刘渡舟治疗肝炎后肝硬化证治经验_闫军堂

刘渡舟治疗肝炎后肝硬化证治经验

闫军堂,刘晓倩,赵宇明,马小娜,王利敏,孙良明,梁永宣,王庆国

(北京中医药大学,北京100029)

要:刘渡舟教授精于伤寒学说,对经方运用有独到认识,善用柴胡剂类方,并创制了一系列柴胡剂群经验方,临

床精于肝胆病的辨证治疗,刘老对急慢性病毒性肝炎、肝硬化等病积累了丰富的临床经验,疗效卓著。文章拟对刘老治

疗肝炎后肝硬化的证治经验进行系统总结,介绍刘老对病机认识、方证运用、治法特色以及典型病例的治疗经验,以期有资于临床。

关键词:刘渡舟;肝炎后肝硬化;证治经验中图分类号:R657.31;R249文献标志码:A

文章编号:1000-1719(2013)08-1545-03

收稿日期:2013-02-24

基金项目:北京市

“薪火传承3+3工程”(2007-SZ -A -09);北京中医药大学自主选题项目(2011-JYBZZ -XS080)

作者简介:闫军堂(1984-),男,山东聊城人,助理研究员,硕士,研究方

向:经方配伍规律及作用机制研究,中医信息情报学研究。

通讯作者:王庆国(1952-),男,教授、主任医师,博士研究生导师,研究

方向:经方作用机理及配伍规律研究;经方防治常见病、疑难病研究;基于经方的中药新药开发研究;中医证候规范及其生物学基础研究。

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进

行性、弥漫性肝病,其病理特点为广泛的肝细胞变性、坏死,弥漫性纤维组织增生,并有再生小结节形成,肝小叶的正常结构和血管解剖破坏,导致肝脏质地变硬而成为肝硬化。临床上早期可无症状,晚期则以肝功能损害与门静脉高压为主要表现,甚至出现严重的并发症,如肝硬化腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。在我国由病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位,

约70%的肝硬化病人乙型肝炎表面抗原阳性,82%的病人以前曾有过乙型肝炎病毒感染[1]。刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、

博士研究生导师,当代著名的中医学家、中医教育家,刘老行医、执教半个多世纪,力倡仲景之学,上溯岐黄之道,下逮诸家之说,博采众长,学验宏富,形成了鲜明的学术思想和医疗风格。其六经实质论、方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、主症论、气机论、火热论、水证论等从不同侧面展现了刘老对

《伤寒论》研究的精深造诣,以及对仲景学术的发展和延伸[2]

。刘老强调理论联系实际,他不仅是一名伤寒学的理论大家,而且是一名临床医家。临床善抓主症,喜用经方,擅于运用柴胡剂、泻心剂、苓桂剂等治疗肝胆病、脾胃病、水气病,并创制了柴胡解毒汤、柴胡鳖甲汤、柴胡活络汤、苓桂杏苡汤、苓桂茜红汤等有效方剂。刘老诊治疾病,胆大心细,高屋建瓴,圆机活法,知守善变。推重经方,不薄时方,倡言“古今接轨”

,主张方证相对,有是证用是方,在治疗许多疑难重症时,每能出奇制胜,化险为夷。刘老精于伤寒学说,对经方运用有独到认识,善用柴胡剂类方,尤其精于肝胆病的辨证治疗,对病毒性肝炎、肝硬化等病积累

了宝贵的临床经验和诊治特色。本文在前期总结刘老

治疗乙肝“八法”[3]、“十六方证”[4]

、“四期,八大关系”的基础上,重点对刘老治疗肝炎后肝硬化的证治经验

进行系统总结,以期能更好地指导临床治疗。1

辨证执气血为纲,主治“血分”兼顾

“气分”刘老认为,引发肝炎的主要病因为湿热毒邪,湿热

毒邪在一定条件下,如情志内伤或劳倦太过,或饮食所

伤等,

侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉,首先导致肝脏气机的条达失畅,疏泄不利出现气郁的病变。继而气病及血,由经到络,血脉瘀阻,络脉涩滞,则可导致经络瘀阻的病变,此即肝炎后肝硬化阶段。并且,在其发生、发展过程中,湿热毒邪不解,每易伤阴动血,从而挟有阴血方面的病理变化产生,此时虚实夹杂,治疗颇为棘手。若气滞血瘀,血瘀则水不利,又肝病及脾,影响脾之运化水湿功能,肝之疏泄三焦水道随之失常,终可导致水液停积于体内,致发肝硬化腹水等病。根据刘老的经验,在对肝病进行辨证时,辨气血最为关键,临证时若能抓住气血这两个纲领,就掌握了肝病辨证的基本规律,就能执简驭繁,使错综复杂的症状有绳墨可循。对于肝炎后肝硬化,刘老认为其病主在血分,兼以气分湿热毒邪不解,

临床症见:肝脾肿大,胁肋疼痛,昼轻夜重,

面目黧黑,腹胀满,身体疲乏,不耐劳作,心烦急躁,小便色黄,大便不爽,舌有瘀斑,或边尖绀紫,舌体不大或见瘦小,脉弦而沉等。治宜疏肝活血通络,兼

以清利湿热毒邪,

方用刘老创制的柴胡活络汤。本方是刘老在柴胡解毒汤(柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯

苓、草河车、炙甘草)的基础上,重点加入活血通络、养血和血之品而拟成,药物组成:柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、炙甘草、当归、白芍、泽兰、红花、土鳖虫、茜草、海螵蛸等。刘老认为本方治疗要点有三:(1)开郁清热,柴胡、黄芩是也;(2)清热利湿解毒,茵陈、草河车、凤尾草是也;(3)补血养血、活络行血,当归、白芍、泽兰、红花、土鳖虫、茜草、海螵蛸是也。总之,本方药味偏寒,利于肝而不利于脾。为此,凡肝炎

后肝硬化,

症见:胁痛、背疼、腹胀、小便黄赤、大便偏干者,则为本方证最相宜也;如果大便偏软,或已发生大

便溏薄,则本方慎不可用也。同时,本方能有效地阻断病毒性肝炎的发展进程,防止肝硬化腹水及肝占位性

病变的发生。若兼见转氨酶持续不降者,可于本方中加入大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草,以增强清热解毒之力,名为“三草活络汤”。

2病久肝病传脾及肾,扶正为本

若肝炎病情迁延日久,肝病传脾,出现阴证机转,脾虚气寒则作泻,元气受损抗邪无力,则可使肝病发生恶化,进入肝硬化阶段。盖肝硬化、肝硬化腹水一半是肝炎的并发症,一半则是由于服用清利湿热之凉药伤脾阳而续发。为此,在治疗肝炎、肝硬化的过程中,要时刻询问大便的具体情况,要形成“辨大便”的常规,这就是“要诀”。刘老指出:凡是肝病,无论湿热在气在血,如果出现大便溏薄,每日二、三行,腹满而又体疲无力的,就应该郑重其事,于治疗中加入干姜、白术、党参、黄芪等辛甘为阳的药物,也应该减少方中的苦寒阴柔之品。如果肝炎病人以腹满为主,兼见胁痛与背腰皆痛,手指发麻,大便下利,或者溏薄不成形,脉来沉缓无力,舌苔白润不干的,此时摒除诸方不用,惟用《伤寒论》之柴胡桂枝干姜汤,服之神验。刘老认为这个方子有小柴胡汤与理中汤合方之义,而与大柴胡汤遥相对应,一治实热,一治虚塞,体现了仲景为肝胆横逆脾胃之时,而分寒热两途、与虚实两治之法。刘老将此方推广到治疗肝硬化、肝腹水,腹胀不消,胁痛不休,转氨酶居高不下,或者残黄盘根错节而难去消。临床碰到的种种困难而难以解决之时,用此方也,则有神出鬼没,能使人有死里逃生之神效。

肝炎后肝硬化进入失代偿期阶段,多有肝硬化腹水出现,可归属于中医“臌胀”、“单腹胀”、“蜘蛛蛊”等病症范畴。对于肝硬化腹水,刘老有自己独到的辨证经验,刘老认为:此病与一般水肿不同,它主要是由于不同原因影响肝的疏泄,进而引起肝脏血络瘀阻,三焦水液运行障碍所致[5]。此病之水液停积于腹中,或兼散于体外,这虽然与肺、脾、肾三个水液代谢的主要器官不无联系,但其基本病变在肝,而不同于一般的水肿,故不可作一般水肿论治。古人将此病归于“风、痨、臌、膈”四大难治证,而并未将水肿列入四大难治证之一,这就从某种程度上说明了这一问题。至于治疗,刘老首先仔细辨出其虚实寒热之情,根据具体病证而进行针对性治疗,寒者温之,热者清之,虚者补之,实者泻之,临床多分虚证、实证、虚中夹实三证以治之。对于虚证,刘老常用桂枝去芍药加麻辛附子汤、柴胡桂枝干姜汤、理中汤、真武汤、实脾饮等治疗。其中,桂枝去芍药加麻辛附子汤加味,适用于腹满“心下”为界,大便溏薄下利,小便不利,脉弦紧;柴胡桂枝干姜汤适用于腹胀夜间加重,两胁痞满,背痛手麻;理中汤适用于腹胀居中而且利益甚,用本方服至腹中热时,则胀满立消;附子理中汤、实脾饮适用于腹泻严重,畏寒肢冷,脉沉迟;真武汤则适用于小腹胀甚,尿少欲出不能,附子可制大其服,则尿出胀消。此上、中、下消胀治法为刘老治疗肝硬化腹水之独到经验,临床可资参考。对于肝硬化腹水实证,临床症见:腹胀拒按疼痛,神色不衰,小便黄赤而短,大便秘结不通,舌苔厚腻,脉来沉实任按,证属湿热积滞,肝不疏泄,脾肾不衰者,刘老常用桂枝汤去甘草合消水丹(甘遂10g,沉香10g,琥珀10g,枳实5g,麝香0.15g)以治之,方中用肥大枣20枚以保护脾胃,并用制甘遂破气逐水之峻逐[6]。而对于虚中夹实证,治疗则颇为棘手,盖实邪内存,补之无效;正气内虚,则攻之不支。吴谦曾感悟道:“肿胀之病属虚寒者,自宜投诸温补之药,而用之俱无效验者,虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药,而又难堪,然不攻之终无法也,须行九补一攻之法。是用补养之药九日,俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之,不胜病,渐加之,必审其药与元气相当,逐邪而不伤正,始为法也。其后或补七日、攻一日,补五日、攻一日,补三日、攻一日,缓缓求之,以愈为度。”(《医宗金鉴·卷四十一》)刘老于临床,颇能体会吴氏用心之苦,因而勤求博采,精益求精,自制一方,名曰“白玉消胀汤”,专用于肿胀大证投补药无效而又不能峻攻之时。药用:茯苓30g,玉米须30g,白茅根30g,抽葫芦12g,冬瓜皮30g,大腹皮10g,益母草15g,车前草15g,地鳖虫10g,茜草10g,川楝10g,延胡索10 g,紫菀10g,枳壳10g。本方通气行水,活血助疏,上利肺气以行治节,中厚脾土以运水湿,下开水府而畅三焦,虽亦有逐邪之力,然无伤正损人之弊,于施补药以后而肿胀不减者用之,每获良效[7]。刘老尤其指出:用温补药乃是治疗肝硬化腹水的根本之法,但要知方善任,加减变化而不要操之过急。

3重视化瘀抗纤,清利湿热毒邪

现代医学认为:肝纤维化是肝硬化的重要病理变化,肝纤维化的形成和发展可引起肝窦毛细血管化,影响肝窦的通透性及肝内微循环,肝内细胞外基质增生及其纤维化形成有着“血瘀内停”的病理表现,纤维化贯穿于肝硬化整个病变始终。按中医理论,肝藏血,主疏泄,邪气郁肝,易致血行不畅,瘀血内阻又进一步导致气滞,而瘀阻肝络,肝郁失疏,气机不通,又可致水湿内停。肝硬化的标实主要表现为血瘀络阻、气滞水停,其中以血瘀络阻为要,存在于肝硬化发病的始终,所以长期正确应用化瘀通络之法,将其贯穿于始终,是治疗肝硬化应当遵循的又一原则。刘老即指出:肝炎病至后期,若已出现肝纤维化、肝硬化等,乙肝病毒则非主要矛盾,此时应该置病毒于次要地位,集中精力保肝抗纤,保护肝脏功能,抑制肝纤维化的发展,从而延长病人的生命。如刘老治疗乙肝“病在血分”创制的经验方柴胡活络汤,即具有疏肝活血通络、祛除湿热毒邪之功,能有效地阻断病毒性肝炎的发展进程,防止肝纤维化、肝硬化腹水以及肝占位性病变的发生。

同时,在肝炎后肝硬化发病过程中,虽以水裹气结血瘀、肝脾肾逐渐受损为主要病理变化,但“湿热余邪始终未尽”,其贯穿于肝炎后肝硬化病情发展的全程,尤其是在病变活动明显的阶段,湿热之象更是突出。治疗肝硬化的目的就是要将病情稳定在非活动性代偿状态,而湿热的出现则表明肝内病变在活动,而且它可以发生在气滞、血瘀、水停的任何病理环节,困顿邪气之疏利,影响肝脾肾功能的发挥,所以清利湿热解毒是治疗肝硬化不可缺少的治疗原则。刘老创制的治疗肝炎“病在气分”的柴胡解毒汤(柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、炙甘草)为正治之方,刘老认为本

方疏肝解郁理气、清热利湿解毒,治疗肝病独树一帜,包括很高的科学价值与治疗意义,对各型病毒性肝炎、肝硬化见转氨酶居高不下,黄疸指数不断升高,服用此方则疗效显著,令人叹服。若肝炎患者转氨酶持续不降时,刘老常在柴胡解毒汤的基础上加用中药“三草”———大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草,名为三草柴胡解毒汤,以加强清热解毒的作用。方中大金钱草清热解毒、除湿退黄、利水消肿;垂盆草清热解毒利湿,能够降低转氨酶;白花蛇舌草清热解毒、利湿通淋,有较强的解毒消痈之功,此“三草”合用加大了清热解毒的作用,具有较好的降低转氨酶的作用,可有效保护肝功能。

4善用经方,创制新方

刘渡舟教授从医60余年,形成了独具个人特色的学术思想和医疗风格,特别是对《伤寒论》的理论研究及临床实践造诣精深,其理论体系对海内外伤寒学派有深刻影响,被公认为是当代名医、经方大家。临床擅用经方治疗各种疑难杂证,用药精简灵验,屡起危殆沉疴,其关于经方运用的“抓主证”、“方证相对”、“古今接轨”以及“灵活变通”[8-10]等学术思想对临床有重要指导价值。对于肝炎后肝硬化,刘老常用经方为:柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤加味、鳖甲煎丸、四逆散、旋覆花汤等,若病情日久,发展至肝硬化腹水,刘老则常用桂枝去芍药加麻辛附子汤、柴胡桂枝干姜汤、理中汤、真武汤等经方治疗。同时,刘老师仲景之意而广仲景之法,大大拓展了经方及其类方的临床应用,在柴胡剂基础上创制出柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤、柴胡止痛汤、养阴活血利水汤、消胀除湿汤、白玉消胀汤等经验方,临床观察表明对肝硬化、肝硬化腹水等有显著疗效。如前面提到的柴胡活络汤,即具有疏肝活血通络、清热祛湿解毒的作用,适用于肝炎后肝硬化“病在血分”,临床症见:两胁疼痛,日轻夜重,面色黧黑,舌紫黯等,此方能防止肝硬化腹水的发生。柴胡鳖甲汤(柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、丹皮、白芍、红花、土鳖虫、茜草),可滋阴软坚,活血化瘀,柔肝养胃,尤其适用于肝炎后肝硬化,症见肝脾肿大,五心烦热,口咽干燥,衄血,或低烧不退,舌红少苔,边有瘀斑,脉弦细,表现为阴虚内热、气血凝滞者;吐血、衄血者加白茅根、三七粉;低烧不退加龟板、地骨皮;腹胀气闷加紫菀、枳壳;小便不利加茯苓、杏仁、通草;疼痛不解加炮山甲,配合原方中鳖甲、牡蛎而成三甲散,活血化瘀,软坚消癥,共奏其功。刘老强调:临床应用此方时,柴胡用量应少,牡蛎、鳖甲则当重用。柴胡止痛汤(柴胡、川楝子、延胡索、当归、白芍、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草),本方在养血活血、化瘀通络的同时,注意调畅气机,这是考虑到气血运行相互促进的关系,气行则血行,血行则痛止,故而适用于湿热毒邪入血分,症见肝区痛重;兼瘀热,加丹皮、丹参;白蛋白/球蛋白比例倒置,增加土鳖虫、茜草剂量,并加桃仁、红花活血化瘀。养阴活血利水汤(生地、生首乌、玉竹、赤芍、丹皮、龙胆草、鸡内金、白茅根),可滋阴清热,活血利水,适用于阴虚型肝硬化腹水,有明显利水消肿之效。刘老临床体会:阴虚水停患者,运用生地、首乌等,不但无泥膈之弊,而且必须重用才能收功,常可收到滋阴而不碍水,利水而不伤阴之效。然阴虚型肝硬化腹水,其预后多属不良,临证时必须有所认识,以便正确施治。消胀除湿汤(郁金、佛手、香橼、枳壳、紫菀、茯苓皮、冬瓜皮、丝瓜络、路路通、木瓜、薏仁、蜣螂等),可消满除湿,活血逐水,适用于肝硬化腹水发展过程中,水血同病、水瘀互结者。本方药力平和,治疗肝硬化腹水效果很好,惟起效较慢,能使腹水缓缓消除。

5病案举例

李某,男,35岁。患慢性肝炎肝硬化,肝脾肿大且痛,胃脘发胀,嗳气后稍觉舒适,口干咽燥,饮食日渐减少。自述服中药二百余剂,迄无功效,索视其方,厚约一寸,用药皆香燥理气一辙。其脉左弦细,右弦滑,舌光红无苔。证候分析:服药二百余剂不为不多,然无效者,此肝胃不和兼有阴虚之证。何以知之?舌红而光,脉又弦细,口咽又干,阴虚乏液昭然若揭。且新病在经,久病入络,故见肝脾肿大而疼痛。治法:软坚活络,柔肝滋胃。药用:柴胡5g,川楝子10g,鳖甲20g,生牡蛎15g,红花6g,茜草10g,麦冬12g,玉竹12g,生地15g,丹皮9g,白芍9g,土鳖虫6g。

此方加减进退,服至30余剂,胃开能食,腹胀与痛皆除,面色转红润,逐渐康复。

按本案病证属中医“癥积”范畴。《难经·五十六难》曰:“肝之积名曰肥气,在右胁下如覆杯,有头足……脾之积名曰痞气,在胃脘,覆大如盘”。所谓“肥气”、“痞气”,即肝脾肿大之证。综观本案脉证,其肝脾之积为阴虚内热,气血凝滞所致。治当滋阴软坚,活血化瘀,柔肝养胃。所用药物为刘老自拟方“柴胡鳖甲汤”,方用柴胡、川楝子疏肝理气;鳖甲、牡蛎软坚散结;麦冬、玉竹、生地滋养肝胃之阴;丹皮、白芍凉肝柔肝;红花、茜草、土鳖虫活血化瘀。据刘老经验体会,本方治疗慢性肝炎晚期、肝硬化,出现白/球蛋白倒置,或乙型肝炎“澳抗”阳性者,或亚急性肝坏死而出现上述脉证者,多有较好功效。

参考文献

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