见 证 取 样 送 检 委 托 书 湘质监统施2002

见证取样送检委托书湘质监统

施2002-3

工程名称:和安家园安置房51#楼填写日期:2011年8月10日产品名称:混凝土（标准养护）试验项目：抗压规格型号150*150*150

出厂批(炉、编号)

进场批量(吨、个、件)

有无出厂质量证明书

产品出厂质量等级C20 C20 C20 C20 C20 出厂日期2011.8. 2011.8. 2011.8. 2011.8. 2011.8.

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位(层次、轴线) 1-15号桩16-30号桩31-45号桩46-60号桩61-75号桩样品质量

样品单件数3块3块3块3块3块

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：湖南泰山建筑工程有限公司电话:151******** 检测单位：电话：取样说明：

监理(建设)项目部 (章)

年月日注：1、本委托书一式三份,建设(监理)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见人签名处应加盖见人单位章。

见证取样送检委托书湘质监统

施2002-3

工程名称:和安家园安置房51#楼填写日期:2011年8月10日产品名称:混凝土（标准养护）试验项目：抗压规格型号150*150*150

出厂批(炉、编号)

进场批量(吨、个、件)

有无出厂质量证明书

产品出厂质量等级C20 C20 C20 C20

出厂日期2011.8. 2011.8. 2011.8. 2011.8.

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位(层次、轴线) 76-90号桩91-105号106-120号121-135号样品质量

样品单件数3块3块3块3块

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：湖南泰山建筑工程有限公司电话:151******** 检测单位：电话：取样说明：

监理(建设)项目部 (章)

年月日注：1、本委托书一式三份,建设(监理)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见人签名处应加盖见人单位章。