耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)

目录

鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)

鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)

鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)

常规鼻科手术知情同意书 (6)

鼻前庭囊肿切除术 (7)

扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)

悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)

全喉切除术知情同意书 (10)

部分喉切除术知情同意书 (11)

颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)

支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)

气管切开术知情同意书 (14)

中耳炎手术知情同意书 (15)

鼓室置管术（穿刺） (16)

外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)

耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)

耳、鼻部清创 (19)

特殊操作 (20)

各项活检： (21)

鼻骨骨折复位 (22)

扁桃体周围脓肿切开术 (23)

环杓关节复位术同意书 (24)

电子耳蜗手术同意书 (25)

平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)

气管食道异物手术同意书 (27)

喉外伤清创 (28)

扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)

腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)

鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中可能找不到出血点

4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗

5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。

6)术中检查发现其他病变可能

7)术后有再发出血可能

8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状

9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以

上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致

休克，危及生命；

4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。

5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，

需终止手术或变更术式

6)手术可能需切除或损伤颅底，导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内感染需进一步治

疗

7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁，导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，

视神经受损、眼肌受损、眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明等

8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

9)手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明。

10)手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻

腔、牙齿缺损等情况。

11)手术可能需切除部分鼻中隔，导致术后鼻中隔穿孔或缺失。

12)术后嗅觉障碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔干燥、结痂、多脓涕；鼻腔粘

连；鼻中隔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；前鼻孔狭窄等并发症。

13)术后复发、局部或全身转移等可能性。

14)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符可能性；

15)术后根据病理情况可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等。

16)如同时进行颈部淋巴结清扫术可出现术中及术后颈部大出血、颈部伤口感染及皮瓣坏

死、呼吸梗阻、胸部感染、乳糜瘘、涎腺瘘、面部水肿、气胸、皮下气肿，以及迷走神经，副神经、面神经下颌缘支，舌神经，舌下神经损伤可能。

17)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

18)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，

危及生命；

4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染。

5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；

6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功能缺失_______________________；

7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；

8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受

限、复视、视力下降，甚至失明；

9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；

10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；

11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；

12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；

13)术后病理报告可能为恶性需要进一步治疗；

14)所有肿物均有复发之可能

15)因病灶或患者健康的原因，可终止手术；

16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；

17)术后可出现牙齿、面部麻木；

18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔

19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；

20)如需要切除部分鼻中隔可与术后导致鼻腔通气功能障碍

21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

22)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，

危及生命；

4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染。

5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；

6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功能缺失_______________________；

7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；

8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受

限、复视、视力下降，甚至失明；

9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；

10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；

11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；

12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；

13)术后病理报告可能为恶性需要进一步治疗，或病理结果可能与术前诊断不符合

14)肿物有复发倾向，反复复发可向恶性发展

15)因病灶或患者健康的原因，可终止手术；

16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；

17)术后可出现牙齿、面部麻木；

18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔

19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；

20)如需要切除部分鼻中隔可于术后导致鼻腔通气功能障碍

21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

22)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

常规鼻科手术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，

危及生命；

4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染。

5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；

6)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致鼻腔通气、嗅觉、保护及湿润等功

能受损，

7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；

8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受

限、复视、视力下降，甚至失明；

9)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；

10)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；

11)术后所有病变均有残留或复发之可能；

12)术后视病理报告结果可能需要进一步治疗；

13)视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正，如果行鼻中隔矫正可能出现鼻中隔穿孔、血肿、

脓肿。同时，因解剖结构差别有矫正效果不佳之可能

14)术后原有症状不一定能改善或痊愈。

15)术后出院仍需要继续在门诊继续行鼻内镜清理及复查，部分患者需要长期鼻腔继续用药

以进一步改善症状和防止复发

16)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

17)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼻前庭囊肿切除术

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

4)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者

5)术中、术后大出血，并可导致血肿形成；

6)术后伤口及邻近组织器官并发感染。

7)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。

8)术后鼻腔干燥、鼻腔粘连、复发等。

9)术后原有症状不一定能改善或痊愈。

10)损伤周围组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等。

11)术后口腔切口不愈合，瘘道形成，口腔粘膜感觉麻木

扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、

咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致吞咽或正常发声功能受损，或出现分泌性中耳炎等；

4)术中、术后均有伤口出血之可能，严重者需要再行手术止血

5)术后伤口、残体及相关组织器官可并发感染。

6)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后残体复发的可能。

7)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；

8)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；

9)术中唇部、口腔粘膜损伤，舌部及牙齿损伤、牙齿脱落

10)如病理为恶性需进一步治疗；

11)视病情需要，如患者同时需要行鼓膜切开置管，则还有可能出现术中损伤面神经引起面

瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏；术后中耳感染，听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕；症状改善不理想，置管脱落需重新置管；同时可因鼓膜与中耳结构条件约束出现置管不成功

12)患者本次手术仅做患侧扁桃体，有对侧病变反复发作及增生肥大需再次手术之可能。

13)患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除，有呼吸阻塞症状无明显改变需再次手术之可

能。

14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

15)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

悬雍垂咽腭成型术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)鼾症患者因长期慢性缺氧，且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血

栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病几率较高，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

5)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。

6)鼾症手术术中及术后可能出现大出血、休克。

7)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、

咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致正常吞咽或正常发声功能受损，或出现分泌性中耳炎等；

8)术中术后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齿损伤、牙齿脱落等。

9)术后伤口水肿明显，疼痛持续时间较长，原咽干、咽异感症状有可能加重

10)术后伤口及相关组织器官并发感染。

11)术后效果不理想，打鼾等原有症状可能不缓解，或缓解有限，仍需要辅助减肥或呼吸机

等治疗。

12)术中术后的治疗中存在着插管困难、呼吸心跳骤停、窒息、死亡等危险，并可能诱发冠

心病发作及脑昏迷。由于动脉硬化，术中止血困难，失血多等意外情况。

13)术后应送ICU或复苏室监护、观察，应待患者充分清醒后才予拔管。

14)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。

全喉切除术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡。

4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性。

5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，

需终止手术或变更术式。

6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡。

7)术后气道改道，颈前造口，发音、嗅觉等功能丧失。

8)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸，气管

食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险发生之可能。

9)术中操作或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤。

10)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交

感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等。

11)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术

等进一步处理。

12)术后下咽、食管狭窄，吞咽梗阻、困难可能性。

13)术后呃逆，远期气管软化，塌陷，气道造口狭窄可能性。

14)呼吸道手术可诱发急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等

肺部感染，全身衰竭。

15)术后复发、局部或全身转移等可能性。

16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等。

部分喉切除术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡。

4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性。

5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，

需终止手术或变更术式如全喉切除术。

6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡。

7)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸，气管

食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险发生之可能。

8)术中操作或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤。

9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交

感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等。

10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术

等进一步处理。

11)术后误吸、进食饮水呛咳可能。

12)术后声嘶加重、或因不能拔管导致失声可能性，术后声带粘连可能性。

13)术后喉狭窄可能性，不能拔除气管套管，需终生带管。

14)呼吸道手术可诱发急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等

肺部感染，全身衰竭。

15)术后复发、局部或全身转移等可能性。

16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等。

17)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。

颈部良性肿物切除术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡。

4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性。

5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，

需终止手术或变更术式。

6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡。

7)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；

8)术中操作或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤。

9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交

感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等。

10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术

等进一步处理。

11)如肿物来源于或侵及周围腺体如腮腺、颌下腺，需视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切

除，并可能出现味觉出汗综合征、面瘫、涎腺漏等并发症；

12)因术中反射性喉痉挛，或术后血肿形成，导致窒息，呼吸、心跳骤停可能性，必要时需

行气管切开术抢救，并有纵隔气肿、气管食管瘘、大血管损伤、气胸、拔管困难等并发症；

13)病变复发可能性；

14)根据病理结果，术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等；

15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

16)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中及术后大出血、休克。

4)术后伤口及相关组织器官并发感染。

5)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。

6)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

7)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。

8)支撑喉镜手术可能出现声音质量改善不明显，音色改变,颈椎、舌及粘膜、牙齿及颞颌

关节损伤，如有出血，喉水肿及术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停等情况需行气管切开。

9)嗓音外科手术可出现喉腔肉芽形成、软骨坏死，声门过大而误吸、声音质量欠满意或术

后呼吸困难改变不明显等。

10)如行双侧声带病变或息肉手术，可出现声带粘连；

11)术后声嘶、咽部不适等不改善、术后复发等发生之可能。

12)术后可出现呛咳。

13)术后可能出现舌体麻木，短时间或长时间不能恢复发声之可能。

14)术后病检如为恶性，需进一步治疗；

15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

16)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

气管切开术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外及呼吸骤停等；

3)诱发原有疾病恶化；

4)术中及术后大出血、休克。

5)术后伤口感染及肺部感染加重

6)术中邻近器官、血管等组织受损。

7)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

8)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。

9)术后伤口出血及相关组织器官并发感染。

10)皮下气肿、纵隔气肿和气胸，严重者可危及生命

11)急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或肺炎等

12)术后气管食管瘘管形成

13)术后拔管困难

17)其他并发症：纵隔炎、肺不张、喉返神经瘫痪、气管内溃疡及肉芽组织形成，气栓，气

管内脓痂形成阻塞呼吸道等，需要更换套管等。

14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

15)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。

中耳炎手术知情同意书

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中及术后大出血、休克。

4)术后伤口及相关组织器官并发感染。

5)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。

6)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

7)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。

8)术中邻近器官、血管等组织受损。

9)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

10)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。

11)术中如遇面神经变异、畸形、再次手术时局部解剖标志不清、病变包绕面神经等，均易

损伤面神经而导致功能受损的表现

12)乳突手术及鼓室成型手术，因病变复杂、骨质破坏、电钻噪声、移植物的排斥反应、局

部麻醉药的影响等，皆可造成内耳损伤而出现耳鸣、耳聋、眩晕等

13)中耳及内耳手术时，因病变严重、骨质腐蚀、解剖异常等，均可损伤颈静脉球、乙状窦、

硬脑膜、面神经、鼓索神经而相应出现大出血、脑脊液耳漏、颅内感染、面瘫和味觉性耳漏（即进食时出现耳流液）

14)术后耳内流脓或颅内感染

15)术后原有耳鸣、听力下降等症状不一定能改善或痊愈。

16)涉及外耳道的手术，可因术后感染、皮片坏死、局部肉芽过长、术后未能如约回院换药

观察等，皆可导致外耳道狭窄或闭锁，需再次手术

17)在各型鼓室成形术中，由于术后感染、原病变较重、解剖异常、移植物反应、电钻噪音

等，可引起鼓膜穿孔不愈合、听骨链粘连或中断、胆脂瘤残留或复发、内耳和血管损伤而出现听力下降和耳聋、眩晕、大出血、耳漏延期愈合或不愈合等而需进一步处理。18)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

19)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。

鼓室置管术（穿刺）

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中术后伤口出血

4)术中如遇面神经变异、畸形，损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏

5)术后出现术腔及周围感染感染

6)术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕

7)症状改善不理想，病情可再发

8)术中可因鼓膜与中耳结构条件约束出现置管不成功

9)术后置管脱落需重新置管

10)取管后可出现切口不愈合或疤痕愈合导致鼓膜局部变薄，并可发生中耳感染

11)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

12)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。

外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中邻近器官、血管等组织受损。

4)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。

5)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

6)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。

7)术中及术后伤口出血及相关组织器官并发感染。

8)术后切口可因术后感染、局部肉芽形成等，皆可导致局部瘢痕形成、耳道变形。

9)病变切除不全、感染，可能出现术后复发

10)病变可能已侵及鼓膜及中耳腔，本次只取活检可能。需明确病变性质后，行二次手术可

能。

11)清理病变过程中，可能伤及鼓膜，听力改善不明显等可能。

13)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

14)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。

耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。

4)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。

5)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。

6)术后伤口出血及相关组织器官并发感染。

7)术中邻近器官、血管等组织受损。

8)术后切口可因术后感染、局部肉芽形成等，皆可导致局部瘢痕形成导致外观变形。应当

于术后伤口愈合后继续到烧伤整形专科就诊

9)肿物切除后皮肤缺损大需要转皮瓣修复，可能出现外观改变，皮瓣不存活，或部分坏死

等现象

10)视术后病检结果可能需要行进一步治疗

11)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

12)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。

耳、鼻部清创

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心

衰、心脏骤停、脑血管意外；

3)清创不能杜绝伤口感染之可能

4)清创只能尽可能保存可挽救器官之功能，不能恢复已经损失的组织功能

5)皮肤缺损大需要转皮瓣修复，可能出现外观改变，皮瓣不存活，或部分坏死等现象或者

先予以油纱覆盖，之后再行二期手术

6)术后伤口可因局部组织受损，感染、局部肉芽形成以及瘢痕等，皆可导致外观变形，功

能受损。

7)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及

其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

8)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。

特殊操作

关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施

河池市第一人民医院 关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施 1.对于行关节镜手术医师，严格控制准入制度，对拟开展骨科关节镜诊疗手术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》，执业范围与开展骨科关节镜诊疗手术技术相适应的临床专业。 （2）具有5年以上骨科疾病诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。 （3）骨科关节镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展骨科关节镜诊疗手术相关的负主要责任的医疗事故。 2.对关节镜手术，需严格遵从骨科关节镜诊疗治疗操作规范和治疗指南，严格控制适应症和禁忌症，术前相应告知及标识需明确详细。 （一）严格遵守骨科疾病诊疗规范、骨科关节镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证，对有疑难病例可全科讨论或请浙一专家会诊后再统一制定手术方案。 （二）完善相应必备检查，术前需有血常规，生化全套，凝血功能，胸片及心电图及相应专科检查，如缺少，则需补足；在发现有检查异常时，需进一步检查，必要时可请专科医师 会诊，减少术中及术后并发症发生可能。

（三）实施关节镜诊疗手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）术前需有手术标记，防止术中开错手术部位，做好术前三方核对工作。 （五）术中严格遵守无菌原则，操作仔细细腻，严密止血，禁止在视野不清楚下盲目操作，对下一步手术步骤了然如胸；如出现突发意外情况，如大出血、相应脏器损伤，需根据骨科关节镜诊疗突发情况严密操作；如发生相应突发情况，且经过相应急诊处理后或处理困难时，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员；并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。 （六）加强关节镜诊疗技术质量管理，建立健全骨科关节镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （七）入院时做好对病人宣教工作，加强护理，提高患者对疾病认知，减少疾病再次发生可能。

美容外科手术知情同意书

美容外科手术告知/ 知情同意书 大连大学附属新华医院 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：1、天然材料（异体真皮、软骨、透明质酸、胶原）；2、聚合物（硅胶、膨体：e PTFE / Medpor / PMMA）；3、金属（钛钉、钛板、钢钉、钢板）自身组织种类：软骨、脂肪、皮肤、真皮等。 其它：品牌： 尊敬的女士 / 先生： 感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知： 一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础 上进行改善，只能自身对比不宜与她人对比；手术不一定能完全满足您的要求。 手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识；术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整，您需与医师配合并给予理解。 二、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以 便得到及时处理。 三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围 大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。 四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、 严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。 五、手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料由医院保存，本院有权利用于教 学、学术交流，但不用作商业广告使用；医院负责保护您的隐私权。 六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效，否则由此造成的后 果将由您本人承担。 七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性，一般来说手术是安全的，但由于手术 性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

关节游离体取出术知情同意书

××医院 关节游离体取出术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案：关节镜下游离体取出术：优点：创伤小。缺点：费用较高，术野较小，游离体可能发现不了，导致遗漏。我院暂无相关技术及设备。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)根据术中情况变更手术方式。 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去 支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛； 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗 死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。 5)切口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种 原因切口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)游离体取出的意外情况，如游离体游走至重要组织、脏器内或其附近，需 行二次或多次手术，或改由具有相关资质的科室或医院手术；X线不显影的游离体无法定位，取出失败；游离体无法取出或全部取出而永久存留体内。 7)术后若干时间内可能会继续产生新的游离体，需要再次或多次手术取出。 8)止血带或尿管并发症：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱 损伤等出现。 9)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。 10)目前通用的某些手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案 不当。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等 疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相

美容整形外科手术知情同意书50911

美容整形外科手术知情同意书 姓名性别年龄 身份证号码电话 有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1．虽然医师尽丁最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2．患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3．术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4．患者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5．手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存；6．人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。 现告知如下，包括但不限于： 1．出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血

肿等措施； 2．感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕； 3．切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制，故不能保证术后没有瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4．手术中采用的各种组织代用晶，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5．局部皮肤的色素沉着； 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 顾客签名： 日期：年月日时分 本人自愿签署本文书。

骨关节科半月板损伤关节镜下治疗临床路径

济宁市第二人民医院骨关节科 半月板损伤关节镜下手术治疗临床路径 半月板损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为半月板损伤（ICD-10 ：S72.00） 行关节镜下内（外）侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/ 全切术/成形术。（ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. 病史：外伤史或无明显诱因出现了半月板损伤症状。 2. 体检有明确体征：关节间隙压痛、旋转挤压试验阳性及过屈试验或过伸试验阳性 3. 辅助检查：MRI 示半月板撕裂信号。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. MRI 示膝关节无明显退变，单纯半月板撕裂引起症状体征患者。 2. 无严重的合并症。 3. 入院前生活质量及活动水平较好。

（四）标准住院日10-11 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.00 半月板损伤疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3. 除外膝关节退变引起干扰症状体征 （六）术前准备1-3 天。 1. 必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）生化全项； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）膝关节MRI； （6）心电图。 2. 根据患者病情可选择： （1）必要时行下肢深静脉超声检查； （2）超声心动图、肺功能和胸片（既往有心、肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。

宫腔镜手术知情同意书

郑州妇产医院 宫腔镜手术知情同意书 患者姓名年龄床号住院号 术前诊断 手术指征 拟定手术名称 拟行麻醉方式拟定手术医师 拟定手术日期年月日 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： □1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）； □2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补； □3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补； □4.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血； □5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等； □6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡； □7.静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡 □8.输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂； □9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能； □10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合药物治疗或再次手术； □11.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能； □12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能； □13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案； □14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出； □15.宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等； □16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术； □17.术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等； □18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外；

股骨干骨折手术知情同意书

绥江民康医院 股骨干骨折手术知情同意书 患者姓名性别年龄床号病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。 股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。 股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)根据术中情况变更术式或内固定方式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损 伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移 植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。 7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： 8)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长； 9)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术； 10)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 11)骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死； 12)术后伤口感染，骨髓炎； 13)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人 工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。 14)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 15)术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可 能。

普外科手术知情同意书模板简介教学内容

普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床号床住院号 术前初步诊断： 手术方式：参加手术医师： 患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命； 4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗； 7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名： 年月日时 患者手术签字同意书 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因经医师向在贵院治疗。疾病，患．我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）意见：

腹腔肿物手术知情同意书

淮阳县中医院 腹腔镜手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有腹腔肿物，需要在选麻醉下进行腹腔镜腹腔肿物切除+探查手术。 随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。 “微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。 手术潜在风险和对策： 医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 3)其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。

膝关节镜术后抗凝的临床研究

膝关节镜术后抗凝的临床研究 目的观察应用膝关节镜术后抗凝治疗的临床疗效，探讨其实用性、安全性。方法172例关节镜手术患者随机分为术后不抗凝组85例（A组），术后常规抗凝组87例（B组），术后行D二聚体检查和下肢超声多普勒相结合筛选DVT患者，分析临床资料并评估深静脉血栓（DVT）形成的危险因素。结果术后两组均有DVT病例，但A组明显病例较多有5例，并出现1例肺栓塞患者，差别有统计学意义（观察组出现DVT 5例，对照组出现DVT1例，P＜0.05）。患者年龄和术中止血带时间是关节镜术后DVT形成的危险因素。结论关节镜术后应采用抗凝治疗，尤其是对于年龄较高及止血带应用较长时间患者，抗凝治疗安全可靠。 标签：肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；抗凝；关节镜手术 近年来，随着微创技术的进步，膝关节镜手术得到快速发展，也逐渐出现一些并发症，其中时有关节镜术后形成深静脉血栓（DVT）甚至肺血栓栓塞症（PE）的病例报道[1-3]。有学者报道关节镜术后DVT发生率在0～17.9%之间，差别很大[4-7]。在人工全髋、全膝关节置换及髋部骨折术后预防DVT已成为常规[8]，我国也有相应指南[9]，因关节镜术后VTE发病隐匿，因此关于关节鏡手术后抗凝治疗的相关临床报道较少。2010 年1月～2013年10月，我们对172例关节镜手术患者术后行抗凝治疗，疗效满意。现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2010 年1月～2013年10月天津医科大学总医院骨科行关节镜手术患者172例为研究对象，其中，男100例，女72例，年龄15～91岁，平均年龄（46.6±1.3）岁。随机分为关节镜术后不行抗凝治疗85例（A组），关节镜术后抗凝治疗87例（B组），排除标准：①术前存在出凝血功能障碍；②既往有DVT病史；③长期口服避孕药；有感染、肿瘤病史。本研究经医院伦理学委员会批准，所有研究对象知晓病情并签订知情同意书。所有患者在男女、性别比例等方面差异没有统计学差异。 1.2方法所有患者均行常规关节镜治疗，包括硬膜外麻醉或全麻，常规应用气囊止血带单纯关节清理术和前交叉韧带重建，术后均行早期股四头肌等长收缩功能锻炼。观察组于术后24h后低分子肝素钙4000 IU皮下注射，连续7d。对照组行常规治疗。 1.3诊断方法和标准所有患者术前均行多普勒检查，根据排除标准，随机表法选择患者，术后第1d、第6d常规行D二聚体检查，术后D二聚体>0.5 mg/L 或术后出现下肢肿胀、疼痛等可疑症状者立即行下肢多普勒检查。后对观察组行血栓形成风险因素分析。DVT诊断标准：静脉管腔内持续固定的充盈缺损为可靠标准，静脉管腔内阶段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损为参考标准。

(完整word版)美容整形外科手术知情同意书

保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态：（附照片） 临床诊断：治疗目的： 手术方案：麻醉方案： 本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；

3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 （需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

踝关节骨折切开复位固定术知情同意书

踝关节骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行手术。 踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结 构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端 稍膨大的部分构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累及部位的不同 可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据AO 分型可分为A/B/C 三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不 稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复 位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治 疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体 内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢 体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严 重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口 不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创 口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤 尿道、膀胱等。 7) 骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能 需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞 可能，严重可致生命意外； b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次 植骨治疗可能；

手术知情同意书

骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，

宫腔镜手术知情同意书模板

宫腔镜手术知情同意书模板 患者姓名年龄床号住院号 术前诊断 手术指征 拟定手术名称 拟行麻醉方式拟定手术医师 拟定手术日期年月日 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： □ 1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）； □ 2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补； □ 3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补； □ 4. 术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等； □ 5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等； □6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡； □ 7. 宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及 肠修补等； □ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能； □ 9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能； □ 10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合

药物治疗或再次手术； □ 11输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂； □ 12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能； □ 13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案； □ 14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出； □ 15. 静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡 □ 16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术； □ 17. 术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血； □ 18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外； □ 19.术中还可能出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术； □20.本手术提请患者及家属注意的其他事项： 我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，并愿意承担手术风险，经慎重考虑，我决定做此手术。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分

胸腔镜纵隔肿瘤手术同意书精品

xx市第x人民医院 手术知情同意书 患者姓名____________ 性别_______ 年龄 ______ 民族 ____ 身份证号码____________________________ 科室_____________ 床号_________ 住院日期 _______ 年 ______ 月_____ 日住院号_________________ 术前诊断____________________________________________ 拟定手术医师 ______________________________ 拟定手术方式胸腔镜下□胸腺瘤摘除术□胸腺切除术__________________________________________ 拟定麻醉方式_________ 全身麻醉_________________ 拟定手术日期 ________ 年 _____ 月______ 日。 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段， 一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。 由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会 导致死亡。现告知如下，包括但不限于： 1.术中发生不可控制的大出血造成病人术中死亡，术中术后发生心律失常造成病人术中死亡。 2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。 3.术中为彻底处理病变，可能需要辅助小切口。 4.术中发生胸腔镜无法处理的情况，如严重粘连、出血，术中可能需要中转开胸。 5.如术中发现肿瘤侵及重要器官结构和大血管或肿瘤胸腔内广泛转移，则不能切除，仅行探查。 6.术中可能损伤神经（膈神经、迷走神经、喉返神经）、食道、引起声嘶、膈肌上抬及食道痿。 7.术后出现乳糜胸，保守治疗无效需二次开胸结扎胸导管。术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血 8.术后发生肺不张、感染（胸腔内、肺部、切口、纵呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱 9.术后肌无力症状无明显缓解或加重或需术后继续服药。术中、术后可能发生胆碱能危象或 重症肌无力危象造成病人术中术后死亡。 10.若病人术前有潜在疾病，而无明显临床表现，手术可能诱发或加重原有疾病。 11.若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力

关节镜手术知情同意书 (3)

四川省XX人民医院 手术知情同意书 患者姓名______性别__年龄__科别床号住院号___于20_年__月__日在我院住院,诊断为__________________________ _.经医生研究讨论后提出可做 ____________________________ _治疗,并向我们说明了有关的各种问题,如:各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后,决定选择此治疗。已被告知可能出现如下情况: 一、由于目前医学科学技术水平所局限、病人个体差异、某些不可预料的因素等原因,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后,仍有可能发生下列意外及并发症,严重者甚至会导致死亡: 1、麻醉意外,危及生命。 2、术中血管神经意外损伤,出现相应的症状、体征。 3、术中术后出现难以控制的大出血,导致失血性休克,危及生命。 4、关节内感染,关节积血、积液。 5、原疾病症状体征无明显好转或加重。 6、疼痛、创伤性关节炎、关节软骨损伤 7、膝后大血管神经损伤或关节内韧带损伤 8、关节内游离体形成或器械破损异物残留关节内 9、术后肢体功能恢复不满意,关节功能障,关节僵硬、异位骨化。

10、术后患者症状不能缓解甚至加重,继发创伤性或退行性骨关节炎。 11、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞,坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等。 12、术后关节、肌腱粘连,运动功能恢复不良。 13、术中止血带麻痹。 14、术中可能根据具体伤情改变手术方案。 15、术后伤病复发,再次手术。 16、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果。 二、如果病人伴有慢性疾病,如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病,都会引起和加重前述意外和并发症。 三、在手术之前,医生将对患者进行全面检查,严密观察病情变化,手术中一旦出现上述意外或并发症,医生会全力予以抢救。 四、若您有疑问,请及时与经治医师或科主任联系,我们会认真听取并给予耐心的解答。您有权知道该手术的性质、目的及其危险性,以及可能取代的其他方法及其利弊;有权选择同意或拒绝已拟订的治疗方案。您的意愿将会得到尊重。但是,您接受该手术方案,就表明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。 本人已详细阅读以上告知内容,医护人员的解释清楚并理解,经谨慎考虑,我签字同意贵院施行该手术,并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。 患者(签字):日期:年月日

尺桡骨骨折手术知情同意书

□□□□□医院 尺桡骨骨折手术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床位病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有需要在xx下进行手术。 前臂由尺、桡骨组成，两骨接骨间膜相连。两骨与周围骨共形成6个关节结构，分别为： 肱尺关节、肱桡关节、尺桡近侧关节（上尺桡关节）、尺桡远侧关节（下尺桡关节）、桡腕关节及骨间膜。其中尺桡近、远侧关节是前臂旋转功能的重要解剖基础。尺桡骨骨折多为双骨折，且严重粉碎，同时合并肌肉、神经及血管损伤，给治疗带来相当大的难度，容易发生各种并发症及后遗症，如骨折延迟愈合和不愈合、前臂旋转功能障碍、骨筋膜室综合征等等。 具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。 手术目的是尽可能复位骨折，恢复尺桡骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留前臂功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；

2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现； a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症： 出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6）术中止血带、导尿管及其他导（置）管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱损伤及相应管道感染等出现； 7）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长； 8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，相邻关节僵硬，僵直，异位骨化，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，旋转屈伸活动受限，可能需进一步手术可能； 9）术后肿胀严重，影响血供，进一步加重肿胀，从而两者恶性循环导致骨筋膜室综合征发生；10）术后伤口感染，骨髓炎，可能累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；