斑块成份对经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄的影响

斑块成份对经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄的影响

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罗江宾，王天松，方明　

摘要

目的：应用血管内超声虚拟组织成像技术（IVUS-VH）量化评价斑块成份对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后再狭窄的影响。

方法：连续纳入300例具有择期PCI 指征的非糖尿病患者。在支架置入术前，对所有罪犯病变行血管内超声检查，并应用虚拟组织学软件分析斑块成份；随访1年，复查冠状动脉造影以支架内及支架近、远端5 mm 血管狭窄≥50%为标准，将所有患者分为无再狭窄组和再狭窄组，比较两组间临床特征和斑块成份。

结果：两组间斑块成份比较，再狭窄组坏死组织比例较高[(14.7±6.9)% vs (22.9±10.2)%, P <0.05]；无再狭窄组钙化组织比例较高[(17.6±8.5)% vs (10.2±6.8)%, P <0.05]，差异均有统计学意义。两组间高敏C 反应蛋白存在统计学差异（P <0.05）；Logistic 多元分析显示， 高敏C 反应蛋白(比值比=1.24，95％可信区间：1.05~1.81，P =0.027）和坏死核心成份比例(比值比=1.18，95％可信区间：1.05~1.66，P =0.041）是支架术后再狭窄的独立危险因素。

结论：罪犯病变中，坏死核心成份越大，支架术后再狭窄发生率越高。炎症是引起再狭窄的高危因素。关键词 动脉粥样硬化斑块；再狭窄；血管内超声－虚拟组织学

·冠心病研究·

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基金项目：海南省自然科学基金资助项目（310184）

作者单位：572000 海南省，三亚市人民医院 心内科（罗江宾、王天松）；同济大学附属东方医院　心内科（方明） 作者简介：罗江宾 副主任医师 学士 主要研究方向冠心病及介入治疗 Email:hn_ning@https://www.wendangku.net/doc/5b260236.html, 通讯作者：王天松　Email:wts0425@https://www.wendangku.net/doc/5b260236.html, 中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2013）03-0176-03 doi: 10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.006

Effect of Coronary Plaque Composition on In-Stent Restenosis in Patients After

Percutaneous Coronary Intervention Treatment

LUO Jiang-bin, WANG Tian-song, FANG Ming.

Department of Cardiology, People’s Hospital of Sanya, Sanya (572000), Hainan, China

Corresponding Author: WANG Tian-song, Email: wts0425@https://www.wendangku.net/doc/5b260236.html,

Abstract

Objective: To assess the effect of coronary plaque composition on in-stent restenosis in patients after percutaneous coronary intervention (PCI) treatment by intravascular ultrasound-virtual histology (IVUS-VH).

Methods: A total of 300 consecutive non-diabetic patients with the indication of elective PCI were studied. Before PCI, all culprit lesions were detected by IVUS and the plaque compositions obtained by VH software analysis. After PCI, all patients were followed-up for 1 year and examined by coronary angiography. The restenosis was defined as the reduction of lumen diameter ≥50% at instent and at 5mm of near or remote sites of stent respectively. There were 8 patients lost contact and the rest 292 patients were divided into two groups as Non-restenosis group, n =245 and Restenosis group, n =47, the clinical characteristics and plaque compositions were compared between two groups.

Results: The necrotic core in Restenosis group was higher than that in Non-restenosis group as (22.9±10.2)% vs. (14.7±6.9)%, P <0.05, and the calcification in Non-restenosis group was higher as (17.6±8.5)% vs. (10.2±6.8)%, P <0.05. There were significant differences in hs-CRP between two groups, P <0.05. Logistic multi-regression analysis presented that hs-CRP (OR= 1.24, 95% CI: 1.05~1.81, P =0.027）and the ratio of necrotic core (OR=1.18，95％CI：1.05~1.66，P =0.041）were the independent risk factors for restenosis in patients after PCI treatment.

Conclusion: For culprit lesions, more necrotic core may cause higher incidence of in-stent restenosis, and inflammation is also an important risk factor for restenosis in patients after PCI.

Key words Coronary plaque; Restenosis; Intravascular ultrasound-virtual histology

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:176.)

支架术后再狭窄一直是困扰介入治疗的最大难题。裸支架时代，支架术后再狭窄率高达30%[1]。

药物洗脱支架使简单病变再狭窄率降至8%，但复杂病变仍可高达20%，且存在晚期血栓形成问题[2]。

比数比（OR ）及95%可信区间（95% CI）。全部统计分析采用SAS 软件包处理。2 结果

随访结果： 300例入选患者中，随访期间失访8例（失访率2.7%）。随访1年后，292例患者复查冠脉造影结果显示，无再狭窄组245例，再狭窄组47例（20例为局限性支架内再狭窄，10例为弥漫性支架内再狭窄，14例为增生性再狭窄，3例为完全闭塞），其中有12例患者术后再狭窄伴有血栓成份。再狭窄组中100％闭塞为3例，狭窄90%~95％的患者有5例，狭窄80%~89％的患者有15例，狭窄70%~79％的患者有24例。

两组患者临床特征比较：术前两组间性别、年龄、高血压、吸烟、血脂比较差异均无统计学意义

（P ＞0.05）

，无再狭窄组高敏C 反应蛋白明显高于再狭窄组差异有统计学意义（P <0.05 ）

。表1项目

无再狭窄组(n =245)再狭窄组(n =47)P 值性别 (例, 男／女)

101/14422/25>0.05年龄 (岁±s )69.2±17.672.1±18.9>0.05高血压病 89(36.3)20(42.6) >0.05吸烟

63(25.7)14(29.8)>0.05高敏C 反应蛋白>3.0 mg/dl 73(29.8)20(42.6) < 0.05总胆固醇≥4.14 mmol/L 91(37.1)18(38.3)>0.05甘油三酯≥2.26 mmol/L

52(21.2)13(27.7)>0.05高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L 95(38.8)15(31.9)>0.05低密度脂蛋白胆固醇>2.6 mmol/L

110(44.9)

25(53.2)

>0.05

表1 两组患者临床特征比较[例（%）]

两组患者罪犯病变粥样硬化斑块成份特征比较：PCI 术前，共对292例患者的330处罪犯病变行IVUS-VH 检查。两组间斑块成份比较发现，再狭窄组坏死组织比例较高，无再狭窄组钙化组织比例较

高，差异均有统计学意义（P <0.05）

。表2项目

无再狭窄组(n =245)再狭窄组(n =47)P 值斑块体积(mm 3)

140.9±115.8198.4±73.1>0.05纤维组织比例 (%)

53.2±9.749.1±11.2>0.05纤维脂肪组织比例(%)14.4±9.517.8±8.3>0.05钙化组织比例 (%)17.6±8.5 10.2±6.8<0.05坏死组织比例 (%)

14.7±6.9

22.9±10.2

<0.05

表2 两组罪犯病变粥样硬化斑块成份特征比较（±s ）

两组患者病变类型及支架应用情况：冠脉病变分型标准：参考1988年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)制定的标准（病变类型分：A、B、C 型病变，B 型又分两个亚型，仅有1个B 型病变特征为B1型，有2个或2个以上的B 型病变特征为

以往研究表明，不同类型斑块介入术后再狭窄发生率存在明显差别[3，4]。血管内超声虚拟组织成像技术（IVUS-VH）是利用超声射频信号的反向散射原理，通过计算机的功率频谱进行处理并比较分析，可精确分析冠状动脉（冠脉）斑块成份。本研究利用IVUS-VH，探索斑块成份与支架术后再狭窄关系，为揭示再狭窄机制提供临床证据。1 资料与方法

一般资料：自2009-06至2011-06，共连续入组300例患者。入选标准：所有患者均符合世界卫生组织冠心病诊断标准，具有择期PCI 指征，同意入选本研究并签署知情同意书。排除标准（符合任一项）：合并糖尿病者；急性心肌梗死者；血管内超声导管不能通过病变者；左心室射血分数<35%者；严重的肝、肾或凝血功能障碍者。本研究方案获得医学伦理委员会批准且符合赫尔辛基宣言精神。

方法：依据择期冠脉造影结果，纳入具有PCI 指征的非糖尿病患者，采集患者临床资料。在支架置入术前，对所有罪犯病变行血管内超声检查，并应用虚拟组织学软件分析斑块成份；所有患者均采用雷帕霉素洗脱支架，支架置入要求全病变覆盖；手术成功标准为残余狭窄≤30%，前向血流心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI） Ⅲ级，无急性并发症。术后所有患者严格戒烟，均接受阿司匹林100 mg/d(终身)，氯吡格雷75 mg/d(至少1年)，并根据病情给予他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻断剂等药物规范治疗。1年后复查冠脉造影，以支架内及支架近、远端5 mm 血管狭窄≥50%为标准，将所有患者分为无再狭窄组245例和再狭窄组47例（另8例为失访患者），比较两组间临床特征和斑块成份。

血管内超声虚拟组织成像技术采集及分析：将3.5 F 的导管送至罪犯病变远端，造影确定顶端位置，以自动回撤装置将血管内超声导管以1.00 mm/s 速度回撤，同时采集影像数据，录盘分析。由一名分析员在不清楚诊断情况下，手工描记管腔与中、外膜界面轮廓，利用VH 软件构建组织图像，利用客户端软件将每个切面获得的数据汇总得出每种成份在斑块中所占比例，并计算出斑块体积。

统计学处理：计量资料用均数±标准差表示；计量资料比较采用t 检验，样本不符合正态分布时，

采用t ＇检验；

计数资料用率（或百分位数）表示。计数资料比较采用卡方（χ2）

检验， P ＜0.05（双侧）有统计学意义。采用Logistic 多元回归分析，计算

增殖、分泌，诱使内中膜增生，导致再狭窄发生。这也提示，临床上可通过他汀等药物，有效控制血管炎症，进而预防再狭窄的发生。Niccoli 等[11]学者的研究已经证实，炎症与术后再狭窄的发生密切相关，炎症相关血清学标志物可用于识别再狭窄高危个体。本研究中，再狭窄组无再狭窄组高敏C 反应蛋白水平明显增高，我们推测斑块内的炎性反应产生大量的新生滋养血管和炎性坏死物，引起斑块的体积迅速增大；另外，大量炎性细胞可释放溶解酶是纤维帽变薄，从而引起纤维帽的破裂，导致斑块表明血栓的形成，进一步加重管腔的狭窄度[12]。

本研究排除合并有糖尿病的患者，因此，研究结果可能无法代表整个患病群体。此外，由于患者在PCI 术前吸烟时间上存在差异，虽然术后实行严格戒烟，但吸烟因素仍可能对研究结果有一定影响，尚需远期进一步随访观察。4 参考文献

[1]

Nikolsky E，Kosinski E，Mishkel GJ，et al. Impact of obesity on revascularization and restenosis rates after bare-metal and drug-eluting stent implantation (from the TAXUS-IV trial). Am J Cardiol，2005，95:709-715.

[2] Steigen TK，Maeng M，Wiseth R，et al. Randomized study on simple

versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions:the Nordic bifurcation study. Circulation，2006，114:1955-1961.

[3] Hong YJ，Jeong MH，Lim SY，et al. Relation of soft plaque and

elevated preprocedural high-sensitivity C-reactive protein levels to incidence of in-stent restenosis after successful coronary artery stenting. Am J Cardiol，2006，98:341-345.

[4] Shimada Y, Kataoka T, Courtney BK, et al. Influence of plaque calcium

on neointimal hyperplasia following bare metal and drug-eluting stent implantation. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67:866-869.

[5] Caixeta AM, Brito FS Jr, Costa MA, et a1. Enhanced inflammatory

response to coronary stenting marks the development of clinically relevant restenosis．Catheter Cardiovasc Interv, 2007,69:500-507.

[6] Abizard A, Kornowski R, Mintzgs, et al. The influence of diabete

mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol,1998,32:584-589.

[7] Nishio K, Fukui T, Tsunoda F, et al. Insulin resistance as a predictor for

restenosis after coronary stenting. Int J Cardiol, 2005,103:128-134.

[8] Hong YJ, Jeong MH, Lim SY, et al. Relation of soft plaque and elevated

preprocedural high-sensitivity C-reactive protein levels to incidence of in-stent restenosis after successful coronary artery stenting. Am J Cardiol,2006,98:341-345.

[9] Niccoli G, Montone RA, Ferrante G, et al. The evolving role of

inflammatory biomarkers in risk assessment after stent implantation. J Am Coll Cardiol, 2010,56:1783-1793

[10] Sawada T, Shite J, Shinke T, et al.Relationship between high sensitive

C-reactive protein and coronary plaque component in patients with acute coronary syndrome: Virtual Histology study. J Cardiol,2006,48: 141-150.

[11] Niccoli G, Montone RA, Ferrante G, et al. The evolving role of

inflammatory biomarkers in risk assessment after stent implantation. J Am Coll Cardiol, 2010，56:1783-93

[12] 李建军.再狭窄发生的相关研究是冠心病介入治疗的长期课题.中

国循环杂志,2008, 23:401-403.

(收稿日期：2012-06-28) （编辑：梅平）项目

无再狭窄组(n =245)再狭窄组(n =47)P 值

病变类型

A 157(64.1)9(61.7)>0.05 B154(22.0)11(23.4)>0.05 B223(9.4)5(10.6)>0.05 C

11(4.5)2(4.3)>0.05支架应用情况

国产药物涂层支架220(89.8)43(91.5)>0.05 国产裸金属支架

25(10.2)

4(8.5)

>0.05

表3 两组患者病变类型及支架应用情况[例（%）]

B2型）。比较两组患者PCI 的病变类型及支架应用

情况，结果显示两组间在病变类型上及支架的应用

情况差异均无统计学意义（P ＞0.05）

。表3支架术后再狭窄因素分析：单因素比较显示，两组间坏死组织比例、钙化组织比例、高敏C 反应蛋白

比较，差异有统计学意义（P <0.05）

；对上述因素进一步作Logistic 多元分析显示，高敏C 反应蛋白 (比值

比=1.24，95％可信区间：1.05~1.81，P =0.027）

和坏死核心成份比例(比值比=1.18，95％可信区间：1.05~1.66，P =0.041）是支架术后再狭窄的独立危险因素。3 讨论

药物洗脱支架术后再狭窄主要与内中膜过度增生有关，平滑肌细胞过度增殖和细胞外基质分泌增多是内中膜增生的基础[5]。既往研究已经发现，糖尿病和吸烟可刺激平滑肌细胞增殖和分泌，是支架术后再狭窄的独立危险因素[6,7]。因此，本研究排除糖尿病患者，且支架术后均实行严格戒烟，避免二者对研究的直接影响。

既往曾有学者利用血管内超声对再狭窄进行过定性研究。Hong 等[8]的研究表明，含脂质比例较高的软斑块术后再狭窄率明显高于其它类型的斑块。本研究利用虚拟组织学（VH）量化分析斑块成份，证实罪犯病变中，坏死核心成份越大，再狭窄的发生率越高，这与Hong 等学者的结论相一致。

PCI 术后高敏C 反应蛋白水平显著升高患者，具有较高的致残率和再狭窄率，炎症与术后再狭窄的发生密切相关；炎症相关血清学标志物可用于识别再狭窄高危个体[9]。IVUS-VH 相关研究显示，冠脉粥样斑块中坏死组织体积与血浆高敏C 反应蛋白的水平呈正相关，大量坏死组织的存在提示血管有炎症活动[10]。本研究中，再狭窄组斑块坏死成份比例显著高于无再狭窄组，高敏C 反应蛋白水平明显增高，炎症趋于活跃，故再狭窄组支架术后，可能有更多的炎症细胞、炎性介质及趋化因子刺激平滑肌细胞

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryinterven tion， PCI) 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入 术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成 形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA 和支架置入术。 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能 否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；

④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成 功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死） 对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

1.目的 1.1定制我科经皮冠状动脉介入治疗的操作规范，以作为医护人员的实际临床操作依据，使该操作更科学合理，便于医务人员充分了解遵守，助于提高治疗质量。 2.范围 2.1我科医护人员均适用。 3.定义 3.1经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention ，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 4.职责 无 5.标准 5.1简介：经皮冠状动脉介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置人术、定向性斑块 旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍PCI 的基本技术--PTCA 和支架置入术。 5.2适应证：确定PCI 的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相 对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 5.2.1稳定性劳力型心绞痛： 5.2.1.1药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 5.2.1.2症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大， 手术风险低。 5.2.1.3 PCI 后再狭窄病变。 5.2.1.4左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 5.2.1.5 CABG 术后：CABG 术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病 变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 5.2.1.6有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 5.2.2无ST 段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q 波心肌梗死）对高危以及经充分药物 治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 5.2.3急性ST 段抬高心肌梗死(AMI) 5.2.3.1直接PCI: 5.2.3.1.1 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病在12h 内，能在就诊后90min 内由有经验的术者开始球囊扩张者。 5.2.3.1.2 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病36h 内发生心源性休克，可 在休克发生18h 内由有经验的术者行PCI 者。 5.2.3.1.3 AMI 发病12h 内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 5.2.3.1.4 AMI 发病12~24h 伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌 缺血症状者。 5.2.3.1.5适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI 患者。 5.2.3.2溶栓后补救性PCI ： 5.2.3.2.1溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者. 5.2.3.2.2溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 5.2.3.3急性期后的PCI

中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).

中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页 自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。 为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。 Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。 概述 一、建立质量控制体系 对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。 二、危险评分系统 风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。 1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)[7,10,11]：

2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读

2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读吕树铮，汪国忠（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科，北京 100029） 自1982年撰写的第1版经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）指南问世以来，随着冠心病介入治疗新型器械、药物及研究结果的涌现，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）适时组织专家进行指南的更新[1]。为反映最新的临床研究结果，更好地指导临床实践，2011版指南无论是阐述方式还是涉及内容均具有鲜明的特点：①阐述方式更加简洁、明晰：如在表述相关研究结果时，仅对临床研究结果进行汇总性阐述，而不再对各个研究结果进行解读。在进行诊疗策略推荐时，遵循适应证选择、术前准备、术后处理等临床治疗流程，有利于临床医师解读和在实践中遵循；②所涉及的内容更加丰富：本指南涵盖了新型药物、成像技术、支架及手术入路等最新进展，同时还首次对特殊解剖特征的病变[冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）、分叉病变、钙化病变等]治疗策略的选择进行了阐述。③在进行推荐级别描述时，首次将Ⅲ类推荐分为无效（无获益）和有害两种，这将有助于临床医师制定治疗决策。此外，基于新的临床实践特点及新型临床试验结果，本版指南对左主干病变、新型抗血小板药物及抗凝药物的应用、血管入路选择等诸多方面进行了重要更新，现试将相关要点阐述如下。 1 冠心病血管重建方式的选择 2011版指南首次将冠心病血管重建的获益分为提高生存率及改善症状。基于既往研究，本指南指出对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱导的室速所致猝死患者复苏成功后，冠状动脉旁路移植术（CABG）能改善患者的生存率（Ⅰ类推荐）。而对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全（35%～50%）的冠心病，CABG可能改善患者生存率（Ⅱa类推荐）。 本版指南最大的亮点之一是关于无保护左主干患者的PCI治疗，基于冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究（SYNTAX）认为对于SYNTAX积分小于22而CABG风险高[美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）危险积分预期死亡率＞5%]、左主干作为罪犯血管的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），选择PCI可改善患者的生存率（Ⅱa类推荐）。对于SYNTAX积分小于33而CABG风险较高（STS预期死亡率＞2%）的患者，选择PCI治疗可能改善患者的预后（Ⅱb类推荐）。对于三支病变、含前降支近段的双支病变，选择PCI治疗有可能改善生存率（Ⅱb类推荐）。而对于非前降支近段的单支病变及无缺血证据的患者，CABG及PCI均是有害的（Ⅲ类推荐）。 就改善心肌缺血症状而言，如予以指南指导性药物治疗（GDMT）而症状无法控制或无法耐受药物治疗的患者，CABG及PCI治疗均是合理选择，但CABG可能优于PCI治疗。惟一例外的是CABG后再发心绞痛患者，应优先选择PCI治疗而非再次CABG治疗。 应当指出的是，指南中关于CABG相对于药物治疗能改善患者生存率的推荐意见是基于20世纪70～80年代的研究结果，由于现代药物 通讯作者：吕树铮 Email：shuzheng@https://www.wendangku.net/doc/5b260236.html,

冠脉介入治疗方案的选择

冠脉介入治疗方案的选择

冠脉介入治疗方案的选择 首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘文娴 自1977年9月Andress Gruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA）以来，以PTCA 为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今天，除PTCA外，经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention, PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的PCI例数超过50万例，据估计全世界每年超过100万例。 在介入治疗广泛开展，而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移植手术治疗以及药物治疗的今天，我们应该如何权衡治疗的风险与收益，价格与效益，并选择合理的治疗方案？本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。 一、影响PCI因素 （一）解剖因素 病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因素，主要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于3-8％的患者，而且与特定的病变特征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前的PCI技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国ACC/AHA专家委员会修改了以往的ACC/AHA病变分类系统，以反映病变的低、中、高危程度（见表1）。 表1 病变分类系统[2000解剖风险分组（PCI支架时代）] 低危中危高危 局限的（长度10mm）管状（长度10-20mm）弥漫（长度.20mm） 向心性 易于到达 非成角(<45o) 外形光滑 轻或无钙化 非完全闭塞偏心性 近端中度扭曲 中度成角（>45o<90o） 外形不规则 中或重度钙化 完全闭塞<3月 近端过度扭曲 成角很大（>90o） 完全闭塞>3月和/或桥样侧枝

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。

(3)急性期后的PCI ①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 ②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 ③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。 ④急性期曾有过心力衰竭者。 ⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。 ⑥非Q波心肌梗死患者。 【相对禁忌证】 1．病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。 2．左主干狭窄伴多支病变。 3．过于弥漫的狭窄病变。 4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。 【操作方法】

急诊经皮冠状动脉介入

急诊经皮冠状动脉介入 目的分析急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中使用普通肝素（UFH）后活化凝血时间（ACT）达标情况，探讨使用ACT监测UFH抗凝效果的必要性。方法选取2014年5月～2015年5月我院收治的急诊PCI患者135例，回顾性分析其临床资料。术中应用UFH，100U/kg，根据术中ACT结果分为三组，ACT350 s组25例，分析ACT达标情况及术后不良反应的发生情况。结果使用UFH后，ACT以300～350 s为达标值，达标率为49.2%（67/135）；三组患者48h内缺血事件和出血事件的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论急诊PCI患者，通过体重调整UFH剂量，仅部分患者ACT达标。监测ACT可及早识别及处理抗凝未达标的患者，有助于提高急诊PCI安全性及疗效。 标签：急诊；普通肝素；抗凝达标 适当的抗凝强度可减少出血、缺血等不良事件，对于安全有效开展急诊PCI 术是至关重要的。UFH是目前术中最常用的抗凝药物。2011年美国心脏病学会/美国心脏协会（AHA）推荐根据患者体重设定UFH剂量，并通过监测ACT水平调整UFH剂量。目前我国绝大多数导管室尚未开展ACT监测，仅根据患者体重设定UFH剂量。此种给药方案是否能使抗凝达标，保证急诊PCI的疗效及其安全性，尚不清楚。本研究分析急诊PCI患者根据指南推荐使用的UFH剂量，监测ACT达标情况，探讨急诊PCI监测ACT的必要性。详细报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2014年5月～2015年5月我院收治的急诊PCI应用UFH患者135例作为研究对象，回顾性分析其临床资料。排除标准：（1）PCI术前12h内应用过抗凝药物包括低分子肝素、UFH、磺达肝奎钠、华法林等；（2）联合应用血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂；（3）术中应用比伐卢定、低分子肝素；（4）急性心肌梗死合并心源性休克及围手术期应用IABP患者。根据PCI术中测得ACT 值分为三组：ACT350 s25例。 1.2方法 1.2.1急诊PCI围手术期常规处理：所有患者均口服阿司匹林肠溶片300mg 和氯吡格雷600 mg术前；桡动脉穿刺术者采用桡动脉止血器压迫止血，术后6～10h拆除止血器；股动脉穿刺患者术后6～8h拔除股动脉鞘管，弹力绷带加压包扎24h；术后所有患者均应用双联抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片100mg，氯吡格雷75mg，1次/d，口服）。 1.2.2 UFH使用及ACT检测方法：冠脉造影成功后，立即经动脉鞘管补充肝素总量至100U/kg。给药20min经动脉鞘管采血，使用Hemochron ACT检测仪

替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)患

替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）患者中的应用研究 发表时间：2016-10-22T12:18:59.600Z 来源：《航空军医》2016年第19期作者：刘访遥[导读] 分析在ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗患者中，替格瑞洛的临床应用效果。 南华大学附属第二医院心内科 421001 【摘要】目的：分析在ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗患者中，替格瑞洛的临床应用效果。方法：选取我院于2015年1月至2016年1月收治的72例ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，所有患者均接受急诊经皮冠脉介入治疗，将所选患者随机均分为对照组和实验组，对照组患者在术前与术后接受氯吡格雷治疗，实验组患者则接受替格瑞洛治疗，对比两组患者随访6个月期间的不良心血管事件 及出血并发症情况。结果：实验组患者的不良心血管事件及出血并发症例数均少于对照组患者，两组患者的数据经对比后存在统计学差异（P＜0.05）。结论：在ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗患者中，替格瑞洛的应用效果较好，值得推广。 【关键词】ST段抬高型心肌梗死；皮冠脉介入治疗；氯吡格雷；替格瑞洛 在临床治疗中，ST段抬高型心肌梗死是冠心病患者最为严重的临床表现，对于患者的健康存在极为严重的威胁，在过去的十年中，我国ST段抬高型心肌梗死患者的数量出现了明显增加，患者的临床治疗存在一定困难[1]。对于ST段抬高型心肌梗死患者的治疗，急诊经皮冠脉介入治疗仍是主要治疗方法，但是抗栓药物、抗血小板药物等的使用也是极为重要的。双联抗血小板药物对于ST段抬高型心肌梗死患者的病情有较好的改善效果，但是患者不良事件的发生几率也会有所增加[2]。我院在ST段抬高型心肌梗死接受皮冠脉介入治疗患者中分别应用氯吡格雷与替格瑞洛，现将研究结果报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院于2015年1月至2016年1月收治的72例ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，所选患者纳入标准为：胸痛持续时间超过20min、患者心电图显示肢体导联抬高超过0.1mv、患者胸导抬高超过0.2mv、相邻导联ST段出现抬高。所选患者的排除标准为：精神疾病患者、术前已经接受溶栓治疗患者、已出现急性并发症患者、肝肾疾病患者、血小板计数不足100×109/L患者、既往接受冠脉搭桥治疗患者、本研究药物禁忌患者。将所选患者随机均分为对照组和实验组，每组36例。对照组男性患者23例，女性患者13例，年龄35—71岁；实验组男性患者25例，女性患者11例，年龄36—74岁，两组患者一般资料对比不具统计学差异（P＞0.05）。 1.2 方法 两组患者在接受经皮冠脉介入治疗之前需要接受肝素注射，剂量为100U/kg。对照组患者在术前需要顿服300mg的阿司匹林与600mg 的氯吡格雷，患者术后需要每日服用1次氯吡格雷，服药剂量为75mg，患者需要服用6个月。 实验组患者需要在术前顿服300mg阿司匹林与180mg替格瑞洛，并在术后每日服用2次替格瑞洛，服药剂量为90mg，患者需要服用6个月[3]。 1.3 临床观察指标 对比两组患者6个月随访期间的不良心血管事件，主要包括不稳定型心绞痛、心源性猝死等，并对比两组患者的出血并发症情况，患者的出血并发症情况分为主要出血、次要出血及轻微出血。主要出血包括颅内出血、输血超过4U、低血容量性休克、心包出血、血红蛋白下降30—50g/L等；次要出血主要指患者需要接受药物治疗等的出血；轻微出血指患者无需接受干预的部位出血，如牙龈出血等。 1.4 统计学方法 本研究所得数据均经由SPSS19.0软件包进行计算，计数资料表示为[n（%）]，利用X2加以检验，若两组患者的数据经对比后P＜0.05，表示存在统计学差异。 2 结果 2.1 患者不良心血管事件

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 一、护理评估 1、评估患者是否具备手术适应症，完善术前常规检查，了解患者术区循环情况。 2、评估患者对治疗方案的了解程度，有无紧张、恐惧情绪。 3、评估急救用物是否备好，如心电监护仪、除颤器、抗心律失常及升压药物等。 二、护理措施 （一）术前护理 1、指导患者完成必要的实验室检查。 2、心理护理：向患者及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。 3、皮肤准备：会阴部及两侧腹股沟备皮。 4、行桡动脉穿刺者需做 Allen 试验，判断能否行桡动脉穿刺及插管。 5、碘过敏试验。备好急救器械和药品。 6、术前检查双侧足背动脉搏动情况并标记。 7、遵医嘱使用抗血小板聚集药物。 （二）术后护理 1、持续心电监护 24 小时，观察有无心律失常、心肌缺血等急性期并发症。 2、十二导心电图检查，并与术前比较。 3、鼓励患者多饮水加速造影剂的排泄。 4、术侧肢体的护理

（1）经股动脉穿刺部位的护理：术后 4 小时拔出鞘管。弹力绷带加压包扎，用 1 千克左右的沙袋压迫 6 小时，术侧肢体制动至少 12 小时。卧床期间做好生活护理。检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。防止动静脉血栓的形成。 （2）经桡动脉穿刺部位的护理：经桡动脉 PCI 术后即可拔除鞘管，使用弹力绷带或专用止血工具装置局部加压止血。包扎 2 小时后可放松弹力带，术后 6 小时可拆除绷带或止血装置。加压包扎期间需观察术肢局部皮肤的颜色，温度及肿胀情况。 5、术后并发症的观察：观察有无尿潴留、低血压、穿刺部位出血、血肿、血管栓塞及感染等并发症，协助医生给予导尿、扩容、压迫止血、溶栓等处理。 三、健康指导要点 1、注意劳逸结合，避免受凉，情绪激动等。 2、应定期进行心电图、血糖、血脂、肝肾功能的检查。 3、指导低盐、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者控制体重，戒烟限酒，保持大便通畅。 4、继续服用抑制血小板聚集药物及其他药物，定期门诊随诊。 四、注意事项 1、术后严密观察并发症，及时处理。 2、注意用药反应。

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！ 该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新： 一、首次提出建立质量控制体系 从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者

的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。 二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。而上一版推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风率，已不再推荐使用。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增是否存在无保护左主干病变而变成了12个影像因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以

-经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI) 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成 形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性； ④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI) (1)直接PCI ①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后 90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。 ②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休 克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。 ③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 ④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持 续心肌缺血症状者。 ⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。 (2)溶栓后补救性PCI ①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。 ②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 (3)急性期后的PCI ①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 ②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 ③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。 ④急性期曾有过心力衰竭者。 ⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗 一冠脉造影﹙CAG﹚简介 1 １９2９年,Werｎer Fｏrssmanｎ完成首例心导管术 2 １９５９年美国儿科医师Soｎｅs为一个有主动脉病变得患者做心脏造影得时候,利用特制得头端呈弧形得造影导管,误经肱动脉逆行送入主动脉根部,并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口,将约30ml得造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影,令人惊讶得就是,患者并没有像预期得那样发生室颤,因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂就是非常危险得(会引起室颤),从而开创了选择性冠状动脉造影术。 3 196４年,Sones完成了第一例经肱动脉切开得冠状动脉造影术、 ４１9６7年,Judkｉnｓ采用穿刺股动脉得方法进行选择性冠状动脉造影,使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用、 二什么就是冠脉造影 选择性冠状动脉造影就就是利用血管造影机,通过特制定型得心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉,沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部,然后探寻左或右冠状动脉口插入,注入造影剂,使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉得主干及其分支得血管腔显示出来,可以了解血管有无狭窄病灶存在,对病变部位、范围、严重程度、血管壁得情况等作出明确诊断,决定治疗方案(介入、手术或内科治疗),还可用来判断疗效。这就是一种较为安全可靠得有创诊断技术,现已广泛应用于临床,被认为就是诊断冠心病得“金标准”、 IＶUＳ、ＯＣT、ＦFR等逐步在临床应用,发现部分在冠状动脉造影中显示正常得血管段存在内膜增厚或斑块,但由于ＩVUS等检查费用较为昂贵,操作较为复杂,现在并不就是常规检查手段。 三曹妃甸区医院如何开展起得CAG 1 呼吁 2 与北京安贞医院合作 四冠状动脉得正常解剖

冠状动脉介入治疗术后并发症的观察及护理

冠状动脉介入治疗术后并发症的观察及护理 随着医学的发展,冠状动脉介入治疗已经成为冠心病并发急性心肌缺血治疗的重要方法，并且挽救了许多心肌梗死患者的生命，同时，手术创伤小，术后恢复较快，为广大患者所接受，但由于心脏手术本身存在高风险，术后仍会发生许多并发症，如出血、尿潴留、心包填塞、肺栓塞、心脏骤停，有的并发症危及生命，术后重点有效的监测及护理对提高手术治愈率、降低死亡率具有重要意义。 （一）分析可能出现的原因 1、出血及伤口感染。为最常见的并发症，主要因为加压包扎固定不良、大量抗凝剂的应用和术后肢体用力、皮下组织松弛引起，包括局部穿刺点淤血，局部假性动脉瘤形成，消化道出血。 2、低血压因造影剂扩张外周血管所致。 3、尿潴留。由于术后肢体制动不习惯床上排尿、术前未训练床上排尿而造成。 4、心包填塞。术中冠状动脉损伤可发生心包填塞，患者主诉胸闷心悸，表现为呼吸困难、面色苍白、全身出冷汗、奇脉、血压迅速下降、脉压降低、听诊心音遥远等症状。 5、肺栓塞。肺栓塞的发生是由于血管壁的局部创伤，高凝状态，术后绝对卧床、从而影响了下肢静脉回流，并可有新鲜血栓形成；冠脉介入治疗术后制动过度，增加了深静脉血栓形成的风险。在解除包扎后，下地行走时深静脉内血栓脱落，特别是大便用力时，不仅可增加心脏负担，同时对长期卧床并发静脉血栓具有抽吸作用，可导致栓子脱落，通过静脉系统到达肺循环而并发肺栓塞。表现为首次下床活动时，突发性呼吸困难、发绀、血氧饱和度降低，心悸、气短或晕厥。 6、心脏骤停。发生可能是因为室性心律失常、心脏破裂，患者突然意识丧失，出现阿－斯综合症。（二）、针对以上问题提出的护理措施 1、术前准备及健康教育 完善术前准备，心理支持,根据患者心理特点,有针对性地向患者及家属讲解手术的、方法、优点、注意事项,减轻患者的焦虑、恐惧心理增强对手术的信心，重点介绍本病围手术期的配合，取得患者及家属的理解和配合，为术后监测做好准备工作。做好心理护理，减轻焦虑情绪。 2、出血及伤口感染。“8”字绷带加压法固定24h，严密观察穿刺部位有无出血、血肿及术肢血液循环情况，及时发现，立即报告医生，把穿刺部位重新加压包扎；术肢术后24小时制动，避免受压、用力，测量血压、静脉输液或采血等均不在穿刺侧进行，以免加重肿胀〔1〕；假性动脉瘤可采用弹力绷带加压包扎，或者超声引导下反复压迫，如果效果不加，尤其较大的动脉瘤，考虑超声引导下注射凝血酶及压迫包扎法，必要时外科手术修补。消化道出血护理措施：术后密切观察患者的生命体征变化，有无呕血、黑便；如有血容量不足及呕血、黑便，立即报告医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱应用止血、扩容药物，并配血备用；备齐急救药品及物品，做好抢救准备。 3、低血压护士要严密观察生命体征的变化，测血压、脉搏，1/30 min，监测4 h。如发现患者血压降低，立即遵医嘱给予地塞米松静脉注射，同时给予升压药多巴胺静滴，加快静脉输液速度。

经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。

2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q 波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI) (1)直接PCI ①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。 ②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。 ③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 ④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血症状者。 ⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。 (2)溶栓后补救性PCI ①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不 稳定者。 ②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。

冠脉介入诊疗术后并发症的原因分析及护理进展

冠脉介入诊疗术后并发症的原因分析及护理进展 【关键词】冠脉介入诊疗术术后并发症预防护理 【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0295-01 大量的临床研究证实，尽早地联合纤溶和急诊PCI是实现STEMI最佳再灌注的策略[1]。冠脉介入诊疗技术迅速发展并日益成熟，但其毕竟是一项有创手术，具有一定的危险性。针对冠脉介入诊疗术后容易出现的并发症进行严密观察，加强护理，可以预防及减少并发症的发生。现将冠脉介入诊疗术后出现的并发症原因及护理措施综述如下。 1血管迷走神经反射原因分析及护理 常发生于术后4h鞘管拔除后3～30min，表现为不同程度的胸闷、恶心、面色苍白、全身冷汗、表情痛苦、血压明显下降、心率突然减慢[2]。原因：拔管对血管的剌激；拔管后的按压手法不当；患者因疼痛引起的紧张；血容量不足；空腔脏器的扩张刺激等。在拔鞘管之前，皮下注射利多卡因和应用镇痛剂相比，病人的疼痛较重，且血管反应事件较多[3]。护理措施：术后严密观察心率及血压变化，维持好液体通路，拔管时备好急救药品，操作过程中监测血压及心率变化，若出现严重血压下降和心率减慢，先行快速静脉补液，

必要时可静脉注射阿托品或升压药[4]。一旦发现立即停用血管扩张药物，去枕平卧，头偏向一侧防止呕吐物引起窒息，心电、血压、脉搏氧饱和度监护、氧气吸入、快速液体输入速度[5]。在拔管过程中要注意与患者交谈，嘱患者缓慢深呼吸，分散注意力，以减轻疼痛，降低迷走神经反射的发生。压迫止血时应以食指和中指压迫股动脉搏动最强点，其按压力度以能摸到足背动脉搏动且按压处以下肢体皮肤无青紫为宜。拔管时常规备好阿托品1mg加0.9%生理盐水4ml和多巴胺20mg加0.9%生理盐水18ml。 2桡动脉闭塞、手部肿胀、发紫及穿刺处出血的原因分析及护理 由于动脉鞘管对血管壁的刺激和高浓度的造影剂使用容易引起血管痉挛；手部肿胀、发紫及穿刺处出血均是由于止血压迫不当所致。术后桡动脉穿刺处包扎过紧可能出现桡动脉闭塞、手部肿胀，过松出现穿刺部位出血。有报道精神紧张可诱发血管痉挛，因此要重视心理护理，教会患者运用分散注意力的方法及放松疗法，减少精神紧张[6]。为预防术中血管痉挛，通常是在病人进入导管室时测量血压不低于正常后立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含化。术后手腕穿刺部位的观察：术后4h内每15～30min观察1次手腕部有无渗血及手指末梢循环和桡动脉搏动情况，4h后观察1次/h，直至术后12h。如发现患者肢端青紫、感觉麻木、肿胀或疼痛等

经皮冠脉介入治疗

经皮冠脉介入治疗（PCI） （一）PCI治疗的依据和目的静脉溶栓存在一定的局限性。PCI能有效地降低STEMI的总体死亡率。但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响：患者发病时间、梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度，患者的年龄及合并疾病情况，患者用药情况，医生的经验及导管室人员熟练配合程度以及进门-球囊扩张时间，所以，合理有效地使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键。 （二）PCI策略 1. 直接PCI 对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。 ACC/AHA要求所有接受直接PCI治疗的进门-球囊时间<90min，对于发病3小时以内的患者，推荐进门-球囊时间≤60min。尤其是发病3小时以内的患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。

（1）直接PCI的优势与不足 优点：①能够用于不宜进行静脉溶栓的患者，即扩大了治疗范围；②可以即刻了解冠状动脉的解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层；③迅速开通IRA，并且达到TIMI血流3级；④心肌缺血复发、再梗死和再闭塞的发生率低；⑤高危患者的存活率较高；⑥心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低；⑦致命性颅内出血的风险降低； ⑧缩短住院天数。 直接PCI的不足：①要求有介入治疗技术熟练的心脏科医生和相应的心导管设备；②送到有能力施行急诊PCI的心导管室的时间延迟。 越危重的患者（如心源性休克）从直接PCI中的获益越显著。但是对于年龄>75岁，发病时间>12小时，以及伴随疾病较多的患者，直接PCI的风险也随之显著增加，应权衡利弊。对于胸痛基本缓解、冠脉残余狭窄较轻、TIMI3级血流的患者冠状电脑再发事件的几率降低，应十分慎重选择PCI。 应当强调，直接PCI是一种抢救性的治疗手段，该介入手

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后注意事项

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后注意事项 急性冠脉综合征包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛。主要的特征是阵发性前胸压榨性疼痛为特点。其发病急、病情重，往往导致患者因急性心肌缺血而死亡。我国每年约有300万人死于心血管疾病，其中一半主要由于急性冠脉综合征。 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗急性冠脉综合症最有效的方法之一，但是并不是在做完手术后就万事大吉了，冠心病是终身性疾病，冠状动脉粥样硬化过程不断进行，PCI后仍然会有支架内再狭窄及其他非PCI血管新的狭窄形成，因此术后康复和自我监控管理显得尤为重要。 1、改善生活方式： PCI术后要注意健康生活，首先要改善生活方式。应永久戒烟，合理膳食，低脂少盐，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（＜200 mg/d）。对超重和肥胖的患者，建议通过控制饮食与增加运动降低体质量，在6～12个月内使体质量降低5%～10%，并逐渐将体质指数控制于25 kg/m2以下。存在有睡眠障碍、焦虑、情绪低落等精神心理问题者，应寻求心理干预。 2、控制冠心病危险因素： 高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟等是冠心病的传统危险因素，2/3的冠心病是这四种因数单一作用或联合作用引起，PCI术后应重视在专科医师指导下将血压、血糖及血脂控制在合理范围内。如不有效控制这些冠心病危险因素，PCI术后可能面临支架内再狭窄或其他血管原有狭窄加重，患者可能需要再次PCI。因此患者应绝对戒烟，包括避免被动吸烟。规则服用降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下。糖尿病患者应将糖化血红蛋白控制在6.5%以下。 3、坚持服用他汀类等抗粥样硬化药物： 他汀类药物等不仅仅是用来将血脂的，其在冠心病治疗过程中更为重要的是抗粥样硬化作用。血脂正常了就停用药物，这是一个误区。导致血脂异常的因素会在体内长期存在，虽然化验单显示血脂正常，但是身体内动脉粥样硬化斑块不会马上消失，一旦停药，粥样硬化将会继续进展，血管再狭窄的机会增高。因此，PCI术后应在心血管专科医师指导下，合理应用他汀类药物。他汀类药有一定的副作用，主要是肝酶升高和横纹肌损害，但发生率较低，PCI术后应每1-2月复查肝功能及肌酶谱，如ALT和或CK超过正常上限3倍以上应及时停药，若出现食欲下降、恶心、呕吐等消化道症状或疲劳、肌肉酸痛，需警惕他汀类药物的副作用，应及时就诊，监测肝功能及肌酶谱。

急诊经皮冠脉介入术与溶栓对急性心肌梗塞的效果对比分析

急诊经皮冠脉介入术与溶栓对急性心肌梗塞的效果对比分析 发表时间：2018-09-13T14:27:58.553Z 来源：《中国结合医学杂志》2018年4期作者：蔡志强[导读] 目的：分析急诊经皮冠脉介入术与溶栓对急性心肌梗塞的效果对比效果。 湘潭县人民医院湖南省湘潭市 411228 【摘要】目的：分析急诊经皮冠脉介入术与溶栓对急性心肌梗塞的效果对比效果。方法：选择2014年1月-2017年12月在我院急诊接受治疗的急性心肌梗塞患者148例，按照就诊先后顺序将患者分为对照组（n=73）及观察组（n=75），对照组经由溶栓治疗，观察组采用经皮冠脉介入术进行治疗，分析两组患者治疗效果差异。结果：观察组冠脉再通率89.33%显著高于对照组的65.75%（P＜0.05）；观察组 治疗后30d内心力衰竭发生率10.67%显著低于对照组的24.66%（P＜0.05）；观察组并发症发生率17.33%稍高于对照组的15.07%（P＞0.05）；观察组治疗后LVEF水平显著高于对照组（P＜0.05）。结论：急性心肌梗塞患者利用急诊经皮冠脉介入术进行治疗，临床效果好于溶栓方案，但并发症发生风险稍高于溶栓方案，建议临床根据实际情况选择合适的治疗方案。【关键词】急诊；经皮冠脉介入术；溶栓；急性心肌梗塞；临床效果 急性心肌梗塞属于临床常见心血管意外疾病，多与冠脉持续供血供氧不足，继而引发心肌坏死，以胸骨后持续压榨性疼痛，经磷酸酯类药物治疗、休息均无法缓解为典型临床特征，一旦未能及时获得有效治疗，则很有可能引发休克，甚至死亡等严重后果。目前多建议再灌注方案进行治疗，溶栓及经皮冠脉介入术均为常用方案，二者均可促进冠脉再通、改善微循环、缓解局部心肌缺血缺氧现象[1-2]。本次研究选择2014年1月-2017年12月在我院急诊接受治疗的急性心肌梗塞患者148例，按照就诊先后顺序将患者分为对照组及观察组，对照组经由溶栓治疗，观察组采用经皮冠脉介入术进行治疗，分析两组患者治疗效果差异，获得一定研究成果，现报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 本次研究选择2014年1月-2017年12月在我院急诊接受治疗的急性心肌梗塞患者148例，按照就诊先后顺序将患者分为对照组（n=73）及观察组（n=75）。对照组，男49例，女24例，年龄45-75岁，年龄平均（52.67±5.51）岁；观察组，男48例，女27例，年龄47-77岁，年龄平均（52.91±5.49）岁。纳入标准：（1）所有受检者均在发病后12h内入院接受治疗；（2）意识清楚，无精神系统疾病；（3）入院后经血尿常规、血生化检测、心脏彩超等影像学检查，明确急性心肌梗塞诊断；（4）所以患者均对本次研究内容知情同意，自愿参与，并同医院签订知情同意书。排除标准：（1）肿瘤，血液系统疾病，传染性疾病；（2）除心肌梗塞以外的心脏病，既往心梗史者；（3）肝肾功能严重不全；（4）依从性较差。 1.2方法 两组患者均在入院后先行通过硝酸酯类药物、血管紧张素等药物，改善心肌缺血临床特征及症状；入院后治疗前，经血尿常规、血生化检验、凝血时间检测、心电图及心脏彩超检测，明确患者无凝血障碍及出血风险；待两组患者生命体征稍稳定后分别开展相应治疗：对照组行溶栓治疗，观察组经皮冠脉介入术进行治疗。 1.2.1对照组 给予溶栓治疗，方案如下：（1）阿司匹林（国药准字J20130078，拜耳医药保健有限公司）300mg，嚼服；（2）尿激酶（国药准字H44020646，丽珠集团丽珠制药厂），（100-150）×104U；（3）生理盐水（国药准字H31021323，上海长征富民金山制药有限公司），100ml；（4）将（2）与（3）混匀后静脉滴注，30min；（5）阿托伐他汀（国药准字J20030047，辉瑞制药有限公司）20-40mg，口服；（6）治疗12h后，低分子肝素钙（国药准字H20060190，深圳赛保尔生物药业有限公司），5000U/次，每隔12h给药1次；（6）溶栓治疗72h后，氯吡格雷片（同前），75mg/次，1次/d，口服；阿司匹林（同前），口服，100mg/次，1次/d。 1.2.2观察组 给予经皮冠脉介入术进行治疗，方案如下：（1）经皮穿刺桡动脉，沿血管将导管向前推送，直至抵达待扩张的冠状动脉；沿导引钢丝将球囊或支架送入冠脉狭窄段，疏通并撑开血管壁；（2）术前，口服阿司匹林（用法用量、厂家规格均与对照组相同），阿托伐他汀（用法用量、厂家规格均与对照组相同）以及氯吡格雷片（国药准字J20130083，赛诺菲杭州制药有限公司）300mg；（3）术中，给予肝素（国药准字J20140024，辉瑞制药有限公司）6000U，静脉滴注，术后调整用量为100mg；（4）术后，氯吡格雷片（同前），75mg/次，1次/d，口服；阿司匹林（同前），口服，100mg/次，1次/d。 1.3观察指标 本次研究观察指标包括冠脉再通情况、治疗后30d心力衰竭发生情况、并发症发生情况、LVEF水平。其中并发症主要包括上消化道出血、牙龈出血等出血性临床表现。 1.4统计学分析 本次研究选择SPSS22.0软件分析数据，经由百分比（%）及（）分别表示计数资料及计量资料，使用检验及t检验，当P＜0.05，提示数据差异显著，具有统计学意义。 2.结果 观察组冠脉再通率89.33%（67/75）显著高于对照组的65.75%（48/73）（P＜0.05）；观察组治疗后30d内心力衰竭发生率10.67%（8/75）显著低于对照组的24.66%（18/73）（P＜0.05）；观察组并发症发生率17.33%（13/75）稍高于对照组的15.07%（11/73）（P＞0.05），详见表1。观察组治疗后LVEF（64.45±6.84）%显著高于对照组的（51.36±10.15）%，数据差异显著，具有统计学意义，t=9.2229，P=0.0000。表1 两组观察指标比较[n（%）]