病历(案)管理与持续改进(DOC)
病历（案）管理与持续改进
评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施
4.23.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】
1.设置病案科/室。
2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非
相关专业的人员<50%。
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科
（室）。
4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院提供设置病案科（室）文
件；
2. 病案科（室）工作人员一览表（学
历、专业、技术职称、从事专业年限），
非相关专业的人员小于50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件
系统。
4、病案科（室）主任具有相关专业
的高级职称。
谢量
【B】符合“C”，并
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
【现场核查】核对病案科（室）主任
和在岗人员的资质，符合相关规定，
并形成人才梯队。
【A】符合“B”，并
1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五
年以上的人员负责病案科（室）。
2.非相关专业的人员<20%。
【现场核查】
核对病案科（室）在岗工作人员中非
相关专业的人员≤20%。
4.23.1.2
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等【C】
1.有病案工作制度和人员岗位职责。
2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案
管理的相关法律、法规和规章。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的病案科（室）工作制
度、规范、工作流程。
2、医院制订的病案科（室）各岗位
工作职责。
谢量
执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
3、相关培训资料。
【B】符合“C”，并
1.有人员培训的规划。
2.有参加病案专业继续教育的记录。
3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，
对存在问题与缺陷有改进措施。
【访谈调查】询问2名工作人员，了
解其对本岗位职能职责和相关法律、
法规知识知晓度，知晓率100％。
【现场核查】
1、核查病案科（室）对制度和流程
落实情况进行检查的情况。
2、核查继续教育手册记录。
【A】符合“B”，并
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评
价。
【跟踪核实】从职能部门及医院负责
教育培训管理部门的检查记录中，抽
取对科室检查中所发现的问题，追踪
是否提出相应的整改措施，对整改成
效的追踪评估记录。
4.23.2.1
按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。【C】
1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。
3.住院患者的姓名索引：
（1）患者个人的基本信息。
（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。
应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至
照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等
详细信息。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、查看医院制订的病历书写基本规
范。
2、从医院信息系统中能查找到每一
位来院就诊患者的基本信息。
3、职能部门的检查记录（此项结合
4.5.7.3考核）。
谢量
【B】符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历
书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整
【访谈调查】询问2名医师，了解对
病历书写要求的知晓度，知晓率
100%。
【现场核查】核查质量管理相关部
改措施。门、病案科以及临床各科对病历书写
规范进行督查的资料。
【A】符合“B”，并
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。
4.23.2.2
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【C】
1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日
期、科别等基本信息。
2.为急诊留观患者建立病历。
3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询
功能。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的各类门、急诊患者就
诊、留观、急诊住院（ICU）记录的
规范要求与评价标准。
2、职能部门的检查记录。
谢量
【B】符合“C”，并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书
写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改
措施。
【现场核查】抽查急诊留观病历、急
诊病房（ICU）病历各5份，按照《湖
南省病历书写规范》的要求，判定甲
级病案率≥90%。
【A】符合“B”，并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效
评价。
【跟踪核实】从职能部门对门急诊病
历质量的检查记录中，追踪检查所发
现的问题及所发现的问题及所提出
整改措施落实情况。
4.23.2.3
为每一位住院患者建立并保存病案。【C】
1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括
姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2.有唯一识别病案资料的病案号。
3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的住院病历质量监控管
理规定，明确实行唯一识别病案资料
的病案号。
2、病案科（室）的相关服务措施。
谢量
就诊时对所需病案的可及性。
【B】符合“C”，并
1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。
2.保证病案的完整性、连续性。
3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。【现场核查】
1、利用医院管理信息系统病案管理模块，随机抽取50份连号病历，编号为一人一号，无空号、错号、重号现象。
2、按姓名索引查找病历，并在15分钟内获得病案。
【访谈调查】询问10名医师，了解对病案（科）室所提供服务的满意度，满意率100%。
【A】符合“B”，并
职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。
4.23.2.4
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【C】
1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相
关要求，体现三级医师负责制。
2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到
100%。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、查看职能科室的检查记录与检查
情况通报。
2、病案科（室）每月对病案首页填
写准确性的统计表。
【现场核查】随机抽取50份纸质病
历，查看并统计首页三级医师签名符
合率、诊断填写完整率、主要诊断的
正确率，均为100%。
张益群【B】符合“C”，并【跟踪核实】从临床科室的自查记
1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。录、质控员检查记录和职能部门检查记录中，抽取检查发现问题需要整改的病历（10份）核查是否按要求整改。
【A】符合“B”，并
职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。【跟踪核实】职能部门提供案例说明，各科室对住院病历质量检查中发现的问题高度重视，采取了相应的整改措施，有持续改进的效果。
4.23.2.5
病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。【C】
1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基
本规范》。
2.相关人员知晓岗位职责。
【查阅资料】（时限为1个年度）
查看病案科（室）对评审周期内各年
度的病历质量检查资料进行统计分
析的资料。
张益群
【B】符合“C”，并
1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果
有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理
方案。
2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评
价，促进提高病程记录质量。
【现场核查】随机抽取10份在架住
院病历（随机抽取，不限科室）核查
病程记录是否符合国家、省级卫生行
政部门制定的病历书写规范的要求，
合格率95%。
【访谈调查】询问2名临床医师，了
解其对病程记录规范的知晓地，知晓
率100%。
【A】符合“B”，并【跟踪核实】抽查2个病区，追踪临
用数据表明，病历质量改进有成效。床科室质控员对医师病历书写平时
检查、质控的情况，评价科室病历质
量检查、评价措施是否落实。
4.23.2.6 保持病案的可获得性。【C】
1.保持病案的可获得性。
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的
去向。
（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，
病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。
2.有3年病案存放的发展空间。
3.对未归的病案有催还的实际记录。
4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病
案科达≥90%。
【查阅资料】 (时限为1个年度)
1.医院制订的病案报送、核对、校正、
评价等环节的规范。
2.病案科(室)对违反规定情形的通
报。
3.职能部门的检查记录。
张益群
【B】符合“C”，并
1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病
案科达≥90%。
2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时
回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保
障回归率。
【现场核查】随机抽取已办毕出院手
续≥3天＜5天的患者住院号50个，
从病案室提取病历，可现场提交率≥
90%。
【A】符合“B”，并
1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病
案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。
2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。
【现场核查】
1.随机抽取已办毕出院手续≥2天＜
4天的患者住院号50个，从病案室
提取病历，可现场提交率≥100%；
2.从病历借阅登记本，追踪办理借出
手续病历的去向（10份) ，并核实
是否在借出人员处。
4.23.3.1
医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【C】
1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案
2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关
制度。
3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。
4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.查看医院制订的保护病案及信息
安全相关制度。
2.配置消防器材的位置示意图。
3.医院制订的应急预案。
4.职能部门的检查记录。
张益群
【B】符合“C”，并
1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。
2.指定专人负责安全管理。
3.科室定期进行安全检
查，对存在问题和缺陷及时改进。
【现场核查】
1.核查病案库设施(含消防设施) 是
否符合要求。
2.核查病案库有防盗、防尘、防湿、
防蛀、防高温措施是否达到规定要
求。
【访谈调查】询问1名工作人员，了
解其对应急预案和处理流程的知晓
度，知晓率100%。
【A】符合“B”，并
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，
及时消除隐患，保障安全。
【跟踪核实】从职能部门对病案库安
全设施检查的记录中，追踪所提出
整改措施的落实情况。
4.23.4.1
有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。【C】
1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一
位医师。
2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之
一。
3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.查看医院制订的《病历书写基本规
范》的实施文件。
2.相关培训资料。
【访谈调查】询问2名医师，了解其
对《病历书写基本规范》相关内容的
杨伟军
4.有病历书写的相关培训与训练计划。知晓度，知晓率100%。
【B】符合“C”，并
有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【现场核查】核查实施培训与训练考核资料，全院在岗医师参训率≥95%；培训考核合格率≥98%。
【A】符合“B”，并
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。【现场核查】
1.核查实施培训与训练考核资料，全院在岗医师参训率≥95%；培训考核合格率≥98%。
2.核查取得《医师执业证书》2年内的医师，参训率100%。培训考核合格率≥100%。
4.23.4.2 有病历质量控制与评价组织。【C】
1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以
上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的
人员主持。
2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准
内容。
3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为
医师考核内容。
4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科
室考核内容。
5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室
和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.医院组建病历质量控制与评价小
组的文件，明确组成人员、工作职责。
2.病历质量控制与评价小组的工作
计划与工作记录。
3.病历质量监控评价标准。
4.临床各科定期对病历质量进行检
查与评价资料(抽2个科)。
5.职能部门的检查记录与检查结果
通报。(此项结合4.5.6.3考核)
杨伟军
【B】符合“C”，并
1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医
师。
【现场核查】
1.按500张床位l名专职院级质控人
员、每科1~2名兼职质控人员的标准
2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。配备病历质控人员。
2.核查专职质控员的相关资料(专业、技术职称、从事质控时间)。
3.核查病历质量检查结果分析报告(每季度)。
【A】符合“B”，并
院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。【现场核查】
1.随机抽取出院病历(内、外、妇、儿科C、D型非死亡病例) 10份，依据《湖南省住院病例 (案)医疗质量评定标准》评价病例质量，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
2.核查年度住院病案总检查数 (院、科二级检查)占总住院病案数≥70% (抽1个病区评审前 1年度的)。
4.23.
5.1
采用卫生部
发布的疾病
分类ICD-10
与手术操作
分类
ICD-9-CM-3，对出院病案
进行分类编码。（★）【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规
定。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
【查阅资料] (时限为1个年度)
1.在岗编码员一览表(专业、技术职
称、资质证、培训资料) ，要求从事
编码人员为相关专业专科以上学历
或接受过较系统的培训，取得相应资
质。
2.编码员接受省级及以上专门的培
训资料，及所取得培训合格证。
3.卫生行政部门、医院组织对编码准
确率抽查情况的通报。
【现场核查】抽取20份出院病历，
核查疾病分类与手术操作分类编码，
杨伟军
编码准确率≥95%。
【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【现场核查】
1.抽查2名编码员的资质与培训合格证。
2.核查医院开展诊断相关疾病组（DRGs)情况。
【A】符合“B”，并
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。【现场核查】抽取20份出院病历，核查疾病分类与手术操作分类编码，编码准确率≥98%。
【访谈调查】询问5名医师（中、初级），了解其对疾病分类与手术操作分类相关知识知晓度，知晓率≥90%。
4.23.
5.2 建立出院病案信息的查询系统。【C】
1.有出院病案信息的查询系统。
2.病案首页内容完整、准确。
3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为
评审提供2年以上完整信息。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.查看出院病案信息的查询系统。
2.在查询系统中查看病案首页全部
资料信息(抽看2例)。
杨伟军
【B】符合“C”，并
1.查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查
询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，
复合查询住院的病案信息。
2.能提供3年内的完整病历首页信息。
【现场核查】
1.抽查20份病案首页(电子版)，核
对其内容是否完整。
2.核查病案的权限管理与审核制度。
3.能否采用单一条件或复合查询3
年内的病案信息。
【A】符合“B”，并【现场核查】核查是否能采用单一条
能提供5年完整病案首页信息。件查询或两个或两个以上的项目复
合查询5年内病历首页完整信息。
4.23.
5.3
有制度和程序保障“住
院病历首页”各项信息
填写、录入正确、可靠。【C】
1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫
生部关于修订住院病案首页的通知》要求。
2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各
项信息的定义。
3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录
入正确、可靠。
4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。
徐湘平
【B】符合“C”，并
1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住
院病历质控考核的组成部分。
2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。
3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问
题与缺陷。
4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。
【A】符合“B”，并
1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对
住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效
评价。
2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
4.23.6.1
有病案服务管理制度，为医院医务人【C】
1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程
序。
2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.查看医院制订的病案服务管理制
度。
2.医院制订的病案服务规范与程序。
徐湘平
员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司
法机关，医疗保险机构相关人员。
3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、
司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行
借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。
4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。
5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅
与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保
留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单
位介绍信等资料。5.有完整的病案服务登记信息，
包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印
或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申
请、身份证明、单位介绍信等资料。
3.职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并
病案服务能力不低于当年出院的病案人数。
【现场核查】
1.核查病案登记、借阅、审批、复印
等环节制度与规范的执行情况。
2.核查提供病案服务的能力(人员、
设备设施)。
【A】符合“B”，并
职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、
调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保
护患者隐私。
【跟踪核实】从职能部门对病案服务
检查的记录中，追踪借阅、调取、复
印等环节是否存在不便捷或规定执
行不到位的问题，评价病案服务的质
量，以及防止病案丢失、损毁、篡改
的措施是否落实。
4.23.7.1 【C】【查阅资料】(时限为1个年度)
1.查看医院提供的电子病历系统建
徐湘平
医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）1.有电子病历系统建设方案与计划。
2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协
调机制。
3.有具体措施、有信息需求分析文件。
4.建立电子病历系统。
设方案与计划。
2.查看医院提供的相关会议记录、分
析报告。
(此项与信息化应用评价考核结合)
【B】符合“C”，并
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》
与《电子病历基本规范（试行）》要求。
【现场核查】随机抽查2份电子病
历，评价《病历书写基本规范》与《电
子病历基本规范（试行）》的符合度。【A】符合“B”，并
有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病
历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基
本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。
【现场核查】核查在电子病历系统中
病案质量控制、信息统计、关联性控
制等方面的功能。
4.23.7.2
由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。【C】
1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确
的管理规定。
2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规
定。
3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸
版记录为准，存档。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院提供的相关管理规定、管
理办法，对检查发现使用“模板拷贝
复制病历记录”有明确的处罚规定。
2.查看医院提供的职能部门的检查
记录、处罚通知单。(此项与信息化
应用评价考核结合)
徐湘平
【B】符合“C”，并
计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本
规范》，按照病历管理要求进行质量控制。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医
院加强对计算机打印病历的管理，加
强质量控制，对不符合《病历书写基
本规范》，要求的病历按规定给予相
应的处理。
【A】符合“B”，并
有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。【跟踪核实】从职能部门对电子病历检查的记录中，追踪文字处理软件编辑病历文档所提出整改措施的落实情况。
病历(案)管理与持续改进分析
病历（案）管理与持续改进 评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理 规定》等有关法规、规范 的要求，设置病案科/室，由具备专门资 质的人员负 责病案质量 管理与持续 改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】 1.设置病案科/室。 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非 相关专业的人员<50%。 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科 （室）。 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院提供设置病案科（室）文 件； 2. 病案科（室）工作人员一览表（学 历、专业、技术职称、从事专业年限）， 非相关专业的人员小于50%。 3.查看计算机硬件与病案管理软件 系统。 4、病案科（室）主任具有相关专业 的高级职称。 谢量 【B】符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 【现场核查】核对病案科（室）主任 和在岗人员的资质，符合相关规定， 并形成人才梯队。 【A】符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五 年以上的人员负责病案科（室）。 2.非相关专业的人员<20%。 【现场核查】 核对病案科（室）在岗工作人员中非 相关专业的人员≤20%。 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 2.有病案工作流程。 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案 管理的相关法律、法规和规章。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1、医院制订的病案科（室）工作制 度、规范、工作流程。 2、医院制订的病案科（室）各岗位 工作职责。 谢量
医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
运行病历质控目标和持续改进措施
急诊科运行病历质控目标和持续改进措施 质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。 一、发现问题： 我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改； 二、成立改进小组： 组长：科主任 副组长：副主任、护士长 组员：科室质控人员 三、运行的病历质控流程： 病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓
主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓ 发现问题通知经治医师整改 四、质控内容： ※病房（住院）运行病历环节质量控制： 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分； 2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分； 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）； 4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分； 5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分； 6、第一诊断依据不充分，扣1分； 7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分； 8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，
医疗质量管理与持续改进制度
医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等
份病历质控检查持续改进pdca
份病历质控检查持续改 进p d c a Revised as of 23 November 2020
2016年9月份病历质控情况检查持续改进 一、工作计划（P）： 本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下： 1.及时归档率>98%； 2.甲级病历比率≥95%； 3.质控率>85%； 4.入出院诊断符合率>98%； 5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%； 6.三级医师查房制度完成率>98%； 7.病历书写完整性>98%。 8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。 二、实施（D）： 1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正； 2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见； 3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。 三、检查（C） 1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%），检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病历占比 1%。 2、乙级病历1份为： 陈献起男，65岁，缺出院小结。 3、其他病历存在问题有： ①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）； ②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）；
病案质量管理与持续改进
13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
医疗质量管理和持续改进计划
医疗质量管理和持续改 进计划 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。
9月份病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进 一、工作计划（P）： 本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下： 1.及时归档率>98%； 2.甲级病历比率≥95%； 3.质控率>85%； 4.入出院诊断符合率>98%； 5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%； 6.三级医师查房制度完成率>98%； 7.病历书写完整性>98%。 8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。 二、实施（D）： 1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正； 2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见； 3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。 三、检查（C） 1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质
控率97%），检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病历占比1%。 2、乙级病历1份为： 陈献起男，65岁，缺出院小结。 3、其他病历存在问题有： ①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）； ②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）； ③入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；） ④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明； ⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录； ⑥会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等； ⑦首程入院诊断、时间与首页不一致； ⑧2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房； ⑨入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次； ⑩风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）； 5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成率为99%，病历书写完整性为99%，均达到预期标准。 四、分析、改进措施（A）： 通过检查汇总分析，9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高，达到预期制定的目标。
病案质量质控管理制度及持续改进方案
病案质量质控管理制度及持续改进方案 医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。 (一)科室一级病案质量的自我监控 由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。 一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。 (二)病案室质控员二级病案质量监控 病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。 (三)医务科、护理部三级病案质量监控 医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。 (四)质量管理委员会四级病案质量监控 病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。
病历持续改进
. 兴文县人民医院 外一科病历质量持续改进记录 我科从2015年3月份开始认真执行病历管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的病历书写错误，辅助检查书写不及时，首页信息填写不齐全等到现在病历甲级率基本100%。 回顾到今年5月我科分别从临床医师、职能部门、制度、流程、环境等各个方面去寻找影响我科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图；
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从鱼骨图中可以看出，我科病历书写不规范的有：部分病例由低年资、轮转医师书写，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量；部分医师基础知识不扎实，对别科的疾病诊断困难；科室住院病人多，临床医师及科主任工作忙，且部分临床医师对病历书写规范意识不强，，质控人员没足够重视；环境原因主要是我院病历系统更新，大部分临床医师对新系统不熟悉，工作量大；职能监管部门监管不到位，检查制度落实不够，培训考核少，促使部分临床医师对病历书写流于形式。 针对上述情况，制定改进计划： 我科收集2015年03月1日—2015年06月30日归档病
结合上述原因，科室及院领导共同制定了相应对策，共
计划实施： 1、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。 2、科室病历质控员进行不定时抽查、考核：对全科医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，科室每月进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。 3、试运行电子病历管理系统：首先，结合科室需要进行模板的规范，减轻医生工作量，并向医院信息系统部门提出改进意见。 通过科室相关培训，检查评估实施结果
病历质量持续改进管理及奖惩办法
病历质量持续改进管理及奖惩办法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。 一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织： 第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍： 院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。 二、强化病历质量管理和质控： 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标： （1）病案甲级率大于90%，无丙级病案； （2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法： （1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。
医疗质量管理与持续改进工作记录
医疗质量管理与持续改进 记录 科室： 年度： 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内 容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅 后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总 结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈绍锋主任 成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员：陈绍锋主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
2011年病历书写质量管理和持续改进措施
青龙满族自治县中医院 2011年病历质量管理持续改进措施 医院把病历质量作为抓医院基础内涵建设的重点，针对病历质量检查存在的问题，在加大病案管理方面强化了一系列措施： 一、继续建立健全病历质量控制与评价组织 设立医院病案管理委员会，分管领导任主任，医务科、质控办成员及各科主任及护士长组成，各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。 二、强化病案管理的各项措施 病历质量是医疗质量的重要指标，是医院管理的重要内容，为进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，完善医院病历环节质量和终末质量的控制措施，根据医院自身特点，建立病案质量监控网络，科室负责病历质量控制，由医务科、质控办在月联查时对病历质量进行检查，根据检查结果和病历存在的问题落实现场反馈给科室和相关责任人。做到抓质量突出一个“严”字，对各项核心制度的贯彻落实严，对病历质量的监控要严，对违反核心制度和病历书写规范的惩罚要严。通过加大病历形成各个环节的管理力度，注重病历的内涵质量，以提高医疗质量，确保医疗安全，实现医院的可持续发展。 三、注重病历质量的持续改进 病案质量委员会定期召开病历质量持续改进会议，针对我院病历质量目前存在的问题进行分析和讨论，将病历质量检查结果及时反馈
给各科室，科室制定整改措施。明确科室主任是科室病案质量第一责任人，应将病历质量管理与持续改进作为工作重点，着重抓好运行病历质量的管理，做到不合格病历“不出科”。病案室具体负责病历的“入库关”，完成病历装订、归档和日常管理。 四、落实病历书写规范的培训与考核 为了进一步规范医务人员的病历书写，提高全院医务人员对病历的重视程度，医务科每年有针对性的组织开展“病历书写规范全员培训”，每一名医务人员都进行培训，新员工进岗前病历书写培训率达到100%，培训内容包括：重视病历书写；质量病历书写的基本要求和书写规范；病程记录及讨论记录的规范要求；出院病历整理和排序的规范要求；处方和辅助检查申请单书写规范等。并将门诊、处方、病历的考核指标和要求下发给科室。 通过以上几项具体措施，我们以抓病历质量为起点和突破口，持续完善和改进医疗质量和医疗水平，使病历书写更规范、使医疗行为更优化，使各项核心制度得到切实有效的落实，促进医院整体水平的提高，确保医院管理效益的持续良性的发展。 青龙满族自治县中医院医务科 2011年01月11日
2014运行病历质控目标和持续改进措施
盐亭县富驿镇中心卫生院 运行病历质控目标和持续改进措施 质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经医院环节质量考核小组成员研究决定，报请业务院长、院长同意：运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。 一、发现问题： 我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改； 二、成立改进小组： 组长：科主任 副组长：副主任、护士长 组员：科室质控人员 三、运行的病历质控流程： 病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓ 主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓
医务科、护理部→发现问题通知经治医师整改 四、质控内容： ※病房（住院）运行病历环节质量控制： 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分； 2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分； 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）； 4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分； 5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分； 6、第一诊断依据不充分，扣1分； 7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分； 8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟一天扣0.5分，无查房扣1分； 9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担； 10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担； 11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分； 12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未
病历书写质量管理持续改进方案
病历书写质量管理持续改进方案 病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，结合本院实际，制定此方案。 一、目前本院病历规范书写中存在的问题 （一）对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。 （二）病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。 （三）临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。 （四）病历不能按时归档。 二、存在问题的原因 （一）临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。 （二）对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。 （三）科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。 三、持续改进措施
（一）反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。 （二）院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。 （三）注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。 （四）科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。 （五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师，批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。 （六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬。 二0一八年二月二十日修订高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改进措施 一、重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。 （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标 准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基 本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状 1、应重点强调的内容： 01付费的凭证； O2自我保护的工具； 0 3 法庭上的证据。 2、质控不良造成的后果： 01 重视形式，忽视内涵； 02 重视签字，忽视沟通； 0 3 重视计费，忽视记录； 0 4 重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。 3、病历质量有不同的认识：0 1 病人眼中的病历质量；0 2 医生眼中的病历质量；0 3 医保眼中的病历质量；0 4 律师眼中的病历质量；0 5 质量管理者眼中的病历质量。 要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。 4、目前本院病历质控工作中存在的问题： 0 1 评价标准不统一，格式不规范； 02 医院、科室领导重视不够； 0 3 病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
医院医疗质量管理及持续改进方案
医院医疗质量管理及持续改进方案
XXXXXX医院 医疗质量管理及持续改进方案（试行） 医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。 医疗质量管理方案 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会
主任委员：院长 副主任委员：副院长 委员： 医疗质量与安全管理委员会的职责： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改进服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 （二）质量管理小组 1. 科室医疗质控小组 组长：科室主任 副组长：科室护士长 成员：各科室成员 科室医疗质控小组职责： （1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊
2018年门诊病历质量持续改进
精心整理 2018年门诊病历质量持续改进 一、基本情况 2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊 病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院门诊病历合格率目标值 20181）0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00%50.00%60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 八月九月十月十一月十二月
2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2） 二、不合格门诊病历构成 1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前” 2、 3 ,而1 字迹潦草。 2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄筑。门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用,是医疗机构举证的重要依据之一。无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉可。
3、门诊医生出诊的间断性。门诊医师多采取每天轮换的方式，造成部分患者第一天挂号就诊、检查，第二又换另个医生看报告、下医病。因此有些门诊病历往往由多个医师共同完成，由于不贯，导致门诊病历处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录。 4、责任心不强。个别医务人员责任心不强,表现在询问病史不够详细,遗满主要 1 2 :参3 固定。 4、多渠道、多形式加强门诊病历书写的业务培训对新人职医生和实习进修生进行门诊病历书写规范的岗前培训、考试;将门]诊病历书写规范汇编于应知应会口袋本，临床医生人手一册，让医生随时翻阅、学习,并纳人到“三基三严”考试中。 5、成立病案质卫检查专家库专家库实行动态管理。凡具备副高以上职称热心病
病案质量管理与持续改进
病案质量管理与持续改进 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影响等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 2、医师应严格按照卫生部和国家中医药管理局规定的《病 历书写基本规范（试行）》要求书写病历。 3、医院病案室负责建立住院编号及病历编号，住院医师负 责填写完整的病历页码及首页。 4、住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者保管，在患 者住院期间，住院病历由所在病区负责集中，统一保管。 住院病人办理出院手续后，病历移交病案室统一保存与 管理。病历未及时完成的，根据有关规定，必须在三天 内完成并移交病案室。 5、病案室指派专人接受出院病历，应与科室病历管理人员 认真核对当日出院病历与病区日报表，并交接签字。如 发现病历不符时应及时查清。拖欠不交的，由病案室及 时向医务科反应，并按医院有关规定予以处理。 6、严格病历管理，严禁涂改、伪造、藏匿、销毁、抢夺、 窃取病历。 7、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监 控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。因 特殊情况需要借阅病历或本专业无关病历（跨科室病历）须经医务科科长审批后方可借阅。
8、本院医师借阅病历时限不得超过一周。每次借阅病历不 得超过10分，再次借阅病历者归还原病历，调离本院 或外出进修时应及时归还所借病历。 9、因科研需要查阅病历的，需经医务科科长同意，阅后应 立即归还，不得泄露患者隐私。 10、外单位人员或患者本人调阅病历，须凭单位介绍信和本 人法定证件经医务科科长审批后方可查阅，但一律不得 借出。 11、病案室按有关规定可以为申请人复印或复制一下病历 资料：门诊病历或住院病历中的住院志（入院记录）体 温单、医嘱单、化验单、（检验报告）、医学摄像检查资 料、特殊检查（治疗）同意书、护理报告、出院记录。 12、当发生医疗争议时，病历的疑难病例讨论记录，上级医 师查房记录、会诊记录、病程记录不得复印，但必须医 患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以 是复印件，由院办公室保管。 13、按国家规定时限完成的完整病历，做为受理复印或复制 的病历资料，应经双方核对无误后，由病案室加盖证明 印章。 14、住院患者的病历因医疗活动需要带离病区时，应有病区 制定专人负责携带和保管。 15、病案室负责受理下列人员和机构复印或复制病历资料
3、5、3、2、病历书写质控管理持续改进措施
3、5、3、2、病历书写质控管理持续改进措施 一病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求 （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 （三）病历书写质控的现状 1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据。 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流
于形式。 3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量 4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想 （四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益 2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防 3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价 （五）病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变 2、事后控制向预先控制转变 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚” （六）病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变 病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范 2、病案质控小组进行原因分析