腹部巨大包块(子宫肌瘤)

病例分析：腹部巨大包块（子宫多发性平滑肌瘤）

患者女性42岁，发现腹部包块2年余。逐渐增大，不伴腹痛，无恶心呕吐，大小便正常，月经正常。无其它不适症状。体查：腹部可及一巨大包块，可及部分约20cm*15cm大小，由下腹部延至左肋下，质实，无压痛，未及搏动，边界尚清楚，似可活动。双下肢无浮肿，其余体查未见异常。辅助检查：血常规、肝肾功能等均无异常。彩超：左中上腹实性包块，考虑恶性肿瘤可能，来源胰尾未排除，建议CT。CT扫描片下贴提供，请大家自行读片。

讨论内容：

1、该患者最可能的诊断

2、误诊原因可能有哪些

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腹腔镜手术的麻醉

腹腔镜手术的麻醉 【腹腔镜术的病理生理学】腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。 一、腹腔镜通气和呼吸功能的 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。 2、PaCO2的增高 在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。 如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的

绝经后子宫肌瘤恶变可能大

绝经后子宫肌瘤恶变可能大 子宫肌瘤常见妇科疾病之一。一般情况下，医生认为此种良性肿瘤无需过分担心，只有必要时才需要进行手术治疗。因为，该种疾病属于雌激素依赖性肿瘤，雌激素刺激下回引发肌瘤的快速生长，相反，如果雌激素水平降低，子宫肌瘤就会随之萎缩，因而临床上，多数更年期妇女罹患子宫肌瘤，如果症状不是很严重，则只需进行定期的检查即可，因为随着绝经的到来，子宫肌瘤会自然萎缩或消失。那么为什么有人还会出现绝经后子宫肌瘤现象呢？ 绝经后异常出血或为子宫肌瘤 女性到了一定的年龄就会出现卵巢功能衰退现象，性激素水平随之下降，进入绝经期，正式挥别“大姨妈时代”。 绝经后异常出血并伴有下腹胀痛可能是子宫肌瘤的表现。一般情况下，子宫肌瘤可随着绝经的到来而自然消退。绝经后出现子宫肌瘤，并且有继续长大的现象，这种异常症状，往往意味着严重性子宫肌瘤，存在极大恶变可能。 绝经后子宫肌瘤受雌激素刺激形成 目前，临床上在绝经期后出现子宫肌瘤的患者不再少数，经过病史及生活习性询问，医生表示，大多数绝经后子宫肌瘤患者都存在各种原因所致的长期性雌激素刺激。雌激素刺激是肌瘤患者绝经延迟、肌瘤不萎缩或增大及绝经后子宫肌瘤发生的主要原因。 正常情况下，随着女性年龄的增长，雌激素水平下降，绝经期到来属于生理规律，为什么还会产生这么多绝经后子宫肌瘤患者呢？医生表示，目前，主要原因在于很多女性为保持所谓的“健康美丽”，会盲目的使用一些保健品，而这些保健品当中或多或少包含有一定的雌激素，针对劣质产品，或许含量更高。子宫肌瘤自然会在雌激素的刺激下继续生长，而原本没有子宫肌瘤的女性则增加了罹患子宫肌瘤甚至其他妇科疾病的风险。此外，特殊的饮食及环境，也会造成女性体内雌激素水平提升，引发相关疾病。

子宫肌瘤

子宫肌瘤：是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结蹄组织组成。 病理病因 一、危险因素：妇科专家介绍，子宫肌瘤的具体原因目前尚不十分明确，但研究表明，激素分泌过于旺盛，是导致子宫肌瘤的最普遍原因，其中这三种是造成内分泌紊乱，导致激素分泌过剩的罪魁祸首。 第1类：未育女性提前进入更年期：女性一生原始卵泡数目有限，排卵的年限约有30年，妊娠期和哺乳期，由于激素作用，卵巢暂停排卵，直至哺乳期的第4～6个月才恢复，卵巢由此推迟了一定数量的排卵，有生育史的女性要较晚进入更年期，而未育女性得不到孕激素及时有效保护，易发生激素依赖性疾病，子宫肌瘤就是其中之一，权威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育过程，能够增加10年的免疫力，而这10年的免疫力，主要针对的是妇科肿瘤 第2类：性生活失调：夫妻间正常的性生活刺激，可促进神经内分泌正常进行，使人体激素正常良好地分泌，而长期性生活失调，容易引起激素水平分泌紊乱，导致盆腔慢性充血，诱发子宫肌瘤。 第3类：抑郁女性多发子宫肌瘤：中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力，易产生抑郁情绪，而伴随着绝经期的到来，女性开始出现“雌激素控制期”，在这个时期中，女性自身的抑郁情绪，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加强，有时可持续几个月甚至几年，这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。 二、性激素及其受体：现代医学认为子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤。子宫肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消失。研究认为雌孕激素协同促进肌瘤生长。 三、遗传因素：细胞遗传学研究显示：25-50%的子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常。 四、细胞因子与细胞外介质：子宫肌瘤中有多种生长因子及其受体表达水平升高，它们被认为是子宫肌瘤形成过程中卵巢性激素上调的介质或效应器，但是也不能排除有一种或多种生长因子初级调节异常的可能。 发病机制 1.大体：子宫肌瘤是实性肿瘤，可单个或多个生长在子宫任何部位，大小悬殊，甚至几十至百个肌瘤同时生长，一般小肌瘤多为圆球形，但长大或多个肌瘤互相融合时，则成为不规则的形状，肌瘤组织质地较子宫为硬，在直视下，从子宫外极易触摸到子宫肌瘤存在的部位，肌瘤并无包膜，肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜，二者界限分明，肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙，切开肌壁，肌瘤多会从肌壁间跃出，且极易从假包膜将肌瘤剥出，肌瘤血液供应多来自假包膜，肌瘤表面色淡，光泽，切面呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构，排列致密。 2.镜下：子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成，平滑肌细胞大小均匀，排列呈栅栏状或旋涡状结构，纵切面细胞呈梭形，大小较一致，杆状核;横切面细胞呈圆形，多边形，圆

醋酸亮丙瑞林联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗巨大子宫肌瘤的疗效研究

醋酸亮丙瑞林联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗巨大子宫肌瘤的疗效研究 发表时间：2017-08-29T16:33:13.253Z 来源：《医药前沿》2017年8月第22期作者：吴羽 [导读] 子宫肌瘤是妇科常见的一种增生性疾病，主要好发于育龄妇女，临床采用的治疗方法多为手术治疗。 （乐山市人民医院四川乐山 614000） 【摘要】目的：研究醋酸亮丙瑞林联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗巨大子宫肌瘤的疗效。方法：对2014年2月至2016年2月期间于我院治疗巨大子宫肌瘤的88例患者进行回顾性分析，将以上患者分为观察组与对照组，每组44例，对照组采用单纯腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，观察组采用醋酸亮丙瑞林联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。观察两组患者的手术情况及术后复发率。结果：观察组用药后，子宫肌瘤大小明显小于用药前，且差异具有统计学意义(P＜0.05）；观察组患者的术中出血量、盆腔引流时间及住院时间等数据均明显优于对照组，且经过统计学处理，P＜0.05，差异具有统计学意义；术后复发率方面，两组数据差异不明显，P＞0.05，差异不存在统计学意义。结论：醋酸亮丙瑞林联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在治疗巨大子宫肌瘤中具有手术效果好、出血量少、住院时间短等优点，值得临床推广。 【关键词】醋酸亮丙瑞林；腹腔镜下子宫肌瘤剔除术；巨大子宫肌瘤 【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）22-0204-02 子宫肌瘤是妇科常见的一种增生性疾病，主要好发于育龄妇女，临床采用的治疗方法多为手术治疗，其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是较为常见的治疗方法之一，单纯的子宫肌瘤剔除术适用于较小的子宫肌瘤，而本文提到的巨大子宫肌瘤由于病灶范围较大，在手术中容易出现出血量较大，后续恢复较慢等不良反应，而在术前使用促性腺激素进行治疗，对子宫肌瘤体进行缩小，能够减少术中出血量且恢复较快[1]。本文就醋酸亮丙瑞林联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗巨大子宫肌瘤的临床效果进行研究探讨，故对2014年2月至2016年2月期间于我院治疗巨大子宫肌瘤的88例患者进行回顾性分析，现将研究结果报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 对2014年2月至2016年2月期间于我院治疗巨大子宫肌瘤的88例患者进行回顾性分析，将以上患者分为观察组与对照组，每组44例，纳入标准：经医学影像检查子宫肌瘤直径超过8cm，其中53例为单发肌瘤，其余35例为多发肌瘤，主要病灶位于宫体或宫底位置；大部分患者有明显的月经过多或月经周期变化症状，无其他严重的已知内外科疾病。观察组中患者年龄23-48岁，平均年龄为(34.27±4.93)岁；对照组中患者年龄22-50岁，平均年龄为(35.71±5.08)岁。以上患者的选择均为随机选择，不存在特殊性，且资料差异经统计学处理得出P＞ 0.05，故可以进行比较。 1.2 方法 观察组：在术前3个月开始进行醋酸亮丙瑞林注射治疗，月经周期第1～5天间开始使用，每月注射1次，每次皮下注射3.75mg。注射治疗开始前测量子宫肌瘤大小，3个月治疗结束后再次测量子宫肌瘤大小。之后对患者进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，于脐孔处穿入气腹针，充入二氧化碳，建立气腹，气腹情况稳定后，于脐孔上缘3～5cm处穿入套管针，根据子宫肌瘤位置对腹腔镜的置入进行调整，进行腹部探查，以便确定子宫肌瘤位置、大小及粘连情况等，为手术剔除提供依据。根据子宫肌瘤位置及周围血管走向确定切口位置与方向，之后将子宫肌瘤完全剔除，如有大面积粘连情况发生，可对组织部位及血管进行电凝，之后再行剔除，手术完毕对腹腔进行清洗，之后关闭腹腔，缝合切口。对照组：仅单纯采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，手术操作及方法同上。 1.3 观察指标 对观察组患者使用醋酸亮丙瑞林治疗前后子宫肌瘤的大小进行比较，观察两组患者的手术情况，并记录术后1年两组患者的复发情况。 1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；计量资料采用ｔ检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 观察组患者用药前后子宫肌瘤大小比较 观察组患者使用醋酸亮丙瑞林治疗后子宫肌瘤大小发生明显变化，用药前观察组患者的子宫肌瘤平均大小为(49.37±11.42)cm2，用药后观察组患者的子宫肌瘤平均大小为(23.25±6.18)cm2，且数据经统计学处理得出P＜0.05，差异具有统计学意义。 2.2 两组患者手术情况比较 观察组手术治疗各项指标均优于对照组，且数据差异经统计学处理得到P＜0.05，差异存在统计学意义，详情见表1。 表1 两组患者手术情况比较(x-±s) 组别术中出血量(ml) 盆腔引流时间(h) 住院时间(d) 观察组 105.53±10.82 33.56±4.23 4.21±0.44 对照组 206.71±28.16 48.37±6.45 5.79±0.57 2.3 两组患者1年后复发率比较 观察组患者1年后复发率为4.55%，对照组患者1年后复发率为6.82%，两组数据经统计学处理，得出P＞0.05，差异不存在统计学意义。 3.讨论 子宫肌瘤是一种常见的子宫内增生疾病，多数为良性增生，采取手术剔除后可以控制病情达到痊愈的效果，但由于部分子宫肌瘤病灶过大，即为临床上诊断的巨大子宫肌瘤，单纯使用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术进行治疗可能存在一些风险，治疗效果差异虽然不明显，但术中的出血量较大，恢复时间较长。目前，临床中已开始采用促性腺激素进行先期治疗，缩小子宫肌瘤病灶，再行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，该类药物能够降低肿瘤中TGF-B、bFGF等生长因子活性，从而降低肿瘤细胞的生长速度，进而抑制肿瘤的生长，这样手术方法安全系数较高[2-3]。本文研究数据显示，观察组(加入醋酸亮丙瑞林)在术中出血量、盆腔引流时间及住院时间等指标都明显优于对照组，说明这一疗法对患者造成的损伤较小，能有效控制出血量且恢复较快，这也得益于术前使用促性腺激素——醋酸亮丙瑞林对子宫肌瘤体进行缩小治疗。综上所述，醋酸亮丙瑞林联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在治疗巨大子宫肌瘤方面拥有更高的安全性，且恢复较快，值得临床推广。

子宫肌瘤

一、概念 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，由子宫肌层的平滑肌细胞增生而成，包含了大量的细胞外基质如胶原蛋白、牵连蛋白、蛋白聚糖，因此又被成为平滑肌瘤。子宫肌瘤在女性一生中的患病率为 50%～60%，大于 50 岁女性的患病率可高达 70%。 二、子宫肌瘤的FIGO 分型： 0 型带蒂的粘膜下肌瘤； 1 型粘膜下肌瘤，肌壁内部分<50%； 2 型粘膜下肌瘤，肌壁内部分≥ 50%； 3 型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤； 4 型完全性肌壁间肌瘤； 5 型浆膜下肌瘤，肌壁内部分≥ 50%； 6 型浆膜下肌瘤，肌壁内部分<50%； 7 型带蒂的浆膜下肌瘤； 三、保健措施： 1、肌瘤小、无症状或症状轻微者，可暂 不手术，每3-6 个月后复查一次。年近 绝期者，待绝经后肌瘤自然萎缩。 2、配合医生进行中西药物治疗。 3、有下列情况之一者，不论年龄大小， 均应手术治疗。 （1）肌瘤较大，超过新生儿头大小者； （2）出现压迫症状如排尿、排便困难； （3）粘膜下肌瘤引起月经过多，出现严 重贫血者； （4）肌瘤发生变性者（除妊娠期肌瘤发 生红色变性以保守治疗为主）。 四、出院健康指导 （1）子宫全切除术后3个月内禁止盆浴 及性生活 （2）术后2周内严密观察阴道流血量， 一般不超过月经量，如超过月经量应 及时来院检查，查明出血原因 （3）加强营养，饮食以清淡、易消化、 高蛋白、高维生素营养丰富饮食为主。 饮食中应有粗纤维素，防止发生便秘 （4）保持外阴清洁，及时换内衣裤及卫 生护垫 五、切除子宫后女性特征会发生变化 吗？ 1 / 3下载文档可编辑

子宫切除后，只要保留有一侧的卵巢，可使女性的激素分泌基本保持正常水平，虽不再有月经来潮，也丧失生育功能，但不会影响女性的性特征。 六、子宫肌瘤和怀孕的关系 大部分子宫肌瘤对怀孕并无影响。 子宫肌瘤在怀孕期间可能会有大小上的变化，因人而异，若无引起不适或怀孕相关病症，超音波追踪即可。 位于子宫内膜上的肌瘤可能会干扰胚胎着床，甚至是引起流产；但是流产原因很多，需要详细检查之后才能下结论。 若怀孕期间肌瘤长得过快，容易血液供应不足造成内部缺血坏死，产生腹部剧和发烧等症状，一般以保守性止痛治疗为主。 若肌瘤过大或过多，可能会引起胎位不 正或早产；甚至是在生产后让子宫收缩 不好而导致大出血。 长在子宫颈的肌瘤可能会阻塞产道造 成难产，此时可以选择剖腹产。 七、能不能在剖腹产的时候顺便切除肌 瘤？ 怀孕时候子宫充血，冒然切除肌瘤可能 会造成大出血，严重要将整个子宫拿掉 止血，所以一般不建议在剖腹产时顺便 切除肌瘤；更何况随着分娩结束子宫缩 小，肌瘤也会跟着缩小。 八、有开过子宫肌瘤切除子术，是不是 之后怀孕一定要选择剖腹产？ 怀孕时子宫会变大，切除肌瘤处的伤口 组织若太少或愈合不好，有1% 的机率 在自然产子宫收缩时造成子宫破裂，危 急胎儿和产妇的性命，为了安全起见还 是会建议剖腹产。 九、有没有什么不开刀不吃药的方式可 以让肌瘤变小？ 不管有没有生病，生活坐息和饮食习惯 都应该要健康；少吃油炸、腌制或是不 新鲜的食物，有研究指出多运动和常用 绿色蔬菜会减低子宫肌瘤的发生率，而 吸烟和肥胖则增加机率。 十、有肌瘤，该多久追踪一次？ 大部分的肌瘤都是意外发现的，真正有 症状的其实不多，很多人一辈子都不知 道自己有肌瘤，所以不用太过担心。子 宫肌瘤患者3-6个月追踪一次. 2 / 3下载文档可编辑

超声诊断巨大子宫肌瘤1例报告

超声诊断巨大子宫肌瘤1例报告 发表时间：2015-03-25T17:06:17.203Z 来源：《医药前沿》2014年第31期供稿作者：秦永婷[导读] 该包块的迅速增长可能与激素水平等有关，结合生育史、临床表现以及超声诊断不难鉴别。 秦永婷 （海省海东市民和县中医院B超室 810800） 【中图分类号】R730.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）31-0319-01 临床资料：患者，女性，31岁，2年前出现腹部包块，伴腹痛，症状加重2天而就诊。查体：右上腹可触及大小约15cm x19cm的肿块，质中，边界不清，压痛阳性，腹部移动性浊音阳性，诊断性穿刺抽出淡黄色透明液体，肝脾肋下未触及肿大。图示:腹腔内的巨大子宫肌瘤 超声检查：右侧腹部可探及大小约14.7cm x18.9cm的实性包块，轮廓尚清，内部呈团块状高回声，该包块与子宫前壁关系密切，二者间可探及少许相互融通的彩色血流，腹腔实质性脏器受该包块挤压而显示欠清晰。子宫形态大小正常，实质回声均匀。盆腹腔扫查可探及最大深度约6.0cm的液性暗区。超声提示；盆腹腔实性包块（多考虑子宫肌瘤）2.盆腹腔积液。 术中探查：腹腔内见大小约15cmx20cm的实性包块，质中，该包块借长蒂与子宫前壁紧密相连，子宫及双侧附件正常，另于腹腔内吸出约850ml的淡黄色液体。术后诊断：子宫浆膜下肌瘤、腹腔积液。 讨论：子宫肌瘤为女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，发病率较高，多见于30—50岁妇女，其典型的超声表现已为大家所熟悉，对于较大的子宫肌瘤已失去该肿块应有的特征，并且体积较大，超出了盆腔扫查的范围，增加了与腹腔实性包块声像图上鉴别的难度。如本例巨大子宫肌瘤具备一些特殊的声像图特征：1.肿块的范围较大，邻紧脏器不同程度受压；2.内部回声呈团块状较高回声；3.全腹压痛明显；4.腹腔积液。 此病例唯一能诊断子宫肌瘤的是与子宫前壁的密切关系，浆膜下带蒂的肌瘤易致扭转而引起急腹症，而该患者入院时腹痛阳性及腹腔积液的体征，在很大程度上不排除肌瘤一过性扭转的可能；且该患者于半年前顺产一女婴，所以，该包块的迅速增长可能与激素水平等有关，结合生育史、临床表现以及超声诊断不难鉴别。 参考文献 [1]周永昌，郭万学.超声医学4版.北京：科学技术文献出版社，1274-1275.

腹腔镜手术麻醉指南

腹腔镜手术麻醉指南 随着腹腔镜手术的普及,如何满足腹腔镜手术的麻醉需要,向麻醉医师提出了更高的要求。本指南的目的是希望能帮助那些准备施行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议,必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果,随着医学领域和外科技术方面的不断进展,还需定期修订这个指南。开始从事腹腔镜手术之前,一般要求对麻醉医师进行2～4周的专门培训。由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响,因此,术前须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。建议在麻醉诱导前适当扩容,一般静脉输入5～10m1/kg的晶体液。建议选择气管内插管的全身麻醉,对于时间较长的腹腔镜手术,可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP 监测。引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。术中需要的监护包括:ECG,BP,SpO2,PETCO2。必要时还应建立CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测。术后入苏醒室拔除气管插管,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。病房内应继续吸氧和监测生命体征,及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并予以有效处理。 前期准备一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化要有全面的了解。气腹后CI减少,MAP,SVR增加,心肌耗氧量增加,可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC 及肺顺应性降低,并影响氧合,严重者可致SvO2降低,造成高碳酸血症。手术过程中,麻醉医师应积极参与,并对出现的问题(如心衰,气栓,皮下气肿等)进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术麻醉之前,一般要求麻醉医师进行2～4周的专门培训。术前准备首先,术前应通过各种检查对患者状况进行全面的评估,尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ-Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受,但心肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级患者可导致严重并发症。患者的知情同意也是必需的。手术前晚,除明显焦虑的患者,一般不必常规使用术前药。手术当日,除腹腔镜胃肠手术的患者,一般不必常规置胃管,只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。麻醉前用药镇静药:起效快,有利于麻醉的诱导和进行,且有近事遗忘的作用,如咪唑安定。止吐药:恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。其他:如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。

巨大子宫肌瘤合并妊娠

巨大子宫肌瘤合并5月孕一例 四川友谊医院杨阳 1 病例报告 患者女性， 44岁，藏族，已婚，因“停经4月，院外发现盆腔巨大包块10天”入院。患者中年妇女，G8P5+2，末次月经5个月前，具体不详。停经后无明显恶心、呕吐、头晕乏力、嗜睡等早孕症状。患者因“停经”于2014年11月20日就诊当地医院，盆腔彩超提示：中孕，宫内单活胎，子宫颈后方查件实性包块，大小约18.3cm*9.1cm，性质待查，建议到上级医院就诊。3日后患者就诊当地上级医院，复查盆腔彩超提示盆腔包块：23cm*9.8cm，团块巨大，与正常子宫肌层无明显界限，未见明显包膜，内探及散在血流信号。患者要求终止妊娠，由于当地医院医疗条件有限，故建议转到我院进一步治疗。入我院后查体：体温：36.2℃，脉搏：60次/分，呼吸20次/分，血压：112/74mmHg。心肺无异常，腹部膨隆如孕6月，右侧腹部扪及巨大包块，质硬，活动，界限较清，于子宫分界不清，包块上限脐上一横指。血常规：WBC：8.19*109/L，N：61.1% ，HGB：123g/L, PLT: 188*109/L，肝肾功能及肿瘤标志物结果无明显异常。心电图：窦性心动过缓。胸片未见明显异常。彩超提示：胎儿双顶径6.5cm，腹围18cm，股骨长4.7cm，胎盘位于后壁，I级，胎心110次/分，羊水深度、脐血流等指标无异常。盆腔查见巨大不均质弱回声团块，上缘达脐上1.0cm，双侧缘达腋前线，下缘至耻骨联合上方，形态欠规则，内回声不均，与子宫关系紧密，团块内查见丰富血流信号。入院诊断：1.巨大子宫肌瘤合并妊娠 2.子宫恶性肿瘤待排。考虑到盆腔巨大包块导致梗阻性难产可能，以及胎儿、胎盘等娩出后，有发生子宫收缩乏力，产后大出血风险，且肌瘤巨大，手术困难，故经过全科讨论后，治疗方案为先行介入栓塞术，阻断肌瘤血供，再行子宫全切术。完善相关准备后，于2014年12月10日行双侧髂内动脉介入栓塞术，术后41小时患者出现规律腹痛，阴道少量流血，经2小时50分后顺利娩出壹男死胎，四肢完整，头臀长20cm，重300g，阴道流血约100ml，胎盘娩出完整，胎儿胎盘娩出后2日，在全麻下行全子宫切除术，术中见肌瘤占据整个盆腹腔，向阔韧带生长，将子宫挤向旁侧，术中诊断宫颈巨大肌瘤，考虑无法直接行全子宫切除，故先行宫颈巨大肌瘤剥除，扩大手术视野后行全子宫切除术。手术顺利，剥除包块大小约20cm*18cm*16cm，重2550g，术中出血200ml。术后病理诊断：(子宫)子宫平滑肌瘤伴有出血变性坏死。宫内膜炎性变性坏死，可见蜕膜样变。术后病员恢复可，术后7日拆线，切口II/甲愈合，痊愈出院。 2 讨论 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，在育龄期女性中发生率为20%-40%【1】。妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1.0%，占妊娠的0.3%-1.2%。有学者统计，妊娠合并巨大肌瘤发生率为0.01%-1.21%【2】。肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤的大小

宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤治疗体会

宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤治疗体会 发表时间：2015-12-15T16:56:45.820Z 来源：《航空军医》2015年6期供稿作者：韩友梅[导读] 山东省寿光市妇幼保健院宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤手术创伤小，住院时间短，术后并发症少，患者恢复快，疗效显著，值得推广。山东省寿光市妇幼保健院 262799 【摘要】目的：观察和探讨宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤的临床疗效及手术安全性。方法：对122例粘膜下子宫肌瘤患者采取宫腔镜电切术治疗，术中B超监测，观察患者术后月经量，阴道不规则流血，肌瘤复发情况。结果：所有病例手术均一次性完成，术后一过性发热6例，1例稀释性低钠血症，平均手术时间（26.6±10.6）min，切除肿瘤组织5-77g，平均住院日（3.4±1.2）天。术后随访2-36个月，满意率91.8%（112/122）。结论：宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤手术创伤小，住院时间短，术后并发症少，患者恢复快，疗效显著，值得推广。【关键词】宫腔镜电切；子宫肌瘤；子宫破裂子宫肌瘤是妇科常见肿瘤，发病率高，常见临床表现为月经血过多、痛经及子宫出血，严重影响患者生活质量。传统的手术方法是开腹手术，创伤大，遗留体表瘢痕，并增加妊娠后期子宫破裂的风险。随着微创技术及医疗器械的发展，宫腔镜电切治疗子宫肌瘤在临床中应用越来越广泛，我院自2010年开展宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤共122例，取得了良好临床效果。 1 资料与方法1.1一般资料 2010年3月至2015年3月，因子宫异常出血就诊患者122例，宫腔镜并B超检查诊断为粘膜下子宫肌瘤，年龄29-59岁，平均（42.6±5.9）岁。肌瘤大小1.0-5.0cm，单发100例，多发者22例。肌瘤位于宫颈管者19例。 1.1.1粘膜下子宫肌瘤分类 据荷兰Haarlem【1】国际宫腔镜培训学校按肌瘤与肌层关系分三种类型-0型：为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。本组临床病例，0型78例，Ⅰ型27例，Ⅱ型17例。 1.1.2 手术适应症：①有子宫异常出血症状②子宫肌瘤直径<5cm，肌瘤边缘距子宫浆膜面>4cm③子宫大小<10周妊娠，子宫长<12cm④排除子宫恶性病变⑤对于多发肌瘤的患者，以粘膜下子宫肌瘤为主。 1.2 方法 1. 2.1手术器械：采用日本Olympus被动式27F连续灌流宫腔镜。B超为荷兰PIE100型多焦点线阵，多焦点凸阵超声，探头频率为 3.5MHz。膨宫液为5%甘露醇。电切功率80-100W，电凝功率40-60W。 1.2.2 手术方法：采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或静脉麻醉。麻醉成功后采用截石位，术前将宫颈口扩张至12mm，置入宫腔镜，膨隆宫腔，先观察宫颈、宫腔形态、双侧输卵管开口及宫腔肌瘤的部位、大小与肌层的关系。对0型及Ⅰ型子宫肌瘤，可直接电切，并用卵园钳取出或用电切环钩处肿瘤组织。对Ⅱ型肌瘤，可先自肿瘤处切开包膜，深至肿瘤基底部，再注射缩宫素10U于宫颈口，电刺激肿瘤突出部分，随着子宫收缩，使肌瘤突出于宫腔内，在逐步切除肿瘤。所有患者均术中B超监测，若有子宫穿孔及时处理。术毕检查宫腔，注意有无活动性出血。 1.3 观察指标及疗效判断标准：据手术后月经改善情况及有无肌瘤复发，将宫腔镜电切治疗粘膜下子宫肌瘤的疗效分为满意和不满意。满意：术后月经规律，月经量减少或正常，术后无月经、极少或正常；不满意：月经量增多至手术前水平，出现不规律阴道流血，剩余子宫肌瘤生长或需二次手术治疗。 2 结果2.1手术情况 本组病例均一次手术完成。手术时间10-66min，平均（26.6±10.6）min，切除肿瘤组织5-77g，术后病理检查均为子宫肌瘤。术后住院时间（3-6）天，平均（3.4±1.2）天。术后随访2-36个月，满意率91.8%（112/122）。 2.2手术并发症：本组病例有6例一过性发热，低钠血症1例，无子宫穿孔，无周围脏器损伤，无感染等并发症。 3 讨论 子宫肌瘤作为女性常见肿瘤，发病率高，传统的开放手术损伤大，随着微创外科的发展，宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤具有以下优势：手术创伤小，术后恢复快，预后好等。目前，宫腔镜粘膜下切除子宫肌瘤已经发展为成熟的妇科手术。 宫腔镜电切术的疗效受多种因素影响，术者娴熟的手术操作技巧是成功的前提，王晓雷等【2】曾报道，应用刨根法，旋切法，开窗法切除粘膜下子宫肌瘤。对本组病例Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤，先切开肿瘤包膜达肌瘤基底部，注射缩宫素，是肿瘤组织逐渐挤压向宫腔，使其向Ⅰ型粘膜下子宫肌瘤转化，再用电切环切除肿瘤组织。对于子宫角部的肿瘤，强行切割极易导致子宫穿孔，，可采用滚珠电极电凝3s 左右。术中B超监护有重要的作用，可以引导肌瘤的切割，提供切割部位，所剩肌瘤的大小，指导进刀方向。B超可预防和提示子宫穿孔，术中随时监视肌瘤的切割深度，若术中见盆腔内出现大量游离液体，提示子宫穿孔，需及时进一步处理。 对于稀释性低钠血症的发生需提高警惕，首先，手术中适时调整膨宫压力，一般不超过100mmHg，对于Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤，可调整膨宫压力至50 mmHg左右，以利肌瘤突向宫腔，顺利完成肌瘤电切。其次，缩短手术时间，一般控制在1小时之内，以减少灌流液的吸收。术中监测血清钠、钾水平，如患者出现恶性、呕吐、头晕和烦躁等症状，应高度警惕，一旦发生稀释性低钠血症，需立即抢救治疗，如处理急性左心衰、肺脑水肿，纠正低钠低钾情况。 宫腔镜电切治疗粘膜下子宫肌瘤，具有多项优势，亦有多种并发症，严重并发症可危及生命，为保证手术治疗，活动满意疗效，我们认为需做好以下几点⑴要严格掌握手术适应症，瘤体大小在5cm以内，距子宫浆膜面>4cm，对多发肌瘤的患者，需以粘膜下肌瘤的患者为主。⑵提高手术者宫腔镜操作技巧，严禁操作粗暴，尽可能缩短手术时间。⑶选择合适的手术器械，细的宫腔镜减少对宫颈和宫体的损伤，高分辨率的B超对手术有良好的引导作用。⑷术后观察，创面有无活动性出血，有无穿孔征象，有无周边脏器损伤的表现，必要时开腹探查。

腹腔镜手术的麻醉

腹腔镜手术的麻醉相关要点 一、腹腔镜手术的病理生理特点 Co2人工气腹内压一般维持10—15mmhg、注气速度0.5—2L/min，成人腹内气体维持3—4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml—90ml/min。腹腔内的co2在腹膜内压小于10mmhg 时，co2吸收量与腹内压成正比，大于10mmhg时，co2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了co2进一步吸收。吸收后的co2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的co2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 二、人工气腹对呼吸功能影响 腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限，至呼吸道峰压值增加，肺顺应性和肺活量降低，呼吸死腔增大，co2排除减少，Paco2明显升高，BE和PH降低，可出现高碳酸血症，因此，要求在人工气腹中施行过度通气。 三、人工气腹对循环系统影响 腹内压增高，小于18mmhg，可促使腹内脏器和下腔V的血回心，增加前负荷；大于20mmhg，则阻碍血液回流，使前负荷降低。腹内压和co2刺激儿茶酚胺、血管加压素等分泌增多，使外周血管阻力增加。呼吸性酸中毒，缺o2反应性交感神经刺激，都可能导致心律失常，特别是在手术牵拉内脏和吸痰易于发生。急性高co2血症可引起强烈的脑血管扩张，当Paco2从40mmhg上升到60mmhg，脑血流量增加一倍，脑血容量也增加一倍，使颅内压升高 四、麻醉选择的原则 应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免co2气腹性生理变化为原则。 1.全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，时最适宜的麻醉方法。 2.硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐采用。 五、麻醉中应注意的问题 1. 人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。 2.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，气胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关，皮下气肿可能是穿刺部位有大量co2弥入皮下组织或腹内压过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。

妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择

妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择 摘要：目的：探讨气管插管静脉全麻在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果。 方法：随机选择2011年12月至2013年12月我院收治的需择期行妇科腹腔镜手术的患者86例进行研究，并按数字表法随机分为两组。观察组的46例患者给予气管插管下全麻麻醉，而对照组的40例患者则给予腰硬联合麻醉加基础麻醉，比较两种麻醉方法的镇痛效果，并统计两组患者对手术麻醉的满意程度。 结果：①观察组的麻醉镇痛优良率为95.65%，明显高于对照组的70.00%，数据差异有显著性 （P<0.01）；②观察组患者对手术麻醉的满意率高达97.83%，也显著优于对照组的77.50%，数据差异也具显著性（P<0.01）。 结论：气管插管静脉全麻应用于妇科腹腔镜手术麻醉中的镇痛效果好。患者满意度高，明显优于使用腰硬联合麻醉，该法值得在临床上推广使用。 关键词：气管插管全麻腰硬联合麻醉腹腔镜镇痛满意度 Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.247

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0157-01 腹腔镜手术是近年来新发展起来的一种微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势，基于其具有安全、有效、而且并发症少等优点，目前已经广泛应用于临床妇科疾病的治疗中，并且取得了长足的进步[1]。但即使该类手术的效果较好，但麻醉也是必不可少的，不同的麻醉方式所得的效果往往大不相同。传统上主要是采用腰硬联合麻醉，但往往效果不甚理想[2]。因此，本研究将对气管插管静脉全麻应用于妇科腹腔镜手术中的麻醉效果进行研究探讨，现报告如下。 1资料和方法 1.1一般资料。选择2011年12月至2013年12 月我院收治的临床资料完整的需择期行妇科腹腔镜手术的患者86例作为研究对象，并按数字表法随机分为两组，观察组46例和对照组40例。所有患者均获得医院伦理学委员会批准，并签订了知情同意书，均无严重心、肝、肾疾病以及硬膜外麻醉、全麻禁忌症[3]。观察组患者的年龄介于22-56岁，平均年龄（32.3±7.1）岁，体重42-67kg，平均体重（51.2±5.8）kg，其中，手术术种为子宫肌瘤者12例，卵巢囊肿者15

醋酸亮丙瑞林预处理联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗巨大子宫肌瘤

醋酸亮丙瑞林预处理联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗巨大子宫肌瘤临床观察 发表时间：2018-05-23T11:27:49.773Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第7期作者：苏津平 [导读] 子宫肌瘤是女性当中最为常见的一种生殖器良性肿瘤疾病，患者多为30—50岁的女性[1]。 湖南省妇幼保健院湖南长沙 410008 摘要：目的：探索在患有巨大子宫肌瘤患者的临床治疗当中，患者接受腹腔镜手术治疗与醋酸亮丙瑞林预处理联合治疗的具体效果。方法：选择2016年1月至2017年12月期间在我院接受诊治的52例巨大子宫肌瘤患者为主要分析对象，按照随机均匀分组方式将其均分成为手术组与联合组，手术组患者接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗，而联合组患者则在手术治疗之前接受醋酸亮丙瑞林预处理治疗，对比两组患者的相关治疗指标以及治疗后病情复发与妊娠情况。结果：联合组患者的相关指标明显优于手术组患者，且治疗后复发例数较少，妊娠成功例数多于手术组，相关数据在对比后存在明显意义（P＜0.05）。结论：针对巨大子宫肌瘤患者的治疗，可以让患者同时接受醋酸亮丙瑞林预处理与腹腔镜手术治疗，该治疗方案的效果较好，值得在临床中推广。 关键词：巨大子宫肌瘤；醋酸亮丙瑞林；腹腔镜；预处理；剔除术；联合 子宫肌瘤是女性当中最为常见的一种生殖器良性肿瘤疾病，患者多为30—50岁的女性[1]。伴随相关因素的影响，患有子宫肌瘤的女性数量与过去相比有明显增多，且患者年龄也出现了年轻化趋势[2]。对于子宫肌瘤患者，腹腔镜手术是目前较好的治疗方案之一。但是，对于一些巨大子宫肌瘤患者，其手术出血量可能会明显增多，造成治疗风险性出现升高[3]。有相关研究指出，对于巨大子宫肌瘤患者的治疗，可以在其接受手术治疗之前选择促性腺激素等药物进行预处理，这样可以适当缩小患者的子宫肌瘤体积，并且减少其术中的出血量等。我院在此类患者的治疗中，在其术前选择醋酸亮丙瑞林进行预处理，收到较好的反馈效果，现根据研究进行如下分析： 1 资料与方法 1.1一般资料 在2016年1月—2017年12月时间段内在我院接受诊治的妇科疾病患者当中选择52例巨大子宫肌瘤患者进行分析，患者接受影像学检查显示至少有1个子宫肌瘤直径超过8cm或者子宫体积超过12孕周。按照随机均匀分组方式，患者被均分成手术组及联合组，每组各26例对象。手术组患者年龄为32—46岁，病程为3个月—5年；联合组患者年龄则为33—47岁，病程为2个月—6年，两组患者基础资料对比后无任何差异（P＞0.05）。 1.2方法 手术组患者需要接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗，患者接受全麻，以膀胱截石位接受手术。医生在患者肚脐孔上部1—4cm位置利用气腹针穿刺，为患者建立气腹，将气腹压维持在14—15mmHg之间。之后，将患者手术体位转为头低足高位，将腹腔镜置入，并且置入trocar与穿刺套管，根据患者子宫肌瘤的大小以及所在位置进行调整。医生将6U垂体后叶素注射入患者子宫肌瘤的基底部与包膜，之后利用单极电刀将子宫肌瘤包膜切开，对表面血管进行电凝，对肌瘤进行牵拉与分离。如果患者的术野暴露不佳，可以利用旋切器将部分肌瘤切除，之后选择抓钳将剩余肌瘤进行剔除，最后进行缝合，并将肌瘤粉碎，送至病理室检查。之后，医生选择生理盐水对患者腹腔进行冲洗，用止血纱布进行子宫切口创面止血，并留置引流管。 联合组患者手术治疗方案与手术组患者相一致，但是需要在手术前先接受3个月醋酸亮丙瑞林治疗。患者在月经周期第一日接受醋酸亮丙瑞林腹部皮下注射，剂量为3.75mg。之后，患者需要每4周接受1次醋酸亮丙瑞林治疗，连续接受3次治疗，之后接受手术[4]。 1.3临床观察指标 对比两组患者接受不同方案治疗的相关临床指标，包括患者的手术时间、下床时间、患者术中出血量以及盆腔引流量，并作以分析。与此同时，观察两组患者接受不同方式治疗后的病情复发情况与成功妊娠情况。 1.4统计学处理 我院针对本次研究选择SPSS19.0软件包进行数据分析，患者计数资料n（%）接受X2检验，计量资料（ ±s）则接受t值验算，若P＜0.05即为存在差异。 2 结果 2.1 患者临床指标 3 讨论 子宫肌瘤是一种女性生殖良性肿瘤疾病，患者多为青中年女性，对于子宫肌瘤的发病原因，临床目前尚未形成统一定论[5]。对于患有子宫肌瘤患者的临床治疗，手术治疗的效果较为确切，且对于育龄期女性而言，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的效果较好[6]。 在患有子宫肌瘤的患者当中，部分患者为巨大子宫肌瘤。这类患者在接受腹腔镜手术治疗的时候，治疗难度相对较大，所以，临床倾向于让此类患者在接受手术治疗之前接受药物预处理治疗。我院在巨大子宫肌瘤患者的治疗当中，选择醋酸亮丙瑞林如处理治疗。醋酸亮

剖宫产同时剔除子宫粘膜下巨大肌瘤1例分析

剖宫产同时剔除子宫粘膜下巨大肌瘤1例分析 发表时间：2012-02-23T09:08:00.967Z 来源：《中外健康文摘》2011年第45期供稿作者：黄华侨[导读] 子宫肌瘤合并妊娠或妊娠期出现子宫肌瘤是临床医师需经常面对的一种情况. 黄华侨（湖北省新华医院妇产科湖北武汉 430015） 【中图分类号】R713 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0141-02 【摘要】孕39+2周，剖宫产术中发现子宫后壁近子宫下段处可及直径达10cm瘤体，约80%突向宫腔，术中同时行子宫肌瘤剔除，术后患者恢复良好。对于剖宫产术中对子宫肌瘤的处理一直存在争议，意见不一，本例术中同时行巨大子宫肌瘤剔除，需严格掌握适应症。【关键词】剖宫产子宫肌瘤剔除 1 资料 患者，女，30岁，因“停经39+2周，要求手术终止妊娠”于2010年7月7日入院。患者平素月经规则，量中等，既往体健，否认“心肝肾”病史，无手术外伤及药敏史。孕期按时产检，孕14+周（2010年1月18日）产检B超发现子宫后壁肌瘤（7.6×7.1cm）。入院查体：生命体征平稳，神清，心肺（-），腹隆软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。 产检：腹围97cm，宫高32cm，LOA，胎心音142bpm，先露头，-2，宫颈质软，Bishop评5分，无宫缩及产兆。骨盆测量：IS 23cm，IC 25cm，EC18cm，IT 8.5cm。辅助检查：2010年7月1日我院B超BPD9.3cm，AC32.5cm，FL7.1cm，妊娠合并子宫肌瘤，（子宫后壁见约9.2×9.0cm肌瘤，突向宫腔），血常规，凝血功能，尿常规肝肾功能正常范围，输血全套全阴性，血型B，RH(+)，心电图窦性心律，正常心电图。于2010年7月8日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中探查子宫增大如孕月，下段形成好，双附件未见明显异常，以LOT助娩一活男婴，羊水量中等，色清，胎盘胎膜娩出完整，托出子宫探查见：子宫后壁近子宫下段处可及直径达10cm瘤体，约80%突向宫腔，告知患者及家属相关手术风险及并发症，并征得同意后，拟行肌瘤剥除。将子宫托出盆腔，予垂体后叶素6u在肌瘤四周及基底部封闭注射，沿肌瘤正中切开子宫浆肌层达瘤体处剔除肌瘤，于蒂部靠宫壁处沿假包膜完整剥离肌瘤，残腔用DG线缝合，欣母沛1支宫体注射，予肌瘤肌层处缝合并Blynch缝合子宫，术后再次欣母沛1支宫体注射，术中出血约400ml，留置腹腔引流管。 术后予预防感染缩宫对症治疗，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道出血少，于术后第二天腹腔暗红色引流液约100ml，宫底脐下二指，拔除腹腔引流管，术后第三天（7月12日）查血常规WBC12.04g/l，Hb83g/l，N82.08%，术后第8天查血常规WBC5.00g/l，Hb80g/l，N69.5%，腹部伤口Ⅱ/甲愈合，宫底耻上一指，恶露量少，病检示子宫粘膜下肌瘤红色变性，与临床诊断相符，患者于7月17日出院，术后25天恶露干净，随访术后4月月经来潮，量中等，复查B超子宫附件未见明显异常。 2 讨论 子宫肌瘤合并妊娠或妊娠期出现子宫肌瘤是临床医师需经常面对的一种情况，其发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1.0%，妊娠期发病率为0.3%-7.2%[1]。妊娠合并子宫肌瘤的诊断一般不难，但剖宫产术中对子宫肌瘤的处理一直存在争议，子宫肌瘤患者如果因为产科因素或者因为子宫肌瘤的存在导致产程受阻，应选择剖宫产终止妊娠。目前多数学者认为剖宫产术中行肌瘤剔除术是安全可行的，但应强调严格挑选病例以及包括及时的缩宫素或血管阻断技术的应用，凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者，应作好如下术前准备： (1)准备充足的血源供应，以备应急。(2)施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及子宫切除术。此外术前应作B超检查，了解肌瘤及胎盘位置，以决定手术切口位置及方式。 剖宫产术中同时行肌瘤剔除的注意事项： (1)在术中一般先作剖宫产，除黏膜下肌瘤经子宫腔切除外，余均应先缝合剖宫产切口，然后再行肌瘤剔除术;肌瘤剔除前应在肌瘤四周及基底部用缩宫素、垂体后叶素或欣母沛封闭注射，然后再行肌瘤剔除术;在找到肌瘤与子宫壁分界后，予以分离，可采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥除，以减少创面出血。(2)并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证，根据具体情况而定，个体化对待是必要之前提。除非是肌瘤位于切口附近或浆膜下、以及小肌瘤或是肌瘤剔除术后易于行子宫修补，方可考虑同时行剔除术，否则可不予以考虑。(3)患者若因妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC等危重情况行剖宫产术，应尽量缩短手术时间，为保证产妇安全不宜同时行肌瘤剔除术。此外，当肌瘤>10cm，或为阔韧带内、子宫角部、直肠窝、子宫颈等部位肌瘤建议应放弃剔除术，这些部位一旦发生出血，往往难以控制，后果严重。 剖宫产术中是否需肌瘤剔除意见不一，剖宫产留下肌瘤认为是留下隐患，因肌瘤影响子宫复旧，恶露时间长，甚至造成激发感染，应根据患者的具体情况，从实际出发，个体化对待。既要看到既往剖宫产同时剔除肌瘤发生大出血的教训，又要想到剖宫产留下肌瘤的隐患。除根据B超检查明确肌瘤大小，部位外，还要结合输血条件，手术者技术水平等综合评估，再根据术中检查决定是否同时行肌瘤切除术[2]。此病例术中探查子宫后壁近子宫下段处可及直径达10cm瘤体，约80%突向宫腔，属于巨大粘膜下肌瘤，应患者及家属要求术中同时行肌瘤剔除，术后恢复良好，医患共同承担很大风险。 参考文献 [1]刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社，2010，39（2），768. [2]刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社，2010，10（1），206.