血液透析室质量管理制度

血液透析室质量管理制度

(一)严格执行消毒隔离制度，医护人员进入透析间须穿隔离服、戴

口罩帽子、换室内鞋。外来人员进入透析中心应换鞋，经允许后方可进入透析间。

(二)认真执行血液透析操作规程。

(三)患者透析期间医护人员不得离开透析间。

(四)透析过程中严密观察病情变化，每小时测血压、脉搏、出水量，

并详细记录，如病情变化随时测量，并通知医生。

(五)定期检查抢救车及药品柜，过期物品及时更换。

(六)透析结束后擦拭机器，整理病床。

(七)患者接受透析前要进行肝功、肝炎系列、HIV及梅毒检查，长

期血液透析的患者要定期复查肝炎系列。

(八)传染性疾病的患者要专区、专机透析，使用一次性透析器、管

路及穿刺针。

(九)所有的透析患者都使用一次性透析器、管路及穿刺针。

(十)每日紫外线循环风机消毒，定期做空气培养，并做好记录。(十一)每周大扫除一次，检查消毒隔离。

血透室医务人员职业安全管理制度

职业暴露防护制度 （一）工作人员应掌握和遵循血透室感染控制制度和规范。（二）工作人员每年一次定期进行乙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作 人员建议注射乙肝疫苗。 （三）工作人员遇针刺伤后要求 1、紧急处理办法:轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液， 再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消 毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。 2、填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办 公室备案。 3、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推 荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液 乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可 予以皮下注射乙肝疫苗。 （四）工作人员着装及个人保护装置穿戴要求 1、更换工作服后进入工作区，应先洗手或用手消液，按工 作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩等。 2、医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求。 3、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗 手。 （五）工作人员手卫生要求 1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面 时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。 3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦 手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射 药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。 4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应 洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护

装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位 移动到清洁部位时；接触患者粘膜破损皮肤及伤口前后； 接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触 摸被污染的物品后。 （六）工作中采取防护措施，保证工作人员职业安全。 1、有预防经血传播疾病的警惕性，按操作规程安全操作，避 免针头刺伤及避免血液、体液溅入眼粘膜等粘膜及皮肤破 损处。穿刺针、针头分离放入利器盒。 2、接触强酸及强碱时，操作要小心谨慎，防止漏溅。存放位 置固定，切勿与其他溶液混放，盖子要扭紧，有明显标记。 3、血液、体液溅入眼粘膜反复用生理盐水冲洗。

医疗机构血液透析室管理规范

医疗机构血液透析室管理规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。 第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。 第二章管理职责 第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责： （一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查； （二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查； （三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； （四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导； （五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。

血透室应急管理制度

血透室应急管理制度 一、透析中突发停水的应急管理制度 1、停水防范措施 （1）配备双路供水。 （2）水处理设备定期维修保养，保证正常运行。 （3）停水时间超过20分钟或水处理机故障短时间内无法修复，终止透析。 2、突发停水的应急流程：单超程序→通知水工房→无法供水→透析结束→或故障解除→机器正常运转→观察患者病情。 二、透析时突发火灾的应急管理制度 1、火灾防范措施 （1）做好安全管理工作，经常检查电源及线路，发现隐患时通知有关科室，消除隐患。 （2）医务人员熟悉灭火箱的位置，会正确使用灭火器。（3）发生火灾时及时向主管领导和保卫科报告，夜间电话通知院总值班，火情无法扑灭时拨打电话119。 （4）物品摆放位置合理，利于疏散。 （5）组织患者撤离时，不可乘电梯，走安全通道。安全通道有明确醒目标示，患者知晓。 （6）每年至少一次演练。 （7）加强易燃易爆物品的管理。

2、突发火灾的应急流程：报告主管领导→安排人员灭火→立即关闭电源→人机分离→湿布护住口鼻→保持通道畅通→疏散患者和家属→火情无法扑灭拨打119→告知准确方位→转移贵重仪器 三、透析时突发地震的应急管理制度 1、地震防范措施 （1）医务人员知晓地震时安全逃生知识。 （2）每年至少一次演练。 （3）安全通道有明确醒目标示，患者知晓。 （4）物品摆放位置合理，利于疏散。 （5）加强患者安全知识教育。 2、突发地震的应急流程：停泵→夹闭血管通路和穿刺针4个夹子→人机分离→协助患者撤离→疏散患者至安全地带→转移贵重仪器 四、透析中突发停电的应急管理制度 1、停电防范措施 （1）配备双路供电。 （2）定期检查电源及线路，发现隐患时通知有关科室，消除隐患。 （3）工程师定期维修保养水处理和透析机。 （4）护士知晓停电时间小于20分钟可暂时不回血；预计停电时间大于20分钟应该回血，停止透析。

血透室护理管理制度

第一章血透室护理管理制度 第一节血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。 （3）、透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。 （4）、透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。 第二节护理质量管理制度 1.护理部每月对血透室护理质量检查。 2.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。 3.科室质控小组每月根据检查内容进行督查。

4.每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问题进行分析整改。 5．每月业务学习2次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能培训，每月召开公休座谈会1次。 第三节医院感染控制监测管理制度 1.严格执行医院感染管理制度与程序。 2.每月做好对室内环境、物体表面、工作人员手的采样，细菌总数的检测，并做好登记。 3.分管护士监督工作人员认真执行消毒隔离制度。 4.护士长督促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。 5.新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。 6.根据HCV,HBV阳性制度分机分区透析。 第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度 1.每次血透结束，根据机型及厂家要求进行消毒（费森和贝朗机器用和亭C液，日机装用次氯酸钠消毒），每周日热冲洗热消毒一次。 2.每班擦拭血透机外部，有血迹用2000mg/L有效氯随时擦拭干净。 3.每台血透机每周由工程师轮番保养一次，有异常随时维修。 4.水处理系统每天正冲、反冲半小时，每月由工程师和厂家用0.2-0.3%过氧乙酸消毒一次。水处理系统每天由工程师监测总氯和余氯。确保透析用水水质达标。 5.每个月底的星期二由工程师对水处理反渗水采样，监测内毒素（送中山医院）。 第五节血液净化患者登记及病案管理制度

血液透析室管理制度.doc

血液透析室管理制度1 血液透析室管理制度 1、严格执行无菌技术操作，进透析室的医疗人员和相关工作人员应换隔离衣、帽、口罩、鞋。参观者应提前联系，经医务部或护理部批准，统一换鞋，风衣后方可进入透析室 2、限制探视，治疗和护理操作时绝对禁止家属陪人进入，若病情需要，仅容许一人配伴。 3、透视室内不可随意跑动或嬉闹，不可高声谈笑，喊叫，保持肃静。 4、透视室工作人员应坚守工作岗位，不得擅自离开，不得煲电话粥和会客，遇有特殊情况必须和护士长联系，工作妥善后方准离开。 5、严格按照《血液透析室护理工作流程》进行护理操作，各班次尽职尽责，既要严格交班，又要有计划有步骤的主动配合。 6、卫生员按照《血液透析室工作员工作流程》并在护理工作人员的指导下工作。 7、HBV和HCV阳性患者必须在隔离区内进行透析治疗，固定床位，固定机器，透析管和管路一次性使用，用后装入塑料袋内封口送焚烧。透析结束后严格按照传染病消毒隔离制度进行处理。 8、保持透析室内医疗物品清洁整齐，摆放位置合理实用，托盘、污物桶等应固定实用，无菌物品每日检查消毒有效期，抢救物品和药品每日严格交接班，并及时补充缺药，抢救器械定期检查维修、保养做好完好率100%，抢救车拜访明显位置，便于使用

9、透析工作结束后患者使用过的被服及时更换，并及时装入污 衣袋送洗衣房处理。 10、每日透析工作结束后，用固定莫不擦拭机器表面，桌面，窗台及托盘等，擦拭血迹，拖净地面，通风消毒。 11.、透析房间每日湿式清扫二次，每周扫除一次，每月彻底大扫除一次，扫除后密闭消毒，并做空气细菌培养，细菌数不得超过200cfu/m⒊不合格者查明原因，重新消毒，再做培养，直至合格。 12、透析液入口和出口处每月做细菌培养一次，入口处细菌数不得超过200cfu/ml，出口处细菌数不得超过2000 cfu/ml，不合格者必须立即查明原因，重新消毒，直至合格方能使用。 13、透析房间物体表面和医护人员手的检测结果符合要求。 14、长期在血透室工作的医护人员定期查体，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。

血透室护理管理制度

第一章血透室护理管理制度 血透室消毒隔离制度第一节 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。 （3）、透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。 （4）、透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。 第二节护理质量管理制度 1.护理部每月对血透室护理质量检查。 2.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。 科室质控小组每月根据检查内容进行督查。3. 4.每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问题进行分析整改。 5．每月业务学习2次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能培训，每月召开公休座谈会1次。 第三节医院感染控制监测管理制度

血液透析室管理制度汇编

血透透析室管理制度 第一节血透室消毒隔离制度 第二节护理质量管理制度 第三节医院感染控制监测管理制度 第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度 第五节血液净化患者登记及病案管理制度 第六节患者健康教育制度 第七节血透室交接班制度 第八节工作人员健康检查制度 第九节工作人员学习培训制度 第十节陪客管理制度 第十一节抢救物品管理制度 第十二节血透室工作人员自身防护制度 第十三节血透室安全管理差错事故防范制度 第十四节水处理间制度 第十五节透析液配置室制度 第十六节库房管理制度 第十七节一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度第十八节不良事件报告处置制度 第十九节血透室医院感染管理及防控制度 第二十节消毒隔离查对制度

第二十一节血透患者常规实验室检查制度 第二十二节HCV、HBV实验室检查制度,HCV、HBV阳性 病人登记制度 第二十三节家访谈话制度 第二十四节透析患者接诊制度 第二十五节血透突发事件技术培训

第一节血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机

血液透析质量控制规范

血液透析质量控制规范（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血

液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。 五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、内科工作基础 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组） 具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。

三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。 四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力 具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大内科等的医疗技术支持。 五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。 第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责 一、医师

血透室医院感染管理制度

血透室医院感染管理制度 一、工作人员的管理 1、工作人员进入清洁区应当换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作 时，应当戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：对不同的病人进行操作时应该更换手套。 2、工作人员进入污染区时必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。 3、每班透析结束后应进行机器的内外消毒，并记录，对透析单元内所有的物体表面及 地面进行消毒擦洗。开窗通风半小时，地面用有效氯250mg/L的含氯消毒液拖地，病人床单位每人次一更换。每天治疗结束应紫外线消毒空气1小时，并做好记录。 4、病床每周用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进行擦拭一次，每个区域的拖把及抹 布要有标识，分开使用。 5、透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预 冲。 6、每个病人使用后的血路管等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶 并加盖，专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有登记。 7、工作人员应每年参加医院组织的体格检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应接种乙 肝疫苗。 二、工作人员手卫生管理 医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中优生以以下几点： 1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单 元时，应脱下手套。 3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手 套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。 4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂挥 手并更换手套。 5、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前结束 操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后； 接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 三、环境的管理 1、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。 2、有病人和工作人员各自通道，不交叉，各区域布置合理。 3、透析室、治疗室、水处理间配备有紫外线，每天透析结束空气消毒1小时。 4、保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面及物品表面一次， 有明显污染时要立即打扫。注意拖把及抹面分别要分开使用。 5、医用垃圾和生活垃圾要分开存放，使用不同颜色的垃圾袋，并及时加盖。 6、每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。做好防四害工作。 四、治疗物品转运 1、护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车， 带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或清毒要求。 2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。 3、不能将传染病区患者的物品带入非传染区。

(最新)卫生部医疗机构血液透析室管理规范

（最新）卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知 (卫医政发〔2010〕35号)各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强医疗机构血液透析室的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用办法》等有关法规、规章，我部组织制定了《医疗机构血液透析室管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。 二○一○年三月二十三日 医疗机构血液透析室管理规范 第一章总则 第二章第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。第二章管理职责 第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析

血液透析质量控制和管理指导原则

血液透析质量控制和管理指导原则 中国医院协会血液净化中心管理分会2009 年11 月修订 目录 一、医院资质 二、人员资质 三、分区 四、器材设备 五、透析用水和透析液 六、感染控制措施 七、病历档案管理 八、血液透析器的复用 九、其它规章制度 十、继续教育十一、接受评估、考核十一、收费管理 附件 附件 1. 中华人民共和国国家标准《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995） 附件 2. 国家食品药品监督管理局《医疗器械管理方法》“血液净化设备和血液净化器具”部分 附件 3. 中华人民共和国医药行业标准《心血管植入物和人工器官血液透析器、血液透析滤过器、血液滤过器和血液浓缩器》（YY 0053-2008 ） 附件 4. 中华人民共和国医药行业标准《血液透析及相关治疗用浓缩物》（YY 0598—2006） 附件 5. 中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）中有关物体和环境表面消毒方法 附件 6. 中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）中有关污水和污物的处理方法 附件7. 卫生部关于印发《血液透析器复用操作规范》的通知（卫医发[2005]330 号）及委托中华医学会制定的

《血液透析器复用操作规范》 1. 范围 2. 需说明的医疗问题 3. 复用记录 4. 复用人员资格与培训 5. 复用设备及用水要求 6. 复用间环境的安全要求 7. 血液透析器标识 8. 血液透析器复用 9. 血液透析器使用前检测 10. 血液透析器使用中监测 11. 透析结束后处理 12. 质量控制 附件 1 血液透析器半自动复用程序 附件 2 血液透析器自动复用程序 附件 3 名词解释 血液透析是慢性肾衰竭病人赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将病人血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。 为了规范血液透析治疗的管理，保证治疗的质量和病人的安全，2007年11 月中国医院协会血液净化中心管理分会制定了“血液透析质量控制管理规范（草案）”。本次发布的“血液透析质量控制和管理指导原则”是在上一版内容的基础上进行了部分修订。 一、医院资质 （一）二级以上医院（含二级）。能够独立完成血液透析治疗，具有处理血液透析患者急、慢性并发症和合并症的

血透室医疗质量管理制度.doc

血透室医疗质量管理制度1 血透室医疗质量管理制度 为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环 渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提 出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管 理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的 每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人 员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措

施。 建立医疗质量保证体系 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 实施细则 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执 行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任 人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行 一次考核。

血透室医疗质量管理制度

血透室医疗质量管理制度 为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环 渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提 出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管 理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的 每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人 员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。 建立医疗质量保证体系 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 实施细则 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执 行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任 人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行 一次考核。 6.凡发生医疗差错，事故及医疗纠纷的责任人，应逐级上报，及时妥善处 理。科室将按有关规定处理，并帮助责任人分析原因，研究对策，提出整改措施，必要时进行专题业务讲座。

血透室医疗质量与安全管理(含职责,计划,活动及总结)

科室质量控制组织 科室质量控制组织职责 1、制定本科室年度质量管理方案。 2、负责科内诊断治疗质量、查房、病案讨论、会诊、危重病人抢救、交接班及传染登记、分析上报。 3、配合医院质控办搞好医疗质量考核工作。 4、对质控办、医教科、护理部、院感办等科室反馈的质量问题进行研究、改进。 5、对科内发生的差错及缺陷进行处理,对存在的医疗隐患及时整改，发生的医疗事故及时上报医教科。 6、每月、每季度一次科室质量小结、年终一次总结,并提出质量持续改进方案。 科室质控员职责 1、协助科主任做好科室质量控制工作。 2、定期检查科室运行质量。包括处方、病例及护理质量等，并及时报科质控组织。 3、协助科主任完成科室质量控制记录及小结。 科室质量控制内容 1、医疗核心制度落实情况 2、质量目标管理情况 3、质量持续改进落实情况 4、差错事故登记与责任追究 5、药物不良反应、输血反应登记情况 6、运行病历质量情况 7、抗生素合理使用情况 8、医院感染控制情况 9、部分参考指标 9.1法定传染病报告率100％ ９.2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 9.３入院诊断符合率≥９5% 9.4手术前后诊断符合率≥90% 9.5急危重症抢救成功率≥80% ９．6疑难病症好转率≥85% ９.7医院感染率≤8％ 9.8院内急诊到位时间≤1０分钟 9.9急救药品完好率10０% ９.１０甲级病历率≥９０% 9.１1处方合格率≥95％ ９.12病床使用率≥85%

９．１3基础护理合格率≥8５% ９．14患者对医疗服务满意度≥90％ _20１9_年度质量管理方案

_2019＿年度质量管理方案

血液透析室管理与持续改进督查

血液透析质量安全管理与持续改进时间：地点：主持人：质控人员： 一、医疗质量与安全管理 （（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)首诊负责制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (二)三级医师查房制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (三)会诊制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策 (四)疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (五)危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策

(七)死亡病历讨论制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (八) 查对制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (九) 临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策

(十) 转科、转院制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (十一) 新技术准入制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (十二)抗菌药物临床应用管理制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、

危重抢救） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策

血液透析质量控制规范(试行)

血液透析质量控制规（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体代废物、排出体多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规》执行，确保患者安全。 五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、科工作基础 具备较好的科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏科（或者科肾脏病组） 具备较好的肾脏科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏科病房（或者科病房设置肾脏病病床）：有肾脏科专科医师队伍，具有独立处理肾脏科常见疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力 具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大科等的医疗技术支持。 五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。 第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责 一、医师 （一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。

血透室病历书写及管理制度

血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度 1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。 3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心,病历保存30年。 6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。 7、透析记录单需要记录内容包括： 1) 患者姓名、性别、年龄、病例号 2) 透析日期、时间

3) 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等 4) 抗凝方式，抗凝剂使用剂量。 5) 干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量 6) 透析液流量或血液滤过置换液量； 7) 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测果 8) 透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、吸氧等操作，所有透析过程中及透析后给予的药物治疗 9)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果

血液透析质量管理制度

血液透析质量管理制度 加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。 （一）建立系统完整的病历档案 应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。（二）透析间期的患者管理 1、加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。 2、饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5％或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0-1.2g/kg 体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。 3、指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。 4、指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不

适表现等，一旦发现异常应及时就诊。 （三）并发症和合并症定期评估与处理 常规监测指标及其检测频率如下。 1、血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等）。建议每月检查1 次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1～3 个月检测1次。 2、铁指标建议每3 个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml 或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb 于110～120g/L。 3、iPTH 监测建议血iPTH 水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10～2.37mmol/L（8.4～9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13～1.78mmol/L (3.5～5.5mg/dl)；血钙磷乘积维持在55mg2/dl2 及以下；血iPTH 维持在150～300pg/ml。 4、整体营养评估及炎症状态评估建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血hsCRP 水平、nPCR 及营养相关的体格检查指标等。 5、Kt/V 和URR 评估建议每3 个月评估1 次。要求spKt/V 至少1.2，目标为1.4；URR 至少65％，目标为70％。 6、传染病学指标必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV 和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，应每1～3个月检测1次；维持性透析6 个月以上患者，应每6个月检测1 次。 7、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6～12个月1次。

血透室护理安全管理制度

血透室护理安全管理制度 1、认真落实各级护理人员岗位责任制，工作明确分工，团结合作， 结合科室情况，制定切实可行的防范措施，贯彻预防为主的理念2、科室设安全组长，每周进行安全检查，护士长每周重点抽查， 每月组织科内人员进行护理安全分析，发现事故隐患及时处理。 3、严格执行交接班制度，差错事故登记报告制度。 4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作， 预防院内交叉感染。 5、每天进行安全评估，做好标识，对危急、重透析患者应加强护 理，必要时加床档、约束带，确保安全。 6、抢救器械做到四定（定物品种类、定位放置、定人保管，定时 检查维修、定量保存），三及时(及时检查、及时维修、及时补充) ，抢救器械做到应急准备，不得外借。 7、抢救器械及用物保存性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗 失。 8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保证备用状态。 9、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气。如有 损坏及时维修。 10、科内应急人员24小时保持手机通畅，遇紧急加班保证第一时 间到达科室。 11、透析用品处于备用状态。 12、对血透室存在的不安全因素进行分析，成立护理安全管理小

组，完善各项护理规章制度，加强人员培训与管理，加强对环境和透析过程中的安全管理。 13、加强透析人员管理，及时发现透析并发症及心理问题和机械性 损伤 14、加强专业知识学习和技能培训，对患者可能出现的问题有预见 性提高应急应变能力、及时发现及时处理 15、完善管理制度，加强质量控制措施，重视人员的培训和教育， 合理配置护理人员 16、提高法律知识学习，加强自我保护意识，对可能发生的护理纠 纷提高预见性，转变服务理念，以病人为中心，进行有效的沟通，避免护理纠纷

血液透析质量控制规范

精选文档 血液透析质量控制规范（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。 34 / 1 精选文档

五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、内科工作基础 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组） 具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水34 / 2 精选文档 处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透