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儿童上颈椎畸形及不稳的手术治疗远期疗效评价

?论　著?

贾连顺　徐印坎　袁文　倪斌　陈德玉　李家顺　赵定麟

摘　要　目的:评价儿童枕颈部发育畸形早期临床特点和评价10年以上的远期手术治疗效果。方法:回顾42例儿童枕颈畸形诊断要点及经手术减压和寰枢椎、枕颈融合术对脊髓功能、稳定功能、枕颈部发育的影响,并观察远期治疗效果。结果:(1)枕颈和寰枢椎植骨均获坚强骨性融合;(2)37例术前神经功能障碍,33例完全恢复,2例神经根刺激症,2例仍有轻微脊髓压迫症状;(3)38例术后长达10年以上未发生枕颈发育障碍,4例发育后出现轻度畸形,其中1例轻度后伸,3例枕颈前屈。结论:儿童枕颈部发育畸形早期作出诊断,在无脱位和明显脊髓压迫症出现之前手术稳定,对防止加重脊髓功能障碍有重要作用,并对其生长发育无明显影响。

关键词　上颈椎;　儿童;　畸形;　手术治疗;　远期评价

中图分类号　R 681.5 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2002)13-1253-04

Long 2term R esults of Surgical T reatment for U pper C ervical Spine Malformation and Instability in Children ∥JIA L ian 2shun ,XU Yin 2kan ,YUA N Wen ,et al.Depart ment of Orthopaedic S urgery ,Changz heng Hospital ,the Second Military Medical U niversity ,S hanghai 200003

Abstract Objective :To evaluate the early clinical characteristic and the long 2term results of surgical treatment for upper cervical spine malformation and instability in children.Methods :The diagnostic measure ,the effects of surgical decompression and occipitocervical fusion or atlanto 2axis arthrodesis on the s pinal cord function ,stability ,and the development of the occipital 2atlanto 2axis region of 42cases of upper cervical spine malformation and instability in children were reviewed.Results :Bony u 2nions were obtained in both with occipitocervical fusion and atlanto 2axis arthrodesis.In 37cases with neurological dysfunction pre 2operation ,33cases recovered com pletely ,while 2cases remained radiculopathies and another 2cases remained slight symp 2toms of spinal cord compression.In all cases ,no secondary occipitocervical deformation occurred in 38cases ,while slight defor 2mation occurred in 4cases ,of which 1case revealed slightly kyphosis deformation and 3flexion deformation.Conclusion :It is important to take an early diagnosis and to make a stable operation before dislocation and obvious s pinal cord compression had happened for preventing children ’s occipitocervical malformation from severe neurological dysfunction.The arthrodesis operation had few effects on the development of the occipitocervical region.

K ey w ords Upper cervical spine ;　Child ;　Malformation ;　Operative treatment ;　Long 2term outcome

作者单位:第二军医大学长征医院骨科,　上海　200003　作者简介:贾连顺(19382),男,主任医师,教授。研究方向:脊柱外

科。电话:(021)63610109×73321

儿童寰枢椎发育畸形,在幼儿期通常无任何症状或症状轻微,早期很难作出诊断,因而常常延误治疗。但临床症状一经出现并作出诊断,就应积极治疗并考虑施行手术治疗。本组就42例经10年以上随访的儿童期上颈椎发育畸形手术治疗远期效果,着重对儿童枕颈部发育及功能的影响作回顾性研究。

1　资料和方法1.1　临床资料

本组42例,男31例,女11例。年龄最小6岁,最大14岁,其中6～7岁3例;8～10岁14例;11～12岁10例;13～14岁15例。手术时平均12岁。发病因素:创伤诱发疾病22例,无诱因发病20例。首发症状:颈项不适15例;头颈外观明显不对称7例;上肢或下肢麻木无力易跌跤14例;斜颈6例。主

要临床表现:上颈椎畸形临床表现与畸形的类型、不稳定程度及脊髓和神经根受压状况相关:①枕颈部局部症状表现为枕颈不适自觉无力12例次,伴有斜颈6例次。②上颈神经根性症状,表现枕区过敏或疼痛16例次。③脊髓压迫症21例次,

其中一过性肢体无力或偶尔出现跛行或表现奔跑无力并易跌跤12例次,持续存在症状9例次,检查时发现腱反射亢进、锥体束征阳性。

1.2　影像学表现

常规颅颈部X 线摄片,包括正侧位,伸屈侧位及颅颈正侧断层片。结果显示齿突发育畸形29例;包括齿突发育不良,齿突基底或腰部发育不全,呈齿突游离小骨(Os Odontoideum )

(图1);齿突畸形合并寰椎枕骨化7例;寰椎枕骨化合并颅底

扁平或凹陷6例;颅颈伸屈摄片提示动态不稳23例,寰椎前脱位11例。MRI :本组31例作MRI 检查(1988年之前均未作),其中21例作MRI 检查表现齿突畸形和寰椎前移,其后弓和枕大孔后缘压迫脊髓3例,5例齿突畸形合并颅底扁平,5例寰椎枕骨化

。

图1　男,13岁,枕颈部多种畸形手术后15年

2　治疗和结果

2.1　本组均采用手术治疗,计有3种手术方式:(1)单纯寰枢

椎融合术21例,其中Brooks 术式7例、G allie 术式14例;(2)枕颈融合术14例,寰椎后弓切除减压并取自体骼骨植于枕骨与第2颈椎棘突基底部之间;(3)寰椎后弓切除、枕大孔扩大、减压和枕颈融合术7例。

2.2　随访结果　本组均系长期随访,最短10年4个月,最长22年,其中10～12年13例;13～15年8例,16～18年11例;19～20年7例,21年以上3例,平均随访14.5年。2.3　结果评价

2.3.1　影像学检查　术后早期2例移植骨近端部分吸收,经

持续固定6个月获骨性愈合,其余寰枢间、枕颈间植骨均获坚强融合。神经功能变化:术前37例不同神经功能障碍33例,完全恢复正常,神经系统检查未发现有功能缺陷;2例残留有时出现上颈神经根刺激症状,2例仍有脊髓压迫症,但完成学业,成年后都参加工作,一位是职业护士,另一位是公务员。

2.3.2　枕颈和颈椎发育的变化　枕颈融合者,枕颈部外观基

本无异常变化12例(图2)。另2例轻度后伸;寰枢融合正常

或基本正常19例,2例C 3～4或C 4～5前屈畸形。寰椎后弓切除、枕大孔扩大和枕颈融合术7例,头颈外观和X 线未发现生长发育障碍。枕颈运动功能评价:(1)头颈运动功能状况:颅颈运动功能正常和基本正常34例;颅颈旋转受限轻度(10°～

15°)6例、明显受限2例(15°～30°

)

。图2　男,12岁,齿突发育畸形寰椎脱位枕颈融合术

3　讨　论

3.1　儿童上颈椎畸形临床特征和早期诊断问题

在胚胎发育过程中,因某种原因导致枕颈胚节出现异常而造成畸形。早期诊断对于治疗和预后有十分重要意义。但早期,常因无明显症状、一过性的症状或症状轻微儿童不能清楚表达而被延迟诊断1

、2

。

儿童发病早期的神经症状少而轻,而且多变,时轻时重是延迟诊断的主要原因3。为及时发现作出早期诊断,许多作者进行详尽临床研究和探索。根据本组观察,认为本病病变早期病状轻,甚至无临床症状,具有下列病症者应该怀疑本病的可能,必须仔细作进一步检查:(1)儿童颈部短颈畸形,发际较低平,头面部发育畸形,或发育不对称或伴有脊柱侧弯畸形等4

、5

。

面部发育不对称比较容易发现,头颅因头发覆盖,仔细检查才可发现,本组7例,其中1例后头部一侧隆起,一侧扁平;6例面部两侧明显不对称。(2)临床上表现的枕颈疼痛尤其经常发作。枕部、耳部上方疼痛和肢体麻木,下肢运动或行走不协调,容易跌跤;不明原因的遗尿、语言不清和枕大神经、耳大神经痛,均应考虑到有此病的可能6。本组4例在睡眠时经常发生不规律的遗尿现象,3例学龄前首发症状是语言不很清楚。(3)枕骨大孔区综合征包括颈髓压迫、上颈神经根、颈神经根症状及小脑某些症状等中任何一项

症状出现,都必须进一步检查。(4)有时会发生一过性肢体瘫痪和四肢瘫痪,有时轻微创伤如跌跤、跳跃等创伤后单侧或双侧下肢瘫痪都应该考虑本病的可能性5。凡对于创伤后甚至轻微创伤发生上述症状应注意对上颈椎作进一步检查。儿童对自身症状缺乏准确的表述,因此询问病史时尤应细致和耐心。对疑有本病患者,应作进一步有针对性检查,以明确诊断。根据本组经验,检查包括以下几个方面:(1)常规拍摄包括头颅在内的颈椎正侧位X线片,认真观察枕寰枢椎的解剖有无异常。(2)枕颈部X线摄片,包括颅颈正侧位,伸屈(动态)侧位摄片及开口位。但许多齿突畸形者,可能合并颅底扁平或凹陷及其他骨性结构变化。齿突显示不清,或明显重叠或只能显示基底部。在这种情况下应用断层拍片是有用的,它可以从各个角度显示齿突的形态。动力性摄片检查,可以观察寰枢椎在头颈前屈和后伸状态下寰枢椎稳定性和移位变化情况,但这种检查必须有病人自己作伸展运动,不可施加暴力,以避免加重损伤。(4)CT扫描检查,对判断椎管矢径,齿突有无畸形及寰枢椎移位状况有重要价值6。磁共振检查可以根据解剖结构信号变化判断对脊髓压迫情况。

3.2　关于儿童上颈椎畸形治疗

儿童上颈椎畸形在生长发育过程中经历不同时期,可能因某种因素:如创伤、退变等而临床发病,但是否都需要手术治疗?临床上发现有相当一部分中老年人因较重创伤突然发病,经检查患有上颈椎畸形,但多不伴严重神经压迫症状,推测可能这些畸形终生存在但不发病。因此,对于那些相对稳定的畸形,又无临床症状者,作适当保护和医疗监督。对于有明显临床症状并已明确诊断并有寰枢不稳应考虑手术治疗5。

儿童上颈椎畸形手术治疗是一致意见,本研究认为手术适应证应包括以下几点:①上颈椎畸形伴明显不稳或寰枢椎脱位,尤其在侧位X线下做伸屈动作显示有固定性前脱位者,即使不伴有神经压迫症,也应实施稳定手术;②合并脊髓压迫症或上颈神经根压迫者,即使寰椎脱位为可复性,亦应手术治疗;③多种畸形同时并存,如齿突畸形合并颅底畸形及寰椎枕骨化等畸形越复杂其对脊髓危险因素越多;④颈椎不适、疼痛,颈枕无力或伴颈神经根压迫症状者。在选择手术时必须掌握儿童解剖生理特点,因此应注意7岁以下儿童约1/4伸屈动态条件下显示上颈椎生理性前后移位,因发育因素应与畸形不稳加以区别。

手术方法的选择应视具体病变和临床表现来确定。寰枢椎固定融合术较符合生理功能。对于可复性寰枢椎脱位,或在术前经牵引已经复位并且脊髓受压症状消失者,仅施行寰枢椎固定足以获得稳定功能。

寰枢脱位且不能复位者,如果合并其他异常,如枕骨髁和寰椎侧块畸形、枕骨大孔狭窄和颅底凹陷等,颈脊髓受压均较严重。对这种复杂畸形应施行寰椎后弓切除,枕大孔后缘扩大减压和枕颈部植骨稳定术。对于来自齿突的前方压迫可经口咽切除齿突,也可在后路减压融合术后再考虑经口咽入路减压。

应用枕颈融合术,对单纯上颈椎畸形及不稳者,效果较好;严重寰枢椎脱位的上颈椎不稳,采用寰椎后弓切除减压加枕颈融合术;合并颅底凹陷和寰椎枕骨化等,施行寰椎前后弓切除、枕骨大孔后缘切除减压加枕颈融合术,既能获彻底减压,又可达到稳定的目的。

3.3　手术治疗远期效果和评价

上颈椎发育畸形必然引起局部结构不稳定并将导致神经根和脊髓受压。解除脊髓压迫并恢复或重建该部的稳定性是外科治疗的主要目的。儿童早期多无明显神经系统损害,但由于该部稳定功能丧失,脊髓受压的可能性随着年龄、活动范围和活动量逐渐增加而越来越大。作者认为儿童的上颈椎畸形,尤其齿突发育异常,一经作出诊断就应采取必要的治疗措施,使之保持稳定,包括非手术的一些措施。当非手术治疗观察期间发现不稳加重趋势,并发生或加重脊髓损害表现,应采取外科干预,不宜盲目等待观察而任其发展。如果合并脊髓压迫,应同时进行减压和稳定手术7～9。应用哪种技术应根据具体病变特点而决定,单纯施行寰枢椎后结构固定是比较理想的固定方法,但首先要求寰枢椎间复位,才能行稳定性手术,而且用于固定的钢丝在穿越寰椎后弓时应注意避免损伤脊髓5。寰枢椎脱位合并脊髓受压,经术前颅骨牵引仍不能复位,本组采用寰椎后弓切除减压和枕颈融合术是比较实用的手术技术,但必须指出,寰椎后弓切除是一种精细的手术9。

枕颈融合的作用,既能保证枕寰枢椎维持稳定,使脊髓和神经根解除压迫,又可避免因不稳引起进一步受压。由于寰枢椎不稳,后枕寰膜和硬膜可遭受反复损伤,甚至形成半环状束带压迫脊髓。本组21例

后弓切除者,术中见到在后弓压迫处环形凹陷的束带并予以常规切开使脊髓获得更充分减压。本组1例伴有神经压迫未施行寰椎后弓切除术,只作枕颈融合,功能基本恢复。枕寰枢椎稳定虽无直接减压作用,但可避免不稳定引起反复刺激和压迫。枕颈固定术后,阻止了局部生理活动和异常活动,主要的旋转功能将受到一定影响,而整个颈椎活动范围,可借其余颈椎椎间活动的代偿,受限并不明显。

临床表现与病情严重程度和病程关系密切。经临床观察认为仅有局部症状而无神经症状者预后最好5,创伤性或一过性肢体麻木无力多可恢复,而逐渐缓慢发病,常因反复长期刺激和压迫引起脊髓永久性损害而不能恢复8,9。行融合术后,上颈椎正常和异常活动均消失,但并未造成全颈椎运动功能障碍,由于非固定节段的功能代偿,患儿能获得接近正常范围的运动功能,对颈椎发育影响也不明显。本组观察术后10年以上患儿颈椎发育无明显影响38例,术后随访时5例X线片上发现上颈椎轻度后伸或前屈,但外观无畸形表现。

参考文献:

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(收稿:2002206218)

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强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者颈椎活动受限的相关因素及临床意义

强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者颈椎活动受限的相关因素及临床意义发表时间：2015-09-17T14:26:12.287Z 来源：《医师在线》2015年7月第13期供稿作者：胡国红 [导读] 河南省兰考县人民医院骨二科流行病学调查显示，在所有类型角膜疾病中，单纯疱疹病毒性角膜炎的致盲率居于首位，是最严重的一种角膜病变［3］。胡国红（河南省兰考县人民医院骨二科河南省 475300）【摘要】目的：研究和分析引发强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者出现颈椎活动受限的因素和临床意义。方法：收集强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者共93 例，根据颈椎活动度将患者分为对照组52 例，颈椎活动度＞40°，观察组41 例，颈椎活动度＜20°，将两组患者的 AS 功能量表（BASFI）、颈椎病变评分（mSASSS）以及颈椎曲度进行统计和对比。结果：观察组患者的AS 功能量表评分明显高于对照组，观察组患者的颈椎病变评分显著高于对照组患者，观察组患者的颈椎曲度显著低于对照组，P 均<0.05。结论：强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者的颈椎会出现结构性损害，而随着病程的延长，患者的颈椎活动会更加受限，从而使患者的生活质量大幅下降。【关键词】胸腰椎后凸畸形；强直性脊柱炎；颈椎活动受限；影响因素【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0045-02 强直性脊柱炎是以脊柱附着点和骶髂关节炎症为症状的疾病，属于慢性的炎性疾病，其病变特点包括关节强直、关节和椎间盘纤维环及附近的结缔组织骨化［1］。目前强直性脊柱炎的发病原因尚未明确，患者的临床表现包括了骶髂关节炎、胸椎病变、腰椎病变、颈椎病变以及周围关节病变等，而颈椎是常见的受累部位，由于椎间盘、韧带及其附近组织的慢性骨化，颈椎的融合及活动功能会逐渐降低，最终形成固定、僵硬的畸形［2］。在本次研究中，对强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者的临床资料进行了回顾性的分析和总结，旨在探讨和研究造成颈椎活动受限的因素，为临床的干预和治疗提供可靠的理论依据，现报道如下：1 一般资料与方法1.1 一般资料选取2013 年10 月至2015 年1 月期间，我院收治的强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者共93 例，其中，男82 例，女11 例；年龄在18 岁-62 岁之间，平均年龄为（33.2±10.9）岁；患者的病程为2 年-35 年，平均病程为（10.3±1.7）年。所有患者的胸腰椎后凸Cobb角均在50°以上。排除精神疾病患者，排除心、肝、肾、肺等重要器官出现病变患者，排除有药物成瘾史或酗酒史的患者，排除脊柱假关节患者，排除颈椎病理性骨折患者。93 患者根据颈椎活动度分为对照组52 例，颈椎活动度＞40°，观察组41 例，颈椎活动度＜20°，两组患者的年龄、职业、病情等一般资料无显著差异（P>0.05），有可比性。所有患者及其家属均签署了知情同意书。 1.2 方法使用医学影像传输和存储系统对患者的站立位全脊柱侧位X 线片进行分析，测量患者全脊柱后凸的最大Cobb 角；分析患者颈椎中立位X 线片，测量患者的颈椎矢状面参数；分析患者的过屈位和过伸位X 线片，测量颈椎活动度，主要为C2 和C7 椎体下缘连线间的夹角，在屈曲时用θ1 表示，过伸时用θ2 表示(如图一、图二)。颈椎活动度=θ2-θ1，在颈椎前屈时，θ为正值；当颈椎后凸时，θ为负值。图一颈椎屈曲时的示意图图二颈椎过伸时的示意图颈椎屈度的测量使用Borden 测量法，即沿着颈椎各个椎体的后缘做一个弧线（a 线），然后从枢椎齿状的突后上缘到C7 椎体的后下缘做一个直线（b 线），找到a 线和b 线间的最宽处，做垂直横交线（c 线），这条垂直横交线就是颈椎的生理曲线的深度［3］。（如图三所示。）图三颈椎曲度示意图1.3 评价指标将对照组和观察组患者的AS 功能量表评分、颈椎病变评分（mSASSS）以及颈椎曲度进行统计和对比。颈椎病变评分是在颈椎侧位的X 线片上从C2 椎体的前下缘到T1 椎体的前上缘对每个椎体的前脚病变进行评分：正常为0 分；出现骨性硬化、破坏或方形变为1 分；形成骨赘为2 分；形成骨桥为3 分。评分范围为0 分-36分，计算出每位患者的总分结果。 1.4 统计学分析本研究数据以SPSS18.0软件进行分析，计量资料以（ x ± s ）表示，比较以t 检验；计数资料的比较经x2检验，以 P<0.05 表示差异有统计学意义。 2 结果通过对本次研究观察分析发现，观察组患者的AS 功能量表评分明显高于对照组，观察组患者的全脊柱后凸最大Cobb 角显著大

颈椎间盘突出病程记录

姓名：奥巴马.男.55岁。床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症住院号：ZY2015000518 病程记录（一） 2015-05-18 15：20 患者：奥巴马.男.55岁,陕西省重型机器厂退休职工,家住：西安市未央区奥家庙刘北堡97号。患者10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，于近日突然加重，自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻木等症状，卧床休息后可见缓解，因此未予重视，曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药胶囊”等口服药物进行治疗，但上述症状改善并不明显，尤其是停服药物后又再次发作，且有加重之势，今日遂来就诊于我院中医骨伤科，门诊疑似“颈椎间盘突出”收住入院。临床主要症状：颈、肩、背部疼痛，头痛、头晕，右上肢放射性疼痛、麻木，颈椎转侧受限，右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重，卧床休息或上肢平放时疼痛及麻木症状减轻，长时间低头及劳累后症状亦可明显加重，休息后可暂时稍有缓解，右上肢肌力无异常。头痛、头晕时无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗，无上肢功能受限，无下肢踩棉花感，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉搏细弱。体格检查：体温：36.7℃；脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重 76Kg；血压：110mmHg/85mmHg。神志清楚，病痛面容，发育正常，营养一般，形体消瘦，自动体位，查体合作，语音清晰，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈-静脉无怒张， 1

脊柱后凸讲义

脊柱后凸【概述】脊柱后凸（kyphosis），又称驼背，是由各种原因引起的脊柱向后异常凸出，使脊柱本身及其附属组织解剖形态改变的一种疾患。本病发病率不低，造成的伤残很显著，可严重影响患者的健康、生活和劳动。所以，治疗本病，不仅仅是改善外观，更重要的是恢复人体的生理功能和劳动能力。【病理与病理生理】脊柱后凸畸形所致的生理功能改变，主要是脊柱屈曲畸形压迫并限制胸腔及腹腔某些脏器生理活动所致。如胸壁畸形致肺不能自由舒缩，导致肺活量减少。在严重脊柱后凸畸形患者，胸腔和腹腔变短和受压，使膈肌运动受限，肺功能明显减低。脊柱后凸患者呼吸功能术前和术后测定，并同正常时对比发现：部分患者具有限制性通气障碍，其气道清除功能下降，容易诱发气道阻塞。可在限制性通气障碍的基础上，产生混合性通气障碍。术后测定说明肺活量多有不同程度的改善（图1）。脊柱后凸和患者在晚期，由于咳嗽功能减弱，影响肺内分泌物的排出，从而导致肺内疾患的发生，如并发肺结核者可高达25％。经研究证实，脊柱后凸患者在呼吸时肋骨移动很小，而膈肌运动范围增加，这一因素使肺活量及最大通气量降低，呼吸时气体交换不足。在休息时，患者可能无明显不适，当运动时即有心悸、气短、出汗。长期肺功能不良，可引起肺源性心脏病。脊柱后凸经手术矫正后，肺活量可得到不同程度的改善。所以脊柱后凸矫形手术，除能改善外观、矫正畸形外，还可改善呼吸、心血管及消化系统的功能。脊柱后凸患者的身体重心在第4腰椎前缘向前移，为克服身体向前倾倒，颈椎前突曲度代偿性增加，且髋与膝关节屈曲以保持躯体平衡，长时间代偿，可导致颈椎增生。手术矫形后，可使颈椎曲度、髋关节和膝关节的生理状态得到改善或恢复正常。强直性脊柱炎患者，因长期脊柱屈曲，腹肌短缩，从而改变肌肉牵拉力线的角度，能加重脊柱的屈曲后凸畸形。

颈椎病病程记录-2

阆中市鹤峰医院住院记录姓名：出生地：年龄：29岁单位：性别：女性常住地址：婚况：已婚入院时间：2006年11月14日10：40AM 民族：汉病史采集时间：2006年11月14日11：30AM 职业：职员病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。既往史：既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。月经史：15岁初潮，3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常，无痛经、崩、漏史，无带下病史。婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。体格检查 T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未

颈椎病外科治疗中手术方式选择解析

颈椎病外科治疗中手术方式选择孙宇北京大学第三医院骨科100083 目前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根的压迫、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。从手术术式选择的角度可以把颈椎病分为两大类：（ 1 ）脊髓多节段受压（三个或三个以上节段），尤其是MRI 上显示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、OPLL ，应当采用后路椎板成形术（双开门、单开门）。（ 2 ）脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于0 75 者、颈椎后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明，脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发或甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式，是提高手术疗效的重要因素。一、前路手术术式以及适应症 1 椎间盘切除+ 椎体间植骨融合术这是颈椎病的经典术式，包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。后纵韧带不要求常规切除，应当仔细分析术前MRI 影像学资料，如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入椎管，则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织，做到彻底减压。传统的植骨材料为自体髂骨（三面皮质骨）。也可以使用人工植骨材料，例如同种异体骨、人工骨（包括珊瑚、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙等）。

使用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。目前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。属于限制型钛板包括：AO 产品CSLP 、枢法模产品Orion 、史赛克产品Reflex 、强生产品Codman 和贝朗产品Caspar 。非限制型钛板包括AO 产品CSLP-VA 、枢法模产品Zephir 、强生产品Slimlock 和贝朗产品ABC 。限制型钛板系统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定，螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构，可以达到上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定，最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下使用。但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时，由于螺钉和钛板是一个完整的刚性结构，因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。非限制型钛板系统由于允许螺钉和钛板之间有一定的角度和平行移动，因此当发生植骨界面吸收时，螺钉和钛板之间的角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化，从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果，最适合于颈椎病手术。另外，近年来出现的椎间融合器（Cage ）具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度等优点。根据形态Cage 可以分为圆柱形和矩形二类，圆柱形Cage 由于对终板有明显的切割作用，植入后很容易发生Cage 下沉，导致椎间隙塌陷，因此近年来已经很少应用。矩形Cage 由于不存在终板切割作用，因此几年来得到广泛应用。一般来讲，单节段或双节段融合不需要同时使用钛板，但是如果同时合并使用钛板固定，则固定更加牢固，理论上术后不需要任何外固定。如果实施三个或三个以上节段的融合，尤其是进行后凸矫正时，则必须加以钛板固定。Cage 的材质分为钛合金和聚醚醚酮（PEEK ）二类，后者为X 线可透光性、而且弹性模量更接近骨组织，因此近年来应用更为广泛。椎间盘切除+ 椎体间植骨融合术的适应症为：（ 1 ）由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；（ 2 ）由于椎间盘退变造成节段性不稳定导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；（ 3 ）由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要校正后凸畸形者。 2 椎间盘切除+ 椎体次全切除术+ 椎体间大块植骨融合术

专题教程：颈椎植骨术后融合与不融合从诊断到手术原则

专题教程：颈椎植骨术后融合与不融合从诊断到手术原则来源| 骨今中外文| 贾连顺（上海长征医院骨科，主任医师，教授，博士生导师）颈椎外科各种减压和稳定手术,几乎都需要植骨融合,以获得生物学(骨性)连接,确保术后颈椎生理功能稳定。临床上某些因素常造成植骨不融合,并形成假关节,而外科医生由于认识不足,手术后常常忽略植骨是否愈合。由于对创伤与疾病学认识不足和技术水平差异造成颈椎融合术后的诸多问题,应该引起高度重视。这种颈椎植骨手术不融合即指颈椎融合失败，在试图获得骨性连接节段局部，发生并持续存在异常活动，最多见也是最早产生的临床表现为颈部痛并牵扯肩背部。如果手术3个月后，持续存在颈部疼痛，应该引起重视并应该进一步神经系统检查，并评价手术节段植骨愈合情况，根据体格检查和影像学检查，作出判断。体格检查：检查颈部运动功能状况；局部有无疼痛或压痛；肢体与躯干感觉与运动功能变化、肌肉容积、力量变化。影像学检查：普通或数字化X线平片,常规包括标准正侧位片及伸屈动力侧位片。目前关于植骨不愈合的诊断尚无统一标准。一、判断植骨融合与不融合的依据

1、颈椎前路植骨融合主要依据颈椎植骨完全融合：植骨间隙由骨小梁填充；椎体与植入骨间隙已有骨小梁呈现桥状连接；动力位X线片上，在椎间连续骨小梁通过或出现椎体前方、侧方骨桥连接，节段间稳定，终板与植骨界面也未出现间隙。2、颈椎植骨不融合依据颈椎植骨不融合：植骨间隙无骨小梁填充；缺乏骨小梁和骨桥连接；伸屈动态侧位片融合节段表现相对位移；X线平片植骨边缘有透光区；出现骨吸收现象。动力位X线片可判断植骨不融合，在X线片上可表现出透亮区、植骨下沉、终板与植骨界面吸收并出现间隙、内固定移位、松动或断裂等不稳定等现象。对植骨融合的X线与CT评价对比发现，X线平片植骨融合率为96％时，CT验证融合率仅为70％。因此，更注意临床特征性表现，才能早期准确予以判断。CT评价植骨的椎间融合，可清楚显示融合椎间的骨性结构有无桥接骨小梁形成。采用CT三维重建，可高清晰地显示椎间融合状态，并直接观察并确定植骨融合与不融合。二、假关节形成的原因与诸多潜在危险因素 1、重视潜在危险因素影响骨性融合个体因素如糖尿病、甲状腺功能异常、吸烟、肥胖和高龄等危险因素影响植骨融合；而外科手术指征和技术选择尤为重要，如操作技术，植骨材料、内植入物使用、植骨床制备失误等是导致假关节形成重要因素。术后植骨块移动或滑出可

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