病理生理学考点

第一章 疾病概论 1学时
疾病是在一定的病因的损害作用下，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。疾病过程中引起机体机能代谢和形态结构改变，临床上表现为症状、体征和社会行为异常，疾病是一个连续过程。
完全康复主要是指疾病时发生的损伤完全消失，机体的自稳调节恢复正常。
不完全康复是指疾病时的损伤性变化得到控制，但基本病理变化尚未完全消失，经机体代偿后功能代谢恢复，主要症状消失，有时可留后遗症。
死亡是指机体作为一个整体的功能永久性停止，但是不意味各器官组织同时均死亡。
脑死亡：全脑机能永久性丧失称为脑死亡。
脑死亡判定标准：1呼吸心跳停止。2不可逆性深昏迷。3脑干神经反射消失。4瞳孔散大或固定。5脑电波消失，呈平直线。6脑血液循环完全停止
第二章 水电解质代谢紊乱
低钠血症是指血清Na+浓度<130mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变，是临床上常见的水钠代谢紊乱。
低容量血症基本体征和体内改变：特点1失Na+失水2失Na+大于失水3血清Na+浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L，伴有细胞外液量的减少，也可称为低渗性脱水。
对机体影响（1）细胞外液减少，易发生休克（2）血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少，故机体虽缺水，但却不思饮，难以自觉从口服补充液体（3）有明显的失水体征（4）经肾失钠的低钠血症患者，尿钠含量增多。
为什么低容量性低钠血症早期就可以出现循环障碍？低渗性脱水时，由于细胞外液，由于细胞外液低渗，尿量不减，也不主动饮水，同时细胞外液向渗透压相对高的细胞内转移。因此，细胞内液并未丢失，主要是细胞外液减少，血容量减少明显，易出现外周循环衰竭症状。
高钠血症时血清钠浓度>150mmol/L
低容量高钠血症基本体征和体内改变：特点是失水多于失钠，血清Na+浓度>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L。细胞外液量和细胞内液量均减少，有称高渗性脱水。
对机体影响：（1）口渴（2）细胞外液含量减少（3）细胞内液向细胞外液转移（4）血液浓缩（晚期循环障碍）（5）（昏迷）严重的患者，由于细胞外液高渗使脑细胞严重脱水时，可引起一系列中枢神经系统障碍，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡。（6）严重的病例，尤其是小儿，由于从皮肤蒸发的水分减少，使散热受到影响，从而导致体温升高，称之为脱水热。
水肿：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。
水肿的发病机制：1血管内液体交换平衡失调a.毛细血管流体静压增高；b.血浆胶体渗透压降低；c.微血管壁通透性增加；d.淋巴回流受阻2体内外液体交换平

衡失调——水钠潴留a.肾小球滤过率下降；b.近端小管重吸收钠水增多c.远端小管和集合管重吸收钠水增加
第三章 正常钾代谢及钾代谢紊乱 2学时
低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。
低钾血症对机体影响：（1）与膜电位异常相关的障碍：1）低钾血症对神经——肌肉的影响：a.急性低钾血症b.慢性低钾血症2）低钾血症对心肌的影响：一、心肌生理特性的改变a.兴奋性增高b.自律性增高；c.传导性降低；d.收缩性改变：心肌收缩因而减弱；二、心电图的变化；三、心肌功能的损害a.心律失常：自律性增高，心肌兴奋性升高、3期复极化延缓所致的超长期延长更易化了心律失常的发生b.心肌对洋地黄类强心药物的敏感性增加（2）与细胞代谢障碍有关的损害1)骨骼肌损害；2）肾脏损害（3）低钾血症对酸碱平衡的影响：低钾血症可引起代谢性碱中毒，同时发生反常性酸性尿。
第四章
机体对酸碱平衡的作用：1.血液的作用（血液缓冲系统）2.肺在酸碱平衡中的调节作用（通过改变CO2的排出量来调节血浆碳酸浓度，使血浆中HCO3-与H2CO3比值接近正常，以保持PH相对恒定）3.组织细胞在酸碱平衡中的调节作用（机体大量的组织细胞内液也是酸碱平衡的缓冲池细胞的缓冲作用主要是通过离子交换进行）4.肾在酸碱平衡中的调节作用（通过调节固定酸，通过排酸或保碱的作用来维持HCO3-浓度，调节pH使之相对恒定）
常用检测指标及其意义：
pH值7.35~7.45，pH低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒
二氧化碳分压（Paco2）33~46mmHg，<33 mmHg表示肺通气过度，CO2排出过多，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒，>46 mmHg表示肺通气不足，有CO2潴留，见于呼吸性酸中毒或代偿后代谢性碱中毒
标准碳酸氢盐SB 22~27mmol/L,sb在代谢性酸中毒时降低，代谢性碱中毒时升高
和实际碳酸氢盐AB正常人AB与SB相等，两者数值均低表明有代谢性酸中毒，两者数值均高表明有代谢性碱中毒，若SB正常，而当AB>SB时，表明有CO2滞留，可见于呼吸性酸中毒，反之AB缓冲碱BB 45~52 mmol/L，反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时BB减少，而代谢性碱中毒时BB升高
碱剩余BE -3.0~+3.0 mmol/L，不受呼吸因素的影响，是反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时BE负值增加，代谢性碱中毒时BE正值增加
阴离子间隙：AG 12 mmol/L±2 mmol/L
4个酸碱平衡紊乱类型的特征酸碱平衡主要指标改变、机体的代偿调节及对机体的影响：
代谢性酸中毒：是指细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少，pH呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱，代偿

调节：体液的缓冲系统、肺、细胞内外离子交换和肾的代偿调节作用，对机体的影响：1.心血管系统改变（室性心律失常，心肌收缩力降低，血管系统对儿茶酚胺的反应性降低）2.中枢神经系统改变（意识障碍、乏力，知觉迟钝，甚至嗜睡或昏迷，最后可因呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而死亡）3.骨骼系统改变（故不仅影响骨骼的发育，延迟小儿的生长，而且还可以引起纤维性骨炎和肾性佝偻病）
呼吸性酸中毒：是指CO2排出障碍或吸入过多而引起的以血浆H2CO3浓度升高、pH呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱类型，代偿调节：血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾代偿，对机体的影响：1.CO2直接舒张血管的作用（脑血流量增加、颅内压增高，持续性头痛）2.对中枢神经系统功能的影响（精神错乱、震颤、澹妄或嗜睡，甚至昏迷）
代谢性碱中毒：是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多，pH呈上升趋势为特征的酸碱平衡紊乱类型，代偿调节：血液的缓冲及细胞内外离子交换、肺和肾的代偿调节作用，对机体的影响：1.中枢神经系统功能改变2.血红蛋白氧离曲线左移3.对神经肌肉的影响4.低钾血症
呼吸性碱中毒：是指肺通气过度引起的血浆H2CO3浓度原发性减少，pH呈升高趋势为特征的酸碱平衡紊乱类型，代偿调节：1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用2.肾脏代偿调节，对机体的影响：比代谢性碱中毒更易出现眩晕，四肢及口周围感觉异常，意识障碍及抽搐等
第五章
缺氧：因组织供氧减少或用氧障碍引起细胞代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程
常用的血氧指标正常值及其意义：1.血氧分压（物理溶解于血液中的氧产生的张力）动脉100 mmHg，主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能，静脉40mmHg，主要取决于组织摄氧和用氧的能力 2.血氧容量（100ml血液中的血红蛋白被氧充分饱和时最大携氧量）20ml/dl，取决于Hb的质与量，血氧容量的高低反映血液携氧能力的强弱3.血氧含量（100ml血液的实际携氧量，包括结合于Hb中的氧和溶解于血浆中的氧量）主要取决于血氧分压和血氧容量动脉血氧含量19 ml/dl ，静脉血氧含量14 ml/dl 4.血红蛋白氧饱和度（Hb与氧结合的百分数，简称氧饱和度）95%~97%，取决于PaO2，S型
4个缺氧类型的定义及各类型的血氧特点
1. 乏氧性缺氧：以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧，特点：①血液中溶解氧减少，PaO2降低②血液中玉血红蛋白结合的氧量减少，以致动脉血氧含量减少③血氧饱和度主要取决于PaO2，低张性缺氧时血氧饱和度降低④血氧含量正常或降低
2. 血液型缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血液携

带氧的能力降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的缺氧，特点：血氧容量和血氧含量低于正常，动——静脉血氧含量差减少，动脉血氧分压和血氧饱和度均在正常范围内
3. 循环性缺氧：血液循环障碍致使组织供血量减少而引起的缺氧，特点：PaO2、血氧容量、动脉血氧含量和血氧饱和度均正常
4. 组织性缺氧：由于药物或毒物抑制细胞呼吸酶，递氢或传递电子受阻而引起生物氧化障碍，使组织、细胞利用氧障碍导致的缺氧，特点：PaO2、血氧含量、动脉血氧含量及血氧饱和度均正常，PvO2和静脉血氧含量均高于正常
紫绀：当毛细血管中还原血红蛋白增多、达到或超过50g/L时，暗红色的还原血红蛋白可使皮肤、黏膜呈青紫色的现象
肠源性紫绀：食用大量含硝酸盐的腌菜后，肠道细菌讲硝酸盐还原为亚硝酸盐，吸收后可导致高铁血红蛋白血症，此时患者皮肤黏膜呈青石板色或咖啡色
第六章
发热：在致热原的作用下使体温调定点上移而引起的一种以体温升高超过正常值0.5℃为主要表现并伴有全身功能和代谢变化的病理过程。
发热机理：病原微生物和抗原抗体复合物等发热激活物作用于吞噬细胞等产生内生致热原细胞并使之产生内生致热原，内生致热原通过血液循环而作用于视前区—下丘脑前部体温调节中枢使体温调节中枢调定点上移，引起机体代谢增强、产热增加，微血管收缩、散热减少，造成发热
内生致热源：在外生致热原的作用下，吞噬细胞被激活后形成并释放的致热原，它能使体温调定点上移
第七章：应激
应激的概念：（stress）是指机体在受到内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应，又称为应激反应。
全身适应综合症的概念：剧烈运动、毒物、寒冷、高温及严重创伤等多种有害因素可引起一系列神经内分泌变化，这些变化具有一定适应代偿意义，并导致机体多方面的紊乱与损害，称为全身适应综合症（GAS）。
全身适应综合症的分期及各期的表现及机制：（1）警觉期：防御阶段，在应激原作用后立即出现，为机体防御的快速动员期。其神经-内分泌改变以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主，并伴有肾上腺皮质GC的分泌增多。有利于机体进行格斗或逃避。（2）抵抗期：抵抗\适应阶段，以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主的反应逐步消退，而肾上腺皮质开始肥大，GC的分泌进一步增多。（3）衰竭期：肾上腺皮质激素持续升高,机体内环境严重失调,相继出现一个或多个器官衰竭，最后导致休克\死亡等。
蓝斑-交感-肾上腺髓质系统的主要反应及其对机体的利弊：
应激时交感-肾上腺髓质系统兴奋，

血液中儿茶酚胺浓度大量上升通过多种效应影响机体的机能代谢活动，发挥巨大的作用。
（1） 交感-肾上腺髓质系统兴奋的积极意义①心跳加强加快，心输出量增加；②血液重新分布，保证心脑等器官血液供应；③扩张支气管，改善肺泡通气；④促进糖原和脂肪分解，提供更多的能源物质；⑤促进多种激素分泌，起协同放大作用；⑥提高中枢神经系统的兴奋性反应更灵敏。
（2） 交感肾上腺髓质系统的消极影响①心肌耗氧量增加，发生功能性缺氧；②外周小血管收缩，导致组织缺血和高血压；③引起血小板聚集，加重缺血缺氧；④大量能源物质被消耗；⑤诱发产生氧自由基。
下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统的主要反应及其对机体的利弊：中枢效应：主要由GRH（促皮质释放激素）分泌增多引起，出现抑郁、焦虑及厌食等情绪行为改变，学习与记忆力下降。外周效应：主要由GC（肾上腺皮质激素）引起。GC分泌增多的代偿意义：（1）促进蛋白质分解和糖原异生，补充肝糖原的贮备。（2）保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用。（3）维持循环系统对儿茶酚胺的反应性。（4）稳定细胞膜及溶酶体膜。（5）具有强大的抗炎作用。 GC对机体的不利影响： ⑴ 抑制免疫反应：慢性应激后多种细胞因子及炎症介质生成减少，免疫力下降，易并发感染。 ⑵ 抑制生长发育：CRH使生长激素分泌减少，GC使靶细胞对胰岛素样生长因子(ICG-1)产生抵抗，从而导致生长发育迟缓，伤口愈合不良等。 ⑶ 抑制性腺轴：GC使促性腺素释放激素(GnRH)、黄体生成素(LH)的分泌减少，并使性腺对上述激素产生抵抗，从而使性功能减退，月经不调或停经，哺乳期妇女泌乳减少等。 ⑷ 抑制甲状腺轴：GC可抑制TRH及TSH的分泌，并阻碍T4在外周转化为活性更强的T3。 ⑸ 行为改变：抑郁症、异食癖及自杀倾向。
急性期反应蛋白的概念：在感染、烧伤、大手术、烧伤、炎症 、组织损伤等应激原可诱发机体产生快速反映，如体温升高，血糖升高，分解代谢增强，负氮平衡及血浆中某些蛋白质浓度迅速变化等。这种反应称为急性期反应，这些蛋白称为急性期反应蛋白(AP)。
应激性溃疡的概念：是指大面积烧伤、严重创伤、休克、败血症、脑血管意外等应激状态下出现的胃、十二指肠黏膜的急性损伤，其主要表现为胃和十二指肠黏膜的糜烂、溃疡出血。发生机制：一、粘膜屏障作用减弱（1）黏膜出血 （2）糖皮质激素的作用 （3）前列腺素合成减少 二、粘膜损伤因子增加（1）酸中毒（2）β-内啡肽（3）胆汁反流（4）内毒素
第八章：弥漫性血管内凝血（DIC）
弥漫性

血管内凝血的概念：是一类获得性的疾病，发生在许多疾病的病理过程中。由于小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。本质是凝血功能异常。特点：致病因子作用—凝血因子和血小板激活—大量促凝物质入血—凝血酶增加—微循环广泛微血栓形成；微血栓形成--消耗大量凝血因子和血小板—继发性纤溶功能增强—出血明显出现、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等。在临床上DIC是一种危重的综合症。
弥漫性血管内凝血的发病机制：主要为组织因子的释放、血管内皮细胞损伤及凝血、抗凝功能失调、血细胞的破坏和血小板激活以及某些促凝物质的入血等。
弥漫性血管内凝血的功能代谢变化：主要表现以出血和微血管中微血栓的形成最为突出。1.出血：常常是DIC最初的表现。机制：凝血物质被消耗而减少；纤溶系统激活；FDP（纤维蛋白降解产物）的形成。2、器官功能障碍：主要是全身微血管微血栓形成。导致缺血性器官功能障碍。累及肾上腺，皮质出血坏死--出现华-佛综合征。累及垂体，可导致席汉综合征。3、休克。4、贫血：特殊类型的贫血—微血管病性溶血性贫血。特征是外周血涂片可见裂体细胞（特殊形态各异的变形红细胞）。主要原因是：纤维蛋白丝在为血管腔内形成细网。
休克的发病机制：P196.
DIC的分期和分型
（一）分期 高凝期—消耗性低凝期—继发性纤溶亢进期
（二）分型 1、DIC发生的快慢分 急性型 慢性型 亚急性
2、按DIC的代偿情况分 失代偿型 代偿型 过渡代偿型
第九章 休克
休克：是在各种病因作用下有效循环血量减少，引起各重要生命器官微循环灌流量严重不足，从而导致细胞功能紊乱和器官机能代谢发生严重障碍的一个全身性病理过程。
休克发生的始动环节：血容量减少、血管床容积增大和心排出量急剧降低三个始动发病环节使有效循环血量减少，组织灌注量减少。据此分类可得：低容量血症；心源性休克；分布异常性休克。
微循环？
自身输血：静脉系统属容量血管，可容纳总血量的60%~70%，肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库紧缩可迅速而短暂地减少血管床容积，增加回心血量，起到自身输血的作用。是休克时增加回心血量的第一道防线。
自身输液：由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺更为敏感，导致毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管中流体静压下降，促使组织液回流进入血管，起到自身输液的作用那个，是休克时增加回心血量的第二道防线
休克各个时期的微循环

改变、组织灌流特点及微循环障碍的特点和机制：（1）休克代偿期（微循环缺血缺氧期）：大量毛细血管网关闭，灌小于流。其机制为儿茶酚胺、血管紧张素、加压素、血栓素A2、白三烯、内皮素、心肌抑制因子等使血管收缩，尤其微循环的前闸门（微动脉）比后闸门收缩更甚。（2）休克进展期（淤血缺氧期）：大量毛细血管网关闭，灌大于流，血液浓缩，血流缓慢。其机制为酸中毒使微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺敏感性下降而开始扩张，微静脉依然收缩；同时组胺、激肽、5-羟色胺、内啡肽、肿瘤坏死因子、一氧化氮等使血管扩张及微血管通透性增加（3）休克难治期（DIC）：微血栓形成，不灌不流，有出血现象。其机制为内外源型凝血系统均被激活，单核吞噬细胞系统活性受抑制等有关。
休克各个时期的微循环改变与临床表现的关系：自己找
各期临床表现：（1）休克代偿期：1.由于皮肤和内脏微血管收缩，患者脸色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少2.由于血液重新分配，脑血流可以正常，早期休克患者神智一般清楚3.改期血压可骤降，也可略降甚至正常，但脉压多明显缩小；（2）休克进展期：1.血压进行性下降，心、脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心、脑功能障碍，心搏无力、心音低钝，患者神志淡漠神志转入昏迷；2.肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿3.皮肤发凉加重、发绀、可出现花斑。（3）休克难治期：1血压进行性下降，给升压药难以恢复；2毛细血管无复流
休克与DIC之间互为因果的机制：（1）DIC可导致休克或低血压，其机制为：a.广泛出血可导致血容量下降，使有效循环血量减少；b.广泛微血栓形成使回心血量减少；c.心肌DIC可引起急性心泵功能障碍，从而心输出量减少导致有效循环血量减少d.DIC时XII的激活可同时激活激肽系统和补体系统，激肽和补体可使微动脉和毛细血管前括约肌舒张，从而显著降低外周阻力，使血压下降；e.FDP、激肽、补体有增加血管通透性及舒张血管的作用、故可使血浆外渗，血流量减少。（2）休克可导致DIC，其发生机制为：a.休克时缺血或淤血所致的严重缺氧，可引起血管内皮细胞和组织细胞损伤，分别激活内外源性凝血系统；b.休克使微循环淤血，血浆外渗，血液粘滞度增高，流速减慢；c.休克引发的酸中毒又使血液处于高凝状态d.肠道及肝缺血所造成的内毒素血症，进一步导致单核-巨噬细胞系统功能“封闭”和肝功能严重障碍。
休克肺：当休克持续较久，病人肺组织可出现间质和肺泡性肺水肿、肺充血、肺出血

、局限性肺不张、肺毛细血管微血栓形成、肺泡内透明膜形成，具有这些病理特征的肺，称为休克肺。实际上是休克引起的急性呼吸衰竭，属于急性呼吸窘迫综合征的一种，临床上以进行性低氧血症和呼吸困难为特征。
休克肺临床表现：要有肺部感染和休克的表现，休克常在24小时内发生。多数患儿有咳嗽、咳痰、全身不适，肺部体征多不典型。1～3天内，尤其在24小时内，突然出现休克，表现为：血压下降、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、口唇及肢体发绀，尿少或无尿，意识模糊，烦躁或嗜睡，甚至昏迷。
休克肺发生机制：（1）儿茶酚胺、5-羟色胺、组胺等使肺微血管痉挛和毛细血管通透性增高；（2）肺脏是体循环的滤器，易发生DIC。微血栓可加重缺血和造成死腔样通气；血小板等释放的5-羟色胺可使终末气道痉挛而引起肺不张，形成功能性分流；中性粒细胞释放大量氧自由基、溶酶体酶，血栓素A2、白三烯等损伤肺泡-毛细血管膜；（3）肺泡表面活性物质减少，结果肺泡表面张力增高，导致肺不张和肺水肿。其原因有：a.缺血缺氧，吸入气氧分压浓度过高、内毒素等直接损伤II型肺泡上皮细胞；b.肺泡水肿液的稀释和破坏作用；c.过度通气实质消耗过多。
休克抢救时扩充血容量的输液原则及其理由：原则为“需多少补多少”，换句话就是“超量补液”。其理由是除原有血量丢失外，休克时体液发生了病理性转移：a.微循环淤血，血容量增加；b.血管内液体外渗至组织间隙；c.钠泵失灵，细胞内水肿。
第十章 多器官功能障碍综合征 2学时
全身反应综合征（SIRS）不论是感染或非感染病因，都有许多炎症介质的释放，广泛而严重的全身炎症反应失控可造成对各系统器官的功能损害。凡是引起上述脓毒血症诊断标准中体温、心率、呼吸和血白细胞计数这4种变化的两种以上，即称为全身炎症反应综合征。
代偿性抗炎反应综合征（CARS）就是指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。
多器官功能障碍综合征（MODS）是指严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。
多系统器官衰竭（MSOF）主要是指患者在严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官衰竭。
SIRS原因：严重感染、非感染性打击。感染的细菌以革兰阴性细菌及其产生的内毒素为主。
SIRS判断标准a.体温>38℃或<36℃，b.心率>90次/min；c.呼吸>20次/min或PaCO2<30mmHg；d.

白细胞计数>12*10^9/L或<4.0*10^9/L，或幼稚粒细胞>10
SIRS的病理生理变化与发病机制
SIRS时体内主要病理生理变化是全身高代谢状态，静息时全身耗氧量增高并伴有心输出量增加等高动力循环和多种炎症介质的失控性释放。
（1）播散性炎症细胞活化：
炎症细胞活化后的特征：细胞变性；分泌炎症介质；细胞表面表达黏附分子或黏附分子激活。SIRS时，炎症细胞的活化由原来的只发生在局部损伤，变为在远隔部位出现。
（2）促炎介质的泛滥 SIRS时大量炎症细胞活化后突破了炎症细胞产生炎症介质的自限作用，通过自我持续放大的级联反应，产生大量促炎介质。
（3）促炎-抗炎介质平衡失控：主要的抗炎介质有—IL-4，IL-10，IL-13，前列腺素E2、前列环素（PGI2），脂氧素、NO和膜联蛋白-1等。
继发型MODS的机制是：（1）器官微循环灌注障碍：（2）高代谢状态（3）缺血-再灌注损伤
MODS原因：感染性原因、非感染性原因
MODS分型：速发单向型（原发型MODS）迟发双相型（继发型MODS）
MODS引起器官功能变化
1、肺功能变化：
SIRS时肺往往是最先受累的器官。
肺容易受损的原因：（1）肺是全身血液的滤过器；（2）血中活化的中性粒细胞与肺小血管的内皮细胞黏附；（3）肺富含巨噬细胞，SIRS时刻被激活，产生TNF等促炎介质，引起炎性反应。
肺部主要的病理特征：（1）肺泡内毛细血管DIC、（2）肺水肿形成、（3）肺泡微萎陷、(4)透明膜形成。
ARDS是以进行性呼吸窘迫、进行性低氧血症、发绀、肺水肿和肺顺应性降低为特征的急性呼吸衰竭。
2、肾功能的变化：
急性肾功能障碍在临床上表现为少尿、无尿，同时伴有高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症，血清肌酐持续高于177μmol/L，尿素氮大于18mmol/L。
重度低血容量休克引起的急性肾衰多发生在休克后1-5天，属于速发单相型。休克初期发生的急性肾功能衰竭，以肾灌流不足、肾小球滤过为主要原因。
3、胃肠道功能的变化：
主要有胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡。临床表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。
第十一章：缺血-再灌注损伤
缺血-再灌注损伤：在缺血基础上恢复血流后组织损伤反而加重，甚至发生不可逆性损伤的现象。
氧反常：是指用缺氧溶液灌流组织器官或培养细胞造成损伤后，再恢复正常氧供应，组织及细胞的损伤不仅未能恢复，反而更趋严重的现象。
钙反常(caleium paradox):用无钙液灌流后再用正常含钙液灌流组织器官，可造成细胞和器官的代谢和功能障碍及结构破坏更趋加重，这种现象称为钙反常。
pH反常(pH paradox):缺血后再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒

，反而会加重缺血再灌注损伤的现象，称为pH反常 ，其机制是相继通过H+-Na+交换和Na+-Ca2+交换导致细胞内钙超载而损伤细胞。
钙超载(calcium overload):各种原因引起的细胞内钙含量异常增多，并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象，称为钙超载, 它常常是细胞死亡的共同通路。
无复流现象(no-reflow phenomenon):是指解除缺血原因并没使缺血区得到充分血流灌注的反常现象。它首先在犬实验中发现，这种再灌注损伤实际上是缺血的延续和叠加。
心肌顿抑(myocardial stunning):是指心肌短时间缺血后不发生坏死，但引起的结构、代谢和功能改变在再灌注后延迟恢复的现象，其特征为收缩功能障碍。
自由基(ftee radical):系指外层轨道上有单个不配对价电子的原子、原子团和分子的总称，又称游离基。其中由氧诱发产生的自由基，称为氧自由基。
氧自由基：由氧诱发的自由基。
脂质过氧化：
缺血-再灌注损伤发生机制：㈠自由基作用：（1）膜脂质过氧化增强：①破坏膜的正常结构②间接抑制膜蛋白的功能③促进自由基及其他生物活性物质生成④减少ATP生成；（2）蛋白质功能抑制；（3）核酸及染色体破坏。㈢细胞内钙超载：（1）促进氧自由基生成；（2）加重酸中毒；（3）破坏细胞（器）膜；（4）线粒体功能障碍；（5）激活其他酶的活性；㈢白细胞的激活：（1）微血管损伤：①微血管内血液流变学的改变②微血管口径的改变③微血管通透性增高；（2）细胞损伤。
氧自由基生成增多机制：（1）黄嘌呤氧化酶形成增多；（2）中性粒细胞聚集及激活；（3）线粒体功能受损；（4）儿茶酚胺增加和氧化。
细胞钙超载的机制：Na+/Ca2+交换异常（包括细胞内高Na+对Na+/Ca2+交换蛋白的直接激活、细胞内高H+及蛋白激酶C对 Na+/Ca2+交换蛋白的间接激活）；生物膜损伤（包括细胞膜损伤、肌浆网膜损伤和线粒体膜损伤）
第十二章：心功能不全
心力衰竭的概念：在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即血泵功能降低，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程称为心力衰竭。
心力衰竭的原因：原发性心肌舒缩障碍及心脏负荷过重（容量负荷过重和压力负荷过重）
心肌收缩功能降低的基本机制：心肌收缩相关蛋白质的改变（心肌细胞数量减少、心肌结构改变和心室扩张）、心肌能量代谢紊乱（能量生成障碍、能量储备减少和能量利用障碍）、心肌兴奋—收缩耦联障碍（肌浆网钙转运功能障碍（肌浆网通过摄取、储存和释放三个环节来调节胞内的Ca2+浓度（肌浆网摄取Ca2+能力减弱、肌浆网储存Ca2+减少、

肌浆网Ca2+释放量下降））、胞外钙离子内流障碍和肌钙蛋白与钙离子结合障碍）、心肌肥大的不平衡生长；
心脏代偿反应：心率加快、心脏紧张源性扩张、心肌收缩性增强、心室重塑（心肌细胞重塑（心肌肥大（向心性肥大、离心性肥大）、心肌细胞表型）、非心肌细胞及细胞外基质的变化）。
心外代偿：增加血容量、血流重新分布、红细胞增多、组织细胞利用氧的能力增强；
肺循环充血：左心衰竭时，可引起不同程度的肺循环充血，主要表现为各种形式的呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难）和肺水肿。病理生理基础：左室收缩功能↓，负荷过重或顺应性↓→左心室舒张末期压力↑→左房压↑→肺静脉回流障碍→肺循环毛细血管静压↑→肺充血
体循环淤血的主要表现：静脉淤血和静脉压升高、水肿、肝肿大压痛和肝功能异常、胃肠功能改变。
第十三章 呼吸功能不全
呼吸衰竭定义：指外呼吸功能严重障碍，导致PaO2降低或伴有PaCO2增高的病理过程。
呼吸衰竭的机制：1肺泡通气不足2弥散障碍3通气/血流比例失调4肺内短路增加5表面活性物质遭到破坏6死腔气量增加。
肺通气障碍 包括限制性和阻塞性通气不足。
※ 限制性通气不足：指吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足。原因多种。
※ 阻塞性通气不足：指气道狭窄或阻塞所致的通气障碍。
1、影响气道阻力的因素最主要的是气道内径。
2、生理情况下，气道阻力80%以上在直径大于2mm的支气管与气管，不足20%位于直径小于2mm的外周小气道。
3、气道阻塞分为中央性和外周性
（1）中央性：气管分叉处以上的气道阻塞。
阻塞位于胸外（声带麻痹、炎症、水肿等）----吸气性呼吸困难。
阻塞位于胸内----呼气性呼吸困难。
（2）外周性：COPD等引起，主要表现为呼气性呼吸困难。
气道内压与胸内压相等的气道部位称为“等压点”。
外周性气道阻塞引起呼气性呼吸困难的机制：用力呼气时胸内压和气道内压均高于大气压，呼出气道上，等压点下游端的气道内压低于胸内压，所以气道可能被压缩。正常人气道的等压点位于有软骨环支撑的大气道，因此不会使大气道闭塞。
慢支、肺气肿都可引起呼气性呼吸困难
弥散障碍：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。常见原因：
1肺泡膜面积减少：肺泡膜特点-储备量大，所以只有当面积减少一半以上时，才会发生换气障碍；常见于肺实变、肺不张、肺叶切除等。
2肺泡膜厚度增加：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化及肺泡毛细血管扩张或稀血症导致血浆层变厚。

弥散障碍发生机制：？
呼吸系统的变化及其机制？1、PaO2降低引起呼吸运动增强：小于60mmHg时明显；30mmHg时肺通气最大
2、但是缺氧对呼吸中枢有直接抑制作用，当PaO2小于30mmHg时，抑制作用大于反射性兴奋作用，从而使呼吸抑制
3、PaCO2升高作用于中枢化学感受器，引起呼吸加深加快
4、但PaCO2超过80mmHg时，则抑制呼吸中枢，此时呼吸运动主要靠低氧分压对血管化学感受器的刺激得以维持，因而，此种情况下，进行氧疗时，只能吸入30%的氧，以免缺氧完全被纠正后反而抑制呼吸，加重高碳酸血症。
5、呼吸运动也发生变化，最常见的是潮式呼吸。
低氧血症与高碳酸血症对心血管的作用？
肺源性心脏病发病机制：缺氧和二氧化碳潴留直接抑制心脏活动，并使血管扩张（除肺血管外）。呼衰累及心脏可导致肺源性心脏病。主要是各种因素导致的慢性肺动脉高压，从而逐渐形成肺源性心脏病。
肺性脑病概念和发病机制：肺性脑病是由于严重的呼吸衰竭引起的以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征。其发病机制有1.呼吸衰竭病人必然发生缺氧，缺氧导致脑能量代谢障碍和脑微血管通透性增加所致的脑水肿及颅内压升高2.II型呼吸衰竭有高碳酸血症，CO2为脂溶性易通过血脑屏障，而HCO3-恰相反，这样导致脑内PH降低更明显，同时CO2可扩张脑血管而加重脑水肿3.缺氧可致代谢性酸中毒，CO2蓄积又致呼吸性酸中毒，酸中毒可抑制三羧酸循环有关酶的活性，导致能量代谢障碍，同时又引起脑微血管通透性增加和脑组织细胞损伤。
ARDS是以进行性呼吸窘迫、进行性低氧血症、发绀、肺水肿和肺顺应性降低为特征的急性呼吸衰竭。

第十四章 肝功能不全
肝性脑病：是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种以意识障碍为主的神经精神综合症
肝性脑病发病机制：
1、氨中毒学说
正常人血氨不超过59μmol/L。
◆血氨增高的原因：
（1）尿素合成减少、氨清除不足—肝脏鸟氨酸循环障碍。
（2）氨的产生增多：肠道产氨增多。
肠道内氨的来源主要是：①肠道内蛋白质经消化变成氨基酸，在肠道细菌释放的氨基酸氧化酶作用下可产氨；②经尿素的肠-肝循环弥散入肠道的尿素，在细菌释放的尿素酶的作用下也可产氨。
肝脏功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠粘膜淤血，水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，均可使消化功能降低，导致肠道细菌活跃。从而使肠道氨基酸氧化酶和尿素酶增多；同时未经消化的蛋白质成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排出较少，可使弥散入肠道的尿素增加。

这些因素都导致肠道产氨增多。如果合并上消化道出血，则由于肠道内血液蛋白质的增多，也可经细菌分解产氨增多。
◆氨对脑的毒性作用
NH3可自由通过血脑屏障，进入脑内。TNF-α可以使血脑屏障通透性增加，从而加重肝性脑病。
对脑的作用：
（1）干扰脑细胞能量代谢：①消耗了大量α-酮戊二酸，造成ATP产生减少；②消耗了大量NADPH，使ATP产生减少；③氨抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙酰辅酶A生成减少，也可使ATP产生减少；④大量氨与谷氨酸合成谷氨酰胺时，消耗了大量ATP。这样导致脑细胞能量严重不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动而昏迷。
（2）脑内神经递质发生改变：兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少；而抑制性递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多。
（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：氨可与钾离子竞争通过细胞膜上的钠泵进入细胞内，造成细胞缺钾；另外还可以干扰神经细胞膜上的钠泵活性。
2、假性神经递质学说
去甲肾上腺素和多巴胺等，在维持脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能中具有重要作用。
当真性递质被假性递质所取代时，可使大脑皮质进入抑制状态。
与去甲肾上腺素和多巴胺相对应的假性递质分别是羟苯乙胺和羟苯乙醇胺。
假性递质的来源：芳香族氨基酸苯丙甘酸和酪氨酸经肠道脱羧酶作用被分解成苯乙胺和酪胺，正常时，这两种物质被肝脏的单胺氧化酶作用，被氧化分解而解毒。肝功能严重障碍时，解毒功能降低，大量苯乙胺和酪胺入血，在脑内被脑干网状结构的神经细胞内的β-羟化酶作用生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。
假性神经递质学说的根据之一就是利用左旋多巴可以明显改善肝性脑病的病情。
肝性脑病时血中支链氨基酸减少和芳香族氨基酸增加的机制。
肝脏是体内灭活激素的主要场所，又是分解芳香族氨基酸之处。肝功能受损时，血液中胰岛素含量迅速增加，后者促进肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的利用和分解，结果使血中支链氨基酸减少。肝功能衰竭或肝硬化时，芳香族安家算或者不能被肝脏分解，或通过侧支循环绕过肝脏，故血中芳香族氨基酸增加
3、血浆氨基酸失衡学说
支链氨基酸/芳香族氨基酸：正常值3～3.5，肝性脑病时可下降至0.6～1.2。
血浆氨基酸不平衡的原因：肝脏对胰高血糖素和胰岛素的灭活功能降低，导致两种激素浓度都升高，但胰高血糖素升高更加显著，导致胰高血糖素/胰岛素比值升高，体内分解代谢增强。大量芳香族氨基酸释放入血，一方面在肝脏降解减少，另一方面，肝脏利用芳香族氨基酸糖异生的能力降低，从而使芳香族氨基酸大量增加。另外，主

要在骨骼肌进行代谢的支链氨基酸在升高的胰岛素的作用下，更多的进入骨骼肌组织被利用，从而血中含量降低。
血中芳香族氨基酸增多，则进入脑内的也增多，主要是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸。从而生成大量假性神经递质。色氨酸在脑内色氨酸羟化酶的作用下，生成5-HT（抑制性神经递质、同时还抑制酪氨酸转变成多巴胺）。
4、GABA学说
γ-氨基丁酸（GABA）属于抑制性神经递质，既是突触后抑制递质，又是突触前抑制递质。GABA通过使突触后膜Cl-通透性增高，Cl-由突出间隙进入细胞内，产生超极化，发挥突触后抑制作用。GABA还可以作用于突触前的轴突末梢，也可使其Cl-通透性增强，Cl-由轴突内流向轴突外，进而产生去极化，使末梢在冲动到来时，释放神经递质减少，从而产生突触前抑制作用。
神经细胞内的GABA主要是由谷氨酸在谷氨酸脱羧酶的作用下脱羧而产生的。血中GABA主要由肠道细菌作用于肠内容物产生的。肝功能严重障碍时，使原本进入肝脏代谢的GABA降解减少，而大量进入血液。正常时GABA不能通过血脑屏障进入脑内，但严重肝病时，血脑屏障通透性增高，GABA进入脑内，并在突触间产生抑制作用，导致中枢神经系统功能抑制。
5、其他神经毒质的作用：
血中硫醇增多，从呼吸道排出，气味难闻，称为肝臭，其毒性是抑制尿素合成而干扰氨的解毒；抑制线粒体的呼吸过程；抑制脑内钠泵活性。
短链脂肪酸增多，抑制脑神经细胞的钠泵活性。
酪氨酸增多还可经肠道细菌作用产生酚，对肝性脑病也有一定作用。
色氨酸经肠道细菌可产生吲哚、甲基吲哚等。
第十五章 肾功能不全
急性肾功能衰竭：各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒
慢性肾功能衰竭：各种慢性肾脏疾病，随病情恶化，肾单位进行性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程
慢性肾功能不全的发病机制：（1）慢性肾功能不全的代偿机制；1、主要学说：健存肾单位学说和肾小球超滤过学说，矫枉过正学说。2、肾单位功能丧失机制：原发病的作用；继发性进行性肾小球硬化3、慢性缺氧和肾小管间质性损伤
（2）慢性肾功能不全失代偿的机制：①健存肾单位日益减少 ②矫枉失衡 ③肾小球过度滤过 ④肾小管-肾间质损害。
少尿型急性肾功能不全：（1）发病经过包括那些时期，少尿、多尿

的含义；
①少尿期：病情最危重的时期，内环境严重紊乱，持续几天到几周，持续愈久，愈后愈差。②多尿期：尿量增加到400ml/d，表明已经进入多尿期。机制：肾脏功能逐渐恢复；新生肾小管上皮功能尚不成熟，钠水重吸收功能仍低下；肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除；少尿期中潴留在血中的尿素等经肾小球大量滤出，产生渗透性利尿。
多尿期后期，易出现脱水、低钾血症和低钠血症。多尿期维持1～2周。
③恢复期：非少尿型ARF，肾内病变和临床表现比较轻，病程短，预后较好。其特点是：尿量不减少；尿比重低而固定，尿钠含量也低；有氮质血症。
（2）少尿的发病机制 ①肾缺血：肾灌注压下降、肾血管收缩、血液流变学的变化 ②肾小管阻塞的损伤作用 ③肾小管原尿反流；（3）少尿型急性肾功能不全少尿期最严重的并发症。