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不足24小时住院病历模板

集安市太王镇阳岔卫生院

24小时内入出院记录

住院号

姓名性别年龄岁职业婚姻

入院时间科室病房出院时间

主诉：

入院情况（简要叙述现病史、有意义的既往史、过敏史、个人史、月经史、生育史、家庭史及查体所见）实验室及其他检查结果

入院诊断

姓名赵淑华住院号093513 诊疗经过(简要的治疗经过、结果、出院情况及出院理由)

出院诊断

出院医嘱（包括注意事项和要求）

医师签名

年月日

2013新版病历书写病程记录部分

2013新版病历书写规范病程记录部分新增内容培训医务科xx首次病程录，增加病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。日常病程录：对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。” 输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术

大病历模板-住院病历

住院病主诉：现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等, 无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。姓名性别年龄婚姻职业单位或住址：陆良县籍贯: 贯：云南省陆良县族：汉族民族：汉族入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

大病历模板-住院病历

住院病历主诉：现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌

-入院记录书写要求知识讲解

入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求 1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。（二）主诉 1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1

年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。 4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天，咳嗽1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板 XX省XXX医院入院记录姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体格检查体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性正常。无水肿，温度及湿度正常。淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血，扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。

入院记录模板.pdf

入院记录姓名：籍贯：性别：现住址：年龄：工作单位：民族：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：与患者关系：主诉：现病史：既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史，____。婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。体格检查生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，查体合作。

皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，未及震颤，危及胸膜摩擦感。叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：

住院病历模板有病史

住院病历姓名：张××职业：工人性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：河北入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。系统回顾：呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史，否认结合接触史。消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、排脓血便史，否认反复返酸、嗳气史。循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血尿史。造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血史，否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无畏寒、发热，无食欲异常，无烦渴、多食、多饮、多尿，无头痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改变。神经精神系统：无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛史。个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一

完整大病例模板

……………………入院记录科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻：已婚职业：退休出生地： xx 民族：汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分病史xx：本人记录时间： 2012年01月09日09时15分可靠程度：可靠发病季节：小寒后3天主诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。

现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。既往xx：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。造血系统：

肺结核病历-入院记录

入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00 婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30 职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，无胃型及肠蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，腹中部扣鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲，无叩压痛，四肢无畸形及水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（本院）检查日期项目结果 2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液

大病历模板27872

本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！姓名： **** 单位：无性别：男职业：学生年龄： 15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚入院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。系统回顾：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

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大病历 1大病历大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。 2一般项目包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

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凯里退休医师医院入院记录住院号姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯：出生地：户籍所在地职业：单位：电话：身份证号码：住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查 T 37.3 ℃ P 67 次/min R 19 次/min BP 132/85 mmHg 身高163 cm 体重 55 Kg 一般情况：步入病房，营养中等，发育正常，神清语晰，自动体位，对答切题。皮肤粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，弹性湿度可，无皮疹色素沉着，蜘蛛痣，未见明显的大的瘢痕、溃疡、结节等。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，质软，活动度均可，无明显压痛。局部未见红肿，溃疡等。

头部及其器官：毛发无异常，双侧瞳孔瞪大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，鼻道通畅，唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见明显肿大。颈部：气管居中，颈经脉无怒张，肝颈回流征（-），甲状腺无明显肿大，质软，无压痛。颈部淋巴结无肿大。胸部：胸廓：胸廓无畸形，胸壁无红肿蜘蛛痣及静脉曲张等，肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷。乳头对称，未见桔皮样变等。肺脏：双肺呼吸动度一致，语颤对称，未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺叩清音，未闻及干湿啰音。心脏：心尖搏动范围正常，无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。周围血管：无水冲脉，枪击音，无毛细血管搏动征。腹部：腹平坦，无胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无明显异常。肛门、直肠、外生殖器：外生殖器发育可，肛门直肠详见专科情况。脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩痛，四肢活动自如，无杵状指，各关节无红肿及运动障碍等。专科情况：辅助检查初步诊断：

医院住院病历模板

人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。婚育史：已婚已育，现有2子3女。家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。体格检查体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切

卵巢恶性入院记录病历模板

姓名：赵** 住址：**** 性别：女工作单位：**** 年龄：58岁籍贯：*** 婚姻：已婚入院时间：2012-02-10，10:00 民族：汉族记录时间：2012-02-10，16:00 职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：消瘦1年余，发现左腹股沟肿物2个月。现病史：患者缘于2009年1月无明显诱因出现消瘦，外院因空腹GLU7.8mmol/L诊为Ⅱ型糖尿病，患者经控制饮食及加强锻炼后自述血糖基本降至正常，但逐渐消瘦由65KG下降至50KG，但未引起注意。2009.5无意间发现左侧腹股沟无痛肿物，如小核桃大（3×3×2cm），外院2009.6.17行肿物切除，病理我院会诊为淋巴结转移性分化较差的腺癌，部分呈乳头状，结合病史考虑来源于卵巢可能性大。外院CA125：108U/ml、CEA8ng/ml、CA199、AFP正常。为行进一步诊治来我院就诊。盆腹CT显示盆腔巨大囊实性肿物，11.5×9.5×7.3cm，考虑卵巢来源恶性肿瘤。双侧髂外血管旁、左侧腹股沟区多发淋巴结肿大，大者约1.5×1.8cm。肝多发囊肿，大者约8.5×9.0cm。近期无发热，无咳嗽咳痰，无骨痛胸痛，无腰酸背痛。一般状态尚可，小便频，大便如常，自述吃黑芝麻及黑豆饭后发黑。既往史：“糖尿病”2年余口服二甲双胍、罗格列酮、格列齐特降糖治疗。否认肝炎结核等其他传染病史。否认外伤，否认药物过敏史，无输血史。个人史：生于广东，否认疫区居留史及烟酒嗜好。月经婚育史：月经17岁4-5/30天40岁子宫切除后绝经。既往月经量中，色正常，白带不多。家族史：否认有家族有传染病、遗传病史和肿瘤病史者。既往治疗一览表

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姓名：吴小燕性别：女年龄：24岁民族：汉族文化程度：中专职业：商人职务：无宗教信仰：无电话：籍贯：江西省宁都县婚姻状况：已婚单位或地址：宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码：342800 供史人：赖明华系病友之：丈夫可靠程度：基本可靠电话：地址：宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位：无联系人：赖明华地址：宁都县东山坝镇溪边村1组电话：第 1 次发病，第 1 次住院，入院日期:2010-11-24 09:29:39门诊诊断：创伤后应激障碍主诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。现病史（代）:患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。既往史（以往有那些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，进行过规律的预防接种，无创伤史，无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。个人史:患者1986年12月10日出生，出生原籍，第4胎，第4产，孕40周,平产，出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。无外地久居史，工作及生活环境良好，体格发育正常,生活规律,无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好，无童年不良遭遇。个性特征：合群开朗。病前社会适应可。 1 第1页

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入院记录姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日主诉：现病史：患者既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。系统回顾：呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。体格检查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无

入院病历(大病历)书写模板

入院病历（我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。个人史：（月经及）婚育史：家族史：体格检查 T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块）肺脏：视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，如下表。左锁骨中线距正中线9cm 听诊：心率84次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

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