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出院归档病历质量评分标准

全每处减

1、现病史不能与主诉紧密结合减

3、症状描述不全减

4、饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减

6、语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医学术语，一项不符合要求减遗漏舌象、脉象每项减

减

1、日常病程记录未标明记录日期和时间减

每处减

3、未记录院内感染、药物不良反应及相应处理措施每次减

人员主持、审鉴每项减

能及时记录减

断的分析、诊疗计划的修订每项减

容减

1、缺必要的理化检查或检查不及时每次减

2、缺相应理化检查结果报告单减

1、未填写（即空表）每次减

2、院内感染漏填报减

1、字迹潦草、难以辨认、跨格书写减

4、未按规范要求书写外文，每处减

说明：

1、各大项减分以减完该项标准为止，不倒扣分。

2、入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、抢救记录、医嘱必须由执业医师书写，一项不符合规定即为乙级病历。

3、转入（出）记录、阶段小结、术前小结、交（接）班记录、会诊申请等由非执业医师书写则每项减5分。

4、有下列情形之一者即为丙级病历：

（1）死亡病例无死亡讨论记录。

（2）无出院记录或入院记录。

（3）入院3天无病程记录。

（4）无上级医师查房记录。

（5）危重抢救患者无抢救记录。

（6）无医嘱单。

（7）一类及一类以上手术无术前小结或手术记录单。

（8）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明）。

（9）体腔内手术无手术器械物品登记表。

（10）病危患者无特护记录单。

（11）病历记录有误导致严重医疗纠纷或医疗事故。

运行病历质量评分标准表(图表记录)

XX医院运行病历质量评分标准（试行）科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20 年月日书写医生：上级医师：总评分：项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因入院记录 2 8分一般项目 2 一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者) 缺项或填写不规范0.5/项主诉 2 1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1 2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗患者除外) 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确 2 既往史 3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项 3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史 2 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史 2 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5 2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查 5 1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3.专科检查和重点检查全面、正确专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 ★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院检查应注明医院名称辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断 3 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随后，并发症列于有关主要疾病之后，伴发病排列最后无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 2 ★主要疾病漏诊丙级遗漏诊断 1 /个 2.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成，由本院合法执业的医师书写并签名 ★入院记录未在患者入院后24小时内完成，或由非本院合法执业医师书写乙级

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价病历全程质量监控评价标准为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。

三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并

【住院病历检查评分标准】

【住院病历检查评分标准】住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。（五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分，病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分

医院病历质量评分表--实用.doc

肂医院病历质量肀考评科室：病历类型：运行 □ 存档 □ 聿项蚇基本要膂考核内容蒁扣分标准目分求值评分表考评时间：年月扣分情况（病历序号）点评 1 2 3 4 5 病案准确填写首首页页各项内容， 10 分不能空项。入院 1. 要求入院记录 24 小时内由 20 分住院医师完成入院录。 2. 一般项目填写齐全。 3. 主诉体现症状 +( 部位 )+ 时间；能导出第一诊断。 4. 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术 * 首页医疗信息未填写乙级 * 传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 缺质控医师、护士签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有 0.2/项缺陷 * 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级 * 无病历书写资格医生带教的学生病历乙级由科主任或其他高年资医生的签名 * 非技术条件原因的诊断错误乙级未在患者入院 24 小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状的 2 描述发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

病历质量监控评价反馈制度

病历质量监控评价反馈制度病历质量监控评价反馈制度一.运行病历评审运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。

每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查：（1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。

住院病历评分标准

中山一院运行病历质量评分标准（试行）姓名：住院号：入院科室：床号：入院日期：20 年月日质控员：工号：总评分：项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因入院记录 28分一般项目 2 一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者) 缺项或填写不规范0.5/项主诉 2 1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1 2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗患者除外) 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确 2 既往史 3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项 3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史 2 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史 2 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5 2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查 5 1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3.专科检查和重点检查全面、正确专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 ★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级 1

医院住院病历质量评分标准

医院住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准项分基本要求扣分标准扣分分值目值 1、基本项目填写1、首页空白。单项否决(丙级病完整准确。历) 2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感 3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写 5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类序。 9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。 2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。 2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切历) 口愈合等级按实际情况填写。 17、血型漏填 2分 8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填

随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。 22、麻醉方式错填或漏填 2分 10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病历) 1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上) 人主要症状，部位，历) 时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。(3)伴随发病描

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙

运行病历检查标准评分表

运行病历检查标准评分表科室住院号患者姓名病历书写者主要诊断入院时间年月日检查时间年月日评审人员实际得分医嘱单10分1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。2分2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。2分3、抗菌药物临床应用符合指导原则。2分4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。2分5、每行左顶格对齐，取消方式正确。1分6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱1分入院记录20分1、患者人院24小时内完成人院记录2分2、按规定书写再次或多次人院记录1分3、患者一般项目填写齐全2分4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。2分5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。2分6、既往史包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史1分7、个人史包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。1分8、婚姻史结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。9、月经及生育史月经、孕育情况。1分10、家族史三代人父母、兄妹、子女健康状况、死亡原因、有无同类疾病。1分11、体格检查按身体系统和器官顺序写。2分12、专科情况病

历择要各专科可根据需要记录专科特殊情况。1分13、辅检入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容1分14、诊断住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由含主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。2分15、医师签名上级医师在规定时间内1分病程记录35分1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。5分2、日常病程记录与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。8分3、有抢救医嘱的抢救记录2分4、输血病历中有输血记录2分5、转出入及交接班记录2分6、阶段小结每月一次2分7、会诊记录单2分8、科主任查房记录3分9、复杂危重病人术前讨论2分10、规定时间内完成手术记录3分11、病程记录医师签名1分12、特殊检查治疗操作记录3分辅检5分1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字2分2、检查报告单粘贴规范、齐全。1分3、输血病历中有输血前相关检查结果2分知情告知20分1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认3分2、手术同意书签名确认3分

病历质量控制评分标准

医院病历质量控制评分标准科室患者姓名住院号评分项目标准分扣分标准眉栏首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成（要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位)+时间能产生第一诊断症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分体检生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分缺一项扣0．1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分病程录首次病程录按时完成（时间记至时分)，重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房”的情况扣4分疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天

病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。（二）运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。（五）全院药占比控制在50%以下。果里镇中心卫生院

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率；页脚

医院运行住院病历质量评分表

蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行）科室床号姓名初步诊断住院医师主治医师主任医师项目分值考核内容及扣分标准减分具体说明入院记录30分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1.要求入院24 小时内由首诊医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3. 主诉体现症状 +(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。 1）一般信息项目空白或填写错误每处减分 2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分，每处减1分。主诉5 分 1）简明扼要。主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无症状者除外）减2分 2）主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括体征或症状及其持续时间）减 3分现病史5 分 1）现病史不能与主诉密切结合减2分；发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1 分 2）主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清，每处减1 分 3）症状描述不全减分 4）饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减分 5）缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2 分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3 分 6）语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医术术语，一项不符合要求减分 7）虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减1分四史3 分四史每缺一项减2分，四史记录不全或描述不清每项减分体格检查6分 1）体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减分，不按系统书写减1分。发育、营养、神志、体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、周围血管，缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分 2）遗漏一般阳性体征减1分；遗漏重要阳性体征及诊断有关的阴性体针减3分。 3）遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分，专科检查记录内容不全减1-2分

病历质量评价表

病历质量评价表 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范。

7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。

住院病历质量评价标准(总分100分)

住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决

2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾 1分￥处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求 1分￥处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。修改不规范 0.5￥处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求

0.5分￥处 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分￥处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。用笔颜色不符合规定 0.5分￥处二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准

分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 1 1. 一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范