功能成像及其在肺癌放疗中的应用
2011年5月中国医学物理学杂志Ma y ．,2011
第28卷第3期
Chinese Journal of Medical Physics
Vol．28．No．3
功能成像及其在肺癌放疗中的应用研究
张国前，张书旭（广州医学院附属肿瘤医院放疗中心，广东广州510095）
摘要：功能成像在现在的放疗计划设计中具有十分重要的作用，在放疗中如何利用肺通气和灌注信息更好的保护肺功能已经引起了越来越多的关注。本文概述了一些用来评价肺通气和灌注水平的技术，包括单光子发射计算机断层扫描（SPECT ）、正电子发射计算机断层扫描（PET ）、磁共振成像（MRI ）及计算机断层显像（CT ）。这些技术都可以应用到肺癌患者的放疗计划设计中，在给予肿瘤足够治疗剂量的同时更好的保护具有正常功能的肺组织。文中分别对各种评价技术的临床应用方法进行了介绍。这些技术都具有各自不同的特点，其中4D-CT 的发展最具前景，因此文中特别概述了在
4D-CT 中利用变形图像配准产生三维通气图像的技术。各种肺功能成像在图像引导放疗中的临床应用也在文中进行了
概述。在所有肺功能成像技术中，4-D CT 操作简便，空间分辨率高，因此具有更加广泛的应用价值。关键词：肺功能成像；4D-CT ；治疗计划；放射治疗
DOI 编码：doi ：10.3969/j.issn.1005-202X.2011.03.002
中图分类号：R730.55
文献标识码：A
文章编号：1005-202X （2011）03-2584-04
The Study of Functional Imaging and It ’s Application in Thoracic Cancer Radiotherapy
ZHANG Guo-qian,ZHANG Shu-xu
(Department of Radiotherapy Center,the Affiliated Tumor Hospital of Guangzhou Medical College ，Guangzhou Guangdong 510095,China)
Abstract ：Nowdays functional imaging is playing an important role in radiotherapy treatment planning.How to take advantage of the information of lung ventilation and perfusion to preferentially spare normal lung has received more and more attention.Some techniques were used to assess pulmonary ventilation and perfusion,including single photon emission computed tomogra-phy (SPECT),positron emission tomography(PET)，magnetic resonance imaging (MRI)and computed tomography (CT).All these techniques can be used in radiotherapy treatment planning for thoracic cancer patients to spare normal functional lung vol-umes while delivering adequate radiation dose to the tumors.The clinical application methods are summarized respectively in this paper.All these techniques have different characteristics and 4-D CT is most promising.Particularly,the article outlines a new technique to generate 3-D ventilation maps by using deformable image registration of 4-D CT image sets.The clinical applica-tion value of using images of lung function in functional image-guided radiotherapy(fIGRT)is demonstrated in the article.For all of the techniques reviewed,4D-CT has the most important application value ,for both its convenience and its advantage in spatial resolution.
Key words ：functional lung imaging ；4D computed tomography （4D-CT ）；treatment planning ；radiotherapy
前言
在现代体外放疗中，越来越多的临床证据表明了功能成像在肿瘤靶区的勾画和早期疗效评估中的重要作用。由于各部分肺组织不同的通气/灌注（V/Q ）水平，肺功能在三维空间上并非是一致的，而现在的放疗计划设计过程中，人们往往没有考虑到这一点，对于很多肿瘤特别是肺癌而言，在评估受照正常肺组
收稿日期：2011-01-18
基金项目：广东省科技计划项目（No.2010B031600146）；广州医学院博
士留学回国人员基金项目（No.2010-1-11）
作者简介：张国前(1985-)，男，广州医学院2009级影像医学与核医学
专业硕士研究生，主要从事4D 放疗研究。
通讯作者：张书旭(1968-)，男，博士/主任技师/硕士导师，Tel ：020-
83599869；E-mail ：gthzsx@https://www.wendangku.net/doc/501802703.html, 。
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织潜在损伤时，均基于肺组织功能在空间上是均匀一致的假设，然而事实却并非如此[1]。特别是由于受到肿瘤生长和多种致病因素的影响，危及器官即正常肺组织的功能水平在空间上呈现明显的差异。
单光子发射计算机断层扫描（single-photon emis-sion computed tomography，SPECT）、正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography，PET）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和4D-CT（4D computed tomography）等的引入，对放射治疗计划的设计和评估具有十分重要的价值。这些不断发展的技术，比如通气/灌注显像，提供了人体组织的生物学信息[2]，这些功能信息在放射治疗中扮演着十分重要的角色[3]。本文中我们主要讨论了几种功能成像技术的应用研究进展，以及将功能成像技术加入到放射治疗计划设计过程中的一些问题。
1肺通气/灌注概述
整个呼吸过程由三个环节来完成：一是外呼吸或肺呼吸，包括肺通气和肺换气；二是气体在血液中的运输；三是内呼吸或组织呼吸。肺通气是指肺与外界环境之间的气体交换过程，肺灌注实质是反映肺组织的血流量。适宜的血流量，适宜的通气血流比值才能实现适宜的气体交换。反之会极大地妨碍气体交换，影响机体的新陈代谢和功能活动。同时，肺内通气量的减少也会导致肺灌注量的降低。
对于肺癌患者，多种原因将导致局部肺功能不同程度的损害，如潜在的慢性阻塞性肺疾病，而进展期的肺癌患者还存在不同程度的支气管和细支气管的堵塞导致的肺不张，在这些情况下将伴随着出现肺灌注的减少，导致通气/灌注的失调。
在呼吸周期中肺内二维或三维肺组织微小体积的改变可用来作为肺通气功能的评估。肺灌注图则是一个二维或三维的血流图。现在，有很多不同的技术可用来分析肺通气/灌注功能，如SPECT、PET、MRI、CT。
2核医学
核医学成像可以测量人体内放射性核素的分布和密度。临床最常用的放射性核素是99m Tc，其他放射性气体如133Xe、127Xe、81m Kr、13N等在肺通气成像中也常被用到。其中，99m Tc-二乙三胺五乙酸（99m Tc-DTPA）用于肺通气成像，放射性核素Tc标记的大颗粒聚合人血清白蛋白即99m Tc-MAA（macroaggregated albu-min,MAA）用于肺灌注成像。在PET中常用的放射性核素是18F。
2.1闪烁扫描法和SPECT
通常使用放射性气溶胶技术进行肺通气成像。患者吸入99m Tc-DTPA，几分钟后就可获得6~8幅静态图像，低γ射线区域表示低通气区。进行肺灌注的研究时，可注射4~5mCi的99m Tc-MAA，几秒钟后90%的药物被肺毛细血管床或前毛细血管床吸收，吸收量与该区域的动脉血流量呈正比，一般可得到6~8幅图像，获得每幅图像大约需60s,低γ射线区域即放射性缺损区表示灌注功能不良。
与闪烁扫描法得到的平面图相比，SPECT可以得到三维图像。SPECT机是在γ照相机的基础上发展起来的核医学影像设备。现代的SPECT机常有两个或三个探头，在探头围绕病人旋转时可获得其投影图像。SPECT/CT的出现则是将CT解剖结构信息与SPECT功能代谢信息结合在了一起，由CT来计算SPECT光子在人体组织内的衰减，通过使用CT数据来校正图像，即通过图像上相关的强度分布反映出这种衰减，因而可以更加精确的反映出放射性核素的实际分布。
如果能够获得呼吸周期内的4D-SPECT图像，就能进一步提高SPECT的空间分辨率，更加清楚的分辨局部通气功能的改变。带有呼吸门控的肺灌注图像同样可以由SPECT获得，最常用的放射性对比剂是99m Tc-MAA。
2.2PET
正电子发射计算机断层扫描（Positron Emission Tomograpny，PET）是根据某些放射性核素在衰变过程中产生的正电子湮灭辐射和符合探测原理构成的计算机断层装置，而PET/CT则融合了CT图象与PET图像，它能够显示最佳的解剖功能数据。
18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)是目前最常用的PET 显像药物，已广泛应用于临床。有时也将呼吸门控应用到现代FDG-PET成像中以减少肺的呼吸运动造成的伪影，提高微小的恶性病变的检出率[4,5]，其他常用的放射性核素包括13N、11C、15O、82Rb。
采用示踪剂13NN在PET上可同时实现通气/灌注研究[6,7]，检查时患者屏气，13NN在肺组织内的含量慢慢达到最大值，随着通气的恢复肺泡内13NN的浓聚逐渐减低，分别采集示踪剂达到最大浓聚和浓聚减低时的图像进行分析。由于示踪剂可同时被肺静脉所摄取，在屏气时局部示踪剂含量与肺血流的灌注量呈正比，并且13NN几乎全部单独由肺排出，因此利用得到的扫描数据可以同时评价肺的通气和灌注功能。
3MRI
基于MRI的通气/灌注成像通常由钆来实现。1980年以来很多学者对钆-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）在肺通气灌注中的应用进行了研究[8-10]。在肺灌注成像中使用钆贝葡胺，采用静脉团注的方式，Gd-DTPA气雾剂和心电门控也可用于肺灌注研究[11]。氧增强是另一种基于MR的功能成像方法[12]，在分别呼吸空气、浓度为20%的氧气及纯氧时肺内氧气的压力有明显的不同，当用吸入纯氧得到的图像减
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去吸入空气得到的图像时，信号强度增加约15%,从而可以反映通气状态。虽然不能获得动态图像，但仍可以利用这一技术进行肺通气研究。其他基于MRI 进行肺通气/灌注的研究方法可以利用超极化的3He 实现，Ireland等[13]使用3He-MRI很好的显示了肺通气的图像。
4CT
4.1双源CT
通过CT进行肺功能成像通常结合碘对比剂来实现[14-16]，随着CT的空间分辨率和X射线球管技术的提高，双源/双能CT有希望成为一个新的肺灌注评价技术[17]，它通过呈90°交叉安置在旋转机架上的两个X射线源和两套探测器来采集数据，一次检查可同时得到两套图像，两套图像X线能量衰减的不同可以更好的区分组织化合物的组成差异，从而得到肺的灌注图像。
4.24D-CT
于此同时，4D-CT的应用也为功能成像的研究提供了一个广阔的前景。早在2000年Ichikawa等[18]就提出了4D-CT的概念，把时间因素纳入CT扫描图像的三维重建中，可形成动态的四维CT图像。随后，Zhang shuxu等[19]提出了一种新颖的4D-CT重建方法，克服了基于外部呼吸监测装置重建4D-CT的诸多不足，并独立于所用CT机本身的软件系统，具有普遍适用性。与未考虑呼吸运动的3D-CT相比,4D-CT较好地消除了呼吸运动伪影,不仅能更真实再现肿瘤的形态,而且能反映肿瘤的运动规律,能根据病人靶区的运动特征进行个体化的放疗计划设计[20]，同时，利用4D-CT本身所包含的呼吸信息，通过图像处理技术，可以实现肺的通气和灌注显像。
利用4D-CT技术进行肺通气成像的过程可以分为两步：一,采用变形图像配准技术得到4D-CT图像中不同呼吸时相的三维空间像素的位移矢量图。二，量化分析位移矢量，得到通气度量图。在4D-CT的通气成像中现主要有两种不同的变形图像配准算法：基于体表轮廓的配准[21]和基于体积的非参数配准[22]。CT 值（HU）变化法和雅可比行列式（Jacobian）法[23-26]是目前两种主要的计算通气度量的方法。
Richard等[27]在研究中利用99m Tc标记的气溶胶进行SPECT检查得出的肺通气图像作为标准图像，验证了CT值变化法和雅可比行列式法进行4D-CT通气成像的可行性。Tokihiro等[28]的研究表明，通过两种通气度量法得出的4D-CT通气图像与SPECT相比，4D-CT通气图像具有更高的分辨率。Guerrero等[29]利用4D-CT和变形图像配准技术进行了肺通气成像算法的研究，所采用的算法能量化呼吸周期中的呼气峰和吸气峰某一特定体素的密度改变，相应密度变化（CT 值的改变）就代表了肺通气的量化值，基于CT值的变化矩阵产生一幅伪彩图，便可得到2D的肺通气图。
4.3肺灌注成像
CT肺灌注成像的技术方法为先行定位相扫描，确定灌注扫描的靶层面，然后经静脉注射对比剂40 mL~50mL，流率为4mL/s~5mL/s，扫描时间为5 s~15s，对病灶最大层面行同层连续动态增强扫描（cine模式)。多层螺旋CT为固定多层的连续动态扫描。层厚5mm~10mm，同一层面连续扫描35~40次，要求患者屏气，以保证图像质量和计算的准确性。最后经软件计算得到时间-密度曲线和一系列彩色CT 灌注图像。
5功能图像引导的放疗
既往普通放疗计划设计时的剂量学限制，均是基于所有肺组织的放疗副反应相同的假设，而不考虑病灶位置和肺的功能状态。而事实上肺功能并非均匀分布，特别是在患侧肺中。研究发现，NSCLC病人放疗后3个月，不同区域肺通气及灌注功能下降水平与该区域的照射剂量呈线性相关[30]。很多NSCLC病人由于肿瘤或其它肺病的影响，其肺功能有不同程度的下降，当对局限性肺功能丧失的区域进行照射时，放疗后其功能降低程度较正常区域小，利用这一生物特性，将IMRT与生物功能图像相结合，以尽可能减少对正常功能区域的照射，可望减少放疗后肺功能的损伤和并发症的发生[31,32]。
在上述研究的基础上，许多学者开展了基于功能图像引导的计划设计研究，取得了较好效果：研究表明，SPECT功能影像与3D-CRT相结合，能有效地减少功能肺受照体积（FV20）3%~17%，特别当各区域的肺功能存在显著差异时[33]。将功能图像与IMRT相结合，因为IMRT比3D-CRT对组织器官剂量限制和射野调节能力更强，所以更容易实现对功能肺的保护[34,35]。Shioyama Y等[34]用SPECT/CT灌注图像引导IMRT 对局部晚期非小细胞肺癌功能肺的保护进行的研究中，在放疗前对16例NSCLC病人进行SPECT/CT 灌注扫描，将灌注图像与放疗计划CT图像进行配准，在CT图像上勾画50%和90%高灌注肺（F50、F90），分别设计出基于解剖和基于功能图像的IMRT 计划，比较肿瘤靶区覆盖率和正常组织的保护。结果发现，功能计划与普通计划相比，F50和F90功能肺的平均剂量分别下降220cGy和420cGy；对于F50功能肺照射剂量>5Gy、>10Gy、>20Gy的体积分别下降了7.1%，6.0%和5.1%，对于F90，则分别下降了11.7%,12.0%和6.8%，同时，相对于肺灌注分布均匀的患者，有大面积肺灌注功能缺失者的功能肺能得到更好的保护。而山东Yin等[35]在用SPECT灌注图像与3D-CRT和IMRT计划优化相结合的研究中，定量分析了功能图像对NSCLC放疗的影响，也得到了类
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2015年中国肺癌诊疗指南
2015 中国原发性肺癌诊疗规范 内容： 一、概述 二、病理诊断评估 三、分期 四、治疗 五、姑息治疗 （一）前言 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。 肺癌发病率为35.23/10万（男性49.27/10万，女性21.66/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万，女性16.62万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。肺癌死亡率为27.93/10万（男性39.79/10万，女性16.62/10万）。 在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量 CT(low-dose computed tomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现85% 的I期周围型肺癌，术后10 年预期生存率达92%。 美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。
美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。 风险状态分3组：(1)高危组：年龄55-74 岁，吸烟史≥30包年，戒烟史<15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。(2) 中危组：年龄≥50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄<50 岁，吸烟史<20包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。 为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2010 版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。 （二）临床表现 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
国内肺癌放疗好的医院
肺癌是我们日常生活发病极高的恶性肿瘤之一，它的发生对众多病人的身体健康和生命都造成了不小的威胁，让很多人都对此病有恐惧的心理，因此对于肺癌的治疗刻不容缓。放疗是治疗肺癌常用的方法，而对于患者来说，选择一家好的医院是治疗的保障，那国内肺癌放疗好的医院是哪家呢？ 肺癌患者做放疗最好选择肿瘤三甲医院，各医院放化疗，采用的工作原理差别不大，对于达到的效果，那就因人而异了，和病人自身条件有着必然的联系。不过放疗并不具有识别性，随着放疗时间的增长，其治疗的毒性也会逐渐增加，虽然放疗能杀死癌细胞，缩小肿块大小，但是对患者机体也会造成很大的伤害，甚至还会影响患者的生存质量。 对于采用有副作用的放疗治疗疾病的肺癌患者，放疗后的中药调治，可减轻放疗的毒副作用，增强疗效的作用，使患者机体恢复起到了重要作用。而对于晚期和老年人不能手术及放疗的患者，通过中医中药的辨证论治可以及时改善机体症状，提高生存质量，延长生命，减少转移复发率。 目前能够治疗肺癌的中医院非常多，如被患者和家属誉为康复家园的郑州希福中医肿瘤医院，该院是中医治疗肿瘤的专科医院，是由著名中医肿瘤专家，中华中医药学会肿瘤专业学会全国委员袁希福教授领衔创办的，以“中医三联平衡疗法治疗癌症”为特色，集“医疗、科研、康复”为一体的中医肿瘤专科医院。帮助了数万例的患者延长了生命，受到很多患者的好评。 郑州希福中医肿瘤医院采用院长袁希福独创的中医特色“三联平衡疗法”对患者实施治疗，在治疗理念上强调“以人为本”，从根本出发，抓住肿瘤患者的病因、病理、病机、病症，局部攻邪，整体扶正的治疗方向，通过“同病异治、异病同治”实现有的放矢、调整机体内环境，达到抑制癌细胞生长、延长生存期、减少病人痛苦、提高生活质量。特别是对于年龄偏大，体质较差，不能手术放化疗的患者更适合采用中医治疗。 经三联平衡疗法治疗后身体逐渐恢复如常人的真实患者病例： 高清莲，女，83岁，濮阳县渠村乡翟庄村人，小细胞肺癌 2000年3月份，65岁的高清莲老人突然出现吐血、胸闷，在当地医院检查后发现肺部有阴影，随后确诊为小细胞肺癌。确诊后，医生告知无法手术，只能采取化疗。虽然病情得到短暂控制，但其家属却反映“三番五次吐血，后来化疗也不能吃饭，身体一天比一天弱”。 经同乡癌症患者吕正运的介绍，高清莲家人得知郑州希福中医肿瘤医院袁希福院长中医治疗效果不错，随抱着试试看的心态寻求袁希福院长的中医治疗。详细了解高清莲老人病情后，袁希福院长以“三联平衡疗法”为原则为老人开具药方。用药后，老人身体明显好转，用至85付药时，其家属高兴地说：“当时从郑州回来还不能自理，需要别人护理，现在看来病情稳定了，不疼了，身体逐渐好起来了，也能吃饭了！”目前，高清莲老人已经成功生存18年。在2017年9月24日，郑州希福中医肿瘤医院举办的第五届抗癌明星康复经验交流大会上，很难看出这样一个声音洪亮，又唱、又跳，向人们表达康复喜悦的老人是一个癌症病人。 通过上文介绍，相信大家对国内肺癌放疗好的医院都有了一定的了解。肺癌采用放疗虽然能起到一定的作用，但放疗缺乏选择性，会杀伤正常的细胞，带来一系列的毒副作用，建议患者使用放疗也要结合自身情况，同时也要配合中医药进行调理，中医在改善临床症状，提高生活质量，延长生存期方面有很大的优势。
小细胞肺癌放疗的靶区确定
小细胞肺癌放射治疗的靶区确定及治疗策略 田世禹 山东省肿瘤防治研究院放疗一科
小细胞肺癌（SCLC）概述 ?SCLC占全部肺癌的20～25% ?有特殊的生物学行为和临床过程：肿瘤生长快，早期易发生远处转移，自然病期短（确诊后半数患者于12周内死亡）?SCLC被认为是一种全身性疾病，局限期患者约占30 % ，以治愈为目的，中位生存期16~24个月 ?广泛期约占70 % ，姑息治疗为目的，中位生存期6~12个月
分期方法 UICC/AJCC TNM分期系统：同NSCLC。2009年版肺癌TNM分期同样适用于SCLC，其TNM分期变更的内容和NSCLC完全相同。 对于多数SCLC患者，T和N的分期与患者的预 后关联性不强；TNM分期系统主要依赖于手 术确认其准确性，而多数SCLC患者确诊时已失去手术机会，而采用放化疗为主的治疗方法，故临床上通常不采用TNM分期
?VALG/IASLC两期分期系统：局限期SCLC（LS-SCLC）和广泛期SCLC（ES-SCLC） ?VALG分期——1957年提出 –局限期：病变局限于同侧胸腔、纵隔、锁骨上区，能被 可耐受照射野安全包括 –广泛期：病变超出同侧胸腔，难以包括在局限期内。血 行转移通常为广泛期，而同侧胸腔恶性胸水、恶性心包 积液、对侧锁骨上区转移多被划归广泛期 ?IASLC分期——1989年提出 –局限期：病变位于一侧胸腔伴区域淋巴结转移，包括同侧肺门、同侧及对侧纵隔、同侧及对侧锁骨上区，也包 括伴有胸腔积液者 –广泛期：超出局限期界定范围者 ?VALG分期与IASLC分期比较 –IASLC分期与患者预后的关联性更强
肺癌骨转移诊疗专家共识(2014版)
肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版） 作者单位：100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院（孙燕）；510060 广州，中山大学肿瘤防治中心（管忠震）；200030 上海，上海市胸科医院（廖美琳）；100191 北京，北京大学第六医院精神科（于欣）；300060 天津，天津市肿瘤医院肺部肿瘤科（王长利）；100142 北京，北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科（王洁，段建春）；100035 北京，北京积水潭医院骨肿瘤科（牛晓辉）；100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科（石远凯）；100053 北京，首都医科大学肺癌诊疗中心，首都医科大学宣武 医院胸外科（支修益）；110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院肿瘤内科（刘云鹏）；510060 广州，中山大学肿瘤医院放 疗科（刘孟忠）；310022 杭州，浙江省肿瘤医院化疗中心（张沂平）；100142 北京，北京大学肿瘤医院胸外科（杨跃）；510080 广州，中山大学附属第一医院骨肿瘤外科（沈靖南）；150081 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科（陈公琰）；300052 天津，天津医科大学总医院肺外科（周清华）；200433 上海，上海市肺科医院肿瘤科（周彩存）；250117济南，山东肿瘤医院肿瘤内科（郭其森）；100142 北京，北京大学肿瘤医院康复科（唐丽丽）；266003 青岛，青岛大学医学院附属医院肿瘤科（梁军）；200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院核医学科（章英剑）；130012 长春，吉林省肿瘤医院肿瘤内科（程颖） 1 概述 原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1-4]。2012年中国肿瘤登记年报显示：肺癌发病率和死亡率居全国众癌之首，且其发病隐匿，确诊时约50%为晚期（IV期），骨转移是主要的血行转移部位之一[5]。随着治疗方法和技术的进步，晚期肺癌患者的中位生存时间逐渐延长至1年左右[6]。患者生存获益的同时，发生骨转移及骨相关事件（Skeletal Related Events, SRE）的风险亦随之增高[7-10]。 骨转移常预示患者生活质量的下降和生存期的缩短。引起的SRE，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等，严重影响患者的生活质量。在控制原发疾病的同时，积极预防和治疗骨转移骨相关事件尤为重要。 在原发病的系统治疗基础之上，针对骨转移采取多学科综合治疗（mulitiple department treatment, MDT）模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案，减少或延缓骨转移并发症及骨相关事件的发生，将有助于提高患者的生活质量。与以往恶性肿瘤骨转移诊疗共识不同，本共识特别增加了肺癌骨转移的心理治
肺癌的术后放疗
非小细胞肺癌的术后放疗 非小细胞肺癌的总体治疗原则仍以争取手术切除为核心部分，但即使是能够完全切除的非小细胞肺癌，其5年生存率也只有40%左右，故综合治疗一直是一个重要的研究领域。而术后放疗作为主要的综合治疗手段之一已在临床应用很长时间。但其效用在英国医学研究会1998年的荟萃分析发表以后受到很大的怀疑，一方面是临床证据的缺乏，而另一方面却是临床上经验性的广泛使用。本文综合目前的临床证据及最新进展，对此进行探讨。 1 既往随机临床研究 肺癌研究组（The Lung Cancer Study Group, LCSG）1986年于新英格兰医学报道了一个三期临床试验，探测术后放疗在根治切除的Ⅱ、Ⅲ期肺鳞癌中的应用价值。共210例合格患者随机分为单独手术组和术后放疗组，术后放疗总量50Gy,每次分割2Gy。结果显示两组间总生存率相似，术后放疗不能提高生存率；术后放疗组共38人出现局部复发或全身转移，单独手术组为51人，无统计学差异（P＝0.188）；但如将局部复发定义为首次复发位于同侧肺或纵隔，结果放疗组只有1人，而单独手术组为21人（P＜0.001）；进一步的亚组分析显示对于N2患者术后放疗明显降低了复发率（包括局部复发和远处转移，P＜0.05）。 英国医学研究会（MRC）也随机分组了根治切除的Ⅱ、Ⅲ期肺癌患者308例，一组为单独手术组，一组为术后放疗组，放疗剂量40Gy。该研究组要求临床医师在记录局部复发时将患者分为明确局部复发、疑似局部复发及无局部复发三种。结果显示两组之间的总生存率及局部复发率均无显著差别，但对于明确局部复发患者的复发时间分析放疗组要明显长于单独手术组（p=0.04）,在亚组分析中发现在N2患者中生存率有提高的趋势，但没有统计学差异（3年生存率21%:36%,p＝0.18）。 中国医学科学院肿瘤医院汪楣教授和冯勤付教授先后报道了一组366例N1和N2患者，随机分组为观察组和术后放疗组，共69例因为各种原因出组，观察组和术后放疗组的胸部复发率分别为33.2%和12.7%(P＜0.01)，观察组的3年、5年生存率分别为50.2%、40.5%，术后放疗组分别为51.9%、43.4%（P＝0.56）,对于T3–4N1M0的患者生存率有提高的趋势（p = 0.092）。 然而也有一些临床试验却没能得出近似的结果，如Dautzenberg等进行了一个临床研究，共入组728例根治性切除后NSCLC患者，其中Ⅰ期220例，Ⅱ期180例，Ⅲ期327例，随机分组为术后放疗组或单独手术组，术后放疗采用钴机或直线加速器，总剂量60Gy，10MV 以上的射线采用每周4次，每次2.5Gy的照射方案，10MV以下的射线采用每周5次，每次2Gy的照射方案。结果显示两组的2，5年生存率分别为62%,43%(单独手术组)、55%,30%(术后放疗组)，P＝0.002，单独手术组的生存明显高于术后放疗组；单独手术组的101例局部复发，术后放疗组84例局部复发，无明显统计学差别（P＝0.28）；进一步的分析显示两组间肿瘤相关死亡率是近似的，单独手术组是194例，术后放疗组是190例，总生存率上的显著差别主要来源于夹杂症死亡（Intercurrent deaths），全组共95例死于夹杂症，其中24例在单独手术组，72例在术后放疗组（P=0.0001），5例治疗相关死亡全部发生在术后放疗组（1例猝死，1例喀血，2例放射性肺炎，1例放射性脊髓炎引起截瘫），其他的主要是心肺方面的并发症。 基于这些争议，MRC在1998年完成了一个荟萃分析，共总结了9个三期临床试验中的2128例患者，单独手术组1072例患者中661例死亡，而术后放疗组1056例患者中707例死亡，术后放疗组相对于单独手术组死亡风险增加21%（HR:1.21, 95%CI:1.08-1.34,P=0.001）,2年生存率降低7%(55%:48%)。进一步的亚组分析显示对于Ⅰ期
肺癌分类及其治疗药物介绍
肺癌分类及其治疗药物介绍 肺癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，死亡率之首。根据肺癌的生物学特性和临床病理特征，WHO将肺癌分为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC) 和小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC) 。 1、小细胞肺癌 小细胞肺癌（SCLC）或燕麦细胞癌，约20%的患者属于该类型。 小细胞肺癌的临床特点： 1.恶性度高－治疗要及时＋强有力； 2.临床分期极为重要－常规检查＋骨髓穿刺or活检，or ECT； 3.倍增时间短（TD）75.9天，>90%已有外侵＋远道转移； 4.对化疗高敏感：CR30－40％，RR60－90％，以全身化疗为主，剂量足＋强，高剂量化疗＋干细胞移植； 5.是一种典型的全身性疾病－是以多学科治疗的典型，但25－50％的SCLC化疗有效后，仍有局部复发； 针对SCLC上述临床特点，SCLC的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段，综合治疗是治疗小细胞肺癌成功的关键。 治疗方案： 早期阶段（I期）外科手术 早期阶段（II、IIIA期）–手术+辅助化疗 局部扩散（IIIA / IIIB期）–联合治疗方式–（放化疗 +/-手术治疗IIIA） 晚期（IIIB / IV期）–化疗、放疗 2、非小细胞肺癌
非小细胞肺癌（NSCLC），约80%的肺癌患者属于这种类型。临床上常见的非小细胞肺癌有以下四种类型： （1）鳞癌：一种显示角化和细胞间桥的恶性上皮肿瘤，约占肺癌的40%，患病年龄大多在50岁以上，男性占多数，与吸烟关系密切，大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌，虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长、发展速度比较缓慢病程较长，对放疗和化疗较敏感。 （2）腺癌：具有腺样分化或有癌细胞产生粘液产物的恶性肿瘤，其生长方式可分为腺泡状、乳头状、细支气管肺泡状、伴有粘液的实行腺癌和伴有混合亚型的腺癌。发病率比鳞癌低，发病年龄较小，女性相对多见，多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌，早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部x线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。肺腺癌占肺癌的20-30%。 3、大细胞肺癌：也称为未分化大细胞肺癌，是一种缺乏小细胞肺癌、腺癌或鳞癌细胞分化特点的未分化恶性上皮细胞肿瘤。此型肺癌约占肺癌的15%。 NSCLC的临床生物学特点： 1.恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，腺癌常规小病灶大转移。 2.倍增时间（DT）：sq－92天，ad－168天。
肺癌诊疗指南
肺癌 【范围】 1．本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 2．本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。 【术语和定义】 下列术语和定义适用于本指南。 （一）肺癌(lung cancer) 全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 1．小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC) 一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2．非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC) 除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 （二）中心型肺癌(central lung cancer) 生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。 （三）周围型肺癌(peripheral lung cancer) 生长在肺段支气管开口以远的肺癌。 （四）隐性肺癌(occult lung cancer) 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。 【缩略语】 下列缩略语适用于本指南。 1．CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原。 2．NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶。 3．CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19。 【规范化诊治流程】
图1 肺癌规范化诊治流程 【诊断依据】 （一）高危人群 有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）症状 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 (5) 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 (6) 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 (7) 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。 (8) 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。 (9) 皮下转移时可在皮下触及结节。
肺癌术后什么时间开始放疗
近年来随着天气污染的加重，呼吸道系统的疾病越来越多，肺癌的发生率也是在逐年的增高。对于肺癌的治疗，手术是多数患者的首要选择，可以直接切除病灶，不过术后复发转移几率也较高，是导致治疗失败，患者死亡的重要原因之一，因此术后的巩固治疗一定要重视。放疗是术后常用的巩固治疗方法之一，而术后放疗的时间也受到了广泛关注，那肺癌术后什么时间开始放疗呢？ 关于肺癌术后什么时间开始放疗这个问题，并没有明确的答案，需要根据患者术后身体的恢复情况来决定，手术是一种有创治疗，而放疗也会产生一系列的副作用，都会对机体造成一定的损伤，如果术后立即放疗，患者体质尚未恢复，往往很难承受放疗的副作用，可能达不到治疗的效果，甚至还会因过度的治疗而加重病情加快死亡的速度。一般肺癌术后放疗时间在4-6周左右，如果患者体质较好，恢复较快，则可以尽快放疗，但放疗不易过晚以免影响放疗的疗效。 另外需要注意的是，肺癌术后通过放疗有助于能够抑杀残癌，预防复发转移，但放疗只是局部治疗手段，只对照射区域内的肿瘤有效，袁希福老中医曾言：“虽然说肿瘤是一个肿块，但它不是一个单纯的肿块。肺癌是全身性疾病在局部的表现，治疗不能仅仅着眼于局部。我们都知道一些木头上会长出木耳，而木耳对木头而言就是一种病。虽然可以把木耳摘掉，但只要天阴、下雨、温度合适，木耳还是会再长出来。用手术、放化疗杀肿瘤，也是这个道理，虽然看上去肿瘤缩小或消失了，但是还是会有较高的复发、转移风险。”肺癌患者在术后还应尽早配合中药巩固治疗，进行全面调理，扶正元气，增强抵抗力，来预防病情反复。 中医治疗全部使用中草药，副作用小，基本上不会损伤机体，而且在治疗时从患者整体出发，注重全身状况与局部癌肿的关系，在放疗期间通过补气养血、健脾和胃、滋肝补肾、清热解毒、生津润燥等中药，有助于调节机体，减轻放疗的副作用，提高患者的免疫力和抵抗力，使治疗顺利完成。在放疗后坚持用药，还有助于修复患者受损的机体，同时中医具有的抗癌功效，还能抑制肿瘤细胞，巩固放疗的疗效，降低复发转移的风险，进一步延长生存时间。 中医治疗肺癌副作用小，整体观念强，注重标本兼治，能够将扶正与祛邪并行，应及时配合治疗，作为一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤医院自成立以来，一直专注于恶性肿瘤的研究和治疗，以院长袁希福提出的三联平衡理论指导用药，部分患者能够在短期内看到一定的疗效，减轻痛苦，延长生命，甚至一些患者能够实现临床康复或长期带瘤生存。一声声发自肺腑的感谢、一幅幅颜色鲜艳的锦旗，都是患者对医院治疗效果的肯定和认可，医院也被授予“消费者信得过医院”、“老百姓信赖的医疗机构”、“百姓放心医疗单位”、诚信经营示范单位”“临床安全合理用药示范基地”“建国70周年中医药科技创新突出贡献单位”等多项荣誉称号。 部分参考案例： 案例1：樊雪梅，女，肺癌，河南漯河市人 2004年8月，72岁的退休教师樊雪梅在省会医院被确诊为肺癌，并发有慢性肾功能不全、肾积水。随后，女儿四处为母亲求医问药，9月上旬，樊雪梅进行光子刀手术治疗4次。然而，病情依然没有得到控制，症状仍然在不断加重。 因母亲并发有慢性肾功能不全、肾积水，不能化疗，综合考虑后，女儿为樊雪梅寻求了郑州希福中医肿瘤医院的中医药治疗，9月20日初次就诊，樊雪梅全身乏力、食欲不振、出虚汗、口苦咽干、吐白黏痰、极度消瘦。此次看诊，取了一个月的中药，服药半月后，食欲增加、心慌、气短、出虚汗好转。3个月后，樊雪梅精神身体一般情况好转。2006年11月16日，樊雪梅经医院CT检查，结
肺癌术后做放疗与化疗的区别
肺癌是一种死亡率非常高的恶性肿瘤，临床上一般可分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两种。对于肺癌的治疗，很多患者会首先考虑手术，能直接切除体内的肿块，快速控制病情，不过手术并不能全部清除癌细胞，术后易复发转移，需要联合其他方法进行巩固治疗，其中放疗和化疗比较常见，不过也有患者对二者并不了解，那肺癌术后做放疗与化疗的区别有哪些呢？ 放疗是利用各种能量不同的放射线照射肿瘤，达到抑制或杀死癌细胞的目的，是一种局部治疗手段，肺癌术后通过放疗可以抑杀局部的肿瘤细胞，预防局部病情反复，短期效果明显。化疗是利用化学治疗药物杀死癌细胞，可以通过口服、静脉等途径给药，是一种全身性治疗手段，能够有效作用于血液和淋巴液里残存的癌细胞，降低术后复发转移的风险，延长患者生命。一般临床上放疗和化疗多联合使用，可以更全面的杀死癌细胞，控制病情，预防病情反复，不过不管是放疗还是化疗，在治疗过程中都会损伤人体正常细胞和组织，产生一系列的副作用，如放疗会引起放射性炎症、乏力、疲劳、骨髓抑制等，化疗会导致恶心呕吐、脱发、骨髓抑制、肝肾损伤等，对机体造成一定的损伤，需要根据患者的具体情况慎重选择。 针对放疗和化疗的副作用，建议患者在治疗过程中联合中医药的治疗，有助于起到增效减毒的功效。在放疗、化疗期间通过补气益血、健脾和胃、滋肝补肾等重要，扶正元气，调理脾胃，减轻毒副作用，缓解患者不适症状，改善饮食状况，增强患者体能，促进骨髓功能，增强患者的免疫功能，提高患者的耐受程度，使治疗顺利完成；在治疗结束后用药，有助于修复受损的机体，抑制肿瘤细胞，巩固治疗效果，进一步延长生存时间。另外对于无法耐受放疗、化疗副作用的患者，可以选择以中医为主进行术后巩固治疗，一方面修复术后受损的机体，促进伤口愈合，提高免疫力，防治并发症，一方面抑制肿瘤细胞，稳定病情，降低术后复发转移几率，延长患者生命。 中医在治疗肺癌上优势独特，整体观念较强，能够从患者的全身着手，辨证施治，郑州希福中医肿瘤医院是由百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、中国中医药促进会仲景医学研究分会委员、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福创办的一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院。自成立以来，医院一直专注于恶性肿瘤的研究和治疗，以院长袁希福提出的三联平衡理论指导用药，部分患者能够在短期内看到一定的疗效，减轻痛苦，延长生命，甚至一些患者能够实现临床康复或长期带瘤生存。一声声发自肺腑的感谢、一幅幅颜色鲜艳的锦旗，都是患者对医院治疗效果的肯定和认可，医院也被授予“消费者信得过医院”、“老百姓信赖的医疗机构”、“百姓放心医疗单位”、诚信经营示范单位”“临床安全合理用药示范基地”“建国70周年中医药科技创新突出贡献单位”等多项荣誉称号。 部分参考案例： 案例1：樊雪梅，女，肺癌，河南漯河市人 2004年8月，72岁的退休教师樊雪梅在省会医院被确诊为肺癌，并发有慢性肾功能不全、肾积水。随后，女儿四处为母亲求医问药，9月上旬，樊雪梅进行光子刀手术治疗4次。然而，病情依然没有得到控制，症状仍然在不断加重。 因母亲并发有慢性肾功能不全、肾积水，不能化疗，综合考虑后，女儿为樊雪梅寻求了郑州希福中医肿瘤医院的中医药治疗，9月20日初次就诊，樊雪梅全身乏力、食欲不振、出虚汗、口苦咽干、吐白黏痰、极度消瘦。此次看诊，取了一个月的中药，服药半月后，食欲增加、心慌、气短、出虚汗好转。3个月后，
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)
肺癌临床诊疗指南(2019版) 原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。 制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。 一、肺癌的筛查 1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢
(完整word版)Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)
Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版) 中国医师协会肿瘤医师分会 原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心2019年发布的数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第1位；其中男性52.0万例，发病率为73.90/10万，居恶性肿瘤第1位；女性26.7万例，发病 率为39.78/10万，居恶性肿瘤第2位。2015年中国肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万，位于恶性肿瘤死亡的第1位。 国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEER）显示，在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移。 因此，Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来 肺癌治疗领域研究进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于 遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）发表了新的肺肿瘤组织学分类。与2004年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。 近年来以细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1,PD1）和程序性死亡受体-配体1（protrammed cell death-linand 1,PD-LI）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得令人瞩目的成果。 为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国 Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会在《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年）》的基础上，组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》。 一、临床表现 Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、
功能成像及其在肺癌放疗中的应用
2011年5月中国医学物理学杂志Ma y ．,2011 第28卷第3期 Chinese Journal of Medical Physics Vol．28．No．3 功能成像及其在肺癌放疗中的应用研究 张国前，张书旭（广州医学院附属肿瘤医院放疗中心，广东广州510095） 摘要：功能成像在现在的放疗计划设计中具有十分重要的作用，在放疗中如何利用肺通气和灌注信息更好的保护肺功能已经引起了越来越多的关注。本文概述了一些用来评价肺通气和灌注水平的技术，包括单光子发射计算机断层扫描（SPECT ）、正电子发射计算机断层扫描（PET ）、磁共振成像（MRI ）及计算机断层显像（CT ）。这些技术都可以应用到肺癌患者的放疗计划设计中，在给予肿瘤足够治疗剂量的同时更好的保护具有正常功能的肺组织。文中分别对各种评价技术的临床应用方法进行了介绍。这些技术都具有各自不同的特点，其中4D-CT 的发展最具前景，因此文中特别概述了在 4D-CT 中利用变形图像配准产生三维通气图像的技术。各种肺功能成像在图像引导放疗中的临床应用也在文中进行了 概述。在所有肺功能成像技术中，4-D CT 操作简便，空间分辨率高，因此具有更加广泛的应用价值。关键词：肺功能成像；4D-CT ；治疗计划；放射治疗 DOI 编码：doi ：10.3969/j.issn.1005-202X.2011.03.002 中图分类号：R730.55 文献标识码：A 文章编号：1005-202X （2011）03-2584-04 The Study of Functional Imaging and It ’s Application in Thoracic Cancer Radiotherapy ZHANG Guo-qian,ZHANG Shu-xu (Department of Radiotherapy Center,the Affiliated Tumor Hospital of Guangzhou Medical College ，Guangzhou Guangdong 510095,China) Abstract ：Nowdays functional imaging is playing an important role in radiotherapy treatment planning.How to take advantage of the information of lung ventilation and perfusion to preferentially spare normal lung has received more and more attention.Some techniques were used to assess pulmonary ventilation and perfusion,including single photon emission computed tomogra-phy (SPECT),positron emission tomography(PET)，magnetic resonance imaging (MRI)and computed tomography (CT).All these techniques can be used in radiotherapy treatment planning for thoracic cancer patients to spare normal functional lung vol-umes while delivering adequate radiation dose to the tumors.The clinical application methods are summarized respectively in this paper.All these techniques have different characteristics and 4-D CT is most promising.Particularly,the article outlines a new technique to generate 3-D ventilation maps by using deformable image registration of 4-D CT image sets.The clinical applica-tion value of using images of lung function in functional image-guided radiotherapy(fIGRT)is demonstrated in the article.For all of the techniques reviewed,4D-CT has the most important application value ,for both its convenience and its advantage in spatial resolution. Key words ：functional lung imaging ；4D computed tomography （4D-CT ）；treatment planning ；radiotherapy 前言 在现代体外放疗中，越来越多的临床证据表明了功能成像在肿瘤靶区的勾画和早期疗效评估中的重要作用。由于各部分肺组织不同的通气/灌注（V/Q ）水平，肺功能在三维空间上并非是一致的，而现在的放疗计划设计过程中，人们往往没有考虑到这一点，对于很多肿瘤特别是肺癌而言，在评估受照正常肺组 收稿日期：2011-01-18 基金项目：广东省科技计划项目（No.2010B031600146）；广州医学院博 士留学回国人员基金项目（No.2010-1-11） 作者简介：张国前(1985-)，男，广州医学院2009级影像医学与核医学 专业硕士研究生，主要从事4D 放疗研究。 通讯作者：张书旭(1968-)，男，博士/主任技师/硕士导师，Tel ：020- 83599869；E-mail ：gthzsx@https://www.wendangku.net/doc/501802703.html, 。 2584--
《双膦酸盐治疗肺癌骨转移专家共识》
《双膦酸盐治疗肺癌骨转移专家共识》
《双膦酸盐治疗肺癌骨转移专家共识》(第二稿) 广州市中山大学附属肿瘤医院张力执笔 肺癌骨转移临床诊疗专家共识》(第二稿),是中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)制定的肿瘤骨转移临床诊疗专家共识的一部分,由23位肿瘤科专家和10位血液科专家组成的小组,就肺癌骨转移临床诊疗问题,于2007年初分别在丽江和北京进行了两次集中讨论,通过充分沟通最终达成的共识。 此共识是在2006年的肺癌骨转移临床诊疗专家共识(第一稿)基础上,主要补充了国际、国内最新的临床数据,在诊断方面提供了对正电子发射计算机体层摄影(PET-CT)在临床应用的意见,在药物治疗方面补充了伊班膦酸的临床数据,推荐伊班膦酸在严重骨痛患者中使用,提供了对生化指标监测双膦酸盐使用的意见。这些内容的更新,为临床医生掌握肺癌骨转移的诊断、治疗和安全性监测提供了最新的指导意见。(该共识第一稿见本报2006年3月30日第13~14版) 前言 实体瘤骨转移引起的骨骼并发症(SRE)已经越来越受到临床医生的关注,目前国际上已有针对乳腺癌、多发性骨髓瘤和前列腺癌骨转移的治疗指南,但没有针对肺癌骨转移临床治疗指南。虽然在原则上肺癌可以参照相关实体瘤骨转移的指南,但是由于肺癌本身的特殊性,仍存在一些应用上的差异。本共识运用循证医学的方法,根据目前研究的进展和相关研究数据,为临床医生的诊疗提供切实的帮助。 参照相关指南(共识)的制定,本共识的产生将遵循以下原则: ●多学科的专家参与,包括肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科、生物统计、医药界代表等; ●通过复习公开发表的文献(到2006年12月为止)和药厂提供的处方资料起草; ●根据文献或资料的可信等级确定本共识(依据惯例,本文从略); ●对现有资料不足但临床意义较大的问题采用“专家共识”的方法解决。 肺癌骨转移概述 肺癌骨转移的发病率为30%~40%,1年生存率为40%~50%,中位生存时间为6~10月,可分为:溶骨性,成骨性,混合性。发病病因为肺癌细胞转移到骨释放出可溶介质,激活破骨细胞和成骨细胞,
肺癌的放射治疗讲解
肺癌的放射治疗 因临床症状就诊的患者中，当被确诊为肺癌时，多数已失去手术治疗的可能。根据相关资料表明，1/3肺癌患者的肿瘤属早中期，有手术探查的可能性；1/3患者的肿瘤尚局限于胸腔，但是局部肿瘤较广泛，已不能切除；余下1/3患者已到IV期，发生了远处转移。除了部分I期非小细胞肺癌（NSCLC）可考虑单纯手术治疗外，目前国际上对肺癌的治疗策略，无论是NSCLC还是小细胞肺癌（SCLC），都强调多学科综合治疗。放疗是肺癌综合治疗中的一个主要手段，在国际上已被广泛研究和应用。 1 不能手术切除NSCLC的放射治疗 1.1 伴有内科疾病不宜手术或患者不愿接受外科处理的NSCLC 外放疗对不宜手术或不愿接受外科处理的NSCLC患者较合适，但生存情况不及外科切除，有可能是选择患者的差异。因为从外科转到放疗科的患者，有一部分患者一般情况较差，特别是肺功能不好，易并发放射性肺炎；而且外科手术后分期与术前有差异，术前为Ⅰ期的肺癌患者,有25%～50%患者分期上升。 对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的放疗，主要问题是放疗剂量应给多少，也就是放疗量与肿瘤的大小、局部控制率和生存率之间的关系。小于3㎝的肺内原发灶，根治性放疗剂量一般需要65 Gy；对较大的肿瘤，采用这样的剂量就很难达到完全缓解，因此肺癌的放疗量应根据肿瘤的大小、分期而定。 大多数学者不主张早期肺癌进行纵隔淋巴结放射,特别是周围型肺癌。这是因为放射范围越大,对肺损伤越厉害，因此，如纵隔淋巴结没有转移，仅放疗原发灶即可。有报道不照射纵隔淋巴结的肺癌患者，仅有10%的早期肺癌会出现纵隔淋巴结转移，从而导致治疗失败；有报道即使对纵隔淋巴结预防放疗40 Gy，仍有10%患者放疗后出现纵隔淋巴结转移，这说明对纵隔淋巴结放疗40 Gy是不够的。 1.2 局部晚期肺癌的放疗 对不能手术切除的局部晚期肺癌，放射治疗是重要的治疗手段之一，但单纯放疗生存率低，配合化疗或放疗缩小后再行手术是最佳的治疗方法。 1.2.1 单纯放疗： 美国放疗治疗协作组（RTOG）在30年前就研究376例，接受不同放射剂量的局部晚期肺癌患者，用40、50、60 Gy的放疗剂量，中位生长期9个月，5年生存率5%，短期生存率以60 Gy为佳，局部复发率40 Gy组为53%～58%，60Gy 组为35%。 1.2.2 序贯放化疗与单纯放疗比较： 由于局部晚期NSCLC患者放疗后，常出现远处转移导致治疗失败，因此放化疗序贯结合有相互弥补的优点。先前的一些临床试验采用序贯放化疗未得出阳性结果，究其原因是未用铂类的化疗药物及患者的一般情况差。以后选择含有铂类（DDP 100 mg/㎡×2,长春花碱5 mg/㎡）结合60 Gy的局部放疗，患者卡式评分大于80，体重下降不超过5%和血红蛋白压积〉30%，治疗结果是放化疗序贯组（n=78）中位生存期14个月，而单纯放疗组（n＝77）10个月（P＝0.006），三年生存率分别为23%与11%。 1.2.3 同步放化疗与单纯放疗比较： EORTC报道每日用DDP 6 mg/㎡结合55 Gy的放疗较每周用30 mg/m2DDP结合放疗或单纯放疗的疗效好，其3年生存率分别为16%、13%与2%。