健康体检表填写规范

健康体检表填写规范

一、体检时间责任医生

体检时间要求填写具体时间

责任医生要求与随访医生一致

二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)

高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、

糖尿病三多一少

三、一般情况

1.温度正常胰温36-37，女子高男子

2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85

3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4

4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40mmHg 。一般大于60mmHg ，称为脉压差增大，小于20mmHg称为脉压差减小。

引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄

性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。

正常血压:收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg

正常高值:收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg

高血压:收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg

1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg

2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg

3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg

单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：

危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁，

女性>65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁，男性<55岁)。靶器官损害:左心室肥厚(心电图或超声心电图)；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。

并发症:心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭)；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高>dl)；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变(出血或渗出，视乳头水肿)

5.身高身高是定性值，要求与随访表上一致

6.体重上一年末最后一次随访询问体重，下一年的体检表上按此填写

7.腰围一尺=，一尺八=×=≈60cm

腰臀围比值的计算方法：用腰围数除以臀围数就得出了腰臀围比值，很简单,是评价向心性或中心性肥胖的指标。一般正常值男性小于，女性小于,男性＞、女性＞，为向心性肥胖。

胸围＝身高（厘米）×，腰围＝身高（厘米）×，臀围＝身高（厘米）×。

身高、体重、胸围、腰围及臀围要统一符合逻辑，都不保留小数点，填写时必须四舍五入

8.体质指数按电脑上生成填写，要求电子版与纸质相一致

体质指数（公斤体重/平方米）=体重（公斤）÷（身高2）米

a.正常范围18．5－24．9 一般

b. 身体过重25．0－轻度增加

c. 肥胖≥30．0

Ⅰ级30．0-34．9 中等，Ⅱ级35．0-39．9严重，Ⅲ级≥40．0 十分严重

四、生活方式

主要问题：运动时间没有填写，饮食习惯没有勾选，开始吸烟、饮酒年龄没有填写，饮酒种类没有勾选，对“经常”和“每天”饮酒者应尽量询问其平均日饮酒量；对“偶尔”饮酒者无需填写日饮酒量。职业危害因素没有填写

五、脏器功能与查体

1、视力

填写时以小数统计，没有、、所以见下表

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2、心率

如当天体检时做心电图，就以心电图上为准，如没有做那填写时要与R、P保持逻辑

3、足背动脉是双侧对称，特别注意糖尿病病人

4、口腔-齿列注意老年人的

5、辅查必须与化验单一致

6、中医体质辨识

老年人无既往无病史选择平和质

高血压一般为阴虚质

糖尿病一般为阳虚质

高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项

六、现存主要健康问题

高血压者在血管疾病的其他这一栏填写高血压

糖尿病在其他系统填写糖尿病

七、主要用药情况

填化学名或通用名

高血压一般用法为口服×次/日，用量×mg，用药时间具体到年或月

糖尿病一般为皮下注射×次/日，用量×mg，用药时间具体到年或月

服药依从性要与随访表上一致

八、健康评价

只要体检结果有异常的都要写出

高血压要填写I级II级高血压，糖尿病一般是2型也可以直接写2型

心脏不好的选最严重的填写

肝肾功血脂胆固醇等辅查异常也要填写

体质指数异常者也要填写

九、健康指导

注意首尾呼应，注意体质指数异常必须填写在其他这一栏，并注明目标减到多少斤

体检表样本已填写

xxxx医院健康体检表 姓名性别年龄 照片身份证号 眼科左眼视力：1.0 右眼视力：1.0 问诊：未诉明显不适 眼球：未见明显异常 眼底黄斑：未见明显异常 眼底动脉血管：未见明显异常 检查医生意见： 未见明显异常 签名：张回海 耳鼻喉科病史：无鼓膜：正常 症状：无鼓室：正常 头颈淋巴结：未触及外鼻：正常 听力：正常鼻渎压痛：无 乳突：正常鼻前庭：正常 耳郭：正常鼻腔黏膜：正常 外耳道：正常鼻道：正常 咽部：正常扁桃体：正常 声音：正常 医师意见： 未见明显异常 签名：谭岳香 口腔科牙体：未见明显异常 牙周：牙结石 口腔黏膜：未见明显异常 颞颔关节：未见明显异常 颔关节：未见明显异常 涎腺：未见明显异常 检查医生意见： 牙结石 签名：彭容 内科肝肝脏大小正常，形态规则，轮廓清，表面光滑， 实质性回声中等，分布均匀，未见明显结石及肿 块声像。门静脉内径正常，内清晰。 检查医生意见： 未见明显异常 签名：刘佳佳胆胆囊大小正常，内透声可，壁薄连续光滑，其内 未见明显结石声像。胆总管上段内径正常，内清 晰。下段因气体干扰显示不清。 胰胰腺大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见 明显肿块声像，主胰管未见明显扩张。 脾脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点分布 均匀，其内未见明显肿块声像， 肾双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声低于 肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分离。

外科常规检查呼吸 18次／分 脉搏75次／分 血压70/110/mHg 身高：165cm 体重：52kg 检查医生意见： 签名：罗晓雪 放射科胸片胸部正位（成人）DR/CR 双肺野未见明显主质性病灶，心膈未见明显异 常。 检查医生意见： 签名：刘恋 检验科 心电图心率72 电轴66 Rv5 2.08 P波时限100 GRS时限92 Sv1 1.39 P-R间期150 Q-T间期362P R+S 3.47 检查医生意见： 正常心电图 签名：王敏/文宇乙肝两对半乙肝表面抗原阴性 乙肝表面抗体阴性 乙肝e抗原阴性（-） 乙肝e抗体阴性 乙肝核心抗体阴性 检查医生意见： 签名：刘菲菲 血常规白细胞计数8.46 *10^9/L 红细胞计数 4.78 *10^12/L 血红蛋白152 g/L 红细胞压积44.8 % 平均红细胞体积93.7 fL 平均红细胞血红蛋白量339pg 平均红细胞血红蛋白浓度339 g/L 血小板150 *10^9/L 淋巴细胞百分比17.8↓ % 单核细胞百分比 5.2 % 中性粒细胞百分比76.2↑% 嗜酸性粒细胞百分比0.6 % 嗜碱性粒细胞百分比0.2 % 血小板分布宽度16.5 fL 红细胞分布宽度13.8 % 血小板平均体积10.8 fL 血小板比积0.16 % 检查医生意见： 淋巴细胞百分比： 17.8↓ 中性粒细胞百分比 76.2↑ 签名：刘志远

职业健康体检表

姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别：上岗前（） 在岗期间（） 离岗时（） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制

姓名：性别： 身份证号码：婚姻状况： 总工龄：年个月接害工龄：年个月 接触职业病危害种类和名称： 受检人签名用人单位盖章年月日年月日

一、职业史 起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施 二、既往病史 三、现病史 四、急慢性职业病史 病名：诊断日期：诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史：（初潮—————停经年龄）—————— 周期 六、生育史：现有子女人，流产次，早产 次，死产次，异常胎次 七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年； 不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；八、其它

九、症状 项目项目 1.头痛23.咳嗽 2.头（晕）昏24.咳痰 3.失眠25.咯血 4.嗜睡26.哮喘 5.多梦27.心悸 6.记忆力减退28.食欲减退 7.易激动29.消瘦 8.疲乏无力30.恶心 9.低热31.呕吐 10.盗汗32.腹胀 11. 全身酸痛33.腹痛 12.视物模糊34.肝区痛 13.视力下降35.腹泻 14.流鼻血36.便秘 15.耳鸣37.尿血 16.耳聋38.皮下出血 17.流涎39.皮肤瘙痒 18.刷牙出血40.皮疹 19.口腔溃疡41.浮肿 20.气短42.关节痛 21.胸闷43.四肢麻木 22.胸痛 注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：

十、体征 项目检查结果检查医师（盖章）备注 一般情况一般状况 脉率次/分血压mmHg 五官视力 裸视力L R 矫正L R 晶体 眼底 外耳 听力 左 右 鼻 口腔 咽喉 内科心脏肺肝脾

用人单位如何建立职工职业健康档案

用人单位如何建立职工职业健康档案前言导读：建立职业健康档案是用人单位落实《职业病防治法》和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》，履行职业危害防治的具体体现。 建立职业健康档案是用人单位落实《职业病防治法》和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》，履行职业危害防治的具体体现。用人单位通过职业健康档案能够及时、准确地了解本单位职业危害现状以及职业危害防治落实的情况，从而为本单位科学的防治职业危害提供可靠依据。职业健康档案包括的内容很多，主要有：一、作业场所职业危害申报档案;二、职业健康管理制度档案;三、职业健康管理实施档案;四、职业健康教育档案;五、职业健康监测档案;六、职工健康监护档案。 三、职业健康管理实施档案，主要包括： 1、用人单位职业健康防治经费，应附有相应的发票如工伤社会保险凭证、职业危害防护设施维修费用、培训经费等; 2、用人单位职业危害防护设施维护和检修记录，应有相应的维修人员和负责人员签字; 3、用人单位个人防护用品的发放使用记录; 4、用人单位内部职业健康检查和处理记录; 5、安监及有关部门的检查文书及落实情况资料。 四、职业健康教育档案，主要包括： 1、用人单位年度职业危害防治知识培训记录;

2、用人单位劳动者职业健康教育培训登记录。 3、职业危害告知(包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业危害防护措施和待遇、作业场所职业危害因素检测评价结果、职业健康检查结果等的告知) 同时应附有： 1、用人单位负责人及职业健康管理人员参加安监部门组织的培训证明; 2、用人单位组织劳动者进行职业健康培训的培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料。 五、职业健康监测档案。主要包括： 1、用人单位各车间职业危害因素检测点分布示意图; 2、用人单位职业危害因素浓度(强度)测定结果。 同时应附有：具有资质的服务机构出具的职业危害检测与评价报告书，以及检测结果的公告记录，并将职业危害检测与评价结果上报安监部门。 六、职工健康监护档案 健康监护档案是健康监护全过程的客观记录资料，是系统地观察劳动者健康状况的变化，评价个体和群体健康损害的依据，能够保持资料的完整性、连续性。主要包括： 1、劳动者职业史、既往史和职业危害接触史; 2、相应工作场所职业危害因素监测结果;

职工职业健康体检表

宁海县吉义电子有限公司 员工健康体 姓 名： ___________________________ 身份证号码： ____________________________ 工 种： ___________________________ 受检人签名： 年 月 日 检表 性 另比 ______________________ 婚姻状况： _______________________ 工 龄： __________________________ 用人单位签章： 年 月 日 起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 四、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： _______________________________________________________________________________________ 经期 五、 月经史：（初期 停经时间） ----- ---- ------- 周期 六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 ___________________________ 包/天、共 ____________________ 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/ 日、共_______________________________ 年； 5. 瞌睡 6. 多梦 7. 记忆力减退 8. 易激动 家族病史 ___________________________________________________________________________________ 七、症状（有以下症状用 + ”表示，无症状用"一”表示） 项 目 1. 头痛 2. 头（晕）昏 3. 目玄 4. 失眠 11. 气短 12. 胸闷 13. 胸痛 14. 咳嗽 年 月曰 15. 咳痰 16. 咯血 17. 哮喘 18.心悸

职工个人职业健康监护档案

编号职工个人职业健康监护档案 姓名 性别 出生日期 工作单位 建档日期 身份证号码

建档说明 一、基本内容 1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史； 2、相应工作场所职业病危害因素监测结果； 3、职业健康检查结果及处理情况； 4、职业病诊疗等健康资料。 二、档案格式 1、大中型企业相对固定的工人（10年以上）档案格式 一人一档，并采取档案袋形式建立。档案袋封面为基本信息，袋内内容包括档案目录及以上基本内容（包括所有职业健康体检、职业病诊疗等）的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见用人单位职业健康监护管理档案中有关现场检测资料。 2、流动性较大的工人（10年以下）及农民工档案格式 对于流动性较大（10年以下）及农民工，用人单位除须按照大中型企业相对固定工人（10年以上）档案格式为工人建档外，还需为每位流动性较大的工人或农民工填写职业健康监护手册,职业健康监护手册由工人自己保管,并作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。

职工个人职业健康监护档案目录 一、职业史、既往史和职业病危害接触史； 二、相应作业场所职业病危害因素监测结果； 三、职业健康检查结果及处理情况； 四、职业病诊疗等相关资料

一、职业史、既往史和职业病危害接触史（一）既往病史 （二）既往职业病诊断情况： 病名诊断日期 诊断单位是否治愈 （三）职业史和职业病危害因素接触史

二、相应作业场所职业病危害因素监测结果

注：1、相应作业场所职业病危害因素监测结果可见本单位职业健康监护管理档案中，相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场所职业病危害因素检测评价档案。 三、职业健康检查结果及处理情况

健康体检表填写规范

健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状（询问的是居民近2周以来的症状体征） 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围 60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4. 血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20 mmhg,不得大于30mmhg填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg。一般大 于60 mmHg，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减 小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩

期高血压，舒张压正常，脉压差增大。

引起脉压差减小的常见疾病： 心包大量积液、缩窄 性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、 末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿 病、 咼脂血症等。 正 常 血 压 :收缩压<120mmHg 和 舒张压 <80mmHg 正 常 咼 值: 收缩压120?139mmHg 和 舒张压 80? -89mmHg 高 血 压 :收缩压》140mmHg 或 舒张压 > 90mmHg 1级高血压（轻度） :收缩压 140?159mmHg 或 舒张压 90? 99mmHg 109mmHg 3 级高血压（重度）:收缩压 > 180mmHg 或舒张压》 110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压》140mmHg 和 舒张压 <90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 2级高血压（中度）：收缩压 160?179mmHg 或 舒张压100

职业健康体检表

姓名： 性别：年龄： 单位名称： 联系电话： 工号： 编号： 填表日期： 类别： 职业健康检查表 莱西市夏格庄中心卫生院印制

个人基本资料： 姓 名： 性 别： 身份证号： 出生年月： 婚姻状况： 总 工 龄： 损害工龄： 毒害种类各类名称[接触的（或拟接触的）职业病危害因素]： *油墨* 必检项目提示表： 血常规 √ √ √ X 线片 其它： 受检人签名： 用人单位签章： 年 月 日 年 月 日

姓名： 2/8 一、职业史（有受检者本人填写） 二、既往病史：无 三、家族病史：无 四、急慢性职业病史： 病名：无诊断日期： 诊断单位：是否痊愈： 五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁 六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次 异常胎次 七、烟酒史：包/天共年

不饮酒 ml/天共年 姓名： 3/8 症状 项目名称检查结果项目名称检查结果 头痛- 头（晕）昏 - 眩晕- 失眠 - 嗜睡- 多梦 - 记忆力减退- 易激动- 疲乏无力- 低热- 盗汗- 多汗- 全身疼痛- 性欲减退 - 视物模糊- 视力下降 - 眼痛- 羞明 - 流泪- 嗅觉减退 - 鼻干- 鼻堵 - 流鼻血- 流涕 - 耳鸣- 耳聋 - 口渴- 流涎 - 牙痛- 牙齿松动- 刷牙出血- 口腔异味 - 口腔溃疡- 咽痛 - 气短- 胸闷 - 胸疼- 咳嗽 - 咳痰- 咳血 - 哮喘- 心悸 - 心前区不适- 食欲减退 - 消瘦- 恶心- 呕吐- 腹胀-

腹痛- 肝区痛- 腹泻- 便秘- 尿频- 尿急- 尿血- 皮下出血- 皮肤瘙痒- 皮疹- 浮肿- 脱发- 关节痛- 四肢麻木- 动作不灵活- 月经异常- 其他症状- *症状程序：偶有以“+-”，较轻以“+”，中等以：“++”，明显以“+++”，无以“-”表示姓名： 4/8 收缩压 舒张压 肝肋下未及 心脏杂音未闻及病理性杂音 肺部双肺呼吸音正常 脾未及 小结： 肺功能未见异常 小结： 未见异常

学生健康体检表格模板.doc

编号【 】 小学生健康体检表 学号 学校 班级 姓名 性别 年龄 监护人 照 片 既往病史（此栏由班主任如实填写） 病史标志 □（ 1 无， 0 有） 裸 眼 右□.□ 左 □．□ 眼 视力 检查者： 科 眼病 □ □ 沙眼 （1 无， 0 有） 结膜炎 （ 1 无， 0 有） 血压 内 □ 心 正常， 2 其它） 科 （ 1 肝 □ □ 肝 厘米，性质 （ 1 正常， 2 其它） 身高 □□□ 厘米 发 育 □ 良， 2 中， 3 差） 情况 （ 1 脊 柱 □ 正常， 2 四肢 其它） （ 1 泌 尿 □ 正常， 2 其它） 外 （ 1 普外 □（1 正常， 3 其它） 皮肤 □ 皮肤 正常， 2 其它） 科 （ 1 听力 左耳 □ 耳鼻 （1 正常， 2 其它） 检查 □ 嗅觉 正常， 2 迟钝） （ 1 唇腭 □ （ 1 正常， 2 其它） 口腔 科 （ + ）□ 牙齿 齿缺失 （ 1 正常， 2 肺 □ 正常， 2 其它） 检查者： （ 1 脾 脾 □ □ 其它） 厘米，性质 （ 1 正常， 2 体重 □□□ 千克 头面部 □ （ 1 正常， 2 其它） 颈部 □ 正常， 2 其它） 检查者： （ 1 骨科 □ 正常， 2 其它） （ 1 淋巴结 其它 检查者： 右耳 （ 1 正常， 2 其它） □ 检查者： 其它 □ 检查者： 是否口吃 （1 否， 2 是） 其它） 其它 胸部透视 检查者： 实验室检查 结核菌素试验： 肝功能：谷丙转氨酶 （ ）、胆红素（ ） 检查者：

员工职业健康检查表

中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

类别：上岗前体检（） 在岗期间体检（√） 离岗时体检（） 急性危害体检（） 中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表 中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制

单位：车间：工种：体检时间：年月日 姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚 参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期： 配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素： 烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年 联系电话：上次体检时间；年月；所在车间 受检人签名： 年月日 一、职业史： 注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。防护措施： 二、家族病史：（注明与本人关系）

四、急慢性职业病史 五、月经史：（初潮停经年龄） 正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上） 推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天） 六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次 七、其他： 八、症状： 体检医师（签章）： 九、体征 １、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃ 2、五官 视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体： 眼底：眼睑：结膜：角膜： 耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音） 鼻： 咽喉： 其它： 体检医生（签章）：

３、内科 （1）心脏：（2）肺脏： （3）肝脏：（4）脾脏： （5）肾脏： （7）其它： 体检医生（签章）： ４、外科 （1）甲状腺：（2）四肢： （3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟 （4）胸部（乳房）：（5）颈部： （6）腹部：（7）脊柱： （8）其它： 体检医生（签章）： ５、皮肤科： （1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着： （5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑： （９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲： （9）其它： 体检医生（签章）： ６、神经系统 感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症： 冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤 共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环： 白指：病理反射： （1）肱二头肌：（2）肱三头肌： （3）膝反射：（4）握力： （5）肌张力：（6）腱反射： （7）末梢感觉检查： （9）其它： 体检医生（签章）： 十、化验及其它检查 1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %

职工个人职业健康监护档案

附件: 编号 职工个人职业健康监护档案 姓名 性别 出生日期 工作单位 建档日期 身份证号码

建档说明 一、基本内容 1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史； 2、相应工作场所职业病危害因素监测结果； 3、职业健康检查结果及处理情况； 4、职业病诊疗等健康资料。 二、档案格式 1、大中型企业相对固定的工人（10年以上）档案格式 一人一档，并采取档案袋形式建立。档案袋封面为基本信息，袋内内容包括档案目录及以上基本内容（包括所有职业健康体检、职业病诊疗等）的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见用人单位职业健康监护管理档案中有关现场检测资料。 2、流动性较大的工人（10年以下）及农民工档案格式 对于流动性较大（10年以下）及农民工，用人单位除须按照大中型企业相对固定工人（10年以上）档案格式为工人建档外，还需为每位流动性较大的工人或农民工填写职业健康监护手册,职业健康监护手册由工人自己保管,并作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。

.. 职工个人职业健康监护档案目录 一、职业史、既往史和职业病危害接触史； 二、相应作业场所职业病危害因素监测结果； 三、职业健康检查结果及处理情况； 四、职业病诊疗等相关资料

一、职业史、既往史和职业病危害接触史（一）既往病史 （二）既往职业病诊断情况： 病名诊断日期 诊断单位是否治愈 （三）职业史和职业病危害因素接触史

二、相应作业场所职业病危害因素监测结果 相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场所职业病危害因素检测评价档案。

公共卫生健康体检表填写注解样板

姓名：
健康体检表
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
体检时间要求填写 8 位具体时间 年检时要求与随访表上 一致，
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸
困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16
症 状
手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩
乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□ 晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年检
/□/□/□/□
应与随访表出现症状一致。
体温 呼吸频率
℃ 脉率 左侧 /
次/分钟 血 压 右侧 /
1. 温 度 正 常 腋温 36-37
2、脉率 正常
次/分钟 60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。
mmHg 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 2、血压
据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压
mmHg 值应
与同日期随访血压值一致
身高
cm 体 重
kg
一 腰围 般
体质指数 cm
（BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
2、体质指数超过 24 为超重，
Kg/m2 超过 28 为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
状
老年人健康 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5
况
状态自我评 不满意
估*
□此项目 65 岁以上老年人填写
老年人生活 1
可自理（0～3
分）
2 轻度依赖（4～8 分）
自理能力自 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）
□
我评估*
老年人 1 粗筛阴性
□
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性
□
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻 锻炼频率
炼
□ 据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
体育锻炼 每次锻炼时
分钟 坚持锻炼时间
年
间
锻炼方式
1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 饮食习惯
□/□/□
6 嗜糖
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟 □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进
日吸烟量 平均 吸烟情况
开始吸烟年
生
龄
支 岁 戒烟年龄
一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等
岁
活
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
方
日饮酒量 平均
两
询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮
式
饮酒情况 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年 龄
近一年内是否曾
岁 醉酒
1是 2否
□ 酒还是已戒酒。
其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，
□果酒 4 两。
饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □/□/□/□
1 无 2 有（工种
毒物种类 粉尘
职业病危害
放射物质
因素接触史
物理因素
化学物质
其他
从业时间 年） 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有
□ 填写无 □ □ □ □
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿
口 腔 (假牙)
脏
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
器
□根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有 □ □义齿选择义齿不要再选择缺齿
功 能 视力
左眼 右眼
右眼 ）
（ 矫 正 视 力 ： 左 眼据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
□ □据实填写，眼底检查不需要填写

中小学生健康体检表

体检编号： 中小学生健康体检表 学校名称：生源：城市 / 乡村 姓名：性别民族 年级班级学籍号 出生日期年月日 入学日期年月日 既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病 □地方病□过敏史□其它 枣庄市教育局 监制 枣庄市卫生局

广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力， 是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是 国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自 然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻 炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大 复兴而努力学习。

下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除！ 2014年工作总结及2015年工作计划（精选） XX年，我工区安全生产工作始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，积极开展安全生产大检查、事故隐患整改、安全生产宣传教育以及安全生产专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区安全生产局面良好，总体安全生产形势持续稳定并更加牢固可靠。 一、主要工作开展情况 (一)认真开展安全生产大检查，加大安全整治力度。 在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的XX年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。 (二)顺利完成保电专项工作。 本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。

体检表样本已填写

xxxx 医院健康体检表 姓名性别年龄 照片 身份证号 左眼视力：1.0 检查医生意见：眼未见明显异常右眼视力：1.0 科问诊：未诉明显不适 眼球：未见明显异常 眼底黄斑：未见明显异常签名：张回海 眼底动脉血管：未见明显异常 病史：无鼓膜：正常医师意见： 耳症状：无鼓室：正常未见明显异常鼻头颈淋巴结：未触及外鼻：正常 喉听力：正常鼻渎压痛：无 科乳突：正常鼻前庭：正常 耳郭：正常鼻腔黏膜：正常 外耳道：正常鼻道：正常 咽部：正常扁桃体：正常签名：谭岳香 声音：正常 口牙体：未见明显异常检查医生意见：腔牙周：牙结石牙结石 科口腔黏膜：未见明显异常 颞颔关节：未见明显异常 颔关节：未见明显异常 涎腺：未见明显异常签名：彭容 肝肝脏大小正常，形态规则，轮廓清，表面光滑，实质性回声中等，分布均匀，未见明显结石及肿 块声像。门静脉内径正常，内清晰。检查医生意见：未见明显异常 胆胆囊大小正常，内透声可，壁薄连续光滑，其内 未见明显结石声像。胆总管上段内径正常，内清 内晰。下段因气体干扰显示不清。 科胰胰腺大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见 明显肿块声像，主胰管未见明显扩张。 脾脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点分布 均匀，其内未见明显肿块声像， 肾双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声低于 肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分离。 签名：刘佳佳

外检查医生意见：常规检查呼吸18 次／分 科 脉搏75 次／分 血压70/110/mHg 身高：165cm 体重：52kg 签名：罗晓雪 放检查医生意见：胸片胸部正位（成人）DR/CR 射双肺野未见明显主质性病灶，心膈未见明显异 科常。签名：刘恋心电图心率72 检查医生意见：电轴66 正常心电图 Rv5 2.08 P 波时限100 GRS 时限92 Sv1 1.39 P-R 间期150 Q-T 间期362P R+S 3.47 签名：王敏/ 文宇乙肝两对半乙肝表面抗原阴性检查医生意见：乙肝表面抗体阴性 乙肝e 抗原阴性（-） 乙肝e 抗体阴性 乙肝核心抗体阴性签名：刘菲菲血常规白细胞计数8.46 *10^9/L 检查医生意见：检 红细胞计数 4.78 *10^12/L 淋巴细胞百分比：验 血红蛋白152 g/L 17.8 ↓ 科 红细胞压积44.8 % 中性粒细胞百分比平均红细胞体积93.7 fL 76.2 ↑ 平均红细胞血红蛋白量339pg 平均红细胞血红蛋白浓度339 g/L 血小板150 *10^9/L 淋巴细胞百分比17.8↓% 单核细胞百分比 5.2 % 中性粒细胞百分比76.2↑% 嗜酸性粒细胞百分比0.6 % 嗜碱性粒细胞百分比0.2 % 血小板分布宽度16.5 fL 红细胞分布宽度13.8 % 血小板平均体积10.8 fL 血小板比积0.16 % 签名：刘志远