口腔病史采集

一）.病史采集：牙松动

患者，男性，58岁，牙龈出血多年，之后牙齿松动，近半年影响咀嚼。
针对上面的病例，你如何进行病史采集？
病史采集如下：1.松动的时间（病程），起病诱因。
2. 松动的幅度。
3 .松动的伴随症状是否有牙龈出血、溢脓 ，口臭等。
4 有无咬合痛或咬合不适及出现的时间。
5. 治疗反应是否经过系统治疗。疗效如何。
6 无糖尿病、白血病、冠心病、高血压、肿瘤等疾病
（ 一）牙龈出血
患者，女，52岁，家庭妇女
主诉：刷牙时牙龈出血一年余。
现病史：一年来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服“甲硝唑”、“维生索C”等，牙龈出血未见改善。
既往史：曾存牙龈经常性出血，口服“维生素C”可减轻。
否认全身性疾病、出血性疾病、传染及药物过敏史。
检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质地松软。牙石（+++），龈沟3mm，BOP（+），无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。
x光片：未见牙槽骨吸收。
诊断 是慢性龈炎。
诊断依据 是患者刷牙时牙龈出斑，咬东西时染有血迹，口臭；全口牙龈龈缘及龈乳头暗红；龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失；质地松软；龈沟3mm；BOP（+）；龈沟液增多；牙石（+++），无附着丧失，牙齿不松动；X光片：未见牙槽骨吸收。
治疗计划 是行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；龈袋用双氧水冲洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。
【得分与失分要点】
1.在诊断方面错误很少。
2.诊断依据的答题中失分，主要原因是未回答无附着丧失，龈液增多，牙齿不松动等与早期牙周炎症状的鉴别点。
3.在答鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，另一方面是没掌握鉴别要点和鉴别要点不全。
(二）牙龈出血
患者，女，42岁，教师
主诉：下前牙牙龈出血、流脓1周余。
现病史：半年前下前牙牙龈出血且流脓，口腔有异昧，咬食物无力。曾经口服“甲硝唑”好转，近1周又发作。
既往史：多年来刷牙有牙龈出血。
有高血压病史，否认出血性疾病、传染病及药物过敏史。
检查：33～43牙列不齐，牙龈红肿，牙石（++），BOP（+），牙周袋深约6～7mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。11、21松动Ⅱ°且有早接触，12、22松动Ⅰ°。
X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3处，牙周膜间隙增宽，硬板消失；33、43牙槽骨水平吸收至

根中1/2处。
　
　考官：针对病例，从诊断、依据和治疗方面分析下这个病人的疾病。
考生：我的诊断是33～43慢性牙周炎；33～43牙周脓肿。
诊断依据：牙龈出血、流脓；患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙齿松动；探诊出血，有脓性分泌物。
治疗原则：首先进行彻底的龈上洁治，龈下刮治，牙周袋冲洗上药；其次进行松牙固定；1个月后再酌情进行翻瓣术；口腔卫生宣教，术后定期复查。
考官：在诊断时考虑到X线片的改变，这是很重要的诊断依据。
【病例得分与失分要点】
1.在诊断方面的错误是遗漏了牙位的书写以及33～43牙周脓肿的诊断。
2.诊断依据的答题中不够全面，如忘记答病史和X线片改变。
3.在答治疗原则方面忽略了松牙固定，口腔卫生宣教，术后定期复查。
4.龈上洁治，龈下刮治的步骤写的太多且重复，影响了答另一题的时间。病例摘要
（四）牙脱位
患者，男，30岁，工人。
主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。
现病史：半小时前骑自行车部不慎摔到，面部先着地，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。
既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。
检查：11牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松动（±）。上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。
X片示：11根尖周膜间隙消失，未见根折。
考官：分析此病例，说明你的诊断、诊断依据及治疗方法。
考生：诊断是11嵌入性脱位。
诊断依据是患牙有外伤史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松动不明显。X线片示11根尖周膜间隙消失等；上唇黏膜红肿，约有1mm长的裂口。
治疗原则是局麻下复位、固定；局麻下行上唇挫裂伤缝合；观察牙髓症状，酌情行根管治疗。
考官：还有吗？
考生：诊断还有上唇挫裂伤
【病例得分与失分要点】
1.正确诊断是11嵌入性脱位。但是多数诊断为11牙错位、11牙移位、ll牙半脱位，都是错误的；有的诊断为11牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。
2.诊断依据的答题中，有的忘记回答上唇挫裂伤的依据。
3.在答治疗原则方面失分多，主要是未回答观察牙髓症状，酌情行根管治疗和进行缝合上唇挫裂伤。
（五）智齿冠周炎
患者，男性，23岁，学生。
主诉：有下后牙区肿胀疼痛3天。
现病史：3天前患者外出游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，未做处理，近2日症状加重，影响进食，自觉口腔有异味，体

温38度。
既往史：曾有右下后牙区肿胀疼痛；否认
全身系统性疾病。
检查：47咬合面龋洞，探（-），叩（-），不松动。远中牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧移行沟黏膜红肿，无波动感。
48未见萌出，可探及牙体，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。
血常规：白细胞12.1×l09／L，中性粒细胞85%。
X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本质，根尖周骨质未见异常。
考官：说明下你的诊断。
考生：诊断有两个，一个是48冠周炎；另一个是47咬合面浅龋。
考官：依据是什么？
考生：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味，发热；48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿；查血常规白细胞12.1×109／L，中性粒细胞85%；X线片48水平位阻生。与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗影病变。
治疗原则：48局部冲洗治疗；全身抗感染治疗；48拔除术（消炎后拔除）；47充填术。
考官：还有吗？
考生：没有了
考官：下一个。
【病例得分与失分要点】
1.关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为右下7根尖周炎。
2.关于诊断依据的失分要点
（1）在答题时回答问题注意条理性；应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加熏，影响进食，口腔异味，发热病史。
（2）重要检查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。
3.关于鉴别诊断的失分要点：
病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。47探叩诊阴性，x线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。
4.关于治疗设计的答题失分要点
治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不该忽视全身抗感染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术和相邻牙病灶的充填术、根管治疗等根除治疗。
（六）
浅龋
患者，女，20岁，大学生。
主诉：上前牙牙缝发黑3月余。
现病史：3个月前突然发现上前牙牙缝为黄褐色，但无明显不适。近日见牙缝变为黑色并且塞食物，仍无疼痛症状，要求治疗。
既往史：初中曾补过后面大牙。否认有全身系统性疾病。
检查：11DP釉质缺损，色黑，探诊质软，探诊（-），冷试（-）。12M

邻面深褐色，探有粗糙感而且探针能钩住，探诊（-），冷试（-）。46O银汞充填物边缘不密合，探
针可探入洞缘.冷试（-）。
患牙牙龈均无红肿，无窦道，均未探及牙周袋，均无叩痛和松动。
X线片示：11远中邻面釉质有透射区。12近中邻面釉质有透射区。46咬合面充填物周围有透射区，未达髓角，根尖未见明显异常。
考官：根据你抽到的病例做出诊断？
考生：诊断有两个：11远中邻腭面浅龋（或11DP浅龋）；12近中邻面浅龋（或12M邻面浅龋）46咬合面继发龋
考官：说下诊断依据和治疗计划。
考生：诊断依据：11、12龋损仅限于釉质层故患者无自觉症状；11、12邻面均有典型的色、形、质改变，已形成龋洞；X片示11远中邻面、12近中邻面釉质有透射区；46充填物边缘不密合，可探入洞缘；x片示46阻射物周围有透射区。
治疗原则：11、12充填术或11、12分别制备Ⅲ类洞光敏树脂充填并使充填体独立；46重新充填；或46去原充填物，去龋备洞永久充填。
【病例得分与失允要点】
1.在诊断方面不易得满分，主要是容易遗漏11或12和46的诊断，尤其是遗漏46的
诊断。
2.诊断依据中容易失分的原凶，主要是遗漏了x片显示的结果。
3.在鉴别诊断中失分最多。如：和中龋、深龋鉴别；需鉴别的疾病病种回答不全；需鉴别疾病的内容相互混淆或没有明显的鉴别点。
4.治疗原则比较容易得满分，仅答治疗原则即可。但是有的将酸蚀、粘接修复步骤叙述得太详细，影响答题速度；也有少数忘记答46的治疗原则。
5.鉴别诊断：与釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症鉴别
（七）复发性口腔溃疡
考题：
患者，女，31岁。
主诉：口腔反复溃疡8年，近4天溃疡复发，疼痛。
现病史：8年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作1～2周。近2年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显，本次发作4天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。
检查：体温37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。
考官：结合病例做出你的分析。
考生：我诊断这个病是复发性口腔溃疡。
诊断依据是：口腔溃疡反复发作的病史；溃疡发作有自限性；本次发作溃疡数目单一，发作部位为非角化黏膜；溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。
治疗：局部消炎、止痛，使用促进愈合的药

物；补充维生素和微量元素；内科诊治胃肠道疾病；全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。
考官：你说
诊断是复发性口腔溃疡，为什么不是疱疹性口炎？
考生：疱疹性口炎有全身症状，病毒感染，与病例不符。
相关知识点：
由于复发性口腔溃疡没有特异性的实验室检查指标和病理检查依据，所以对复发性口腔溃疡患者的诊断主要以病史特点（复发性、周期性、自限性）及临床特征（黄、红、凹、痛）为依据，一般不需要做实验室检查及活检。但做血液常规检查，对及时发现与复发性溃疡关联的患者营养不良、血液疾病或潜在的消化道疾病有积极意义。对大而深、病程长的溃疡，应警惕癌性溃疡的可能，必要时可以做活检明确诊断。
最常见的是轻型，溃疡为圆形或椭圆形，数目一般较少亦较表浅，故不留瘢痕，若有感染则溃疡扩大且加深，但这种情况少见。重型往往有轻型的病史，对为1～2个大而深的溃疡或同时有1～2个较小的溃疡。病程较长，疗效差。疱疹样口疮，溃疡小而数目多，散在分布呈口炎形式。周围黏膜充血，这与疱疹性口炎常难以区别。以上三种类型，不仅因溃疡的数目的多少、大小、部位和深浅等不同，其发展过程亦不尽相同，故需对该病有较全面的分析。