC （质量控制）计划。 一.临床方面QA : 1.治疗方案的确定 首先确定放射治疗的必要性。治疗前应尽一切可能对肿瘤获得病理学或细胞学诊断，以避免误诊给病人带来不必要的损害。其次要选择最佳治疗方案，以达到最好的治疗效果，在多学科治疗组中充分发挥放射治疗的作用。再次应确定放射治疗的目标。根据病人的具体情况来确定对病人实施根治性治疗还是姑息治疗或辅助性治疗。 2?临床治疗计划的确定 首先确定靶区的部位，然后对靶区实施精确的定位，最后根据病情确定合适的照射剂量和时间剂量因子。 3.执行治疗计划 首先选择合适的病人体位，再就是确定照射野的位置，治疗中及时发现并处理计划存在的问题。 4.疗效的评价及随访 建立随访制度，对病人进行定期复查，对放疗疗效作

出全面评价，为改进治疗技术提供重要线索。 二.物理技术方面QA 1.对加速器等放疗设备应定期检查及标定。 2.对剂量应定期测量并保证控制系统正常工作。 3.对治疗计划系统应定期检查，确保安全。 4.对各种连锁装置应随时检查，及时更换，定期检查辐射 防护措施及器械。 三.科室内QA组织 为达到以上QA要求，科室内应做到： 1.建立QA程序，确立QA负责人，对整个治疗环节进行监控 检查。 2.完善各种规章制度，明确工作职责。 3.对病人进行剂量控制，包括定位、靶区、剂量计算、治疗 单等。 4.确保病人安全，包括电力安全，放射性污染建筑防护及各 种连锁装置。 5.确保工作人员安全，包括工作人员个人剂量监督，电器 安全、系统连锁以确保万无一失。 6.做到各司其职，分工明确责任落实到人。 放疗科

检验科危急值报告制度程序及流程图整理版.doc

XXXX检验科危急值报告制度、程序及流程图 文件编号： CJ-02-001 日期： 2015 年 05 月 05 日 XXXX医院 版本： I 共 7 页 1.目的： 加强检验科的质量管理和规范危急值报告制度。 2.适用范围： XXXX医院检验科。 3.职责： 检验过程中出现危急值的当班人员。 4.工作程序： 检验工作程序 检验科的方针是“及时与准确” 检验由各科临床医师根据急诊病情需要提出申请，在LIS系统开单项目中提出申请。 接到急诊检验申请后，检验人员迅速及时地采集或接收标本，及时进行检验，在规定时限内（具体见急诊报告单时间表）准确报告检验结果。如有危急值，按照危急值报告程序处理，如标本不符合规定要求的，按科室退单流程处理。 夜间急诊由夜班人员处理，白天急诊由当班检验人员按急诊程序处 理。

对相当紧急的急诊检验结果不能再规定时间内检测完成的，可以先电话告知送检医生，如急诊血凝报告某些项目未出，血常规报告未分类等情况，报告时作好电话沟通记录。先电话报告的检验结果于当日或次日早上将正式检验报告单审核签发。 检验人员必须坚守岗位，如需要短暂离岗时，应有明显标志指明去处。交接班时填好交接班记录，记录应完整清晰，交接班人员双方签名。 急诊检验的范围 门诊中的急、危、重病人。 全科门诊观察病人病情突然变化者 临床医生需要尽快了解某些实验室指标时。 急诊检验的基本项目 常规：血常规，超敏 CRP、大便常规、隐血、尿常规、凝血功能检查、白带常规等 生化：钾、钠、氯、血糖、淀粉酶、肝肾功能、心肌酶谱等。 遇到紧急情况、突发事件不能处理时，及时向组长、科主任和医院总 值班汇报。 危急值报告程序 危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。根据临床工作需要，医院建立危急值项目表，制定危急限值。本检验出具报告单平均事件（分钟）：急诊血常规、

放射科质量控制计划

放射科质量控制计划 为进一步落实坚持以病人为中心，提高医疗质量服务为主题的医疗质量管理工作及创建一级甲等医院评审工作，促进本科室工作人员树立高尚的事业心和责任心，努力学习、钻研业务，围绕本科室的工作性质，求真务实、踏实苦干，很好地完成医院下达的各项工作任务，特制定了2013年度放射影像科质量管理工作计划。具体如下： 1、持续加强科室管理。 科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按照标准化操作，并有严格的奖惩制度。科室各种资料管理有条有序，资料完整，由指定质控员定期检查及整理归档。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查及记录。全科人员严格遵守医院及科室各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作，全年无一人收红包。 2、努力钻研业务。 科室全体员工积极参加院内、外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。不断更新知识，提高技术水平，每年派出医生外出进修学习1—2次。坚持读片制度，着重讨论疑难片的诊断，不断提高全科人员的诊断水平。积极做好疑难重点病例随访工作、建立危急报告、防止医疗不良事件发生。 3、树立良好的医德医风。 加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员加强责任心的培养，坚持以“病人为中心”的服

务宗旨，努力构建和谐的医患关系。 4、规范书写报告，减少漏诊率及误诊率。继续做好双签审核工作，医师书写报告，报告形式分描写和印象，描写部分要详细规范化术语，要求简明易懂，印象部分要对应准确。 5、规范投照标准，提高摄片质量。要求熟练掌握解剖位置、投照条件及各部位投照的具体操作规程，保证胶片质量。 6、在2013年内开展了常规X线射影数据化，DR技术。急诊影像检查结果报告时间小于30分钟，常规X线射影、超声波检查报告≥医师更正报告及签字。做好医务人员及病人的范防护措施，定期对工作人员进行剂量基准监测及校准，工作人员定期进行健康体检及建立健康档案。定期进行质量检查、监督、考核，不合格者一律严惩。 7、质量控制标准：甲级片率≥40% 甲乙级片率≥90% 丙级片率﹤7% 废片﹤9% 面对繁重的工作量，我们没有丝毫放松、坚持把好质量关，要求照片质量和诊断报告达到医院的质量标准。我们有信心把放射科创建为一支技术精湛，作风顽强的队伍，在医院不断的大力支持和鼓励下，我们将会取得了一个又一个胜利。努力做到全年无一例医疗责任事故发生。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

放射科质控总结.docx

放射科 2017年1月份质控总结 本月质控小组主要针对图像质量、报告单书写质量、放射科申请单、危急值等进行检查和质控，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取普通门诊 P86840-P87072X 线片，检查 X 线片图像质量，分析影响 因素。 2、检查急诊 X 线照片质量，片号 P87122-P87369检查 X 线片图像质量并分 析影响因素； 3、随机抽取 X 线、 CT 诊断报告单及放射科申请单200 份（ P87035— P87330 ），检查申请单、诊断报告单的一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容 4、检查设备维护和保养情况； 5、检查危急值完成情况 6、召开科室质控小组会议 1 次； 一、主要质控指标完成情况 大型 X 线机照片检查甲片率： % ， 大型 X 线机照片检查阳性率： % ， 大型 X 线机检查诊断符合率： % ， CT 检查阳性率： % ， CT 检查诊断符合率： 100% 。 二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率） （一）图像质量评价 1）、整体影响因素统计： 影响因素门诊急诊 技师摆位不正%%

病人不配合导致体位不正 % % 体外有阳性异物 % % 体外有半透光异物 % % 照片对比度差 % % 照片有运动伪影 % % 照片标志与被照肢体重叠 % % 影响 X 线图像质量因素统计图 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 正 . 物 物 差 影 . 不 异 异 度 伪 . . 位 . . 性 光 比 动 体 致 阳 透 对 运 照 摆 导 有 半 片 有 被 师 合 外 有 照 片 与 技 配 体 外 照 志 不 体 标 人 片 病 照 门诊 急诊 2) 、我科门诊、急诊图像甲片率分别为： %、%。 放射科 1 月份甲片率统计 % % % % % 系列 1 % % % % % 门诊 急诊

放射科质量控制(精编文档).doc

【最新整理，下载后即可编辑】放射科质量管理制度(2011-09-12 16:50:38) 转载 标签：放射科管理杂谈分类：影像设备管理*维修 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：成员： 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则

检验科生化室工作流程

检验科生化室工作流程 1.标本的接收与处理 1.1标本的接收 ①严格执行患者、化验单及标本收集器皿的核对制度，保证无差错。 ②认真审核检验申请单，申请单上需标明：患者姓名、性别、年龄、科别、病区及床号、临床诊断、标本采集时间和实验室收到时间等。 ③签收人员应逐一检查标本的质量，避免血少或严重污染等，对不合格、但可以接受 的样本，签收人员要记录标本的缺陷，对于不符合要求的样本，签收人员应拒绝接受， 同时注明拒收原因，并通知临床重新采集标本。 1.2 标本的处理 ①生化室收到临床标本后，应尽快低速离心分离血清或血浆(天冷血清尚未析出，可将 标本放置水浴箱15-20 min)，离心速度为3000 r/min左右，时间为5-10 min。不主张用玻璃棒或类似器材去剥离附着于试管壁和管塞上的凝块，因处理不当可导致溶血；如果必须将凝块与试管内壁分开或取下管塞时，一定要小心处理。 2.仪器与试剂 2.1 仪器 ①建立仪器档案：保存每一台仪器的购置论证书、仪器说明书、操作手册。 ②建立仪器操作程序：按照操作手册的要求，建立本室仪器操作程序，并在实际操作中严格按操作程序实施。 ③仪器校准：所有仪器按要求进行校准。校准时，必须选用与仪器配套的校准品，不同系统应选用不同的校准品。所有校准都应有时间、结果、变更和频度的记录和说明。④仪器比对:对具有两台或两台以上同类仪器, 并有相同检测项目，应定期进行仪器间比对实验, 以确保结果的一致性。一般3个月或有以下情况应进行一次比对：质控结果不一致、其中一台仪器经维修保养、更换元器件、试剂更换厂家等。

⑤检测方法选择:原则上在确保质量的前提下，生化室应尽可能选择各项目的推荐方法，如因测定方法和试剂的更换造成临床正常值参考范围发生变动的，应做好对临床的宣传工作。 2.2 试剂 ①试剂选择：参照《卫生部临床检验体外诊断试剂盒质量检定暂行标准》的有关规定，在充分考虑质量的前提下，应尽可能选用和生化检验仪器相配套的试剂，如使用其他商品化试剂应做相应的对照实验并有可行性的报告和记录。 ②试剂的使用和保存：严格按照说明书的要求进行操作和保存，如果是干粉或片剂，一定要注意复溶水的质量。在试剂的使用过程中，应有相应的批号、使用情况及更换记录和说明。 3.室内质控与室间质评 室内质控是为了监测和评价实验室工作质量，以决定常规检验报告能否发出所采取 的一系列检查、控制手段，它代表每天检验结果的准确性；而室间质评既由实验室 以外的某个机构对各实验室常规工作的质量进行监测忽然评定，以评价各实验室工作 质量，逐步提高常规检测的准确性和可比性。以切实做好本室的室内质控为基础，实 验室应积极参加室间质评活动，以增加检验结果的准确度和可比性。各类生化检验项 目应有相应的室内质量控制系统。①质控品选择：选择符合要求的两个浓度质控品。 ②严格按照质控品说明书要求，正确使用和保存。③设定靶值：实验室应对新批号质 控品的各个测定项目确定靶值，靶值必须用本室现行使用的测定方法进行确定；定值 质控品的标定值只能作为确定靶值的参考。④质控方法选择：根据室内质控的要求选 择多规则质控方法。⑤绘制质控图及记录质控结果:根据质控品的靶值和控制限绘制 Levey Jennings控制图(单一浓度水平)，或将不同浓度水平的结果绘制在同一图上 的Youden图，将原始质控结果记录在质控图表上，保留打印的原始质控记录。⑥失 控处理及原因分析：填写失控报告，分析误差原因，并采取相应处理措施；根据分析 所得的失控原因，判断结果是真失控还是假失控，以决定当批结果是否发出或重新测 定。

检验科危急值报告制度、程序及流程图

检验科危急值报告制度、程序及流程图 一、“危急值”报告制度 1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、根据临床工作需要，医院建立危急值项目表，制定危急限值。并根据临床需要定期修改，删除或增加某些试验项目，以适合于本院病人群体的需要。 3、检验科建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的制度及程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录。记录内容包括，检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间 4、科室应建立危急值报告登记本，接到检验科电话的医务人员应及时登记，登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、报告时间（具体到分钟）。科室接到危急值报告时，应立即通知临床医师并做好登记、签字等。 5、临床医生接到危急值的电话报告后应及时识别，在半小时内做出相应处理，并在病程记录中详细分析、记录，并及时复查。若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷。如有需要、即应重留取标本进行复查。 6、临床实验室管理委员会应该定期检查和总结“危急值报告”的工

作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 * 二、“危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现“危急值”情况时，检验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检验过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检验危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。 2、临床检验科必须在《检验危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。 3、记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、检验项目、检验结果、收到标本时间、报告时间、检验报告者、通知方式、接收医护人员姓名。 4、对原标本妥善处理之后保存待查。 5、检验科要在检验报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章。临床检验科凡打印报告除加盖“危急值”提示章外，在项目结果后还有“HH”或“LL”的提示。 6、检验科在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢

放射科质量管理制度(最完美版)

放射科质量管理和质量控制改进措施方案 一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：张建平 成员：李康宁王文洁张玉红张伟军 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。 五.根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医

检验科分析前、中、后的工作流程

分析前、中、后的工作流程 一、分析前质控 1、接收标本，坚持三查: 查检验申请单信息填写是否齐全； 查检验申请项目与标本是否一致； 查标本是否合格。 2、标本与申请单信息核对后进行统一编号，凡属常规检验项目当日检验，特殊项目按要求分离标本后正确保存待检；急诊标本即时检验，及时审核发出报告。 3、病房送检标本，实验室收到标本后核实上述情况，执行后再分离标本。 二、分析中质控 1、标本的正确处理:包括处理时间、离心速度与时间、标本分离转移及样品贮存等。 2、负责仪器的同志在样品上机前，必须认真进行每天的仪器定标，试剂准备，质控物检测，严格按照仪器操作程序(SOP)进行工作，注意仪器的调试、维护、清洗，使仪器处于最佳工作状态，保证检验结果的准确性。 3、手工检测的项目必须严格按操作规程进行，并根据专业室业务特点及要求操作。 三、分析后质控 必须做到四对: 对检验项目是否遗漏；

对检验结果是否写错； 对检验结果与诊断是否相符。 对检验报告时间、签字是否齐全； 有可疑必须做到三要： 要联系临床； 要及时复查； 要请教上级医师； 检验结果准确无误后方可发出报告。 四、发报告时间 1、急诊生化标本2小时发报告，血、尿、大便三大常规30分钟内发出报告。 2、常规项目当天发出报告。 3、特检项目根据标本量与临床需求酌情确定报告时间。 五、检验后标本处理 1、大便、尿液及其它体液常规标本，报告发出后当日处理。生化、血清免疫标本待报告发出后放置7天后处理，其他标本视要求而定。 2、标本处理方法按院内感染委员会规定要求，废血标本经高压灭菌后置入标本垃圾袋，每天由值班人员处置并予登记。

放射科 质控总结

放射影像科2015年质控总结 本年度质控小组共进行质控活动12次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及CT/MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议12次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取DR272301-272400，DR272401-272500，DR272501-272551X线片，检查X 线片图像质量，分析影响因素。 2、随机抽取X线诊断报告单100份（DR273901—DR274000），检查报告单一般项 目书写、征象描述和诊断意见等内容 3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范； 4、检查急诊X线照片质量，片号DR313101-DR313200，检查X线片图像质量并分 析影响因素； 5、检查设备维护和保养情况； 6、召开科室质量管理与安全小组会议12次； 一、主要质控指标完成情况 大型X线机照片检查阳性率：58.3%， 大型X线机照片检查甲片率：47.7%，

大型X线机检查诊断符合率：74.2%， MRI检查阳性率：96.7%， MRI检查诊断符合率：93.75%。 CT 检查阳性率：91.7%， CT检查诊断符合率：85.75%。 二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率）（一）各项工作量完成情况

（二）图像质量评价 1）、整体影响因素统计： 2)、 我 科 门 急 诊、 住 院 图 像 甲 片 率 分 别 为： 59. 9%、 40.

0%。 总之：甲片率较低的原因 1）、住院病人甲片率较低，影响了整体甲片率。 2）、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。 3）、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。 4）、半透光异物占22.9%，是影响甲片率的第二大原因。 三）、改进措施： 1）、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。 2）、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。 3）、照片时尽量去除衣物。 （三）、诊断符合率评价 一）、质控指标完成情况 大型X线机检查诊断符合率与诊断不符合对照： CT/MRI检查诊断符合率与诊断不符合对照： 二）、诊断不符合原因分析：

检验科新项目审批及实施流程与流程图

检验科新项目审批及实施流程 欧阳歌谷（2021.02.01） 为增进我科继续成长，提高学科整体专业技术水平，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，包管医疗平安，提高医疗质量，结合我科的实际，特制定新技术、新项目的审批及实施流程。 1新技术、新项目是指在我院规模内首次用于临床的诊断和治疗技术，包含： 1.1使用新试剂的诊断项目； 1.2使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 1.3创伤性诊断和治疗项目； 1.6生物基因诊断和治疗项目； 1.5其它可能对人体健康产生重年夜影响的新技术、新项目。 2我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 2.1第一类医疗技术项目：平安性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。 2.2第二类医疗技术项目：平安性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才干开展的医疗技术项目。 2.3第三类医疗技术项目：平安性、有效性不确切，风险高，涉及重年夜伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部批准后

才干开展的医疗技术项目。 3新技术、新项目准入申报流程： 3.1检验科开新技术、新项目的各室组，项目担任人应具有主管技师以上专业职称的本院职工，认真填写《医院新技术、新业务申请书》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务处。 3.2在《申请书》中就以下内容进行详细的论述： 3.2.1拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用情况（科学性、先进性、流行病调查情况等）； 3.2.2临床应用意义、适应症和禁忌症等； 3.2.3对有效性、平安性、可行性等进行具体阐发，并对社会效益、经济效益进行科学预测； 3.2.4技术路线：技术操纵规范、操纵流程和质量控制； 3.2.5拟开展新技术、新项目的科室技术力量，人力配备和设施等各种支撑条件； 3.2.6详细论述可预见的风险评估以及应对风险的处理应急预案； 3.3拟开展新技术、新项目所需的医疗仪器、试剂等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。 3.4申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、挂号的诊疗科目规模内。 4新技术、新项目准入审批流程：

放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则标准范本

管理制度编号：LX-FS-A34131 放射科放疗室医疗质量管理目标及 实施细则标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

放射科放疗室医疗质量管理目标及 实施细则标准范本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 （一）放射科放射治疗医疗质量管理目标 1、健全放疗质量管理组织体系，完善各项规章制度 根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定，成立放射治疗质量管理小组，由放疗室负责人牵头，放疗医生、物理师、技师各级组长为放疗质量管理小组的成员，负责放疗质量管理策划、质量管理体系运行的协调、监督及考核等具体工作的管理和放疗服务质量文件和资料控制的管理，参与质量控制、质量保证活动，如：参与和监督质量监督检查

检验科危急值报告制度、程序及流程图1

漳州市医院检验科危急值报告制度、程序及流程图 目的：加强科室的质量管理和规范危急值报告制度。 适用范围：福建医科大学附属漳州市医院检验科。 支持性文件：福建省临床实验室质量控制实施方案、漳州市医院危急值报告制度。操作人员：全科技术人员。 一、“危急值”报告制度 1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、根据临床工作需要，医院建立危急值项目表，制定危急限值。并根据临床需要定期修改，删除或增加某些试验项目，以适合于本院病人群体的需要。 3、检验科建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的制度及程序，并在LIS系统上详细记录。记录内容包括，检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系时间。 4、临床科室接到检验科电话的医务人员应及时登记，登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、

报告时间（具体到分钟）。科室接到危急值报告时，应立即通知临床医师并做好登记、签字等。 5、临床医生接到危急值的报告后应及时识别，在半小时内做出相应处理，并在病程记录中详细分析、记录，并及时复查。若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷。如有需要、即应重留取标本进行复查。 6、检验科质控组应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 二、“危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现“危急值”情况时，检验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检验过程各环节无异常的情况下，需立即（10分钟内）通知临床科室人员“危急值”结果，正常班通过网络发送至护士台工作站；班外时间通过网络发送并电话通知临床科室；门诊病人危急值通过网络发送并电话通知门诊服务台；并在LIS系统里记录接听者姓名、工号。病人信息、通知时间、确定时间等信息由系统自动形成，并简要提示标本异常外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。 2、检验科各专业组定期从系统导出危急值报告记录打印成纸质，并由专业组组长或质量控制负责人审核签名保存。

肿瘤放射治疗质控中心质控检查评价标准

2017-2018年度福建省肿瘤放射治疗质控中心 质控检查评价标准 评价标准评价要点适用医疗机构一、放疗许可与设备设施的管理 ★1.1放疗许可肿瘤放射治疗应单独建立由卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑及诊疗开展应取得国家的相关合格证书。【C】 1.必须有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目， 并查看发放时间和有效期。 2.单独建立放射治疗科。二级以上开展 放射治疗的综 合医院、中医 院、专科医院、 妇幼保健院。【B】符合“C”，并： 许可证有定期的核准与校验。 【A】符合“B”，并： 有主管的职能部门（医务处）监管，且对以上项目有 检查记录、反馈分析与整改。 ★1.2设备许可 放射治疗设备具 有获得国家卫生 行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。【C】 1.现场查看必须具备开展放疗的基本设备： 1）直线加速器或钴-60治疗机≥1台； 2）后装治疗机≥1台（三级医院以上）； 3）常规模拟定位机或CT模拟定位机≥1台； 4）三维治疗计划系统≥1台； 5）验证设备。 二级以上开展 放射治疗的综 合医院、中医 院、专科医院、 妇幼保健院。【B】符合“C”，并： 1.配备了放疗专用大孔径CT模拟机≥1台。 2.所有大型设备取得国家行政管理部门的《放射诊疗 许可证》与《大型医用设备配置许可证》。 【A】符合“B”，并： 1.医院配备了MR、PET-CT等影像设备并用于放疗靶区 的勾画。 2.职能部门（医务处、设备科）对以上项目有检查记 录、反馈分析与整改。

★1.3技术条件 具备开展放疗的基本技术。【C】 1.具备开展放疗的基本技术。 1）已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术 后放疗（外照射+后装（三级医院））等。 2）三维适形放疗(CRT)或调强放疗(IMRT)，占总治 疗患者例数的50%以上。 二级以上开展 放射治疗的综 合医院、中医 院、专科医院、 妇幼保健院。【B】符合“C”，并： 1.在基本技术的基础上进一步开展旋转调强放疗 （VMAT）或立体定向放疗（X/γ刀）。 2.科室对相关技术人员进行相应的放疗基本技术培训 并考核。 3.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 【A】符合“B”，并： 1.有主管的职能部门（医务处）监管。 2.医院（科教科）有放疗基本技术的培训记录及考核 材料，包括医生、物理师、技师。 二、专业人员配置与条件 ★2.1人员结构与资质 根据工作量与环境条件，配有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护士及安全防护与质量保证的专（兼）职人员，结构合理，分工明确。【C】 1.人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。 1）科主任至少是副主任医师，从事放射治疗五年以 上。 2）人员数量：医师≥5人（三级医院）或者≥3人 （二级医院），物理师≥2人，技术员≥5人（三级医 院）或者2人（二级医院）。 3）人员结构要求：医师：放疗科主任医师≥1人， 副主任医师≥1人，放射物理师≥2人，且至少一人具 备中级以上职称。 4）人员资质要求：包括所有医师，物理师和技术员， 各专业岗位至少有80%人员持有相关的上岗证件。 二级以上开展 放射治疗的综 合医院、中医 院、专科医院、 妇幼保健院。【B】符合“C”，并： 1.市级质控中心或国家放射肿瘤学住院医师规范化培 训基地； 2.科主任具备主任医师职称，从事放射治疗十年以上， 具有相应学术地位。 3.人员数量、结构、资质高于“C”的要求。

放疗科放射治疗质量保证(QA )实施方案

放疗科放射治疗质量保证（QA )实施方案 为确保放射治疗的质量，必须有临床、物理、技术等多方而的质量保证。（一）成立了专门的放射治疗的质控小组，组长：，小组成员：。（二）临床技术方面( QA ）。 1 、在放射治疗前应尽一切可能获得肿瘤病理学或细胞学诊断，以免因误诊而采取放射治疗，给病人带来不必要的损害。 2 、每个肿瘤病人在诊断确立后，根据肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期及病人的年龄、全身情况的好坏等来选择最佳治疗方案。 3 、在决定放疗后，必须根据肿瘤类型、病期的早晚、全身情况等具体情况确定放射治疗的目标：根治性、姑息性或辅助性。 4 、根据体格检查、X 线片、CT、B超、MRI、放射性同位素显像等结合肿瘤病理类型及分化程度来确定肿瘤体积、靶体积及治疗体积。 5 、根据病人情况，利用模拟定位机透视、X 线片、CT扫描等不同手段进行靶区定位。 6 、根据病人肿瘤病理类型、分化程度、临床分期、体质好坏等具体情况确定照射剂最及分割照别方式。 7 、在执行治疗计划时，一定要谨慎细心，确保病人的体位准确，核对并确定照射野的位置。在病人第一次治疗时，放射治疗医生应向技术员交待有关的病情及放射计划的细节或治疗中应注意的问题，并且参与第一次治疗的摆位，以便及时发现治疗计划中存在的问题，及时加以解决。 8 、在整个治疗过程中，放疗医生必须对病人定期进行仔细全面的复查，根据肿瘤对放疗反应、机休全身及局部反应的轻重调整治疗计划。并定期仔细检查放疗记录，核对治疗计划执行情况，发现差错及时纠正。 （三）物理技术方面的QA 包括治疗机和模拟机的机械和几何参数的检测和调整，加速器剂量监测系统的检测与校对，确保治疗安全。 l 、每年对加速器的机架、机架等中心、治疗床的各项指标检查一次。 2 、每周对剂量的准确性检测一次。 3 、灯光野每周目测一次，每月用MAPCHECK测一次。 4 、治疗安全包括工作人员和病人安全，安全借施主要包括设备联锁、治疗联锁和辐射防护措施三大方面。设备和治疗联锁要定期检查保证其功能可靠。辐射防护方面要定期检查治疗机机头的防护以及建筑屏蔽保护的效能，必须符合国家规定的有关标准。 （四）在QA 组织负责人的带领下，协调成员间的责任分工，及时发现和纠正QA执行过程中的差错，随时总结经验，提高本部门的QA工作水平。 放疗科 2009-12-21

放射科质量控制与安全防护管理制度范本

内部管理制度系列 放射科质量控制与安全防 护管理制度 （标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-18415放射科质量控制与安全防护管理制 度 Radiology department quality control and safety protection management system 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 一、根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。 二、放射工作人员，工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。 三、按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状态检测。 四、严禁对妊娠妇女进行X线检查，尤其是妊娠85周的妇女。 五、对儿童进行X线检查时，应尽量采用X线摄影检查，照射野面积一般不超过胶片面积的10%，并采用短时间曝光的摄影技术。

六、新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备，请取得资质印证的服务机构进行检测，合格后方可使用。 七、工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌握适用范围，合理使用X线诊断。 八、在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。 九、工作人员在使用X线摄影时，应严格按所需的投照部位调节照射野使有用线束限制在临床需要的范围内并与成像器件相匹配。 十、施行X线检查时注意受检者防护，对受检者非投照部位，采取适当的防护措施。摄影中除受检者，其他人员应在机房外等候，对受检者需要扶携时，对扶携者采取相应的防护措施。 十一、进行X线摄影检查时，合理选用胶片以及胶片与增感屏的组合，熟练掌握暗室的操作技术。 请输入您公司的名字 Foonshion Design Co., Ltd

放射科质控内容

（一）建立健全质控计划 1、制度：20个左右。 2、预案及流程： ①放射意外事件处置预案与流程 ②紧急意外事件抢救预案与流程 ③参加医院组织的其它预案培训。 3、规范及流程 ①科室服务规范与流程 ②透视规范与流程 ③拍片规范与流程 ④报告书写规范与流程 4、质控指标：各种文字资料健全。各具体控制指标有关部分细讲！（二）建立健全质量控制 区质控中心→质控委员会→医院质控组织→质控领导小组→科室质控组织→个体质量控制 （三）依法执业质量控制 1、符合《放射诊疗管理规定》，办理《放射诊疗许可证》。 2、放射人员岗前培训合格，具备执业资格。 3、放射场所符合法律规定。做好警示、宣传标志。 4、严格按法律规定做好放射防护工作。 （四）放射防护质量控制 1、放射工作人员防护

①按规定定期培训，思想上重视。 ②定期个人剂量检测和体检，建立档案。 ③定期环境检测，确保工作场所无射线。 2、受检者及陪检者防护 ①做好受检者防护，关键提高防护的依从性。 ②陪检者防护： 病情允许，不许陪检人员进入X光检查室。 病情严重，须陪检者进入X光检查室时，应做好防护。 ①特别注重早孕妇女、婴幼儿的防护。 ②禁止任何人在放射区域候诊或逗留。 （五）放射诊断设备质量控制 1、保证机器设备各项参数符合诊断要求。 2、定期检测，检测报告及时存档。 3、设备维修保养，详细记录。 （六）图像质量控制优质片率（数字）≧60% 优质片率≧30% 1、图像对比度：图像对比度适中 2、图像层次：图像层次要分明 3、投照野投：投照野适中 4、伪影： ①不影响诊断的伪影 ②可误认为病变的伪影， ③伪影较大，掩盖诊断区

放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则标准版本

文件编号：RHD-QB-K1609 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则标 准版本

放射科放疗室医疗质量管理目标及 实施细则标准版本 操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 （一）放射科放射治疗医疗质量管理目标 1、健全放疗质量管理组织体系，完善各项规章制度 根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定，成立放射治疗质量管理小组，由放疗室负责人牵头，放疗医生、物理师、技师各级组长为放疗质量管理小组的成员，负责放疗质量管理策划、质量管理体系运行的协调、监督及考核等具体工作的管理和放疗服务质量文件和资料控制的管理，参与质量控制、质量保证活动，如：参与和监督质量监督检查

和抽检，以及放疗服务质量体系运行信息的收集反馈，通过肿瘤患者建议和投诉系统追踪病人的满意情况等。 质量管理小组定期举行质量例会，进行质量情况通报、典型案例讨论和质量评估，控制整个治疗环节包括临床计划、物理计划、纠正措施。结合工作实际, 制定一系列医疗规章制度, 进一步健全各级人员岗位职责,建立系统化、规范化、程序化、制度化的医疗质量管理体系, 并使其高效运作来实现全面控制医疗质量、达到质量管理的最终目标, 向患者提供满意的服务。 2、规范放疗工作流程，提高放射治疗效率 ①肿瘤放疗定位、计划设计、验证到治疗分析的质量职能，确立质量管理目标，实现放射治疗的全程目标管理。