沛县基本医疗保险参保人员(外伤)情况调查表

沛县基本医疗保险参保人员外伤（申请）情况调查表

新农合资金使用的自查报告

新农合资金使用的自查报告 篇一：新农合自查自纠报告 XXX卫生院 关于新型农村合作医疗工作的自查自纠报告 根据顺平县卫生局《关于在全县开展新农合服务效能提升活动》的通知，结合我院实际，我院对新型农村合作医疗工作进行了认真自查，通过自查一致认为：在顺平县卫生局的正确领导下，我院周密组织、真抓实干、切实做好新农合工作，做到了基金管理使用规范，医疗服务良好，用药收费合理，信息公示透明，受到了群众的一致好评。现将新农合工作开展情况自查报告如下： 1、自新型农村合作医疗工作开展以来，我院成立了新型农村合作医疗管理小组，由院长XXX同志任组长，XXX、XXX、XXX为成员，负责日常的新型农

村合作医疗工作的全面领导和新型农村合作医疗工作的政策宣传。推动我院新型农村合作医疗健康、稳步、持续发展。 2、加大了宣传力度，对新农合各项工作的规章制度上墙公示，药品施行零差价销售，门诊取消一般诊疗费，让广大人民群众明明白白地消费，放放心心医疗。新农合住院补偿人员及补偿费用及时上电子屏公示，接受广大人民群众的监督。 3、规范医疗行为，诊疗过程中做到了合理检查，合理用药、合理治疗。无私收费、乱收费、无乱延长住院天数，无收治不符合住院病人和无制造假病历现象。 4、医院财务管理实行收支分离，做到管账不管钱，管钱不管帐，互相监督。报表及时、准确、真实、可靠，无弄虚作假现象，无违规套取新农合资金现象。 5、存在问题： 虽然我院严格按照新农合管理规定开展工作，但通过自查自纠工作发现了

我院还是存在着一些不足之处： ①入住病人的病历有个别医生未及时完成。 ②个别病人出院后未及时报账。 ③个别病人补偿姓名与患者姓名不一致，网上结算不细心。 ④新农合盖章不认真，个别未盖章。 6、整改措施： 对在这次自查自纠工作中查出的不足，要求我院及时召开全院职工大会，落实措施加以整改，落实专人管理。要求经治医生收治病人后首先要完善新农合入院须知，患者身份确认表及病人信息等相关文书签字，及时完成病历书写，新农合外伤住院病人调查表要求真实，正确填写。出院后及时报账。各职能科室要严格按照新农合管理规定开展诊疗活动。 今后我院还将在各级政府和卫生主管部门的领导下，严格执行新农合的管理规定，继续实行网络化管理，做到数据准，报销及时，让群众满意，领导放

外伤调查表

" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。附件1： 合江县医疗保险外伤病人入院登记表 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 附件2： 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 医保卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 就医医院科室床号 外伤详细经过及原因： 在年月日，参保人在地点，因 造成外伤，经医院诊断为疾病。经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。 调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺： 我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 签字：日期：年月日 社区（村）委员会意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇分管领导意见（盖章）： 签字：日期：年月日 备注： 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

职工思想动态调查表

职工思想动态调查表 各位同事： 本次问卷调查是为了充分了解员工对公司的看法，倾听员工的心声、广纳员工的建议，不断提高公司的管理水平。希望各位员工重视此次调查，以主人翁的热情和高度的责任感积极配合，客观、认真、详实地填写该调查表。 本此问卷采取不记名、电脑答题的方式填写，请各位员工填写完毕后打印出来投递至工会投票箱处，合作！ 一、关于工作 1)您是否清楚公司近几年的发展方向?对公司的发展有无信心？ A.清楚，有信心 B.清楚，但无信心 C.不清楚，但有信心 D.不清楚，也无信心 2)您觉得目前的工作环境如何？ A.好 B.尚可 C.有待改善 您希望的工作环境是：和谐，同事间真诚对待 3)您现在最希望实现的目标是什么? A.晋升专业技术职务 B.晋升领导职务 C.提高收入 D.带薪进修 E.调换工作岗位 F.其他：____________________________________ 4)您认为，您是否有足够的兴趣、能力和信心完成目前的工作？

A.很适合，并且有信心，有能力做好 B.是我喜欢的工作，但自己能力有欠缺 C.不是我喜欢的工作，但是我能做好 D.不适合我，我正考虑换一个岗位 5)您认为自己的才能在目前岗位是否得以发挥？ A.完全没有发挥 B.有些方面没有发挥 C.发挥尚好 D.已充分发挥 6)您对当前的工作压力感觉如何？ A.压力很大，难以接受 B.压力较大，但可以接受 C.压力中等 D.压力较小 7)您认为下列哪3种方式最能够更好地提高您工作的积极性和创造性？ A、收入提高 B、福利改善 C、职位晋升 D、挑战性的工作 E、培训机会 F、领导认可 G、其他______________ 8)您认为工作努力一点或松懈一点对您的收入（包括年终奖金）有影响吗？ A.影响很大 B.影响比较大 C.影响不大

如何在网上给员工申报社保

1.如何在网上给员工申报社保? 带员工身份证复印件及照片到柜台办理（只有增员需要去柜台办理），等待制卡完成，领卡就可以了 持公司组织机构代码证、营业执照、公司简介、公司公章到公司所属社保站办理开户手续，余下程序按照社保要求办理 2.网上申报社保怎么减员详细方法？或在线减员？ 答：1.在人员变动中操作，申报类型选系统内转出，在调转人员信息中输入转出人员的社保编号，确定，然后在转入单位信息中输入单位编号，确定，转出，就可以了。 2. 在个人档案申报中进入到人员变动，点人员变动申报，申报变更类型选择系统内转 出，进去后输入要减员的社保编号，点确定，再输入转入单位编号，确定，转出，就OK了。 3.在北京市单位给员工上社保须带什么证件,网上申报后还要带什么东西去？ 身份证复印件，个人情况调查表，证件照2张，增员表，外地人员带户口本复印件，公章，需要续保的带社保转移单 4.单位给新增员工交社保应该提交什么证件或资料？ 答：身份证、户口本及户主首页复印件，并填写增加表 这个操作是人事部门的事。 首先在社保网站下载个“北京市社会保险信息系统企业管理子系统”，一般都是用普通单位版。随系统有个使用指南，里面讲的很详细了，你就按那个操作就行了。 增员分两种，新参统和续保。 1、关于新参统：就是以前从来没参加过社会保险 通过系统中的【个人信息录入】模块，录入新参保人员的个人基本信息；打印《北京市社会保险个人信息登记表》并让员工签字； 通过系统中的【增员】模块，对新参保人员进行增员操作； 打印《北京市社会保险参保人员增加表》； 通过系统中的【信息报盘】模块，生成新参保人员的相关电子信息。 2、关于续保，就是在上个单位参加了保险，离职之后，转到现在的公司 通过系统中的【个人信息录入】模块，对续保人员进行个人信息录入操作； 通过系统中的【增员】模块，对续保人员进行增员操作；打印《北京市社会保险参保人员增加表》； 通过系统中的【信息报盘】模块，生成增员续保的电子信息。 以上两项区别在于，你把个人信息录入后，新参统的员工要多一步操作：报表打印-《北京市社会保险个人信息登记表》-点击查询，勾选员工姓名-打印-让员工签字。

2号枣庄市卫生局关于新农合参合农民外伤报销有关规定的通知

枣卫农卫发［2011]2号 枣庄市卫生局 关于规范参加新型农村合作医疗的农民 外伤补偿调查工作的通知 各区（市）、枣庄高新区卫生局，枣矿集团卫生生活中心，各市级新农合定点医疗机构： 为完善我市的新型农村合作医疗制度，规范新农合外伤患者报销程序，现就参合农民外伤调查有关事宜通知如下： 一、外伤病人的界定 外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性伤害的患者。 二、外伤病人的调查内容 凡参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，均应进行现场调查和责任认定。

（一）住院调查：首诊（经治）医师应在门诊病历、入院记录、出院小结中对外伤患者的事发时间、地点、原因、致伤机制（致伤物的性质、受伤时的姿势、位臵、身体着地或受伤暴力的方向和部位）作出详细记录。由定点医疗机构合管办负责对住院的外伤患者进行调查，主要采取核对患者的合作医疗证、身份证等证件和查阅入院资料、120记录、查看患者体征、询问患者及相关人员等方法核查外伤原因，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》（附表1）。 （二）入村入户调查：由乡镇合管办负责对住院调查结果存有异议的外伤患者进行现场调查，采取入村入户走访周边群众、查看伤情、调阅病历等方式进行，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查记录》（附表2）。对于车祸所致的外伤患者，必要时由区（市）合管办到交警部门调查相关情况。 三、外伤病人的调查时限 （一）在市内定点医院住院的：参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，应于入院后72小时内到所住医院合管办办理登记备案手续，定点医疗机构合管办应在患者登记备案后24小时内完成调查工作，填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》并电子版上报给参合农民所在区（市）合管办。经调查确认，凡属合作医疗补偿范围内的外伤患者，出院后按规定办理住院医药费即时报销；对不符合补偿范围内的外伤患者，合作医疗不予报销，

新农合意外伤害住院患者调查表

附: 潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表申报日期： ____年__月__日患者 姓名性 别年 龄户主 姓名 合作医疗证 号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院： 就诊时间： ____年__月__日 情受伤经过： （意外伤害原因）概门诊诊断： 况首诊医生签名： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过：

同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见 备注： 此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书 首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下： 一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定： “斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。 二、外伤病人入院后，参合患者及其亲属应于住院3日内，凭定点医疗机构出示的《潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表》，申请乡镇合管办对外伤病因进行调查，逾期不申报者视为自动放弃申请的权利。

参加社会保险的状况调查问卷模板

员工签订合同及缴纳社会保险的意向调查问卷 为提高公司员工福利待遇， 切实解决员工生活后顾之忧， 现公司准备与各位员工签订劳动 合同并按缴纳社会保险，并对各位进行问卷调查。由于本次调查关系到各位员工的切身利益， 请认真填写，并在符合您本人情况和意见的答案上划 "V "或填写具体内容。 您的基本信息： 姓名： ___________ 性别： ______ 身份证号码： _______________________________ 户口所在地： ___________________ 现居住地址： ______________________________ 3、您是否了解新劳动合同法中，关养老保险等社会保险的政策 ? （ ） A 、了解 B 不了解 4 现在您最关心的社会保障是 ?（ 请按重要程度从高到低排序 ） ？（ ） A 、医疗保险 B 、失业保险 C 、养老保险 D 、工伤保险 E 、生育保险 5、 您是否己经在原工作单位缴纳过社会保险或在户籍当地参加城镇居民灵活就业保险 ?（ ） A 、参加过 B 、没有参加过 6、 现在是否仍在缴费 ? （ ） A 、然在缴费 B 、已经停缴 7、 目前是自己负担缴费费用还是原单位负担 ? （ ） A 、自己缴费 B 、原单位负担缴费 8、 您是否己经参加了户籍所在地的农村养老保险 ? （ ） A 、参加过 B 、没有参加过 9、 您是否己经参加了户籍所在地的新农合医疗保险 ? （ ） A 、参加过 B 、没有参加过 10、 您对未来养老有些什么打算 ? （ 请按重要性从高到低排序 ） （ ） A 、土地保障 B 、靠子女、亲戚接济 C 、参加社会养老保险 D 、参加商业养老保险 E 靠自己的储蓄 11、 您是否购买过除社会保险外的其他保险 ? （ ） A 、 _____________________________ 有（请填写：1. __2. _____________3. _____________ 4. ） B 、 没有 1. 您属于下列哪个年龄段？（ ） 18岁以下 B 、18—25 岁 36—45岁 E 、46—60 岁 您现在是否担心自己的养老保险问题 ? （ 担心 B 、不担心 A 、 D 、 2、 A 、 、26—35岁 、60 岁以上

五险一金调查表(2)

新员工五险一金调查表 姓名：年龄：联系电话： 户口类型：农业户口（）城镇户口（） 身份证号码： 第一部分 回答问题时请在（）里打√。 1．你之前是否购买过社保。 是（）请回答以下问题否（）请直接回答第二部分问题 2．请问你最近一次购买社保是什么时间，什么地点。（请尽量详细填写） （）年（）月（）城市（）区 3．重庆地区员工填写： 如你是在重庆主城九区内购买的社保，请问你的养老保险关系是否已转出？主城九区包括：渝中区、江北区、南岸区、沙坪坝区、九龙坡区、大渡口区、渝北区、巴南区、北碚区。 是（）否（） ●在主城九区之外参保的员工，请把养老保险关系转移到九龙坡区后再通知人力资源部。 4．非重庆地区员工填写： 我已在所在地参保并打算持续在该地参保（） ●如你是非重庆地区员工，并且已购买了社保，请到当地社保局开具一张参保说明，与其它入职资料一并邮寄到植恩药业人力 资源部。（以避免在重庆双重参保） 我打算在重庆参保（） ●重庆户籍或非重庆户籍在重庆以外地区购买过社保，并需要把社保关系转到重庆的新员工，请在原参保地办理社保转移手续， 转移地点是“重庆九龙坡区”社保局，同时提供一张户口复印件。 5．请问你是否有重庆地区发放的新、旧医保卡。（目前重庆发放的医保卡只能在重庆地区使用）我有新版医保卡（）我有老版的医保卡（）我没有任何社保卡（） 6．如你是非重庆地区的员工，请问你是否愿意办理重庆市医保异地就医。（可按照重庆医保标准报销部分住院治疗费用） 是（）否（） 批注：办理所需资料请咨询植恩药业人力资源部。 第二部分 1．你是否愿意在转正后购买重庆市住房公积金？ 是（）否（） 如有任何关于五险一金的问题请列出，我们将尽快予以回答：

新型农村合作医疗调查问卷模板

另附：活动调查问卷 新型农村合作医疗群众调查问卷(1) 农民朋友们: 你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 1、性别：Ａ.男Ｂ.女2．年龄（）岁 3．家庭人口是（）个 4．家庭年收入（）元 A、〈5000元 B、5000元～１万 C、１万～２万 D、〉２万5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样 Ａ、.很好Ｂ、.一般Ｃ、.较差Ｄ.、很差 6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？ Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院 7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D、不知道 8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？ A、村委会宣传 B、邻居说的 C、政府宣传海报 D、其他 9、为什么会参与新农村合作医疗呢? A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多 B、认真读过文件，觉得值得 C、亲戚朋友介绍 D、没有参加其他的保险 10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。 A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。 C、很简单，非常方便。 D、不知道 11、您觉得投保的赔率合适吗 A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理 C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便 12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。 Ａ、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担 13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？ A、是的 B、不是 新型农村合作医疗群众调查问卷(2) 农民朋友们： 你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 1、性别：Ａ.男Ｂ.女 2、年龄（）岁。 3、家庭人口是（）个。 4、家庭年收入（）元。 A、〈5000元 B、5000元－1万 C、1万～2万 D、〉2万 5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样 A、很好 B、一般 C、较差 D、很差 6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？ Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院 7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D、不知道 8、你没有参加合作医疗的原因是 A、经济负担重 B、身体健康没必要 C、不知道有这回事 D、报销手续繁琐且报销太少 E、已经参加其他的 9、您打算参加新型农村合作医疗吗？ A、参加 B、不参加 C、不清楚 10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？ A 、有 B 、无 11、若有，原因是（）： A、可由其它途径得到药品 B、自我治疗 C、自认为病轻 D、没有时间 E、经济困难

员工社会保险调查表

员工参加社会保险意愿调查表 姓名：职务：入职时间：已参保时间： 填写说明： 1、社会保险包括：1、养老保险； 2、失业保险； 3、工伤保险； 4、医疗保险； 5、生育保险。 2、单项选择，在您要表示意愿一项的（）内填写“ⅴ”。 一、按国家目前户籍制度分类，您的户籍属于： 1、农业户口（）； 2、非农业户口（）。 二、请从近期和长远相结合的角度慎重考虑，社会保险对您个人生活的影响及您的参保意向： 1、影响大、愿意参保（）； 2、无影响、不参保（）。 三、根据您对参加社会保险意愿强弱的程度，由强到弱将社会保险排序为“养老、失业、工伤、医疗、生育”保险，这样排序您同意么？ 1、同意（）； 2、不同意（）； 四、社会保险中有的险种由单位和个人共同缴费，有的险种个人不缴费，下面哪项正确？ 1、单位和个人共同缴费的有三个险种（）； 2、个人不缴费的有个三个险种（）。 五、您同意发放工资时由公司代扣代缴社会保险费中个人缴费部分么？ 1、同意（）； 2、不同意（）。 六、考虑您的经济收入及支出等情况，您个人每月愿意缴纳社会保险费的大致金额是： 1、300元/月至400元/月（）； 2、500元/月至600元/月（）。 七、您在户籍所在地是否参加了医疗保险，参加的话是何种医疗保险？ 1、没有参加医疗保险（）； 2、参加农村新型合作医疗（）； 3、参加城镇居民医疗保险（）。 八、“参加医疗保险后因病住院个人不必负担医疗费用”，您认为这样说正确么？ 1、正确（）； 2、不正确（）。 九、因社会保险费是在签订劳务合同的前提下缴纳的，您同意在参加社会保险的同时签订劳务合同么？ 1、同意（）； 2、不同意（）。 十、综合考虑家庭生活、工资收入等因素，您在公司工作期限预期如何安排？ 1、工作5年以下（）； 2、工作5年至10年（）； 3、工作10年以上至退休（）。

【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)

附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表 姓名性别联系电话 身份证号家庭住址 诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号 外伤诊断 受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。 以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。 代理人与参保人关系：代理人联系电话： 参保人或代理人签名：年月日 以下由经治医生判断： 是否 病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日 定点医院医保科审核意见： 调查人：科室负责人：年月日（盖章） 填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后

复诊凭据，请妥善保管。 外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。 二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。 三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明： 参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章 年月日 四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。 五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文： 第三章工伤认定 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前

参加社会保险的状况调查问卷模板

员工签订合同及缴纳社会保险的意向调查问卷为提高公司员工福利待遇，切实解决员工生活后顾之忧，现公司准备与各位员工签订劳动合同并按缴纳社会保险，并对各位进行问卷调查。由于本次调查关系到各位员工的切身利益，请认真填写，并在符合您本人情况和意见的答案上划"√"或填写具体内容。 您的基本信息： 姓名：___________ 性别：______ 身份证号码：_____________________________ 户口所在地：__________________ 现居住地址：_____________________________ 1.您属于下列哪个年龄段？（） A、18岁以下 B、18—25岁 C、26—35岁 D、36—45岁 E、46—60岁 F、60岁以上 2、您现在是否担心自己的养老保险问题? （） A、担心 B、不担心 3、您是否了解新劳动合同法中，关养老保险等社会保险的政策? （） A、了解B不了解 4 现在您最关心的社会保障是?(请按重要程度从高到低排序)？（） A、医疗保险 B、失业保险 C、养老保险 D、工伤保险 E、生育保险 5、您是否己经在原工作单位缴纳过社会保险或在户籍当地参加城镇居民灵活就业保险?（） A、参加过 B、没有参加过 6、现在是否仍在缴费?（） A、然在缴费 B、已经停缴 7、目前是自己负担缴费费用还是原单位负担?（） A、自己缴费 B、原单位负担缴费 8、您是否己经参加了户籍所在地的农村养老保险?（） A、参加过 B、没有参加过 9、您是否己经参加了户籍所在地的新农合医疗保险? （） A、参加过 B、没有参加过 10、您对未来养老有些什么打算? (请按重要性从高到低排序) （） A、土地保障 B、靠子女、亲戚接济 C、参加社会养老保险 D、参加商业养老保险E靠自己的储蓄 11、您是否购买过除社会保险外的其他保险?( ) A、有（请填写：1.______________2._____________3._____________4.______________） B、没有 12、您是否愿意与公司签订劳动合同？（） A、愿意 B、不愿意 13、您是否愿意公司参加社会保险并自己承担个人部分相关费用?（） A、愿意 B、不愿意

员工信息调查表

员工信息调查表 基本信息员工编号姓名性别身份证号 正面免冠 彩色照片 （1寸）出生日期年龄(周岁) 籍贯(省) (市) (区市县) 民族衣裤型号领口：腰围：胸围（女）：宗教信仰 婚姻状况健康状况血型出生地政治面貌 入党（团）年月特长、爱好 全日制学历专 业 学 位 最高学历 户籍地址户口性质城镇非城镇居住地址 联系信息联系电话手机号码电子邮箱集团短号拟办理通信地址邮政编号 工作信息参加工作年月进本单位时间岗位类型现所在部门进公司方式推荐人转正时间岗位 员工身份第一次合同起止时间-- 第二次-- 第三次-- 总工龄(年) (在本公司)工作年限(年) 员工状态在职退休返聘内部档案号人事档案存放地专业技术职务 社保情况曲塘上海自交无社会保障号薪酬(元) 考勤方式考勤卡号考勤人员操作员(编号) 备注 教育经历（高中 /中 专起）起止时间-- 毕业学校专业学制(年) 学习形式学历学位学位授予单位证书编号 学位授予日期备注证明人联系方式 起止时间-- 毕业学校专业学制(年) 学习形式学历学位学位授予单位证书编号 学位授予日期备注证明人联系方式 补充 外语语言能力语种级别熟练程度使用情况备注 补充 计算机能力程序语言及应用软件熟练或等级程度备注 补充 职称信息职称名称职称级别职称类别职称证书编号职称证书存放地起止有效期-- 下次申报日期备注

补充 上岗证书信息 职业资格证书名称职业资格证书性质职业资格证书编号职业资格证书存放地发证机关下次申报日期起止有效期-- 备注 补充 工作经历（外部）起止时间-- 所在单位工作职务(部门及岗位) 证明人联系方式工作情况描述(请转下一行) 离职原因 起止时间-- 所在单位工作职务(部门及岗位) 证明人联系方式工作情况描述(请转下一行) 离职原因 起止时间-- 所在单位工作职务(部门及岗位)证明人联系方式工作情况描述(请转下一行) 离职原因 补充 工作经历（内部）起止时间-- 所在部门部门负责人岗位 工作内容 负责人 评价记录员起止时间-- 所在部门部门负责人岗位 工作内容 负责人 评价记录员补充 家庭成员 姓名出生年月与本人关系联系方式 工作单位工作单位职务设为第一联系人是否姓名出生年月与本人关系联系方式 工作单位工作单位职务设为第一联系人是否姓名出生年月与本人关系联系方式 工作单位工作单位职务设为第一联系人是否 特殊情况说明 需要提供的附件资料： 1、身份证正反面扫描件； 2、1寸、2寸免冠照片各两张及电子档； 3、学历证书、学位证书扫描件； 4、职称证书扫描件（包括继续教育或验证栏）； 5、岗位证书扫描件（包括继续教育或验证栏）； 6、其它培训资料、获奖资料扫描件。

泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表

附件1 泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表姓名身份证号 单位/住址 发生外伤性事件时间年月日时分 发生外伤性 事件地点 见证人姓名、身份证号见证人联系方式 事件起因 及经过 本人声明：以上所述情况属实，当时□有□无报警、□有□无叫120护送，如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人：日期： 直系亲属担保：本人与受伤患者为关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将督促退回已报销医保基金，并承担连带责任。担保人：日期： 首诊医院科室接诊情况入院时间：月日 诊断： 意见： 医生：年月日 首诊 医院 审核 意见 意见： 审核人签字：（公章） 年月日 医保经办机构或医 院医保服务站意见 （公章） 经办人：审核人：审批人：年月日 备注; 1.本表供患者有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。 2.定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用不予支付。 3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保 人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证（未成年人提供户口簿）、代办人身份证、相关佐证材料（如公安部门、学校、120 急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等）。 4.食物卡吼（食物异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定的，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。 5.首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。

员工参加社会保险意见调查表

员工参加社会保险意愿调查表 姓名：区域：职务：技术等级： 填写说明： 1、社会保险包括：1、养老保险； 2、失业保险； 3、工伤保险； 4、医疗保险； 5、生育保险。 2、单项选择，在您要表示意愿一项的（）内填写“ⅴ”。 一、按国家目前户籍制度分类，您的户籍属于： 1、农业户口（）； 2、非农业户口（）。 二、从近期和长远相结合的角度判断，社会保险对您个人生活的影响及您的参保意向： 1、影响大、愿意参保（）； 2、无影响、不参保（）。 三、根据您对参加社会保险意愿强弱的程度，由强到弱将社会保险排序为“养老、失业、工伤、医疗、生育”保险，这样排序您同意么？ 1、同意（）； 2、不同意（）； 四、社会保险中有的险种由单位和个人共同缴费，有的险种个人不缴费，下面哪项正确？ 1、单位和个人共同缴费的有三个险种（）； 2、个人不缴费的有个三个险种（）。 五、您同意发放工资时由公司代扣代缴社会保险费中个人缴费部分么？ 1、同意（）； 2、不同意（）。 六、考虑您的经济收入及支出等情况，您个人每月愿意缴纳社会保险费的大致金额是： 1、100元/月至200元/月（）； 2、200元/月至300元/月（）。 七、您在户籍所在地是否参加了医疗保险，参加的话是何种医疗保险？ 1、没有参加医疗保险（）； 2、参加农村新型合作医疗（）； 3、参加城镇居民医疗保险（）。 八、“参加医疗保险后因病住院个人不必负担医疗费用”，您认为这样说正确么？ 1、正确（）； 2、不正确（）。 九、因社会保险费是在签订劳务合同的前提下缴纳的，您同意在参加社会保险的同时签订劳务合同么？ 1、同意（）； 2、不同意（）。 十、综合考虑家庭生活、工资收入等因素，您在公司工作期限预期如何安排？ 1、工作5年以下（）； 2、工作5年至10年（）； 3、工作10年以上至退休（）。

最新医保意外伤害调查表

基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表 备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。

承诺书 本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。 承诺人（签名）： 年月日高中语文必修五理解性默写题精选 《归去来兮辞》 1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。 2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。 3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。 4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。 5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！ 6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。 7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。 8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________， _____________________。 9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。 10、《归去来兮辞》中诗人用“____________________，_____________________”来表现山野的宁静与恬淡，用“____________________，_____________________”来强调自然的生机，让自然田园倍添诗情画意。 11、《归去来兮辞》诗中用“____________________，_____________________”两句赞美了大自然万物恰逢繁荣滋长而得到精神满足。