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科室POCT质量控制记录本

POCT质量控制工作记录本（便携式血糖仪）

科室: 检验科

济南市明水眼科医院

2014年度

一、济南市明水眼科医院便携式血糖检测仪临床使用管理制度

(1)

二、操作规程 (3)

1、标本采集操作规程 (3)

2、便携式血糖检测仪操作规程 (4)

3、质控规程 (5)

4、检测结果报告出具规程 (7)

5、废弃物处理规程 (7)

6、便携式血糖仪保养及维护规程 (8)

三、便携式血糖仪与大型生化分析仪血糖结果比对试验

(9)

四、质量控制 (11)

1、质控记录 (11)

2、质控图 (12)

3、失控记录及分析 (47)

五、POCT检测人员资质授权审批表 (53)

六、POCT督导检查反馈表 (54)

便携式血糖检测仪临床使用管理制度

血糖仪属于即时检验（Point-of-care testing，POCT，也称为床旁检验）设备，其管理纳入医院POCT管理。为加强我院便携式血糖检测仪（以下简称血糖仪）的临床使用管理，规范临床血糖检测行为，保障检测质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发<医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）>的通知》（卫办医政发〔2010〕209号）和中华人民共和国卫生行业标准《便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南》（WS/T 226-2002）等文件要求，制定本制度。本制度适用于我院采用血糖仪进行的非诊断性血糖监测。

一、制定规范血糖仪临床使用的相关规章制度及管理规程（附后），并认真执行。管理规程应包括以下内容：

1、标本采集规程；

2、血糖检测规程；

3、质量控制规程；

4、检测结果报告出具规程；

5、废弃物处理规程；

6、血糖仪的贮存、维护和保养规程等。

二、根据卫生部《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）》的有关要求，对血糖仪及相应的试纸和采血装置进行评估，选择合适的血糖仪。

1、选择符合血糖仪国家标准，并经国家食品药品监督管理局登记注册准入临床应用的血糖仪；

2、同一病区原则上应当选用同一型号的血糖仪，避免不同血糖仪带来的检测结果偏差；

3、准确性要求：血糖仪检测与实验室参考方法检测的结果间误差应在±20%范围内，且所有数据在临床可接受区；

4、精确度要求：不同日期测量结果的标准差（SD）应当不超过0.42% mmol/L（质控液葡萄糖浓度<5.5mmol/L）和变异系数（CV%）应当不超过7.5%（质控液葡萄糖浓度＞5.5mmol/L）

5、操作简便，图标易于辨认，数值清晰易读，单位应锁定在国际单位“mmol/L”上；

6、血糖检测的线性范围至少为1.1～27.7mmol/L，低于或高于检测范围，应当明确说明。

7、适用的红细胞压积范围至少为30%～60%，或可自动根据红细胞压积调整。

8、血糖仪应当配有一次性采血器进行采血，试纸条应当采用机外取血的方式，避免交叉感染。

三、对血糖仪POCT操作人员实行授权，由临床检验中心检验师对相关医务人员进行培训和考核，考核合格经医务部门授权后，方能在临床从事血糖仪的操作。

培训内容包括：血糖检测的应用价值及其局限性、血糖仪检测原理，适用范围及特性、仪器、试纸条及质控品的贮存条件、标本采集、血糖检测的操作步骤、质量控制和质量保证、如何解读血糖检测结果、血糖检测结果的误差来源、安全预防措施等。

四、建立血糖仪检测质量保证体系，包括室内质控和室间质评体系。

1、血糖仪检测结果与本机构实验室生化方法检测结果的比对与评估，每6个月不少于1次；相对偏差<20%，视为可接受。

2、每台血糖仪均应当有质控记录，包括测试日期、时间、仪器的校准、试纸条批号及有效期、仪器编号及质控结果；

3、血糖检测时，都应先进行质控品检测。当更换新批号试纸条、血糖仪更换电池或仪器及试纸条可能未处于最佳状态时，应当重新进行追加质控品的检测。每种血糖仪均应当有相应浓度葡萄糖的质控品，通常包括高、低两种浓度；

4、失控分析与处理：如果质控结果超出范围，则不能进行血糖标本测定。应当找出失控原因并及时纠正，重新进行质控测定，直至获得正确结果；

5、参加血糖检测的室间质量评估。

标本采集操作规程

1、做好测试前准备工作，将血糖仪处于待检状态。

2、用75%乙醇清洁采血部位，待干后用采血设备行皮肤穿刺。

3、采血部位通常采用指尖两侧，水肿或感染的部位不宜采血。

4、将患者的手臂垂下约15秒钟，如果需要，可轻轻从手指根部向采血点按摩，从而获取一滴饱满血样，以满足仪器对血样量的要求。

5、皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域。

6、准备读取结果。

备注：采血针为一次性用品，要求一人一针，严禁重复使用，以防交叉感染。

便携式血糖仪操作规程

1、测试前的准备

（1）检查试纸条和质控品贮存是否恰当。

（2）检查试纸条的有效期及条码是否符合。

（3）检查质控品有效期。

2、血糖仪开机

（1）插入试纸，自动开机。

（2）开机后血糖仪显示屏显示相应信息，核对显示的血糖试纸的代码和当前使用的血糖试纸的代码是否一致。

3、采集血样

按照标本采集规程采集血样；在血糖仪开始倒计时之前，请勿移动仪器，以确保血量充足从而获得准确的结果。

4、血糖检测

严格按照仪器提供的操作说明书要求和操作规程进行检测。

5、读取结果并记录

6、除去试纸，仪器自动关机。

7、如仪器显示错误信息提示，请核对操作说明书，必要时与销售代表联系。

POCT质量控制规程

1、标准操作流程：应有书面的操作流程，覆盖检测过程的各个方面。

2、培训和资格认证

对POCT操作人员实行授权，由临床检验中心检验师对相关医务人员进行培训和考核，考核合格经医务部门授权后，方能在临床从事血糖仪的操作。

3、检测进行中的过程控制：确认各部分（操作员、仪器、试剂、样品、环境等）按仪器的设计标准运行。

4、质控频率

（1）每天做至少一次质控品测定；

（2）当更换新批号试纸条、电池或仪器、试纸条可能未处于最佳状态时，应当追加质控品的检测；

（3）每半年做一次便携式血糖仪与大型生化分析仪结果比对试验；

（4）每年参加室间质量控制。

5、POCT血糖仪只可作为血糖检测的筛选，不能替代临检中心葡萄糖定量检测。血糖仪与大型生化分析仪结果比对试验流程参见卫生部《医疗机构便携式血糖仪管理和临床操作规范（试行）》。血糖仪测定值＞4.2mmol/L 时，与比对结果偏差＜20%，血糖仪测定值＜4.2mmol/L时，偏差＜0.83mmol/L 视为可接受。

6、室内质量控制

用以监测和评价POCT血糖仪的质量，以决定检测报告是否发出所采取的一系列检查、控制手段。

（1）室内质量控制的方法均适用于POCT血糖仪。POCT质控结果可以画在控制图上，Y轴为浓度， X轴为日期或分析批次，画出的水平线相当于均值、均值±2倍标准差。

（2）每一分析批的质控必须与患者样本一起进行分析，分析批在控时方能报告患者的测定结果。当判断分析批为失控时，则说明测定过程存在问题应予以解决，然后重复检测该分析批。分析批失控时，不能报告患者标本测定的结果。

（3）有失控记录及分析。

7、室间质量控制

（1）医院POCT室间质评活动由临检中心组织，定期发放统一的质控样品到各临床科室，要求各科室在相对固定的时间进行检测。检测时必须与当天患者样本在同一条件下进行检测。临检中心对所有科室血糖仪的结果进行分析、处理、评价后反馈临床科室。临床科室根据反馈结果，对存在问题进行分析改进。

（2）每年参加卫生部临检中心室间质量评估。

检测结果报告出具规程

1、读取仪器检测结果。

2、检测结果报告内容：包括被测试者姓名、性别、年龄、住院号、科室（病区）、检测结果、测定日期、时间、检测者签名等。

3、出现异常结果时应当采取以下措施

（1）重复检测一次；

（2）通知医生采取不同的干预措施；

（3）必要时复检静脉生化血糖。

废弃物处理规程

1、对使用过的消毒棉签、采血针、试纸条等废弃物，放入黄色废物袋中按医疗垃圾进行处理。

2、在将一次性医疗废弃物转交处置单位时，必须有交接记录，包括交接时间、签收人签名等。

血糖仪保养和维护规程

1、血糖仪保存与操作应在具有一定温度（6-44℃）与湿度（10-90%）的环境中。

2、血糖仪使用后，应对仪器进行简单维护。

（1）用沾有清水的棉签清洁仪器表面，并将仪器彻底晾干。如有需要，可用75%酒精棉球擦拭仪器表面。

（2）清洁仪器应在关机状态下进行。

3、勿将仪器浸泡水中或置于高压灭菌器中清洁或消毒。

4、仪器显示电量不足时应及时更换电池，更换电池程序如下：

（1）关闭血糖仪；

（2）开启仪器的电池盒盖，更换电池，并确保电池盒盖安装到位；

（3）开机调试至正常待机状态；

（4）废弃电池按照环保要求妥善处置。

科室名称：便携式血糖仪型号：比对实验室：比对仪器型号：

便携式血糖仪质控记录表

2号质控液批号：质控液范围：有效期：开瓶日期：

POCT血糖仪质控图

仪器名称/型号：仪器编号：时间：年月日—年月日1号质控液设定均值：mmol/L 设定标准差：mmol/L 设定CV：% 操作者见相应质控记录表

POCT血糖仪质控图

仪器名称/型号：仪器编号：时间：年月日—年月日2号质控液设定均值：mmol/L 设定标准差：mmol/L 设定CV：% 操作者见相应质控记录表

便携式血糖仪质控记录表

2号质控液批号：质控液范围：有效期：开瓶日期：

仪器名称/型号：仪器编号：时间：年月日—年月日1号质控液设定均值：mmol/L 设定标准差：mmol/L 设定CV：% 操作者见相应质控记录表

仪器名称/型号：仪器编号：时间：年月日—年月日2号质控液设定均值：mmol/L 设定标准差：mmol/L 设定CV：% 操作者见相应质控记录表

便携式血糖仪质控记录表

2号质控液批号：质控液范围：有效期：开瓶日期：

仪器名称/型号：仪器编号：时间：年月日—年月日1号质控液设定均值：mmol/L 设定标准差：mmol/L 设定CV：% 操作者见相应质控记录表

科室质量控制记录本

世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：

科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

2021年急诊科科室质量控制记录本

*欧阳光明*创编2021.03.07 张家港市中医医院欧阳光明（2021.03.07）急诊科医疗质量管理与继续改进记录表科室：急诊科年度：度医疗质量继续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量继续改进记录表由科主任担任，质控员担任填写。 3、每年度科室要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改办法，并对整改办法进行效果评价，由科主任审阅后签字担任。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责

科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组担任科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理办法和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包含首诊担任制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者平安目标。 3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和介入能力，严格执行医疗技术操纵规范和惯例。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(最新版)科室质控活动记录册

科室质量控制活动记录册（QC小组活动记录）科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录活动日期：主持者：参加人员（签名）：记录者：质量专题：质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：质量对策（改进目标和措施）：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室: XX科年度: 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

医院科室质控记录模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印目录

1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录病历自查记录（每月一次）核心制度落实自查记录（每月一个重点）诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解

科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重糖尿病短期并发症重糖尿病长期并发症重为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重脑出血重脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手甲状腺癌联合根治术手胃远端、近端切除术，全胃切除术手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手双侧输卵管-卵巢切除术手全子宫切除术手盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩

科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板.doc

医疗质量安全管理与持续改进记录本（模板）科室：________________ 年度：________________

科室质量与安全管理小组工作记录本目录一：科室质量与安全管理小组成员组成二：科室医疗质量与安全管理小组职责三：科室医疗质量与安全管理制度四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范五：科室质量与安全管理小组工作计划六：科室质量与安全管理教育与培训记录七：科室质量与安全管理小组日常检查记录八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施

科室医疗质量与安全管理小组一、人员组成：组长：副组长：科室检查员：小组成员：二、科室医疗质量与安全管理小组职责： 1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。 2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。 3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。 5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。 7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。 8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室：麻醉科年度： 2013

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。

二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。 4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。成员分工及职责：黄祖容（麻醉医师）： 1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。 2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。 3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的内容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。 4、负责手术间仪器设备、复苏室、喉镜等物品的使用及消

2017科室质控管理记录本(麻醉)

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017

科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，

制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等

2017科室质控管理记录本(检验科)

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____ 年度：

科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。

二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。（三）质控员职责 1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协

科室质控活动记录手册(临床版)

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________

目录科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)

精品文档 . 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%

急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进记录本

重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

急诊科科室质量控制记录本

急诊科科室质量控制记录本 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-

张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术? 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；

科室质量控制记录本

世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：

科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本时间2０18年0１月31日地点住院部记录人李梅缺陷(差错)内容: 病历质控个案: 陈佳虹徐军 1、首页地址填写不完全:只填写到县。 2、诊断“冠心病”未分型。 3、１8岁女性,腹痛患者,无月经史。 4、上级医师查房内容空洞,未提出建设性得诊疗意见。５、血常规报告单前记多处缺项。陈春化徐军２0180０13 1、首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。２、诊断“右膝关节炎”得诊断依据不充分,首次病程记录格式不规范。 3、女性患者无月经史。 4、患者无感染迹象,使用克林霉素注射液,无适应症用药。覃正富徐军 20173３86 1、首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。 2、首页损伤得外部原因未填写。 3、上级医师查房中,汪军医师得职称到底就是副主任医师还就是主治医师。 4、手术病历未按顺序排列,非常混乱。 5、无术前小结及手术记录。 6、使用奥美拉唑注射液无适应症。陈美香覃道能２0１80171 1、“慢性咽炎”无诊断依据。 2、体格检查:双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征,病历中无该诊断，后面得病程记录也无体现。 3、依据病历诊断,使用抗生素无指征。 4、入院时血压150/90mmHg、医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。王凡珍覃道能 2０1８011９ 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、女性患者无月经史。 3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗,无啰音”,最后又结合体查,诊断“肺炎”成立。 4、辅助资料报告单排列顺序有误,前记多处缺项。 5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。印阳秀覃道能２0180114 １、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。

科室质量控制记录本修订稿

科室质量控制记录本公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：

医疗质量质控记录

医疗质量质控记录集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

医疗质量质控记录 1、急诊科实行24小时开放情况，提供医疗服务连贯性时效性，成功率情况； 2、抢救室药品合格性，抢救物品、器械的运行情况，一周灭菌情况，病人抢救记录（结束后6小时内）情况； 3、门诊医师执行经济适宜的诊疗方法、合理检查用药请况； 4、运行病历书写情况（24小时内、稳三天次、出院前一天次、出或亡24小时内完成至首页主管医师签字）； 5、医嘱下达执行的时效性，临时医嘱护士交接班记录情况； 6、核心制度中三级查房（主治医48小时次）请况 7、核心制度中分级护理请况 8、核心制度中疑难（当日次上级签确入病历）危重死亡（一周内讨论记录）病例讨论请况 9、核心制度中会诊（当日次）情况 10、临床医师三基掌握请况（间断单一病种方式） 11、住院患者的转院时效掌控情况 12、住院病区值班、交接班执行请况 13、发生重大医疗过失处理情况（12小时内当地报告） 14、电疗使用安全性情况、伦理道德遵循情况 15、临床检验常规化验（48小时外血尿结果、48小时阳性结果分析记录）、“危急值”的及时干预或治疗的时效性以及报告记录情况 16、对患者评估（病史、体检、化检、心理、经济、病情、）的实施和利用情况； 17、主诊医师（副主任医师职称以上担任的医疗小组带头人）制度试行情况

18、临床首诊（首个科室、大夫）负责制试行情况 19、临床急危重症病人抢救及报告情况 20、病房小药柜（住院患者按医嘱用、专人管理、定期清点）管理使用情况医技质量质控纪录 1、检验申请单填写、急诊检验的特殊标志情况 2、标本的采集（唯一性识别、采集途径、方法、合格、准确无误、高危的专人专用器具、防护手套、彻底清洗）、保存、可使用情况 3、检验报告（双签、急诊除外、危急值及时报告医护人员），检验科应明确报告时间（在规定时间内发出报告、疑问要复检）情况 4、对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目校准情况 5、废弃物处理情况 6、临床检验常规化验（48小时外血尿结果、48小时阳性结果分析记录）、“危急值”的及时干预或治疗的时效性以及报告记录情况 7、X线诊断密切结合临床情况，建立病人确认程序、上级医师集体读片制的安全实施情况 8、X线医师防护、体检情况

科室病历质控记录本(外科)

编号：Q/ZXYY-R-YWB-011 科室病历质控记录本（外科）科室：日期：20 年 XXXXXX医院

目录一、HX-015 病历管理制度二、YL-050 病历书写制度三、病历质控记录（每月20份）四、月度病历质控总结分析五、季度病历质控总结分析六、年度病历质控总结分析

一、《HX-015 病历管理制度》 1 范围 1.1 本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。 1.2 本制度适用于医院临床各科室。 2 规范性引用文件 2.1 卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》 3 术语 3.1 病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。 4 内容 4.1 在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2 份出院诊断证明书交患者保存。 4.2 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.3 在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。 4.4 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。 4.5 在患者出院 24 小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。

医疗质量、安全管理与持续改进记录本

医疗质量/安全管理与持续改进记录本（临床科室）科室：年度：

填写要求医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下： 1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。

目录 1．科室简介 2．科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案 5．科室年度医疗质量与安全管理计划 6．科室医疗质量与安全培训记录 7．科室医疗质量与安全控制记录 8．科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结

科室质量控制记录本

. . .. .. . 世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：

. . . .s. .. . . . .. .. . 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

.s. . . . .. . . . .. .. . 科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

.s. . . . .. . . . .. .. . 年度科室质量控制计划一、需要改进的容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必

科室POCT质量控制记录本

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2017科室质控管理记录本(麻醉)

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