附表 老年人生活自理能力评估表
附表老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评
分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、
搅拌食物等
完全需要帮助
评分0 0 3 5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、
梳头、洗脸、刷
牙、剃须等；洗
澡需要协助
在协助下和适当的
时间内，能完成部
分梳洗活动
完全需要帮助
评分0 1 3 7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当
的时间内完成部分
穿衣
完全需要帮助
评分0 0 3 5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可
自控
偶尔失禁，但基
本上能如厕或使
用便具
经常失禁，在很多
提示和协助下尚能
如厕或使用便具
完全失禁，完
全需要帮助
评分0 1 5 10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所
有活动
借助较小的外力
或辅助装置能完
成站立、行走、
上下楼梯等
借助较大的外力才
能完成站立、行走，
不能上下楼梯
卧床不起，活
动完全需要帮
助
评分0 1 5 10
总评分
患者自理能力评估量表
共青新市医院 患者自理能力评估量表（Barthel ） 科室：姓名：年龄：床号：诊断：住院号： 入院时间： _________________ 出院/转科时间： _______________________ 转出科室：____________
备注：1、评估贯穿患者入院及住院期间。 2、将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级别的划分及调整。 3、符合特级护理的患者入院时可不评估，后随其病情变化进行动态评估。 附： Barthel 指数评定细则： 1、进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗咀嚼、吞 / 碟的把持、咽等过程。 l0 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 5 分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡： 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5 分：可自己独立完成； 0 分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿 /脱衣服、系扣子、拉拉链、穿 / 脱鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成； 5 分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 0 分：需极大帮助 或完全依赖他人。 5、大便控制： 10 分：可控制大便； 5 分：偶尔失控； 0 分：完全失控。 6、小便控制： 10 分：可控制小便； 5 分：偶尔失控； 0 分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10 分：可独立完成； 5 分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移： 15 分：可独立完成； 10 分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5 分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；
老年人生活自理能力评估表.docx
附件一 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 （编号：） 申请人姓名： 街道（镇）居（村）委会居住地址： 评估日期：年月日 首次评估复检评估持续评估评估类别： 城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别： 象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对 其他老人 评估结论：正常自理半自理不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况一、个人资料 姓名性别民族出生年月 原工作单位户籍所在地居住地址 月综合收入（元） 身份证号 婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚 □文盲□小学□初中 文化程度 □高中□大专□本科及以上 年龄 街道(镇)居(村)委会路号室 街道(镇)居(村)委会路号室 联系电话（或 监护人电话） 姓名称谓工作单位月综合联系电话 收入（元） 子女情况 二、目前生活状况 经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房 帮助照料● 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否● 如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他： 既往病史 过敏的食物或药物 委托用药
《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 正常评估事项 使用餐具将独立完成(1)饭菜送入口 进腔、完成咀 嚼、吞咽等 食 步骤 (2)修饰、洗澡独立完成 等 个 人 卫 生 穿脱衣服独立完成(3) 穿 衣 (4)如厕、小便、独立完成如大便等 厕 及 排 泄 站立、转移、独立完成 行走、上下 (5) 楼梯等 移 动轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 需要将食 需要协助将完全需要喂正常0 分 食物切碎、食完成 轻度依赖 1 分物送至床搅碎后完成 边完成中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 能独立地在他人协助完全依赖他正常0 分洗头、梳下完成人帮助完成 轻度依赖 1 分头、洗脸、 刷牙、剃须中度依赖 3 分等，洗澡需 重度依赖 5 分要协助 送至床边，在部分协助在完全协助正常0 分在指导下下完成下完成 轻度依赖 1 分自行穿脱 中度依赖 3 分 重度依赖 5 分 能表达排经常失禁，在完全失禁，正常0 分便意愿，在协助下在床在床上排便 轻度依赖 3 分搀扶下如边排便 厕中度依赖 6 分 重度依赖 10 分 借助较小在搀扶下完卧床不起，正常0 分外力或助成站立、转床上运动在 轻度依赖 3 分行器完成移、行走，不协助下进行 能上下楼梯中度依赖 6 分 重度依赖10分
自理能力评估表
护理分级 1.范围： 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。 2.术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 护理分级nursing classification：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 2.2 自理能力ability of self-care：在生活中个体照料自己的行为能力。 2.3日常生活能力activitles of daily licing；ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 2.4 Barthel指数barthel index ;BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。 3.护理分级 3.1护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 3.2分级方法 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。 3.2.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 3.3分级依据 3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理： a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。 b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。 C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理： a)病情趋向稳定的重症患者； b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； d）自理能力重度依赖的患者。 3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理： a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。 C）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
生活自理能力评估表
生活自理能力评估表 评估事项、内容 程度等级与评分 可自理（10 分） 轻度依赖（8 分） 中度依赖（5 分） 不能自理（0 分） 判断评 分 （1）进食： 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助， 如切碎、搅拌食 物等 完全需要帮 助 （2）修饰： 梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动独立完成在一定帮助 下能 完成梳洗活 动 在协助下和 适当的时间内， 能完成部分梳洗 活动 完全需要帮 助 （3）控制大便 不需协助， 可自控 偶尔失禁， 但基本上能使用 便具 经常失禁， 在很多提示和协 助下尚能使用便 具 完全失禁， 完全需要帮助 （4）控制小便 不需协助， 可自控 偶尔失禁， 但基本上能使用 便具 经常失禁， 在很多提示和协 助下尚能使用便 具 完全失禁， 完全需要帮助 （5）穿衣： 穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助， 在适当的时间内 完成部分穿衣 完全需要帮 助 （6）上下楼梯独立完成借助较小的 外力或辅助装置 能完成上下楼梯 借助较大的 外力才能完成上 下楼梯 卧床不起， 活动完全需要帮 助 （7）洗澡 独立完成在一定帮助 下能 完成洗澡活 动 在协助下和 适当的时间内， 能完成洗澡活动 完全需要帮 助 （8）如厕独立完成借助辅助工 具能轻松完成 在很多提示 和协助下尚能如 厕 完全需要帮 助
（9）平地行走独立完成独立行走 45M 借助较大的 外力行走 完全需要帮 助 （10）床椅移动独立完成借助辅助工 具能轻松完成 借助较大的 外力完成 完全需要帮 助 护理措 施 合计 注：Barthel评分结果：满分100分：＜=40分重度依赖，全部需他人照顾：41-60分中度依赖，大部分需他人照顾；61-99分轻度依赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人 照顾。生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措 施协助完成。 护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5.协助进食/水；6. 协助床上移动；7.需要时床上使用便器；8.根据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次；10. 需要时协助穿衣。
表1-1 生活自理能力评估量表1
表1－1 生活自理能力评估量表 程度等级 评估事项 正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 （1）进食使用餐具将饭菜送 入口、咀嚼、吞咽等 步骤。 独立完成— 需要协助，如切 碎、搅拌食物 等。 完全需要帮 助。 正常 0分□ ——□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 5分□ （2）个 人卫生修饰、洗澡等。独立完成 能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等，洗 澡需要协助。 在协助下和适 当的时间内，能 完成部分修饰； 洗澡需要帮助。 完全需要帮 助。 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 7分□ （3） 穿衣穿上衣、穿裤子等。独立完成— 需要协助，在适 当的时间内完 成部分穿衣。 完全需要帮 助。 正常 0分□ ——□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 5分□ （4）如 厕及排泄入厕、小便、大便等。不需协助。 偶尔失禁，但基 本上能入厕或使 用便盆。 经常失禁，在很 多提示和协助 下尚能入厕或 使用便盆。 完全失禁，完 全需要帮助。 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 5分□ 重度依赖10分□ （5）移动站立、转移、行走、 上下楼梯等。 独立完成 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、转移、 行走、上下楼梯 等。 借助较大的外 力才能完成站 立、转移、行走， 不能上下楼梯。 卧床不起，移 动完全需要帮 助。 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 5分□ 重度依赖 10分□ 判断评分参考值：参数项目—评估结论： 0—3分生活自理能力正常 4—9分生活自理能力轻度依赖 10—18分生活自理能力中度依赖19分或以上生活自理能力重度依赖1、评分总和 2、判断等级 正常□ 轻度依赖□ 中度依赖□ 重度依赖□2、结论备注
老年人健康体检表
老年人健康体检表
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健康档案编号：□□□□□□-□□□－□□□－□□□□□ 清流县李家卫生院 6５岁以上老年人年度健康体检表 姓名：性别: 身份证号码： 现住址： 联系电话: 村委会名称: 卫生院体检医生： 体检日期: 年月日 您的健康是我们的最大心愿!
老年人健康体检表 体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状1无症状 2头痛３头晕４心悸５胸闷６胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 1０多饮 1１多尿 12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 １９便秘 20腹泻21恶心呕吐2２眼花23耳鸣 24乳房胀痛２5其他 □／□/□/□/□／□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次／分钟血压 左侧/ ｍmHg 右侧/ mmＨg 身高cm 体重kｇ腰围cｍ 体质指数(Ｂ MI) Ｋｇ/m２老年人健康 状态自我评估 ＊ 1满意 2基本满意3说不清楚 4不太满意 5不满意□ 老年人生活 自理能力 自我评估 1 可自理（0~3分) 2轻度依赖（4~８分) ３中度依赖(９～18分) 4 不能自理（≥１9分) □ 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查,总分 □老年人 情感状态* 1粗筛阴性 ２粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 □ 生活方式 体育锻炼 锻炼频率1每天2每周一次以上 3偶尔４不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油６嗜 糖 □／□/□吸烟情况 吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1从不２偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒１是 2否□ 饮酒种类１白酒2啤酒3红酒 4黄酒5其他□/□/□/□ 职业病危害 因素接触史 1无 2有（工种从业时间年) 毒物种类粉尘防护措施１无 2有 放射物质防护措施１无２有 物理因素防护措施１无2 有 化学物质防护措施１无 2有 其他防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏 器功能口腔 口唇1红润 2苍白 3发绀４皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙) 咽部1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □视力左眼右眼 (矫正视力:左眼右眼)