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2015年护理资格技能:颅脑外伤患者出现提示颅后窝骨折解析

2015年护理资格技能:颅脑外伤患者出现提示颅后窝骨折解析
2015年护理资格技能:颅脑外伤患者出现提示颅后窝骨折解析

1.颅脑外伤患者出现下列哪项提示颅后窝骨折 ( B ) A.脑脊液鼻漏

B.吞咽咳嗽反射障碍

C.脑脊液耳漏

D.“熊猫眼”征

E.上睑下垂

2.在护理活动中,应以下列哪一项为中心: ( D ) A.以完成的护理工作内容为中心

B.以医院管理的重点任务为中心

C.以维护医护人员的利益为中心

D.以护理的服务对象为中心

3.恶性肿瘤病理分级的根据是: ( D )

A.肿瘤生长快慢

B.肿瘤的生长方式及浸润性

C.有无复发或转移

D.肿瘤细胞的组织学分化程度

4.AB型血者红细胞膜外表面有 ( C )

A.

C抗原和

D抗原

B.

D抗原和

E抗原

C.A抗原和

B抗原

D.A抗原和

C抗原

E.A抗原和

D抗原

5.引起猝死最常见的心律失常是 ( C )

A.心房颤动

B.心房扑动

C.心室颤动

D.阵发性室上性心动过速

E.频发性室性期前收缩

6.下列不属于降压药物的是: ( B )

A.β受体阻滞剂

B.M受体阻滞剂

C.钙通道阻滞剂

D.α受体阻滞剂

7.关于破伤风病人的护理,错误的一项是: ( A ) A.为减少刺激,不需专人护理

B.严密观察生命体征的变化

C.加强呼吸道管理

D.观察局部伤口情况

8.关于灌肠的注意事项,下列哪项不正确 ( B )

A.为患者解除便秘时,液体应保留5~10分钟

B.为患者降温时,液体的温度宜为4℃

C.保留灌肠宜保留1小时以上

D.大量不保留灌肠的压力宜为40~60cm

E.肝昏迷患者不能用肥皂水灌肠

9.毛细血管采血法常用于 ( A )

A.血常规检查

B.血培养

C.血中电解质检查

D.肝肾功能检查

E.血糖测定

10.颅内压增高患者头痛的特点不正确的是 ( D )

A.持续性

B.阵发性加剧

C.低头时加重

D.清晨较轻

E.咳嗽或喷嚏时加重

11.戴无菌手套过程中.错误的是 ( C )

A.戴手套前先将手洗净擦干

B.核对手套袋外所注明的手套号码,灭菌日期

C.取出滑石粉,用后放回袋内

D.戴好手套后,两手置腰部水平以上

E.脱手套时,将手套口翻转脱下

12.测量血压。被测者坐位或仰卧位时,肱动脉应分别平 ( B )

A.第3肋软骨,腋中线

B.第4肋软骨,腋中线

C.第5肋软骨,腋前线

D.第6肋软骨,腋后线

E.第6肋软骨,腋前线

13.肝性脑病患者禁用的饮食是 ( C )

A.低蛋白饮食

B.低脂肪饮食

C.高蛋白饮食

D.高维生素饮食

E.高热量饮食

14.李先生,56岁,急性心肌梗死后第三周;卧床时无不适感,但下床洗脸、刷牙时即出现胸闷、心悸,该患者心功能处于: ( B )

A.Ⅰ级

B.Ⅱ级

C.Ⅲ级

D.Ⅳ级

15.高渗性脱水患者常有 ( E )

A.皮肤弹性下降

B.明显脱水征

C.周围循环衰竭

D.低血容量性休克

E.口渴、尿少

16.下列哪项不属于咽部的淋巴组织 ( A )

A.颈深淋巴结群

B.腺样体

C.腭扁桃体

D.舌扁桃体

E.咽鼓管扁桃体

17.病原菌在局部生长繁殖而不入血,只有其产生的毒素入血,到达易感组织和细胞,引起独特的临床中毒症状称为: ( C )

A.菌血症

B.败血症

C.毒血症

D.脓毒血症

18.对体温过低的老年患者,下列护理措施哪项不妥 ( E )

A.提高室温

B.保暖

C.饮热饮料

D.持续监测体温变化

E.增加患者活动量

19.少尿是指24小时尿量少于: ( D )

A.100ml

B.200ml

C.300ml

D.400ml

20.确定护理诊断时应注意: ( C )

A.护理诊断是关于病人疾病所引起的生理问题

B.一个疾病只有一项护理诊断

C.一项护理诊断针对一个护理问题

D.一项护理诊断说明一种病理改变

21.角膜移植术前1天冲洗结膜囊的次数是 ( C )

A.1次

B.3次

C.2次

D.4次

E.5次

22.现场急救电击伤患者的第一步是 ( A )

A.切断电源

B.胸外心脏按压

C.包扎创面

D.注射TAT

E.预防感染

23.急诊分诊时,一般将病人病情分为几级: ( C ) A.一级

B.三级

C.四级

D.五级

24.脊柱骨折最严重的并发症 ( D )

A.脂肪栓塞

B.骨筋膜室综合征

C.压疮

D.脊髓损伤

E.周围神经损伤

25.六淫致病特点不包括 ( C )

A.与季节气候有关

B.与居住环境有关

C.六淫不能互相转化

D.六淫可以单独使人致病

E.六淫可多种邪气致病

26.口臭患者应选择的漱口液是 ( B )

A.1%~4%碳酸氢钠溶液

B.1%~3%过氧化氢溶液

C.0.1%醋酸溶液

D.2%~3%硼酸溶液

E.0.02%呋喃西林溶液

27.最简便有效的预防尿路感染的方法是: ( A ) A.多饮水>2500ml/d,勤排尿

B.口服抗生素

C.休息

D.碱化尿液

28.何种颅骨骨折的典型表现为“熊猫眼”征: ( B ) A.顶骨骨折

B.颅前窝骨折

C.颅中窝骨折

D.颅后窝骨折

29.恶性肿瘤的药物止痛要点,下列哪项除外: ( C ) A.按时

B.口服

C.轻度癌痛首选弱阿片类药

D.个体化给药

30.最常见的咯血原因是 ( C )

A.支气管扩张

B.慢性支气管炎

C.肺结核

D.支气管肺癌

E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄

31.观察意识障碍所采取的方法。错误的是 ( E )

A.呼唤患者的姓名

B.词句性谈话

C.针刺皮肤

D.压眶上神经

E.检查视乳头水肿情况

32.继续护理学教育是: ( A )

A.终身性护理学教育

B.护理学历教育

C.规范化专业培训

D.护理知识培训

33.依据赛里的压力学说,下列哪项不是人体对压力原的反应分期: ( B ) A.警觉期

B.否认期

C.抵抗期

D.衰竭期

颅脑外伤护理常规

颅脑外伤护理常规 按颅脑外科疾病手术一般护理常规。 【护理评估】 1、评估健康史,了解受伤原因、部位及程度。 2、评估生命体征、神志、瞳孔等,评估有无颅高压或脑疝的临床表现。 3、了解实验室及特殊检查结果,结合CT检查结果综合评估病情。 4、评估患者的心理及社会支持状况。 【护理措施】 1、绝对卧床休息。昏迷者侧卧,休克者平卧,意识清楚、血压平稳者抬高床头15°~20°。 2、遵医嘱给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维含量丰富的饮食。 3、保持呼吸道通畅。分泌物多者,及时抽吸并报告医师尽早行气管切开;呼吸困难者给予吸氧。 4、严密观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及神经系统定位体征,警惕颅内血肿的发生。观察颅底骨折者有无脑脊液漏。 5、合并脑脊液耳漏或鼻漏者护理:①避免用力咳嗽,防止擤鼻涕、屏气、打喷嚏;②严禁局部冲洗填塞,勿挖耳、抠鼻,保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,禁止从鼻腔吸痰,防止颅内逆行情感染; ③取头高、患侧卧位,头下置无菌巾;④推迟到4~5天后安放鼻饲管,避免鼻饲管插入颅内;⑤注意保暖,防止感冒;⑥保持大便通畅,勿

用力排便;⑦每日测体温3次,直到脑脊液漏停止后3天;⑧禁作腰穿. 6、限制入水量在2000ml/d以内,保持尿量在500ml/d以上,保持水电解质平衡;尿失禁或尿潴留者予以导尿;下丘脑损伤引起外伤性尿崩症者按尿崩症护理常规。 7、必要时做好开颅术前准备。偏瘫、失语者协助早期肢体功能锻炼和语言训练。 8、给予心理护理,消除患者的紧张、恐惧心理。 【健康指导】 1、指导偏瘫、失语者进行肢体功能锻炼和语言训练。 2、行开颅去骨瓣减压者,术后3~6月内进行颅骨修补术。

颅脑外伤急救护理

颅脑外伤急救护理 1.伤情评估与准备:初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现,以便正确判断患者的病情。抢救室和监护室内急救药品、器械和设备齐全,医.学教育网搜集整理随时保持良好的备用状态。 2.体位:保持正确体位是护理的关键之一,应给予平卧位或头高15°~30°卧位,有利于脑部静脉回流,减轻脑水肿,头偏向一侧,防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。 3.呼吸道护理:呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染,这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物,清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物,从口腔、鼻腔或气管插管处,深入气管内吸痰,吸痰动作要轻柔。给予低流量吸氧,减少脑组织耗氧量,必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术,采用人工气囊辅助呼吸,躁动者给予约束双手。 4.止血:尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键,医学教育网搜集整理应尽快制止头部外出血,协助医师加压包扎,开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出,应以棉圈围于伤口周围,然后包扎。快速足量补液,改善微循环,维持血压。 5.防止感染:防止颅内感染,应将患者平卧,患侧向下,让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔,以免其逆流而继发颅内感染。禁止药液滴入、禁止腰穿,配合抗生素,预防感染。 6.心肺复苏:若患者神志不清,大动脉搏动消失,又能排除患者胸骨及肋骨骨折时,应立即行胸外心脏按压和人工呼吸,不要试图用拍击或摇晃的方法去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。 7.迅速建立静脉通道:根据病情迅速建立两条有效静脉通路,用静脉留置针进行穿剌,如周围静脉不易穿剌者,行深静脉穿剌,以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下,利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在

颅脑外伤病人的护理

颅脑外伤病人的护理 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 重度颅脑损伤指﹙广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿﹚①昏迷时间在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3~8分者。 临床表现 ①意识障碍 ②头痛、呕吐 ③眼部征象:包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 ④椎体束征 ⑤生命体征的改变 ⑥脑疝 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.5~4mm,对光反应灵敏,等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应和间接光反应 直接光反应:正常的现象是光照的瞳孔收缩 间接光反应:光照时另一侧瞳孔也同时缩小 肢体活动情况 肌力分级法如下: 0级:无肌收缩,为完全性瘫痪 1级:有轻度肌肉收缩,但不产生关节运动 2级:肢体能在床面上平行移动,但不能产生运动 2- :不抗引力时只有运动的起始动作 2+ :抗引力时只有运动的起始动作 3级:能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗 阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面 3- :抗引力时有部分运动幅度 3+ :抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度 4级:能抗阻力动作,但较正常差 5级:肌力正常 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)临床常用GCS对伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度。 最高分为15分,表示意识清楚;12~14分为轻度;9~11分为中度;8分以下为昏迷;最低3分。分数越低则意识障碍越重。 格拉斯哥昏迷评分表 睁眼反应言语反应运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4 无反应 1 有音无语2 异常屈曲3 不能反映1 异常伸直2 无动作1

颅脑损伤患者的护理

颅脑损伤患者的护理 案例编号:102015 知识点:颅底骨折的分类;脑脊液漏防止颅内感染的护理;颅内血肿的分型和病情评估; 颅内血肿的病情观察;硬脑膜外血肿的特点。 关键词:颅脑损伤;颅骨骨折;颅底骨折;脑脊液漏;硬脑膜外血肿。 患者,张先生,男性,51岁,高中文化,车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤,当时有短暂的昏迷史,醒来时感头痛头晕,恶心未吐,耳鼻流血,被送入医院。 入院检查:神志清楚,瞳孔双侧等大,直径0.25cm,对光反应灵敏,T 37.6℃,P 52 次/分,R 18次/分,BP134/92mmHg,右侧枕后头皮挫伤,4cm×4cm瘀斑,右耳及双鼻流血,胸腔腹部未见明显异常,感头痛头晕,伴恶心,呕吐一次,为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。 辅助检查: 血常规:RBC 4.87×1012 /L,HB138g/L,WBC10.2×109/L,中性粒细胞82.9%。 凝血功能检查:PT12.9秒,APTT27.4秒,TT16.4秒,INR0.95。 急诊床边B超检查:胸腔无出血,肝胆脾胰未见明显异常;头颅CT示脑挫伤,右侧膜外少量出血。 医疗诊断: 1.脑挫伤; 2.硬膜外血肿; 3.颅底骨折。

情景1 入院护理 问题1 如何评估该患者病情? 1.评估患者的健康史: (1)车祸致伤有短暂的昏迷史; (2)无高血压病史; (3)感头痛头晕,伴恶心,呕吐一次; 2.护理体检: (1)T 37.6℃,P 52 次/分,R18次/分,BP134/92mmHg; (2)右侧枕后头皮挫伤,右耳及双鼻流血; 3.观察心电监护情况; 4.配合医生做好进一步检查。 问题2 针对该患者病情,目前需采取哪些护理措施? 1.严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动,予心电监护,密切观察生命体征变化; 2.绝对卧床休息,取右侧头高卧位; 3.予氧气吸入2~4L/min,以提高动脉血氧分压,改善脑缺氧,缓解疼痛; 4.注意头痛呕吐情况,呕吐时头偏向一侧,保持呼吸道通畅; 5.建立静脉通路,遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果; 6.暂禁食; 7.动态CT检查,必要时做好急诊术前准备; 8.保持大便通畅。 问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏,该如何处理? 1.按神经外科一般护理常规; 2.卧床休息,取头高位(30°~60°),宜患侧卧位; 3.脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道,不可用水冲洗或注入药物,局部保持清洁,用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道;

精选-颅脑外伤护理常规

颅脑外伤护理常规 观察要点 1. 严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动,注意有无偏瘫、失语、癫痫等。 2. 严密观察有无颅内压增高的临床表现,并注意观察低血钾征象。 3. 合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。 4. 开放性颅脑外伤病人密切观察,及时处理,并注意保持局部清洁。 护理措施 1.按神经外科护理常规。 2.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等,观察72h,稳定后再酌情根据医嘱观察。3.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者,用消毒纱布覆盖,切忌用棉花填塞。 4.保持呼吸道通畅,准备好吸痰用具,随时准备做好气管切开的配合和护理。 5.注意口腔内有无动摇牙齿,如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。 6.躁动患者应加保护性约束。7.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 1.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。 2.注意劳逸结合,保证睡眠,可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出,并有家属陪护,防止发生意外)。 3.告之患者颅骨缺损的修补,一般需在脑外伤术后的半年后。4.按医嘱服药,不得擅自停药,出院后一个月门诊随访。5.加强功能锻炼,必要时可进行一些辅助治疗,如高压氧等 四、颅内血肿清除术护理常规观察要点 1.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等,观察72h,稳定后再酌情根据医嘱观察。2.保持呼吸道通畅,准备好吸痰工具,随时准备做好气管切开的配合和护理。 3.严密观察有无颅内压增高的临床表现,并注意观察低血钾征象。 4.注意引流装置妥善固定,防止脱落。保持引流管通畅。 护理措施 1. 同神经外科疾病一般护理常规。 2. 保持引流管周围敷料干燥,如有外渗或切口处皮下肿胀,及时通知医师。注意引流液颜色及量的变化。 3.颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位(15一30度),昏迷者头偏向一侧,休克者平卧位。4.躁动患者应加保护性约束。5.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 l.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。2.注意劳逸结台,保证睡眠,可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出,并有家属陪护,防止发生意外)。 3.告之患者颅骨缺损的修补,一般需在脑外伤术后的半年后。4.按医嘱服药,不得擅自停药,出院后一个月门诊随访。5.加强功能锻炼,必要时可行一些辅助治疗,如高压氧等。 五、脑室引流护理常规观察要点 1. 观察有无出现头晕、呕吐、虚脱,,防止颅内压低压综合征。观察有无颅内血肿症状(外引流可在短时间内使颅内压下降较快,因皮质塌陷,血管拉长、断裂而易形成硬膜外血

颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施

颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险:与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险:与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效:与意识障碍有关。 ·潜在并发症:癫痫发作。 ·有营养失调的危险:与禁食有关。 .焦虑、恐惧:与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录,随时发现病情变化并及时报告。 ②降低颅压 ·抬高床头30度,使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时,可采取仰卧位。 ·安静卧床休息,避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎,致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升,如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后,监测血压的变化,适当应用止痛剂,避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入:一天的液体输入量约为1000~1500ml,但应用利尿药物时,注意防止病人脱水。 ·控制高热:头颅外伤使下丘脑体温调节失调,为了减少脑代谢需要,必须应用一些降温措

施,包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅,避免缺氧。 ④维持体液电解质平衡:每日记录出入量,特别是尿量。并监测电解质情况,以调节液体的输入。 ⑤维持营养供给:昏迷的病人早期3~4d内应禁食,3~4d后,病人如无呕吐,无脑脊液鼻漏,肠鸣音正常,可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人,易发生急性胃粘膜病变导致出血,一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症:加强皮肤护理,经常翻身按摩骨突处,避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰,时吸痰并叩击背部,以利痰液咳出,避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全,防止损伤:病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外,应加上床挡,保护病人。翻身时注意支托肢体,预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备:包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时,不能进行灌肠。 ⑨给予病人及家属心理支持:鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧,帮助其接受疾病带来的改变,并在适当的情况下,帮助病人学习康复。

脑外伤病人的护理措施

1.密切观察患者的神志、瞳孔、意识、生命体征等变化,观察有无脑疝的先兆症状,如有异常及时配合医生给予处理。 2.绝对卧床休息,头部抬高15~30度,头部放置冰枕,以增加脑组织对缺氧的耐受性,保持病人情绪稳定。(要有效置冰枕) 3.保持呼吸道通畅,给予中心吸氧,头偏向一侧,如有呕吐物及分泌物应及时清除,并记录颜色、量及性质,且注意无菌操作。 4.避免诱发颅内压升高的因素:进食速度不宜太快,以防呛咳,避免过度用力排便,打喷嚏及咳嗽。 5.根据病情合理安排输液顺序及速度(30~40d/min)给予抑制脑水肿的药物,并认真观察用药后的不良反应及副作用,防止管道堵塞、脱落及扭曲,保持静脉输液通畅在位。 6.做好尿道口护理,给予会阴擦洗及膀胱冲洗每日2次,严格执行无菌操作更换导尿管,并认真观察尿液的颜色、量及性质,防止导尿管堵塞、受压。 7.保持大便通畅,避免过度用力排便,给予每日腹部按摩2次,每次30分钟,必要时给予软化大便的药物。 8.给予每2小时翻身排背一次,促进患者排痰,并指导患者做深呼吸运动,使用气垫床,受压部位给予减压处理,预防褥疮形成,做好基础护理。 9.做好口腔护理,给予每日口腔护理2次,保持口腔清洁,预防感染,并认真观察口腔内的情况。 10、饮食应给予适温的优质蛋白,高维生素,易消化的食物,避免进食过硬、粗糙的食物,并观察消化情况。 11、应患者较烦躁,实施各项护理操作时应注意安全。必要时可给予约束带约束在床及镇静剂使用。 12、给予床栏使用,防止意外摔伤。 13、心理护理:向病人及家属讲解有关方面的知识,使患者及家属对康复抱有信心,减轻焦虑感。 ÷

1、清理呼吸道无效:与病人呼吸道内分泌物不能排除有关。 2、有口腔黏膜改变的危险:与病人无自主活动能力及营养失调有关。 3、尿路感染:与长期导尿有关。 4、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、局部受压过久有关。 5、有便秘的危险:与长期卧床,肠蠕动减慢和饮食结构改变有关。 6、营养失调,低于机体需要量:与摄入量不足,机体处于高代谢状态,需要量 增加有关。 7、活动无耐力:与长期卧床,身体虚弱有关。 8、恐惧焦虑:与担心疾病预后有关。 9、知识缺乏:与缺乏信息来源有关。 10、潜在并发症:脑疝、坠积性肺炎、静脉炎、电解质紊乱、应激性消化道溃疡。

颅脑外伤护理常规

颅脑外伤护理常规观察要点 1. 严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动,注意有无偏瘫、失语、癫痫等。 2. 严密观察有无颅内压增高的临床表现,并注意观察低血钾征象。 3. 合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。 4. 开放性颅脑外伤病人密切观察,及时处理,并注意保持局部清洁。 护理措施 1?按神经外科护理常规。 2?密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等,观察72h,稳定后再酌情根据医嘱观察。 3?颅底骨折耳鼻腔有液体流出者,用消毒纱布覆盖,切忌用棉花填塞。 4?保持呼吸道通畅,准备好吸痰用具,随时准备做好气管切开的配合和护理。 5 ?注意口腔内有无动摇牙齿,如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。 6 ?躁动患者应加保护性约束。7.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 1 ?饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。2?注意劳逸结合,保证睡眠,可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出,并 有家属陪护,防止发生意外)。 3 ?告之患者颅骨缺损的修补,一般需在脑外伤术后的半年后。 4 ?按医嘱服药,不得擅自 停药,出院后一个月门诊随访。 5 ?加强功能锻炼,必要时可进行一些辅助治疗,如高压氧 等 四、颅内血肿清除术护理常规观察要点 1. 密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等,观察72h,稳定后再酌情根据医嘱观察。 2. 保持呼吸道通畅,准备好吸痰工具,随时准备做好气管切开的配合和护理。 3?严密观察有无颅内压增高的临床表现,并注意观察低血钾征象。4?注意引流装置妥善固定, 防止脱落。保持引流管通畅。 护理措施 1.同神经外科疾病一般护理常规。 2?保持引流管周围敷料干燥,如有外渗或切口处皮下肿胀,及时通知医师。注意引流液颜色 及量的变化。 3. 颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位(15 一30度),昏迷者头偏向一侧,休克者平卧 位。4 ?躁动患者应加保护性约束。 5 ?外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 I ?饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。2?注意劳逸结台,保证睡眠,可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出,并有家属陪护,防止发生意外)。 3 ?告之患者颅骨缺损的修补,一般需在脑外伤术后的半年后。 4 ?按医嘱服药,不得擅自 停药,出院后一个月门诊随访。 5 ?加强功能锻炼,必要时可行一些辅助治疗,如高压氧等。 五、脑室引流护理常规观察要点 1.观察有无出现头晕、呕吐、虚脱,,防止颅内压低压综合征。观察有无颅内血肿症状(外引流可在短时间内使颅内压下降较快,因皮质塌陷,血管拉长、断裂而易形成硬膜外血肿或硬膜下血肿),要密切观察头痛、意识改变等症状。 2?注意引流装置妥善固定,防止脱落。保持引流管通畅。4?观察脑脊液的颜色、量的变化。护理措

颅脑损伤的护理常规

颅脑损伤护理常规 【概述】 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为:开放性和闭合性损伤。 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在,也可以合并存在。对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果 【临床表现】 患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。 【分类】 根据损伤的部位可以分为:头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤。 1、头皮损伤:①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤 2、颅骨损伤:①线性骨折②凹陷性骨折 3、颅脑损伤 【护理要点】 (一)观察病情 颅脑损伤病情变化快,多较危重,应严密观察,作详细记录,一般3-5日内,每1-2小时观察一次,严重者15-30分钟观察一次。 1、意识情况:意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡:病人处于睡眠状态,可唤醒,反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷:意识丧失,呼唤及刺激不能使其清醒,可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化:瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 -30分钟观察一次,如两侧瞳孔不等大,一侧进行性散大,对光反应迟钝或消失,伴有意识障碍,提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大,眼球固定对光反射消失,伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压:定时测量并记录,如血压进行性升高,脉搏先快后慢而有力,呼吸先快后慢而深,提示颅内压增高,警惕有颅内血肿或脑疝形成早期,须立即处理,若血压下降,脉搏快而弱,呼吸变浅而不规则,是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血,若有体温升高,一般在38-39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热,应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动: ①注意观察有无自主活动,活动是否对称,有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫,多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重,并伴意识障碍加重,多为继发性脑损害所致,脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐:a、剧烈头痛、频繁呕吐,常为急性颅内压增高的表现,应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安,应注意防护,避免发生坠床或损伤。

颅脑损伤护理查房

2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房 时间:2015年5月28日16:00 地点:七楼多媒体会议室 主持人:方琼訇 参加人员:详见签名单 护士长:今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房,今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统,其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时,颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%,其发生率仅次于四肢骨折,而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故,运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多,在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例,一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万,因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理,首选由责任护士进行下病情介绍。 ***:由我来做下病历简介:姓名:*** 性别:男年龄:26岁床号:8床住院号:******。入院时间:****-*-*入院诊断:多发伤,开放性特重型颅脑损伤,脑干损伤,开放性脑挫裂伤(额叶,左侧),创伤性硬膜下血肿(顶枕部,侧)、创伤性蛛网膜下腔出血,颅骨骨折(额颞骨,左侧;颞骨,右侧),颅底骨折,头皮挫裂伤,休克代偿期;胸部损伤:双肺肺挫裂伤,多发性肋骨骨折左肾挫裂伤,左颧弓骨折,左上颌骨骨折,全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史:患者缘于入院前约2小时被小车撞到(具体不详),即致人事不省,呼之不应,头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血,呼吸深快,四肢冰冷,无呕吐,无四肢抽搐、大小便失禁等;伤后急呼我院"120",救护车送入我院,即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗,并急请神经外科、普外科会诊,予行腹腔诊断性穿刺,未抽出液体,考虑病情危重,

脑外伤的护理要点

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/4516144205.html, 脑外伤的护理要点 作者:包小琴 来源:《健康必读(上旬刊)》2019年第10期 【中图分类号】R473;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783(2019)10-0011-01 发生在头颅部分的外伤是一种较为常见的病症,大部分患者都是因为跌坠或是撞击而产生的外伤。一般发生在灾难,战争或交通事故中。头脑外伤是一种较为严重的伤害,一般可以分成软组织损伤,颅骨损伤以及农奴那损失损伤三类,这三类损伤经常合并发生。开放性的颅脑外伤,一般是指脑部通过伤口和外界相通的一种伤害。脑部损伤因为脑组织的特殊性,很容易导致患者死亡。所以对于颅脑外伤的治疗和护理是十分重要的。 1 脑外伤的病因以及相关疾病 1.1 钝器伤 一般患有此类病症的伤者是由于棍棒,专锤,斧背等钝物击伤的,这类损伤会使得头皮挫裂,并且傷口的创伤面不整齐,颅骨会有粉碎性骨折的凹陷,而硬脑膜一般情况下容易被骨折片刺伤,脑组织挫伤的面积较广,有可能会有颅内血肿和脑对冲伤的现象发生,一般同时会出现异物,毛发等污染,很容易使患者发生感染。 1.2 锐器伤 一般经常出现的导致伤害的东西,有刀,斧和匕首等,这一种损伤会导致头皮创面较为整齐,而颅骨是有一个槽型的裂口或是凹陷,硬脑膜和脑组织也会出现裂口以及出血的现象。这类伤害出现对冲性脑损伤的情况较少,一般情况下,锐器伤的污染较轻,颅内很少出现异物,不容易被感染。 1.3 坠伤和跌伤 因为运动速度较快,而使头颅撞在了棱角和凸起的物体上,导致头皮出现裂口的伤害。一般情况下还会发生颅骨骨折和脑挫裂伤的现象,这种伤害中同时出现对冲性脑损伤的比较多,而且也很容易使患者出现颅内出血和感染的症状。 和颅脑外伤相关的病症有软组织损伤,颅骨损伤以及颅内组织损伤等。颅内感染一般是较为常见的并发症,也是导致患者死亡的主要原因之一。颅内感染的处理是极其重要的,不仅使患者医疗费用增加,而且容易使患者神经受到损伤。

2015年护理资格技能:颅脑外伤患者出现提示颅后窝骨折答案

1.颅脑外伤患者出现下列哪项提示颅后窝骨折 ( B ) A.脑脊液鼻漏 B.吞咽咳嗽反射障碍 C.脑脊液耳漏 D.“熊猫眼”征 E.上睑下垂 2.传染性非典型肺炎的最主要传播途径是 ( A ) A.经呼吸道飞沫传播 B.经消化道传播 C.经粪-口途径传播 D.接触传播 E.虫媒传播 3.为昏迷患者每次吸痰时间为 ( B ) A.<5秒 B.<15秒 C.<1分钟 D.<30秒 E.1~2分钟 4.在倾听病人说话时,不妥的行为是: ( B ) A.全神贯注地听 B.及时评论病人所谈内容 C.保持目光接触 D.适宜的距离 5.对截瘫患者的护理不包括 ( B ) A.保持肢体功能位置 B.保护角膜 C.防止泌尿系感染 D.勤翻身防止压疮形成 E.保持大小便通畅 6.脑血栓形成最常见的病因是 ( A ) A.动脉粥样硬化 B.血管外伤 C.先天性脑动脉狭窄 D.脑动脉炎 E.真性红细胞增多症 7.脑血管疾病的危险因素除外: ( C ) A.高血压 B.心脏病 C.适量运动 D.糖尿病 8.下列细菌是目前医院感染常见的细菌,但除外 ( C ) A.葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌B.大肠杆菌 C.沙门菌

D.铜绿假单胞菌 E.肺炎杆菌 9.消毒是指 ( D ) A.抑制微生物生长繁殖 B.杀死含芽胞的细菌 C.使物体上无活菌存在 D.杀死物体上的病原微生物(不含芽胞菌) E.杀灭物体上所有的微生物 10.皮肤科封包法换药治疗顽固的肥厚性皮损,每次封包时间一般不超过: ( D ) A.5小时 B.6小时 C.7小时 D.8小时 11.休克患者的神志意识变化可反映 ( E ) A.血容量的变化 B.周围血管阻力的变化 C.心排血量的变化 D.脑部血液灌流情况 E.组织缺氧程度 12.艾滋病的主要传播途径有3条,不包括下列哪项: ( A ) A.消化道传播 B.性接触传播 C.血液传播 D.母婴传播 13.输液速度过快导致急性肺水肿的特征性症状是 ( D ) A.呼吸困难、发绀 B.胸闷气促、烦躁不安 C.心悸、恶心、呕吐 D.呼吸困难、咳嗽,胸闷、咳粉红色泡沫痰 E.寒战、高热、呼吸困难 14.采用加压袋持续冲洗动脉测压管道时,加压袋的压力应为: ( B ) A.50mmHg B.300mmHg C.150~200mmHg D.200~300mmHg 15.急性心肌梗死患者第1周必须 ( A ) A.绝对卧床 B.床上四肢活动 C.由人搀扶室内行走 D.日常生活自行料理 E.开始功能锻炼 16.关于食管的狭窄,下列哪项是正确的 ( C ) A.第一狭窄部相当于第7颈椎的下缘 B.第二狭窄部距中切牙20cm

脑外伤患者护理查房

中医护理查房记录 组织查房:□护理部□科室□其他 查房形式:□床边查房□集中查房□其他 参与对象:□全体护理人员□主管护师以上□护士、护师□手术片□非手术片□实习生 病区:脑外科时间:2018、 5、10 主持:谭何晓主讲:谭娇娇职称:主管护师 查房主题:脑外伤患者护理查房学时:记录: 参与人员: 查房记录: 一、一般资料:蔡辉男60岁因高坠致伤头部及全身多处伴疼痛、左外耳道出血30分 钟入院。 二、病情介绍:患者因高坠致伤头部及全身多处伴疼痛、左外耳道出血30分钟,急诊以 脑外伤收住院,入院时症见:嗜睡,检查合作,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射存在,左侧枕部扪及6x4cm头皮血肿,左外耳道少许活动性出血。舌红,苔薄,脉弦,入院时查:T:36.8摄氏度,P:70次/分,R:20次/分,BP[:130/74mmHg。三、辅助检查:头颅CT示:左侧枕骨、颞骨骨折,左侧乳突骨折,颅底骨折,蛛网膜 下腔出血,ECG正常。胸部CT示:两侧少量胸腔积液。 四、诊断:中医:脑外伤(气滞血瘀)西医:重型颅脑损伤。 五、中医辩证:脑外伤是因为外力致气血亏虚,导致心脑肝肾阴阳失调,气血逆乱,上 犯于脑,血溢于脑所致,病位在脑、颅骨,证属气滞血瘀。 六、治疗原则: 1、告病危,遵医嘱行一级护理。 2、行头部冰敷、吸氧、心电监护、导尿、脱水、护脑、抗炎、止血、护胃等对症支持 治疗。 3、密切观察生命体征,神志瞳孔变化。 七、护理问题及相关因素: 1、头痛、头晕:与肝风内动,上扰清窍有关。 2、生活自理能力下降::与头痛不适,病情需要卧床有关。 3、饮食调养的需要:与饮食调养知识缺乏有关。 4、潜在并发症:潜在感染,与正气不足,卫外部因有关。 八、中医护理措施: 1、头痛头晕 (1):静卧,头抬高15-30度,头偏向左侧,避免不必要的搬动。 (2):保持病室安静,空气流通,避免异味刺激。 (3):密切观察神志瞳孔,头痛的部位、性质及发作时间。 (4):安慰患者,消除紧张情绪。 (5):必要时配合针刺治疗。 2、生活自理能力下降: (1):及时巡视病房,满足病人所需。 (2):认真做好基础护理及生活护理。 3、饮食调养需要:饮食宜清淡、易消化、少量多餐、忌肥甘厚味、辛辣刺激等助火生

脑外伤病人护理查房

脑外伤病人护理查房 姓名:孙启德病区:神经外一病区床号:19 住院号:998831 病历摘要:2015年10月30日00:20,患者孙启德,男,48岁。因“高处坠落致头、面部外伤6小时”入院。患者不慎从二楼坠落(高约4米)致头面部及全身多处外伤,伤后有短暂意识丧失,头面部多处软组织裂伤,口鼻出血,右侧眶周软组织肿胀明显,睁眼困难,伴有频繁呕吐,呕吐物为血性胃内容物,查头部CT,急诊以“多发生、头部外伤、颅内出血、颅底骨折、软组织裂伤”收住院,病情危重,收入ICU。经抢救后与09:30转入我科。给予鼻导管吸氧、心电监护,留置尿管。查瞳孔左:右2:2.5,对光反射存在,自主呼吸平稳,鼻导管吸氧SPO2 98%左右,心率86次/分,窦性,NBP 130/69mmHg左右,体温:36.9℃。 〖护理评估〗 1.健康史一般健康状况良好,否认有结核肝炎病史,否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,否认药物过敏史。 2.身体状况嗜睡,精神萎靡,右侧眼睑肿胀,无法检查瞳孔,左侧瞳孔约 3.0mm,光反射灵敏,眼球活动良好,四肢指令动作,肌力约4级,肌张力不高,痛觉灵敏,病理征阴性。 3.心理社会状况病人及家属因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应。 〖护理诊断〗 1.生命体征改变的可能—与外伤后脑出血有关 2.自理能力下降—与绝对卧床头疼头晕有关 3.排尿模式的改变—与留置尿管有关 4.便秘 5.有皮肤完整性受损的危险—与长时间卧床有关 6.焦虑—与患者担心疾病预后有关 7.潜在并发症:坠积性肺炎 8.潜在并发症:深静脉血栓形成 脑外伤相关知识回顾 病因:突然的头部加速运动,猛击头部可引起脑组织损伤。头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。

颅脑外伤护理查房

颅脑外伤的护理查房 黄护长:今天我们科进行护理查房,内容是颅脑外伤的护理,下面请主管护士赵护士介绍病情: 赵护士:患者,男,41岁,因从高约3米处跌下致右肩部及头部先着地当时昏迷,头部无出血,双鼻出血,量不祥,伤后即乎我院120接回。经门诊CT检查后,拟“蛛网膜下腔出血”入院。入院时T37.2℃,P86次/分,R24次/分,BP121/78mmHg。神志模糊,双侧瞳孔等大等圆,直经约 2.5mm,对光反射灵敏,双眼眶肿胀,瘀血,双外耳道、鼻腔及口腔无出血,入院后予中心吸氧、心电监测、止血、脱水、营养脑细胞等对症、支持等处理。患者痰多、气促、呼吸42次/分,无力咳痰。请五官科会诊,于02日10AM行气管切开术。术后患者痰多予多次吸痰。现病人生命征平稳,于拔管。 患者目前存在的护理问题及护理措施有: 1、清理呼吸道无效:与意识障碍,气管切开有关。 护理措施:①保持呼吸道通畅,随时清除呼吸道分泌物;②定时协助翻身拍背,利于排痰; ③痰夜粘稠时,遵医嘱予气管内滴药夜,每分钟3-4滴;④定时消毒气管内套管,防止痰痂阻塞内套管。 2、中枢性高热:与颅脑损伤、颅内感染引起的中枢性体温调节失调有关。 护理措施:①监测病人体温,每4小时一次,遵医嘱予温水擦浴、头部置冰袋及大动脉冰敷,并观察全身情况,防止冻伤;②经上述处理,降温效果不佳,可用冬眠低温疗法降低体温;③随时更换汗湿的衣服,保持床单干燥,防止病人着凉;④鼓励病人多饮水、进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗水分和热量。加强口腔护理,及时翻身。 3、躁动:与脑水肿、颅内血肿所致颅内高压有关。 护理措施:①密切观察,分析躁动原因;②加床栏,以防坠床,必要时专人守护;③遵医嘱适当使用镇静剂,并观察用药效果;④妥善固定、保护各种管道,防止管道曲、脱出、折叠;⑤加强皮肤护理,积极处理脑水肿和颅内高压。 4、有皮肤受损的可能。 护理措施:①评估病人营养状况,皮肤情况。②定时协助病人改变体位,并按摩骨隆突起。③保持床单位平整、清洁,及时更换汗湿、尿湿的衣被。④加强饮食护理,改善营养状况,增强机体抵抗力。 5、自理缺陷:与昏迷有关。 护理措施:①做好病人的生活护理,如口腔护理、擦澡、喂食等,随时更换尿湿、污染衣被;②协助翻身,拍背,每2小时次;③意识障碍、躁动时,使用床栏、约束带,必要时专人守护;④严格掌握冰袋的使用指征,防止冻伤。

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