食管心电图在分析心律失常中的作用

食管心电图在分析心律失常中的作用福泉市第一人民医院杨作富

1 概述

食管导联心电图是利用食管与心脏解剖位置贴近的特点，将食管电极导管经鼻腔送入食管，与体表心电图一起同步记录食管、体表心电图，以食管心电图特有的高大P波，了解房室或室房传导关系，从而分析心律失常及其发生机制。记录食管心电图常有单极食管心电图、普通双极食管心电图和滤波双极食管心电图。

1.1单极食管心电图

系食管导联的一极与胸导联的一极连接记录的心电图，依据食管电极处心房位置高低不同，食管心电图P波形态由倒置―正负双相—直立。

1.2普通双极食管心电图

系食道导联双极与心电图左右手导联连接记录的心电图，依据食管导联电极与左右手

连接不同，刺激信号方向不同。

1.3滤波双极食管心电图

单极或普通双极食管心电图在未心脏起搏时比较平稳，一旦心脏起搏则出现基线漂移，无法同步记录食管心电图。 1982年国内范寿年等在双极食管电极前加滤波前置放大器，使记录的食管心电图不但平稳，而且P波清晰，振幅明显高于QRS波群，在心律失常的鉴别诊

断中优于单极食管导联P波。通过增益放大，可以在高尖P波前记录到低矮园钝的右心房电

位。对了解房间传导功能、房性心律失常的激动顺序与机制、隐匿性房室旁路定位诊断等具

有一定实用价值。

滤波双极食管导联链接示意图

2 在缓慢性心律失常中的作用

缓慢性心律失常是指心室率＜60bpm的心律失常。通常见于窦性心动过缓伴不齐合并房室交界性逸波或逸波心律，期间伴有干扰性房室分离，或逸波-夺获二联律；亦可见于窦性心动过缓基础上出现房早或短暂房速，P′埋藏在T波内无法识别；或缓慢性房颤、房扑、等频钩拢现象；以及在窦性停搏基础上出现的房室交界性逸波心律、室性逸波心律或窦——室传导等。食管导联心电图P波高大有助鉴别诊断。

病例1：未下传性房早二联律

病例2：房室交界性逸波心律

病例3：逸波—夺获二联律

病例4：成对室早

3 在窄QRS波心动过速中的作用

3.1概述

窄QRS波心动过（NQRST）是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束分叉以上。食管心电图高大P波有助分析房室与室房关系，可鉴别诊断。

3.2窄QRS波心动过速的分类

房室折返性心动过速(AVRT)

房室结折返性心动过速（AVNRT)

房性心动过速（AT）

窦房折返性心动过速(SART)

不适宜性窦性心动过速(IST）

持续性交界性折返性心动过速(PJRT)

心房扑动（AF）

心房颤动（Af）

3.2.1房室折返性心动过速

AVRT约占阵发性室上速的50-75％，系房室结前传，房室旁道逆传性窄QRS波心动过速，

又称顺向性房室折返性心动过速。

心电图特点：

①、节律匀齐的窄QRS波群心动过速

②、RP ′间期＜P ′R间期，RP′>70ms

③、房室传导比例始终是1:1

④、可伴相应导联ST压低和QRS波群电交替

⑤、依据V1与食管导联RP ′间期可判断旁道位置

病例1：左房室顺向型折返性心动过速

V1、食管导联同步记录示RP′V1＞RP′E，提示O-LAVRT，可见QRS波电交替

病例2：右房室顺向性折返性心动过速

图A：程序心房刺激示S1S2间期270ms，S2R间期220ms时诱发窄QRS波心动过速。

图B：V1、食管导联同步记录示PˉV1提前于PˉE，提示顺向型右房室折返性心动过速。

3.2.2房室结折返性心动过速

AVNRT约占阵发性室上速的25-50％，系房室结内存在解剖或功能上纵向分离，多呈双径，少部分呈三径、四径纵向分离。通常一个适时的室上性激动沿房室结内一侧径路前传，另一侧径路逆传，形成窄QRS波心动过速，多为慢—快型（90％），少部分为快-慢型（6％）或慢 -慢型（4％）房室结折返性心动过速。

(1)慢—快型AVNRT：常见，系室上性激动沿房室结慢径路前传，快径路逆传所致折返性心动过速。

心电图特征：

a、窄QRS波心动过速

b、RP间期<70ms,表现为：

（a）P波很窄40-50ms

（b）假S（II、III、aVF）

假q（ II、III、aVF ）

假r（V1）

心动过速发作时RP′V1 = RP′E，RP′＜70ms，提示为S-F型AVNRT

(2)快-慢型AVNRT：少见，占AVNRT的6％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速。

心电图特征：

a、窄QRS波心动过速

b、RP′>P′R

c、II、III、aVF导联P′波倒置

窄QRS波心动过速，示RP′＞P′R，提示快-慢型AVNRT

(3)慢-慢型AVNRT：罕见，系房室结内存在两条慢径传导径路，激动沿其中一条慢径路前传，再经另一条慢径路逆传所致的折返性心动过速。

心电图特点：

a、罕见

b、下壁导联P波倒置

c、P波几乎位于RR间期中间

3.2.3房性心动过速

房性心动过速分房性自律性心动过速和房内折返性心动过速，约占阵发性室上速的

5-10％。

特点：

a、P波位于QRS波前

b、PR间期与心房率和房室结传导特性有关

c、阵发性房速最常见，呈突发突止

e、根据P波的形态可定位房速的起源

f、多数为折返机制，少数为触发机制

起源于心房不同部位的房性心动过速，其P波形态可为直立、正负双相、倒置

房性心动过速发作时屏气试验可出现房室阻滞，但房速未终止

3.2.4窦房折返性心动过速

罕见，系窦房结内折返性心动过速。Pˉ波形态与窦性P波一致，频率多在110-180pbm 之间，呈突发突止。

3.2.5 2:1心房扑动

心电图酷似窦性心律伴I°房室阻滞，食管心电图示2:1心房扑动

3.2.6心房颤动

4 在宽QRS波心动过速中的作用

4.1概述

指体表心电图QRS波时限≥0.12s，心室率>100次/min的心动过速。是临床常见的、急需鉴别诊断与处理的快速性心律失常。也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高。

据统计：

宽QRS波心动过速70～ 80％为室性；

15～20％为室上速合并室内差异性传导；

5％为预激综合征伴旁路下传的室上性心动过速。

无充分的依据，不应将宽QRS波心动过速诊断为室上速合并室内差异性传导。

4.2宽QRS波心动过速的分类：

⑴、室上性心动过速伴

①、室内差异性传导（差传）

②、束支传导阻滞

③、经房室旁路前传

⑵、室性心动过速

4.3食管心电图在宽QRS波心动过速中的鉴别要点：

⑴、AVNRT伴束支阻滞或室内差异性传导时，体表心电图难以辨认出P波，而ESO能清晰显示P′波，且RP′＜P′R，RP′间期≤70ms；

⑵、AVRT伴束支阻滞或室内差异性传导时，RP′＜P′R，RP′间期＞ 70ms;

⑶、 ESO易显示房颤或房扑的f或F波，结合预激综合征合并房颤时的R-R间期不规则及旁道前传的特征性预激波，不难鉴别；

⑷、ESO的高大P波易显示房室分离，可明确诊断为VT。

病例1：顺向性AVRT伴左束支蝉联现象

S2诱发宽QRS波心动过速，RPˉ＞70ms,提示O-AVRT伴蝉联现象

病例2：房扑伴束支阻滞

食管心电图显示规则的房扑波病例3：房颤伴房扑合并预激综合征

食管心电图示房颤、房扑波病例4：阵发性室性心动过速

食管心电图显示房室分离

5 在复杂心律失常中的作用

复杂心律失常因多伴随激动起源与传导异常，且体表心电图P波不易识别，因此难以诊断，食管心电图可显示清晰P波，容易了解心房激动顺序、房室与室房传导关系，易于复杂心律失常的诊断。

病例1：房室旁道合并房室结双径路

上图示左房室旁道逆传，下图示房室结双径路伴慢-快逆传

病例2—窦性心动过速伴CRBBB

食管心电图显示宽QRS波前均有P波，P波极性符合窦性

病例3：室性心动过速伴室-房3:2逆行传导

右束支阻滞型宽QRS波心动过速，体表导联未见P波，食管导联清晰显示P波，RPˉ呈3:2逆行传导，提示室性心动过速。

6 小结

食管心电图具有清晰显示心房波的优势，对于体表心电图P波或F(f)波不清晰或埋藏在QRS波内不易识别的P波（F），具有较好显示P波或F(f)波的优势，这对了解心房传导顺序和房室与室房传导关系，鉴别窄或宽QRS波心动过速及分析复杂心律失常具有重要作用，该方法操作简便、易行，适合各级医院临床应用。

常见心律失常的心电图特征

常见心律失常的心电图特征 心电传导过程：窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支→浦肯野氏纤维 P波：代表左右心房的激动 QRS波：代表心室肌的除极过程 T波：代表心室肌的复极过程 一、正常心电图特征：1、P波为窦性（ⅠⅡ avL导联为直立，avR导联倒立） 2、P-R间期在 3、心率每分钟60-100次 4、P-P间距相差不超过 二、常见心律失常的心电图特征 1、窦性心动过缓：心率＜60次/分 窦性心动过速：心率＞100次/分 共同点：1）P波有规律的发生 2）P-R间期＞ 3)每个P波后有QRS波群 2、房性早搏：1）提前出现的P波，形态与P波不同 2）QRS波群正常 3）代偿间歇不完全 3、阵发性室上性心动过速：3个或3个以上连续出现迅速的QRS波群，QRS波形态基本正常 4、心房扑动：1）P波消失，代之以连续的锯齿状的F波（扑动波） 2）波幅大小一致，间隔规则，不能全部下传，常以2:1或4:1下传,故心室律 规则 3)QRS波一般不增宽 5心房颤动: 1)P波消失，代之以大小不等形态各异的f波（纤颤波） 2）心室律（R-R间期）绝对不规则 3）QRS波一般不增宽 6、室性早搏：1）提前出现的宽大畸形的QRS波﹥ 2)T波方向与主波相反 3）代偿间歇完全 7、室性心动过速：连续3次以上快速的室性早搏,QRS波群宽大畸形 8、心室颤动：P-QRS-T波群完全消失，出现大小不等，极不均匀的颤动波 9、房室传导阻滞︰ Ⅰ度房室传导阻滞：仅表现为P-R间期延长，＞,但无QRS波脱落Ⅱ度房室传导阻滞：Ⅰ型 P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至脱落QRS波群，周而复始，称文氏现象 Ⅱ型 QRS有规律或不定时的脱落，能传下的P-R间期固定不变 Ⅲ度房室传导阻滞:1)P波与QRS波群毫无相关性,各有各的节律 2)P波频率明显高于QRS波频率 3)QRS波群形态不定,可以正常

常见心律失常的心电图特点

常见心律失常的心电图特点 1.病态窦房结综合征的心电图特点 （1）持续而显著的窦性心动过缓（50次／分钟以下）， （2）窦性停搏或窦房阻滞； （3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存； （4）心动过缓-心动过速综合征 （5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞， （6）房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。 2.窦性心动过速的心电图特点 （1）窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、v4-v6联直立，aVR导联倒置。 （2）窦性心律频率>100次／分。 （3）PR间期及QT时限都相应缩短。 （4）可伴有继发性ST段压低和T波振幅偏低。 3.窦性心动过缓的心电图特点 （1）窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。 （2）窦性心律频率<60次／分。 （3）常伴有窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异>秒。 4.房性期前收缩的心电图特点 房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。 房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。 5.心房颤动（简称房颤）的心电图特点 （1）P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/min； （2）心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率； （3）QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。 6.阵发性室上性心动过速的心电图特点 （1）心率150～250次／分钟，节律规则； （2）QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常； （3）P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），并与QRS波保持恒定关系； （4）起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。 7.室性期前收缩的心电图特点 （1）提前发生的QRS波群，时限>、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。 （2）室性期前收缩与其前的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。

常见心律失常的心电图讲解

快速判断心电图技巧 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3 个周期,分成几行给你看,要注意正常心电图应与窦缓窦速区别：当看见QRS波还有P波，T 波都正常的时候不要立即确定是正常心电图，要注意看相邻P 波之间的距离，如果>0.20S诊断窦缓；如果<0.12S诊断窦速。 2，左心室肥大:先看整个心电图有没有1/2 字样，要光有这个就能确诊左室肥厚，要是没有就看V5的R波>2.5MV 或伴有ST-T改变，V5大于5格,也是上下纵的5格+左偏 3，右心室肥大:只要看V1 大于2 格,是上下纵的2格+右偏 4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,看V1，R 波是不是不匀称，绝对不等，无P 波，QRS波正常。心室颤动：室颤就不用说了很典型，谁也能认识，但需要注意的是，有时候有些考官比较缺德给你出一个里面即有室速也有室扑还有室颤，遇到这样的，你一定要答室颤。（要答严重的） 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5 个格（是左右横的格） 6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3 个格（是左右的格），与阵发性室上速相比有P 波 7，房性期前收缩: 看P 波是否都一样，PP间距逐渐缩短，然后又突然较长，再次逐渐缩短。前面几个正常的波,接着一个波提前（注意：这个波的pQRSt 形状是正常的,只是提前罢了）,接下去又是正常的波 但是伴室内差异性传导v1呈M型波,QRS也可以增宽,接下去又是正常

的波有 P'（大多代偿不完全） 8，室性期前收缩: 总体看起来比较凌乱，层次不齐，无P 波。前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群（注意：这时候R 波变宽）,接下去又是正常的波，T与主波相反（大多代偿完全） 9，典型心肌缺血：V456的ST段下移，上抬:v12>0.3mv v3>0.5mv v45>0.1mv，记住ST-T 下移或T 波倒置（人低着头或者倒着走路） 10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST 段弓背向上抬高，注意：前壁看 V123456;前壁看V456;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF 侧壁,Ⅰ,v56,aVL红旗飘飘（人抬起头走路） 11.完全左束支传导阻滞：看整个心电图均有QRS增宽，ST-T 改变。 V1、V2S波加深。完全右束支传导阻滞：就看V1 多了一个大的R 波 （畸形），伴有ST-T 改变。 12.室速：有P波，QRS畸形增宽。阵发性室上速：每个心动周期都 小于2个格，节律规则，QRS正常，无P，T （需要与窦速鉴别）13.房室传导阻滞： Ⅰ度房室传导阻滞：RR 间期>0.20S，其余正常；需与窦缓鉴别Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞（莫氏型）：PR间期逐渐延长，有QRS 波脱落；Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞（固定性）：PR间期固定不变，有QRS脱落，PP间期固定；Ⅲ度房室传导阻滞：房走房，室走室，P波与QRS波没有任何关系，P 波次数>QRS 波，P-P

常见心律失常的心电图特点

常见心律失常的心电图特点 （一）异位心搏和异常传导的基本特点 房性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波不同的P‘波，P’-R 间期≥0.12秒，QRS波基本正常。 交界性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波相反的P-波，位于QRS波前或后，前部的P——R间期＜0.12秒，QRS波基本正常。 室性异位搏动：搏动医学教育网收集整理畸形，其前无相关P波，其后T波相反。 异常传导：主要指激动沿正常途径下传中发生传导延迟或中断， 心电图在相应的部位会出现传导时间的延长或后续传导波形的缺失。 异常通路传导：主要位于房室间，在QRS波起始部出现P-R间期变化。 （二）窦性心律失常 1.窦性心动过速：符合窦性心律特点，频率＞100次/分

2.窦性心动过缓：符合窦性心律特点，频率＜60次/分 3.窦性停搏：符合窦性心律特点，较长时间内无窦性搏动 4.病态窦房结综合征：缓慢的窦性节律或缓慢的窦性节律基础上有快速室上性节律的发作 （三）房性心律失常 1.房性早搏：提早的房性搏动 2.房颤：P波消失代为f波，QRS室上型且节律不整 3.房扑：P波消失代为F波，QRS室上型且节律整或不整 （四）交界性心律失常 1. 交界性早搏：提早的交界性搏动 2.阵发性室上速：连续出现的快速房性或交界性搏动 （五）室性心律失常

1.室性早搏：提早的室性搏动 2.室性心动过速：连续出现的快速室性搏动 （六）心脏传导阻滞 1.一度房室传导阻滞：P-R延长 2.二度房室传导阻滞：出现室上性搏动脱漏（P波后无QRS） 3. 三度房室传导阻滞：室上性搏动完全脱漏+缓慢的逸搏心律（七）预激综合征： 1.短P-R+δ波+宽QRS

最新常见心律失常的心电图特点

常见心律失常的心电 图特点

常见心律失常的心电图特点（一）异位心搏和异常传导的基本特点 房性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波不同的P‘波，P’-R间期≥0.12秒，QRS波基本正常。 交界性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波相反的P-波，位于QRS波前或后，前部的P——R间期＜0.12秒，QRS波基本正常。 室性异位搏动：搏动医学教育网收集整理畸形，其前无相关P 波，其后T波相反。 异常传导：主要指激动沿正常途径下传中发生传导延迟或中断，心电图在相应的部位会出现传导时间的延长或后续传导波形的缺失。 异常通路传导：主要位于房室间，在QRS波起始部出现P-R间期变化。 （二）窦性心律失常 1.窦性心动过速：符合窦性心律特点，频率＞100次/分

2.窦性心动过缓：符合窦性心律特点，频率＜60次/分 3.窦性停搏：符合窦性心律特点，较长时间内无窦性搏动 4.病态窦房结综合征：缓慢的窦性节律或缓慢的窦性节律基础上有快速室上性节律的发作 （三）房性心律失常 1.房性早搏：提早的房性搏动 2.房颤：P波消失代为f波，QRS室上型且节律不整 3.房扑：P波消失代为F波，QRS室上型且节律整或不整 （四）交界性心律失常 1. 交界性早搏：提早的交界性搏动 2.阵发性室上速：连续出现的快速房性或交界性搏动

（五）室性心律失常 1.室性早搏：提早的室性搏动 2.室性心动过速：连续出现的快速室性搏动 （六）心脏传导阻滞 1.一度房室传导阻滞：P-R延长 2.二度房室传导阻滞：出现室上性搏动脱漏（P波后无QRS） 3. 三度房室传导阻滞：室上性搏动完全脱漏+缓慢的逸搏心律（七）预激综合征： 1.短P-R+δ波+宽QRS 2.常伴发宽QRS房室折返性室上性心动过速

心律失常的心电图表现

心律失常的分类及心电图表现 [一]概念 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。 [二]心律失常的分类 按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。 一、冲动形成异常 窦房结心律失常 正常心脏起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律，其正常频率为60~100次/分。心电图示窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.12~0.20s。 ⑴窦性心动过速 当窦性心律的心率超过100次/分，称为窦性心动过速。常见于健康人吸烟、饮茶、咖啡、酒、剧烈运动与情绪激动；某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、心功能不全以及应用肾上腺素、阿托品等药物。 ⑵窦性心动过缓 当窦性心律的心率低于60次/分，称为窦性心动过缓。常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态。亦可见于颅内高压、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸、服用洋地黄及抗心律失常药物。器质性心脏病中常见于冠心病、心肌炎、心肌病。窦性心动过缓多无自觉症状，当心率过分缓慢，出现心排血量不足，病人可有胸闷、头晕、甚至晕厥等症状。 ⑶窦性停搏 窦性停搏或称窦性静止是指窦房结不能产生电冲动，心脏的电活动和机械活动由低位起搏点发放的冲动来控制。心电图特征：为比正常PP间期显著长的时间内无P波发生或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性停搏一般属病理性，各种病因所致的窦房结功能低下是其主要原因，除常见的各种器质性心脏病（如急性心肌梗死）以外，还可见于药物中毒，如洋地黄、奎尼丁中毒，钾盐和β受体阻滞剂过量等。一旦窦性停搏时间过长而又不能及时出现逸搏时，病人常可发生头晕、晕厥甚至抽搐。 ⑷病态窦房结综合症