彩色多普勒超声在高位动静脉内瘘术及静脉浅置化的标记和价值

彩色多普勒超声在高位动静脉内瘘术及静脉浅置化的标记和价值

[摘要] 目的：探讨彩色多普勒超声检查在终末期血液透析患者临床建立上臂高位动静脉内瘘吻合术及静脉浅置化的标记及价值。方法：彩色多普勒超声检查103例终末期血液透析拟行高位动静脉内瘘术患者，术前超声检查选择适宜的血管及对静脉浅置化进行定位，术后复查观察动静脉内瘘的成熟度及并发症。结果：103例上臂高位动静脉内瘘术中有67例患者高位内瘘术后行静脉浅置化，术后二月内观察血管情况良好。血液透析后6月-5年部分患者出现并发症，其中11例血栓形成，6例静脉瘤样扩张，17例静脉局部狭窄。结论：彩色多普勒超声是评估血液透析患者血管通路的有效辅助检查方法之一，对于术前适宜血管的选择、吻合口部位和静脉浅置化的确定，术后评价动静脉内瘘血管通路的监测以及尽早发现内瘘并发症有重要作用。

关键词彩色多普勒超声动静脉内瘘血液透析

To values the Color Doppler ultrasonography in high arteriovenous fistula and venous shallow

Liu Xiaoming1，Gui Ying1，Xiang Ming1，Che Zhenglan1，Zhao Lina1，Song Wenyu2，Liu Zongyang3

（1.Deparment of Ultrasonography, Affiliated Hospital of Guizhou Medical College,Guiyang 550 004 GuizhouChina;2. Nephrologydepartment,Affiliated Hospital of Guizhou Medical College,Gui yang 550004 Guizhou China; 3. Guizhou Cancer Hospital Guiyang 550004 Guizhou China）[Abstract] Objective：To investigate the values and evaluate of the hemodialysis patients with end-stage establish upper arm high arteriovenous fistula anastomosis and shallowly bury venous in clinica with the Color Doppler ultrasonography. Methods：103 patients with end-stage renal disease hemodialysis pathwaywent through the Color Doppler ultrasonography exam, the preoperative and postoperative sonographic findings. Preoperative use of ultrasound to choose arteriovenous anastomosis, first select and then select the right arm does not comply with the left arm. Postoperative review of arteriovenous internal fistula maturity and complications. Results：67 patients used high arteriovenous fistula vein shallow place in 103 patients end-stage hemodialysis patients, postoperative blood vessels in good condition within February. Some patients began to complications after the initiation of dialysis from 6 months to 5 years, including 11thrombosis, 6 venous ectasia，17 local vein stenosis . Conclusion：The Color Doppler ultrasonography is one of the effective secondary screening method to assess effective vascular access in hemodialysis patients, preoperative could selection of suitable vessels, anastomotic site and superficial venous, postoperative could evaluation of the dynamic arteriovenous fistula in vascular access of monitoring and analysis and found that internal fistula complications play an important role as soon as possible.

[Key words] Color doppler ultrasound Arteriovenous fistula hemodialysis

动静脉内瘘是终末期肾病患者维持透析的重要血液循环通路，建立动静脉内瘘是保证血液透析顺利进行的重要条件，多项研究指南均认为自体动静脉内瘘是透析患者的第一选择【1】。首选左上肢前臂的桡动脉与头静脉和贵要静脉进行内瘘手术【2】，但有一部分患者因各种原因（如前臂动静脉内瘘失败、堵塞或因动静脉管腔小、动脉粥样硬化等无法行前臂动静脉内瘘手术）造成血管条件差【3】，需要采用非常规部位及方法造瘘，如行上臂高位内瘘【4】，桡动脉近心段/肱动脉--上臂头静脉、贵要静脉内瘘手术建立血管通路，是解决患者血液透析较好的办法之一【5】。而上臂常常因静脉距皮肤较深致使血液透析时护士穿刺失败，故需行造瘘静脉浅置化，把头静脉/贵要静脉游离出并浅置于皮下，以利于穿刺。我们总结了103

作者单位：550004 贵州医科大学附属医院超声中心（刘晓明、谷颖、向明、车正兰、赵丽娜），肾内科（宋文玉），贵州省肿瘤医院血透中心（刘宗旸），308708311@https://www.wendangku.net/doc/4818712166.html,

通讯作者E-mail:gggu-ying@https://www.wendangku.net/doc/4818712166.html,

例终末期肾病拟行高位动静脉内瘘造瘘术及静脉浅置化患者资料，应用彩色多普勒超声检查进行术前、临床手术及术后动静脉评估，旨在了解超声在术前选择适宜的动静脉以及监测术后动静脉内瘘的价值。现将具体方法报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院肾脏内科、肿瘤医院血透室以及外院2010年4月至2014年12月尿毒症终末期拟行高位动静脉内瘘造瘘术患者103例，均采用端侧吻合，其中男61例，女42例，年龄24-73岁，平均53岁。其中22例为多次前臂内瘘造瘘失败患者；37例内瘘造瘘术后血栓堵塞无法再通患者；44例术前因前臂动脉粥样硬化或动静脉管腔细无法行动静脉内瘘手术患者。

1.2仪器与方法采用Supersonic imagin及Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4-15MHz，患者充分暴露检查部位，先选择左上臂不符合时再选择右上臂。术前重点观察肱动脉、桡动脉近心段、上臂头静脉、贵要静脉，先用二维图像找到动脉、静脉走行，首先选择上臂头静脉，如果合适选择附近的桡动脉近心段，桡动脉不合适时再选用肱动脉，最后才在两者不合适时选择贵要静脉和肱动脉造瘘。

检查时观察血管走行特别是静脉的走行，从远心端向近心段检查直到汇合至锁骨下静脉，选择的静脉应较粗、直且有弹性，以保证血流量及血流通畅，扫查有无变异及并发症，观察管腔内径、管壁情况，测量其距皮肤深度并做好标记，确定吻合部位及需浅置化静脉的走行及深度，再用频谱多普勒血流显像观察血管的血流情况，用频谱多普勒测量动脉流速。Brimble等【6】提出术前动静脉内径符合以下条件：动脉内径≥2.0 mm，静脉内径≥3.0 mm，无明显狭窄及同侧中心静脉狭窄,动脉平均速度≥30 cm/s。

1.3术后随访手术二周后观察血管的吻合口及已经吻合的动静脉，观察动脉、静脉及吻合口内径，血管走向及血流的充盈情况，并进行脉冲多谱勒频谱分析，成熟内瘘的彩色多普勒超声表现为吻合后的动静脉管腔清晰，内径5.0±0.74 mm，壁光滑，其内未见异常回声，CDFI：吻合口及其附近的动静脉呈五彩镶嵌血流信号，PW：静脉呈动脉化表现，可见高速、湍流、低阻血流频谱。血液透析后6月-5年用彩色多普勒超声定期监测患者动静脉内瘘情况，以便及时发现血管狭窄、血栓等并发症。

2 结果

本研究103例终末期肾病患者在术前利用彩色多普勒超声选择适宜的高位动、静脉，确定吻合部位后，均能成功进行内瘘手术（图1、2），其中36例静脉距离皮肤相对较浅(距皮肤深度≤6.0 mm)可直接穿刺，但另67例由于距皮肤＞6.0 mm，血液透析时穿刺较困难，故行静脉浅置化，将造瘘后的静脉放置于皮下。手术后二月内复查静脉充盈良好，管腔内径4.6--22 mm，平均5.8 mm，平均速度≥86 cm/s，符合血液透析所需的条件。血液透析6月-5年后，部分病人出现并发症，其中11例出现静脉血栓（图3），6例静脉呈瘤样扩张（图4），17例出现静脉局部管腔狭窄（图5、6）。

3 讨论

上臂内瘘临床应用较少，究其原因一是上臂静脉位置相对较深不易穿刺，二是上臂静脉更靠近心脏，内瘘吻合后较大的血流量可能会影响心脏功能，但目前循证医学证明，血管通路类型与尿毒症患者的心血管死亡事件无关【7,8】。而高位动静脉造瘘相对动静脉管腔较粗，血管走行较直，属支较少，故动静脉造瘘术成功率高，但由于上臂静脉位置较深，不进行静脉浅置化的情况下血液透析时穿刺成功率低，穿刺次数会增加，并且容易损伤血管，而在行静脉浅置化后把静脉置于皮下，血液透析时穿刺顺利，并且静脉浅置化手术时可结扎部分属支血管，有利于静脉血回流。既往只有前臂内瘘栓塞、前臂可供内瘘的血管都已耗竭，体格相对较瘦时才考虑上臂造瘘，而将静脉浅置化后能够很好地解决血液透析时穿刺的不便。彩色多普勒超声因其操作便利、无辐射、可重复性强等优势，成为手术前协助血管定位

的重要手段【9】，可了解上臂动静脉有无走行变异，测量血管内径及血流等具体数值，并测量距体表深度及做好标记，指导静脉浅置化的线路，术后随访和监测，动态了解动静脉内瘘的通畅情况，探查血管的成熟度，及时发现并发症【10】。

上臂高位动静脉内瘘术并静脉浅置化后，能够顺利解决血液透析患者穿刺不便的问题，但在内瘘的使用过程中，常易合并各种并发症【11】。临床怀疑有动静脉内瘘病变时，常常不能明确病变的性质，则需通过彩色多普勒超声检查区分血栓、狭窄、静脉瘤样扩张等病变，如发现血栓，早期血栓可以溶栓【12】，如果血栓形成时间长则可以通过超声检查确定其部位和范围，指导临床医生取栓或内瘘重建；当发现血管狭窄，可根据狭窄部位和范围为临床采取适当措施提供参考意见，在血流量允许的条件下指导临床避开该狭窄段穿刺，管腔狭窄或闭塞不能满足透析时可以行血管移植或转位内瘘术解决狭窄问题；而静脉瘤样扩张可以定期观察随访。

彩色多普勒超声检查基本能明确病变性质，对制定正确的治疗方案，具有重要的指导意义，尤其是在部分基层医院无法行血管造影或核磁共振血管成像等检查时更显出超声检查的重要性，加之超声检查简便、无创，具有可重复性，是动静脉内瘘病变时首选的和重要的检查方法，是尿毒症血液透析患者治疗过程中有效的影像学检查手段之一。虽然彩色多普勒超声检查有助于临床判断和评估内瘘功能，但是血管和血流的测量有赖于超声仪器及操作者的判断、操作测量角度，故建立稳定、正规的操作常规，培训专门的超声操作员是正确评估动静脉内瘘的关键。

就目前而言，我们采用上肢高位深层动静脉造瘘并静脉浅置化的方法在四年的临床使用中效果是较为理想，为终末期肾病通路困难患者解决了长期治疗的问题，虽然术后造瘘的血管会出现并发症，但是彩色多普勒超声检查在其治疗前后及其对术后的并发症具有相当关键的作用，不仅可以选择适宜血管，同时还可以监测并发症并对其尽早发现尽早治疗，以缓解患者的痛苦，延长患者动静脉瘘的使用时间。因此，彩色多普勒超声检测在上肢高位深层动静脉造瘘并静脉浅置化的方法中具有重要临床价值。

4 参考文献

[1] Moist LM,Trpeski L,Na Y, et al.Inereased hemodialysis catheter use in Canada and associated mortality risk:data from the Canadian organ replacement registry 2001-2004,Clin J Am Soe Nephrol,2008,（3）：1726-1732

[2] 黎磊石，刘志红，中国肾脏病学，北京，人民军医出版社，2008，1467-1769

[3] 刘洋，何春水，张丽峰，等，肘部高位动静脉内瘘成形术在血液透析中的应用，华西医学，2014（4）：682-684

[4] 陆石，韩国峰，张金元，等，在上臂行动静脉内瘘手术的探讨，临床肾脏病杂志，2001，(1)：113-115

[5] 陆猛桂，肘下与肘上高位动静脉内瘘应用于尿毒症患者血液透析的效果，广西医学，2014（5）：608-610

[6] Brimble KS,Rabbat CG,SCHIFF D.et al.The clinical utility of Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula creation. Semin Dial,2001,（5）：314-317

[7] 贾其磊，包军胜，杨四文，等，高位动静脉内瘘术临床应用，现代泌尿外科杂志，2011（5）：279-286

[8] 王玉柱，血液净化通路，北京：人民军医出版社，2008，87-88

[9] William J.Zwiebel，郑宇，华扬，血管超声学入门，第四版，中国医药科技出版社，2005，247-264

[10] 李泉水，浅表器官超声医学，北京：人民军医出版社，2013，437-443

[11] 朱宇莉，丁红，范培丽，等，彩超维持性血透患者自体动静脉内瘘血流量及血流动力

学的监测，中国超声医学杂志，2014（9）：824-826

[12] 张小英，王岩梅，陈丽，彩超在血液自体动静脉内瘘流量不足中的应用价值，中国超声医学杂志，2013（7）：633-937

图1、2高位肱动脉头静脉内瘘术后二维及彩色声像图，内瘘术后头静脉管腔增大，血流增快呈五彩色，距皮肤9.3mm

Fig.1.2 High head of brachial artery vein fistula in 2 d and color ultrasonography, postoperative fistula in postoperative venous lumen increase, fast blood flow increases, five color, 9.3 mm from the skin

注箭头处为静脉内血栓形成

图3高位肱动脉头静脉内瘘术后头静脉内血栓形成声像图图4肱动脉头静脉内瘘术后头静脉瘤样扩张声像图

Fig.3 High brachial artery head intravenous fistula postoperative intravenous thrombosis sonograms

Fig.4 Brachial artery expansion head intravenous fistula postoperative venous tumor sample sonograms

注箭头处为静脉狭窄段，血流呈五彩色

图5、6 高位肱动脉-头静脉内瘘术后头静脉管腔局部狭窄二维及彩色声像图

Fig.5.6 High brachial artery - head intravenous fistula postoperative venous lumen local stenosis 2 d and color ultrasonography