表3:
实验室资质认定
申请书
实验室名称(盖章):景德镇市辐射环境监测站
主管部门名称(盖章):景德镇市环境保护局
申请日期:
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第页,共页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称:景德镇市辐射环境监测站
地址:景德镇市景东大道66号(恒大名都对面)
邮编:333000 传真:0798-******* E-mail:pym8@https://www.wendangku.net/doc/555754394.html,
负责人:李军职务:站长电话:0798-******* 手机:139******** 联络人:彭远明职务:副站长电话:0798-******* 手机:138******** 1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
--
地址:
邮编:传真:E-mail:
负责人:职务:电话:
1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
景德镇市环境保护局
地址:景德镇市景东大道66号(恒大名都对面)
邮编:333000 传真:E-mail:
负责人:陶永昌职务:局长电话:8226761
1.4 实验室设施特点:
临时□可移动□多场所□
固
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
企业法人□其他□
社团法人□事业法
1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
扩项□复查□其他□
首
2.2计量认证+授权
首次□扩项□复查□其他□
2.3计量认证+验收
首次□扩项□复查□其他□
2.4 获取证书情况:
计量认证证书编号:证书有效截止日:
授权证书编号:-- 证书有效截止日:
验收证书编号:-- 证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
电磁、电离辐射和噪声监测分析。
4.实验室资源:
4.1实验室总人数:11名
高级专业技术职称2名,占18.2%;中级专业技术职称2名,占18.2%;
初级专业技术职称2名,占18.2%;其他 5 名,占45.4%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值:58 万元;
仪器设备总数:7 台(套)
% 租用□% 合资□%
产权状况:自
4.3实验室总面积260 m2
检测室面积:100 m2温恒面积:260 m2户外检验场地面积:0 m2
4.4多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:申请资质认定检测能力表。
附表2.1:授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3:组织机构框图
附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表
6.随《申请书》提交的附件:
6.1典型检测报告(1份)
6.2质量手册(1份)
6
.3程序文件(1套)
6.4其它证明文件:
6.4.1独立法人实验室:
法人地位证明文件(首次、复查) 6.4.2非独立法人实验室:
所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 (适用时) 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 (适用时) 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明(适用时) □
□
□ □ □ □ □ □
7.希望评审时间:2014年3月25日 8.实验室声明:
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名: 日期:
实验室被授权人签名: 日期: (非法人实验室填此项)
附表1:
申请资质认定检测能力表
注:○1“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表;
②具备检测产品全部参数能力的,按产品名称填写;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能
检的参数名称;
③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名:
授权签字人申请表实验室名称:景德镇市辐射环境监测站
注:申请人每人填写一张。
授权签字人申请表实验室名称:景德镇市辐射环境监测站
注:申请人每人填写一张。
附表3:
组织机构框图
注:①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;
③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;
④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4:实验室人员一览表第1 页,共1页
注:备注栏内填写:“正式人员”、“合同制人员”。
第1 页,共1页
附表5:
仪器设备(标准物质)配置一览表
注:①申请时,该表的前五列与《申请书》附表1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写:检定、校准、自校准等;
③多场所的实验室,按地点分别填写本表。