浅谈PPD判断的因素
浅谈影响PPD试验的判断因素
太仓市第一人民医院感染科鲁依
【摘要】PPD试验（结核菌素试验）是一项理论完善、技术成熟、操作方便、特异性强的辅助性诊断手段，具有特异性，可操作性、试验安全性，其结果具有一定的诊断价值和可信度，为保证PPD试验结果的准确性，需要标准皮内注射，且皮试液量准确，并且分别在48小时、72小时观察两次结果，除此之外，还有很多因素会影响到PPD的判断因素，对此，通过实践证明，我们来总结出一些影响PPD 试验的判断因素，在临床上我们要避免这些误区。
【关键词】PPD试验判断因素
结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验，是诊断结核感染的常用参考指标，与旧结核菌素相比，PPD具有纯度高、灵敏度高、全身反应较少等优点。所以，在临床上诊断结核性疾病时，它是除结核菌检查、影像学检查外最常用的检查手段。实验方法：严格按照无菌操作程序进行。采用Mantoux法。选用1ml容量的兰芯注射器，4－5号针头，不宜太长，前臂掌侧中下1/3处为最佳（此处皮肤薄嫩，反应敏感易观察）。避开疤痕，血管和皱褶。用75%酒精消毒局部皮肤，以皮内注射法将PPD 0.1ml(含5个结素单位)缓慢注入，注射深度要合适，剂量准确时局部可出现7－8mm大小的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现)，不要在注射部位按压揉搓和肥皂刺激，72小时内禁止洗澡，洗脸时尽量避开注射部位，尽可能避免用激素类的药物，如果有其它反应请到有关医院检查处理。注射后48与72小时观察结果，用卡尺测量硬结纵横直径，硬结平均直径=(纵径+横径)/2。判断标准：硬结平均直径如小于5mm为阴性，大于等于5mm小于20mm为阳性反应[5～9mm为弱阳性(+)，10～19mm为阳性(++)]，20mm以上(+++)或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。
1.PPD试验的结果要受温度的影响。与常温比较，皮试处加温可使PPD阳性发生率及强阳性发生率增加，从而影响观察结果[1]。因此，在做PPD皮试时要嘱咐病人72小时内皮试部位不要用温热水浸泡，以免影响皮试结果。
2.营养不良肺结核患儿PPD试验阴性率与营养状况正常的肺结核患儿比较差异有统计学意义;营养不良程度越重,PPD试验阴性率越高[2]。PPD试验是明确诊断儿童结核病的重要实验室依据,小儿营养状况会影响PPD试验结果 ,在临床上我们需慎重对待。
3.观察时间不同PPD试验结果的差异性。PPD试验强阳性有助于结核病的确诊，为保证试验结果的准确性，首先要标准皮内注射，且皮试液量(5IU)准确，判定时间准确，实验结果表明，在不同时间观察阳性率不同，72小时进行试验结果判定比48小时判定的强阳性率更高，结果更为准确，因此建议在皮试后72小时观察皮试结果为妥，以提高结果判断的准确性[3]。
4.PPD试验结果还受月经周期的影响。除需注射部位深度剂量准确外，研究显示
PPD试验还受月经周期的影响，月经周期内做此试验可使阳性率增加，因此在做
PPD试验前询问病史应增加一项是否处月经期，临床遇女性病例结果阳性或强阳
性应考虑此影响因素，必要时在非月经期做对照加以比较[4]。
5.2型糖尿病并发肺结核患者PPD试验可呈阴性或弱阳性结果。结核病的免疫反应
以细胞免疫为主，即T细胞起主要作用。T淋巴细胞介导的细胞免疫反应是机体
对致病菌感染防御的主要免疫机制，在肺部的细菌感染中起着关键的作用。2型
糖尿病患者本身并不存在先天免疫功能缺陷，研究显示2型糖尿病并发肺结核患
者PPD试验多呈阴性或弱阳性，表明糖尿病患者体内T细胞免疫功能明显下降，T
细胞介导的细胞免疫反应并不强烈，而非2型糖尿病结核患者PPD试验结果阳性
和强阳性表现明显[5]。所以，在鉴别2型糖尿病患者是否并发肺结核病时应重视
PPD试验阴性和弱阳性结果，临床医师应结合其他检测和诊断肺结核病的实验室
资料、影像学资料、病原学资料综合考虑，这对临床诊治2型糖尿病并发肺结核
病有较高的临床意义。
6、老年结核病人对PPD试验的敏感性弱。经研究，60岁以上的老年结核病人PPD
试验，14.3%为阴性，涂阳病人多表现强阳性;70岁以上老年结核病人PPD试验，
59.3%为阴性，涂阳病人表现强阳性只占三分之一[6]。PPD反应弱或阴性，主要
由于老年T淋巴细胞功能下降导致的皮肤迟发型超敏反应降低引起。尤其是70岁
以上老年结核病病人，PPD试验已不能成为涂阴肺结核病的常规辅助诊断指标，
需要结合实验室证据、其他临床及抗痨治疗结果综合判断。
7、吸毒患者PPD阳性率降低。结核菌素试验是以T淋巴细胞为介导、以巨噬细胞
为效应细胞的免疫反应。吸毒者除了T淋巴细胞亚群紊乱，同时巨噬细胞的活性
还受到抑制，故导致PPD皮试阳性率降低。有证据显示，肺结核患者对结核菌素
纯蛋白衍生化物无反应的情况的出现，可能与这类肺结核患者T淋巴细胞调亡和
T淋巴细胞对特定抗原细胞免疫的低反应性有关，而吸毒能显著增加Fas的表达，
从而引起淋巴细胞调亡，这些也是造成PPD皮试阳性率降低的原因[7]。故普查吸
毒者皮试PPD阴性，建议常规行胸透及痰涂片检查。
8、初次感染结核菌4~8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病、免疫抑制剂使用者等PPD试验亦呈阴性反应，还有可能非结核分支杆菌感染所致。因此，皮肤PPD试验检测并不能完全排除结核病的诊断。
PPD试验为诊断结核感染的重要指标，但在判断PPD试验结果及临床意义时，外界环境因素（如温度）、观察时间、患者的年龄、身体机能状态（如营养状况、月经、基础并发糖尿病等）均可影响阳性结果，因此需根据患者具体情况来判断其临床意义。PPD的观察时间在皮试后72小时为妥，可提高结果判断的准确性。尽量避免月经期行PPD试验，因其可致阳性率增加。对于老年及年幼患者，PPD试验结果的阴性不能排除结核感染。对于吸毒、合并糖尿病的结核患者，PPD结果也可为阴性。
参考文献
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2. 李振魁,宋晓荣,牛俊梅等. 小儿营养不良对结核菌素试验结果及结核病诊断的影响[J].实用儿科临床杂志2010,15: 1198-1199.
3. 刘莉,鄢秀英. 观察时间对结核菌素试验结果判定的影响[J].《华西医学》2009,24(10): 2750-2751.
4. 吴小君,何华英.月经期对结核菌素纯蛋白衍生物皮肤试验结果的影响[J].中国乡村医药,2011,18(1):57.
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6. 吕海霞. 老年结核病人PPD试验结果分析[J].《安徽预防医学杂志》,2008,2:13
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7. 刘琨.吸毒肺结核患者PPD皮试与结核抗体的临床意义[J].广州医药,2005,36(6):61-63.