2017.doc病案首页最新标准
病案首页评分标准（100分）
评估要素分数评估方法及评分标准
基本信息20分
1.医疗付费方式\第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、
错填，入院次数：医师根据患者身份证号在电子病历系统查
询在本院的住院次数。
1漏填、错填一空-0.5分
2.新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历
填写“新生儿出生体重”，指出生后第一小时内称的重量，要
求精确到10克，入院体重指入院时称的重量，精确到10克。
产科病历、28天以内新生儿病历及收治了28天以内新生儿
的其他科室病历（如儿外）必填。年龄：1周岁以内小儿填
写月龄。多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整
填写具体的其他信息。不需填写的科室此空不填，自动生成
横线“-”。
1漏填、错填一空-0.5分
3.出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不
得出现“不详”、“无”等汉字。
2漏填、错填一空-0.5分
4.身份证号、职业、婚姻：除无身份证号或因其他特殊原因
无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空
项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。
1.5漏填、错填一空-0.5分
5.现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、
邮编：据实书写，不错填。无工作单位的不填，自动生成横
线“-”。不可填“无”字，3个邮政编码必须填，不得出现
“无”等汉字。
3漏填、错填一空-0.5分
6.联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、
不错填、漏填。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者
电话不得相同，三无患者无联系人的，不填自动生成横线“-”。
2漏填、错填一空-0.5分
7.入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息
一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。1.5
门急诊漏填、错填一空-1分，医师错
填漏填一空-0.5分。
8.入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、
病房、住院天数：据实准确填写。多次转科患者可填最后2
个转科科别，重复转科的科别不需重复写。
4漏填、错填一空-0.5分
9.门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信
息一致。
1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分
10.入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分
11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期
为住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、
急、重、一般。入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院
那天，在病案首页第2页“诊断符合情况：入院与出院”处
填“3.不肯定”。
2漏填、错填、信息不一致一空-1分
诊疗信息44分
1.出院诊断：主要诊断：按主要诊断的选择要点：对患者健
康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，正确输入主要诊断。2
主要诊断错误-2分，不完整不规范-1
分
2.★入院病情：根据情况正确选择序号，注意：选“3情况不明”多为入院后新发现的情况，但新发现不等于新发生。
选“4无”为入院新发生，为入院后的并发症、感染、跌倒、压疮等负性指标情况，不得错填。需与附加页“感染、手术并发症、压疮、跌倒”等有逻辑关系且信息对应。填“4”为负性指标项目，如压疮、跌倒的从此空提数据。1
据实填写相应的序号，序号漏填一空
-1分。错填、与病历及附加页逻辑不
对应的负性数据填写错误★单项否决
-5分。
3.出院情况：根据患者出院时情况正确选择序号。如：顺产
无并发症的选“9其他”，剖宫产为“治愈1”。
0.5序号漏填、错填一空-0.5分4.最高诊断依据：输入确诊此诊断的正确依据。需与其他检
查数据一致，如病理号、CT号、X线号等。CT、彩超、内窥
0.5序号漏填、错填一空-0.5分
镜等选“2”。有多项诊断依据的选最高、最能支持该诊断的金指标依据项目，只能选一个。
5.其他诊断：正确完整填写住院期间的其他诊断，包括并发症与合并症。注意压疮、跌倒等诊断与附加页信息一致。3
填写错误一空-1分，填写不完整、不
全面一次-1分，顺序不合理一次-1分。
与病历内涵及附加页信息逻辑不符一
次-1分。有负性指标诊断信息的填写
错误★单项否决-5分。
6.损伤、中毒的外部原因：正确填写原因，与入院病程记录所写原因一致。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，
如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药等。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。无的情况不填，自动生成横线“-”，不可填“汉字无”。出院诊断出现“S”、“T”码的，本项必须具体填写不得空项。1
需填写未填写情况-1分，与病程不一
致-1分。
7.病理诊断、疾病编码、分化程度、病理号：填写恶性肿瘤（C00－C99），良性肿瘤（D00－D48）以内的肿瘤形态学编码，恶性肿瘤必须填写分化程度，良、恶性肿瘤无分化程度描述的填“不确定9”。未做病检，临床诊断为良、恶性肿瘤时，
病理诊断可录为“M80000/0/1/3/6”，病理号可不填写，自动生成横线“-”，不可填“无”字。病理号只填写本次住院所做的病理诊断号，做了多次病理的也只填写与病理诊断相符的病理号。不是肿瘤疾病的“病理诊断、疾病编码、分化程度”3空无选项不填，自动生成横线“-”，有病理号的仍需填入。3
未按要求填写正确的病理诊断与分化
程度一空-1分。漏填、错填病理号一
次-1分。
8.药物过敏、过敏药物、过敏源：正确填写过敏信息，与病历信息一致。药物过敏填“1无”，则过敏药物不填，不能出现“无”等汉字。药物过敏填“2有”的，必须填写具体药
物名称。有药物过敏，但确实不能知晓名称的填法：药物过敏填“2有”，过敏药物填：“药名不详”。有除药物以外的过敏源，只能在过敏源下拉菜单中选择相应的项目，无过敏源则不填，自动生成横线“-”。3
漏填、错填、与病历内容不符一空-1
分。过敏药物、过敏源出现“无”等
不规范文字一次-1分。
9.死亡根本原因、病人死亡是否妊娠、死亡患者尸检、死亡时间：死亡患者才能填写。未死患者全部不填，自动生成横
线“-”。死亡妊娠：无论男女，死亡患者均需填写，死亡的男性患者“病人死亡是否妊娠”栏填“否”，不能空。死亡时间：与病历中死亡时间必须一致。2
漏填、错填、与病历内容不符一空-0.5
分。
10.血型、接受输血、输血反应、输液反应、输血品种、自体
回输：正确填写数值，不能空项，未输血者输血品种数值填
“0”，接受输血选“2否”的，输血反应必须为“0未输”，
不能出现逻辑错误。接受输血、输血反应、输液反应必须填
序号，不得空项及填横线。
5漏填、错填、逻辑错误等一空-0.5分
11.主任医师、主治医师、住院医师、病案质量、质控医师：
据实填写医师信息，不得空项。科主任不得填普通医师姓名。
2漏填、错填一空-0.5分
12.手术及相关信息（手术及操作编码、手术及操作日期、手
术级别、手术部位、手术及操作名称、手术持续时间、手术
及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉分级、麻醉医
师等）：填写患者住院期间的手术与操作信息，有麻醉者必须
有麻醉方式与医师及分级信息，手术日期、持续时间、级别、
医师、切口愈合等级等信息需正确、完整填写不得空项。手
术及操作必填手术持续时间。必须与病程记录、手术记录保
持一致。1类切口信息与附件页信息有逻辑关系。本栏手术
信息的填写能体现科室业务技术水平与收治患者难度，对科
室有益的信息尽量填完整。按手术、操作信息的难易程度顺
序尽量多填写，重复的操作信息在不能填进的情况下可选填。
10漏填、错填一空-0.5分
13.手术患者类型：手术患者信息栏的表格中填有信息的患者
视为手术患者。本空按患者类型正确选择序号，不得空项，
不能填“汉字无”或“横线-”。“非计划性二次手术”据实选
择“是与否”。
1漏填、错填一次-1分
14.离院方式：患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回
到住地进一步康复等情况填写医嘱离院，医嘱转院为县级以
上医疗机构，需详细填写医疗机构，转社区与乡镇需填写医
疗机构名称。患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等
情况属于病情治愈、好转走的填写“1.医嘱离院”，上述情况
病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离院”。本空选择“非医
嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。填为“1.医嘱
离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”，不能填“无”
等汉字。若填“2.医嘱转院、3医嘱转社区卫生服务机构/乡
镇卫生院”，则需据实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，
医疗机构名称需与开具的转诊证明医疗机构名称一致，实在
无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
2漏填、错填一空-1分15.★是否有出院31天再住院计划：在本院有无再次住院计
划如实填写，只填序号，不得空项。填为“1无”后，目的不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字；填“2有”时，目的必须描述。此为负性指标不得错填。1
漏填一次-1分，★负性指标错填单项
否决-5分。
16.颅脑损伤患者昏迷时间：有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的
患者需要填写昏迷时间。按入院前、入院后分别统计，间断
昏迷的填写各段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一
致。非外伤性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成横线“-”。
2漏填、错填一空-0.5分
17.抢救次数、成功次数、抢救方法、住院期间是否出现危重、
急症、疑难情况：有抢救费，抢救记录的，必填抢救次数，
抢救次数≧1的，“是否出现危重、急症”需填序号。无抢救
的填写方法为：抢救0次，成功0次，抢救方法不填，自动
生成横线“-”。“住院期间是否出现危重、急症”指住院期间
告“病重、危”及发生急症情况的患者。病程中有“急诊手术抢救记录”的不需计算到抢救次数里。肿瘤等终末期患者死亡的根据是否抢救情况如实填写抢救次数，必须与抢救计费和抢救病程记录相符，不需要所有死亡患者都计算抢救次数。疑难情况：病历中有科室、院内疑难病历讨论记录，即使用了“疑难病历讨论记录模板”的填写为“1是”。不包括“住院时间超30天讨论记录模板”。3
漏填、错填、逻辑关系不符一空-0.5
分
18.诊断符合情况：据实填写门诊与出院、入院与出院、术前
与术后、临床与病理、放射与病理是否相符情况，必须与病
历内容一致。
2漏填、错填一空-0.5分
附加页信息36分
1.X线号、CT号、MRI号:按住院期间的检查号如实填写，原
则上住院期间检查一人一号，出现多号只填一个。没有此检
查的不填，自动生成横线“-”，不能填“无”。
1漏填、错填一空-0.5分
2.传染病卡、肿瘤病例卡：传染病卡、肿瘤病例根据是否按
公卫科要求填报情况选择是否上报的序号，不能空项或横线。
1漏填、错填一空-0.5分
3.科研方面信息数据：是否本院首例手术、首例治疗、首例
检查、首例诊断等据实只能填写序号，不能空项，不能填横
线，为技术上的数据，与患者就诊次数无关。随诊期限以最
近一次随诊时间为准，以周、月、年为单位，不能填日。随
诊选填“1是”时，期限必须填写，不得空项或填横线，填
“2否”时，不填，自动生成横线“-”。是否示教、科研病
例：科室根据实际情况填写，便于科室科研调阅相关病例。
1漏填、错填一空-0.5分
4.距上一次住本院时间、是否同一疾病：多次住院患者，据
实填写距离本次住院最近一次住院时间，包括计划内与非计
划重返病例，不得漏填。若为第一次住本院填“0”时，是否
同一疾病不填，自动生成横线“-”。若选择“2、3、4”序号
的，第二空“是否为同一疾病”必填序号，不得空项或横线。
1漏填、错填一空-0.5分
5.住院期间身体约束方式、约束工具、约束原因：选择“0
未使用约束”的，则约束工具、原因不填，自动生成横线“-”。
选择“1、2、3、4”序号的，所有项目据实填写相应序号。
1.5漏填、错填一空-0.5分
6.有无医院感染、医院感染名称、治疗效果、感染次数：无2漏填、错填、逻辑不符一空-0.5分
感染填“2否”的，感染名称、治疗效果、感染次数3空不
填，自动生成横线“-”。不能填汉字“无”。有感染据实填写
所有数据，疾病名称代码与病案首页第一页诊断中的其他诊
断相符。
7.手术患者术后并发症、治疗效果、是否术后猝死、是否围
手术期死亡、是否并发症死亡、是否重返手术室再手术、是
否重返死亡：手术患者的“手术患者术后并发症”必须选序
号，不得填“汉字无”，填“1有”并发症的需填写并发症名
称，“治疗效果”需填写相应序号，不得空项或填横线，“是
否手术并发症死亡”只针对有手术并发症且死亡的患者填写，
3.5漏填、错填一空-0.5分
其他情况此空均不填，自动生成横线“-”。手术患者无并发
症，填“2否”的，“治疗效果”、“是否手术并发症死亡”的
空不填，自动生成横线“-”。所有手术患者“是否术后猝死”、
“是否围手术期死亡”、“是否重返手术室再手术”、“是否重
返手术室再手术死亡”4空均需填写序号，不得空项或填横
线。所有非手术患者的，从“手术患者术后并发症”起及以
后的8空均不填，自动生成横线“-”。
8.是否进行PIC、是否进行PCI后同一天进行CABG:此2空只
针对行冠状动脉造影且首页2中有相关信息填报的患者，选
1漏填、错填一空-0.5分
择“1是2否”的序号，不得空项或填横线。不是此类患者
的不填，自动生成横线“-”。
9.入住重症监护室情况（监护室名称、是否发生人工气道脱
出、进出监护室时间）：选项中的“重症监护室”为我院中心
ICU,“心脏监护室CCU”我院不选，“呼吸监护室RICU”为我
院呼吸内科重症监护室，“外科监护室SICU”指我院心胸外
科重症监护室及中医部外三科监护室，“新生儿监护室
3.5漏填、错填一空-0.5分
NICU”、“儿科监护室PICU”为我院的儿科重症监护室，“未
列入上述名称的监护室”我院为急诊科重症监护室。入住我
院重症监护室患者必填写相应内容及序号，进出时间具体到
分钟，预期重返填写相应序号。未入住患者不填，自动生成
横线“-”，不能填“汉字无”。
10.与重症监护室有关（使用中心静脉导管天数、是否发生相
关血液感染、呼吸机天数、是否发生相关肺部感染、留置导
尿管天数、是否发生相关泌尿系感染）：天数均以“整数天”
为单位，不具体到分数或小数点，不以相加小时后取天算，
3漏填、错填一空-0.5分
直接计算天数，有小数数据都取整数。使用呼吸机天数、留
置导尿管天数仅指在重症监护室使用情况。出监护室后的不
计算在内。
11.合理用药（住院期间使用抗菌药物、抗菌药物患者病源学
检验送检）：住院期间使用了抗菌药物的患者填“1是”的，
“抗菌药物患者病源学检验送检”空必填序号，不得空项或
1漏填、错填、逻辑不符一空-0.5分横线。若“住院期间使用抗菌药物”填为“2否”的，后面7
空均不填，自动生成横线“-”，不能填“汉字无”。送检仅指
已使用抗菌药物的患者，其他送检病例均不算。本项有信息
填报者在首页第二页住院费用中抗菌药物费用有相关数据。
12.清洁手术预防用抗菌药物、清洁手术预防用抗菌药物天
数、清洁手术前0.5-2小时给药：此项清洁手术者填报，需
与首页第二页手术操作信息对应，非清洁手术此3空不填写，
自动生成横线“-”。清洁手术预防用抗菌药物填“1是”，预
防使用天数不得超过3天，只填数字，不需书写单位“天”，
1.5漏填、错填一空-0.5分
且必须为整数，“术前0.5-2小时给药”必须填“是”。清洁
手术预防用抗菌药物填“2否”的，则“清洁手术预防用抗
菌药物天数、清洁手术前0.5-2小时内给药”2空不填，自
动生成横线“-”。
13.髋关节置换手术前、膝关节置换手术前、子宫肌瘤切除术
前0.5-2小时给药：“住院期间使用抗菌药物”空填“1是”
1.5漏填、错填一空-0.5分
的情况时，是以上三类手术患者必填序号。“住院期间使用
抗菌药物”空填“2否”时，此3空不填，自动生成横线“-”。
14.★患者安全：发生手术过程中异物遗留：根据本次手术是
否遗留异物填写。手术患者必须填序号，不能空项或填无及横线。非手术患者不填，自动生成横线“-”。1
漏填一空-1分，★负性指标错填一空
单项否决-5分。
15.★发生压疮、压疮发生时间、压疮分期：所有患者“发生压疮”空必须填序号，不能空项及填横线，填写“1是”，后
面2空时间、分期信息必填序号，且在首页第一页相应的诊断中与此对应。未发生压疮填“2否”的，发生时间与分期2空不填，自动生成横线“-”。1.5
漏填一空-0.5分，★负性指标错填一
空单项否决-5分。
16.★医院内跌倒/坠床、严重程度、原因：所有患者必须填
序号，发生者填“1是”的，程度与原因2空必须填序号。未发生填“2否”的，程度与原因2空不填，自动生成横线“-”。1.5
漏填一空-0.5分，★负性指标错填一
空单项否决-5分。
17.★发生医源性气胸、医源性意外穿刺或撕裂伤：所有患者必须据实填序号，不得空项或填横线。2
漏填一空-1分，★负性指标错填一空
单项否决-5分。
18.执行临床路径、临床路径管理：“执行临床路径”空所有
患者均填写序号。主要诊断为临床路径病种诊断的填“1是”，
临床路径管理选项必须填相应的序号，不能空项或横线，“临
床路径管理”中“完成”表示无变异就顺利完成的病例，“变
异”表示有变异但完成的病例。非临床路径病种诊断，“执行
临床路径”空选“2否”时，“临床路径管理”空不填，自动
生成横线“-”。
1漏填、错填一空-0.5分
19.单病种质量管理与费用控制病种、纳入质控、未纳入原因：
本项仅指单病种病例。所有患者“单病种质量管理与费用控
制病种”空必填序号，不得空项或横线。主要诊断为单病种
病例，“单病种质量管理与费用控制病种”填“1是”，纳入
质控指该患者纳入单病种管理按单病种表单执行治疗并网络
上报信息者，已上报“纳入质控”填“1是”，“未纳入原因”
不填，自动生成横线“-”。未上报“纳入质控”填否“2否”
时，需填写未纳入原因的序号。“单病种质量管理与费用控制
病种”填“2否”时，后2空不填，自动生成横线“-”。
1.5漏填、错填一空-0.5分
20.特级护理、一二三级护理天数：本项以“整数天”为单位
填写，不具体到分数或小数点，有数据便取整数，相加天数
与住院总天数相等。没有的填“0”，不得空项或填横线。同
一天几种护理级别的，可高级的多算一天，低级的少算一天，
灵活处理。
2漏填、错填一空-0.5分
21.呼吸机使用时间：本项指患者本次住院期间所有使用呼吸
机的总时间，不以时间地点为限制，以小时为单位，有数据
便取整数小时计算时间。
1漏填、错填一空-1分
22.妇婴信息：胎次、产次、胎别、会阴破裂程度、产伤等：
此项仅产科分娩产妇填写，其他患者不填，自动生成横线“-”。
据实完整填写对应序号及内容。
2漏填、错填一空-0.5分★项目为单项否决项目，填错者直接-5分为不合格病案首页。
病案首页数据上报要求
附件3 病案首页数据上报要求 一、上报文件类型及文件命名规则 格式：表号_机构名.DBF, 各表文件格式均采用DBF格式。 举例：河北省人民医院2011年“卫计统4-1表”文件名为：N041_河北省人民医院2011年.DBF 病案首页按年度各形成一个数据文件。上报ICD-9 CM3和ICD-10字典文件和重点手术、疾病编码目录要求为EXCEL文件。 注：目前直报系统已经支持导入zip格式的压缩文件，压缩文件的命名无要求，但是压缩文件内部的dbf文件必须按照以上规范命名，并且压缩文件只能为zip格式。 二、上报文件格式 a)病案首页格式:卫计统4-1住院病案首页表 字段名类型是否字段含义序USERNA VARCHAR2(60) N 机构名称 1 YLFKFS VARCHAR2(100Y 医疗付款方式 2 JKKH VARCHAR2(100Y 健康卡号 3 ZYCS VARCHAR2(100N 住院次数 4 BAH VARCHAR2(100N 病案号 5 XM VARCHAR2(100Y 姓名 6 XB VARCHAR2(100Y 性别7 CSRQ VARCHAR2(12) Y 出生日期8 NL NUMBER(10) N 年龄9 GJ VARCHAR2(100Y 国籍10 BZYZSN NUMBER(4) Y (年龄不足1周岁的)年龄(月) 11 XSECST NUMBER(12,2) Y 新生儿出生体重(克) 12 XSERYT NUMBER(12,2) Y 新生儿入院体重(克）13 CSD VARCHAR2(200Y 出生地14 GG VARCHAR2(200Y 籍贯15 MZ VARCHAR2(100Y 民族16 SFZH VARCHAR2(100Y 身份证号17 ZY VARCHAR2(100N 职业18
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则 根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下： 一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。 二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整 包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。 三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
住院病案首页书写要求及格式
住院病案首页书写要求及格式 一、住院病案首页书写要求 （一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。 （二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 （三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 （四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 （五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。 （六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。 （八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 二、住院病案首页填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)
住院病案首页 年季 表号：川卫统4-1表 制定机关：四川省卫生和计划生育委员会 批准机关：四川省统计局 批准文号：川统计函[2014]号 有效期至：年月 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号： 1
单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明： 1．本表要求综合医院、专科医院、妇幼保健院(所、站)、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院(所、站)、疗养院、护理院（站）、临床检验中心、乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等开展住院服务的医疗卫生机构填报出院病人个案数据。 2．本表为季报，自2015年第一季度开始报送，乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站自2014年第三季度开始报送，季后1个月内报送本季度数据。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3
病案首页填写要求
病案首页填写要求 病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求： 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或
意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。 12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。
(新版)医院住院病案首页
（新 版） 医疗机构 医疗付费方式：□ ______________________ （组织机构代码: 住院病案首页 健康卡号: 病案号: 第 次住院
病理号 血型 □ 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 期 _________ 年 _______ 月 _____ 日 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前______ 天 ___ 小时 ____ 分钟 入院后 _______ 天 ____ 小时 ___ 分钟 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 药物过敏 □.无2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 质控护士 质控日 4.非医嘱离院 5.死亡
(23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类：(24 )其他费: 说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他。 住院费用(元)：总费用_ _ (自付金额: 1.综合医疗服务类：(1) 一般医疗服务费: (2) —般治疗操作费: 2.诊断类: 3.治疗类: 4.康复类: 5.中医类: 6.西药类: 7.中药类: (3 )护理费: (4)其他费用: (5)病理诊断费: (7 )影像学诊断费: (9)非手术治疗项目费: (10) (11) (12) (13) (14) 手术治疗费: 康复费: 中医治疗费: 西药费: 中成药费: 8.血液和血液制品类：(16) 血费: (18) (20) (6 )实验室诊断费: (8)临床诊断项目费: (临床物理治疗费: (麻醉费: (抗菌药物费用: (15)中草药费: 球蛋白类制品费: 手术费: (17)白蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: 细胞因子类制品费: 9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费: (22 )治疗用一次性医用材料费:
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规（暂行） 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民国统计法》、《病历书写基本规》等相关法律法规，制定本规。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10 和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则
最新标准住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 日 1
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
(完整版)病案首页填写规定
病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合 医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补 充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。 女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。
新版住院病案首页
医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:
说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤
病案首页书写管理制度
病案首页书写管理制度 为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及河南省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度： 一、部门职责 （一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患 者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患 者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本 信息一但录入未经医务科审批不得更改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。 （二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身 份证，将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果 属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三 无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡 24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其他医 疗信息，按规定审签，归入出院病历。 （三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。
（四）信息科：负责有关的技术支持。 （五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内 送到临床科室。 二、病历首页书写质量规定 （一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。 （三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。 （四）没有的在空白处填写：“—”横杠。 （五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。
中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2017年版)
附件2 中医住院病案首页数据质量管理与 控制指标（2017年版） 一、住院病案首页填报完整率 定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。 计算公式： 病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。 二、治疗类别准确率
定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。 计算公式： 治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。 三、医疗机构中药制剂使用填报正确率 定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。 医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。 四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病辨病正确率=
出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。 五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病
有关病案首页填写规定
有关病案首页填写规定 应三甲评审要求，统计病案科已上报2014-2016年历史病案首页数据，经省质控中心审核反馈的错误信息，暴露了我院目前首页填写存在的不少问题，给医院等级评审工作造成很大难处。为全面提高我院首页信息质量，确保顺利通过等级医院评审的信息评价工作以及重点专科评审工作，特对病案首页填写再次做如下要求，望各科质控员及医生务必传达与重视： 1、姓名、性别、出生日期、身份证号、户口地址等患者基本信息务必按照身份证上面信息准确填写；职业、婚姻、联系人、关系、联系电话询问患者或家属后如实填写。 2、产科分娩出院患者必须填写新生儿出生体重，多胞胎的只用填写任意一个胎儿体重。 3、新生儿科出院患儿必须填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。 4、门急诊诊断、主要诊断、其他诊断疾病编码必须要从ICD—10编码库中选择，不能为空；入院病情、出院情况按照相关代码如实填写。 5、主要诊断疾病编码如果是S\T开头的，损伤中毒外部原因必须有损伤中毒编码W、X、Y、V。如主要诊断为S36.101，肝损伤，那么损伤原因编码必须要有相关编码W26.991，刀刺伤。 6、出院诊断不可出现重复编码情况。 7、有手术及操作的出院患者，手术及操作情况全部不能为空。（若操作无麻醉，麻醉医生与麻醉方式可为空）。 8、科主任、主任医师、主治医生、住院医师、责任护士、质控医师、质控护士必须在电脑上面填写，打印后手签。 9、质控日期必须在电脑上面填写，且大于或等于出院日期。 10、药物过敏按照代码如实填写，有过敏药物的必须填写过敏药物名称。 11、死亡患者尸检：死亡患者必须填写：1、是，2、否；非死亡患者，填写“-”。 12、血型、Rh，不能为空，如实填写。 13、离院方式必须与出院情况保持一致，前面出院情况为“4”，离院方式必须是“5”，有转院的须填写拟接受医疗机构名称。 14、是否有31天内再住院计划必须填写：1、无，2、有；为“2”时必须填写再住院目的。 15、医疗付款方式不能为空。 16、若有转科则转科科别不能为空。
新版住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：） 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号： 质
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、 80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 1 5 30
最新病案首页书写规范模板
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 （年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重 克 出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院 天 门（急）诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院病 情 主要诊断：其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断：疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是2.否 血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及操作编码 手术 及操作 日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口 愈合 等级 麻醉 方式 麻醉 医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：） （10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，
应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断 作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊
病案质控人员职责
病案质控人员职责集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
病案质控人员职责 1、1负责住院病历的质量控制工作。对病案整理的病历及时根据医院病案质量平分标准检查。 2、根据质量标准具体检查。 3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。 4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报 5、学习ICD-9，ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。 6、每月5日以前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。 7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。 8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。 9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。 10、每季度协助统计人员进行质量分析。 11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。 科室质控员职责 1各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任，由科室指派，报医务部审核备案。 2质控员可轮流担任，任期至少半年。任期内如遇非凡情况需更换质控员，须报医务部批准。
3负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。 4对发现的问题立即予以纠正，必要时报科主任协助解决。 5对每份出院病历进行全面检查并在首页上签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。 6、时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。
病案首页_费用划分
新版费用分类说明 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。 住院费用共包括以下10个费用类型: 1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 (2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。 (3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 (4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用 (1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 (2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。 (3)影像学诊断费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。 (4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 3.治疗类:
(1)非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 (2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。 4.康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5.中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。 6.西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 (1)西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。 (2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。 7.中药类:包括中成药和中草药费用。 (1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 (2)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。 8.血液和血液制品类: (1)血费:患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用
中医住院病案首页数据填写质量规范1
中医住院病案首页数据填写质量规范 （暂行） 第一章基本要求 第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。 第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。 第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。 第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。 第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。 实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。 使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准