发热查因的病因分析及诊断思路
发热待查病因分析及诊断思路
作者：黄珍（广西医科大学本硕07级实习生）
作者单位：广西南宁市第一人民医院
发热待查是临床上常见的疑难杂症,由于病因错综复杂,临床表现多样,往往在短期内难以明确诊断,甚至部分病例始终诊断不明,以致延误治疗。鉴于此, 1961年, Petersdorf和Beeson首次提出了原因不明发热( fever of unknown origin, FUO)这一临床概念,并做了相关研究，提出发热待查的诊断标准是: 发热热程> 3周, 体温高于38.3 C。, 在住院1周后询问病史、体格检查与常规实验室检查而病因不明者【1】。鉴于时间和空间的差异性，国内有学者提出当体温超过37.5C。，发热时间超过2-3周，经过一定检查后病因仍未明确者，称为发热原因待查（FUO）【2】。为提高对发热待查的病因分析及诊断水平,本文对近期发热待查研究进展做一综述。
1、 FUO总体概况
自1961年起，人类通过长期的临床实践对FUO有一定的认识，FUO发病多呈非典型表现，首先考虑感染、肿瘤、风湿性疾病三大类。有资料表明三大类疾病共约占F O U 病因中72 %一96 % 左右，其中由于感染引起在国内占48 % 一69% 左右, 随着卫生事业的发展, 传染病逐渐减少, 肿瘤性发热的比例有增高趋势, 约占10-18 % 左右,同时人们逐渐对风湿性疾病的认识的提高也使该类疾病所占的比例也增至15-28 % 左右【3】-[10]。随着诊断技术的提高，FUO的确诊率也逐渐提高，但是依然存在小部分FUO无法明确诊断。在明确病因方面依然棘手，这还需要我们临床医师们更多的努力。
2、体温变化机制和FUO原因分析
2.1 发热机制发热是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（EP），EP作用于体温调节中枢（视前区下丘脑前部 POAH）引起POAH发热反应。发热激活物包括外致热原（细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等病原微生物）和某些体内产物（抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等），EP细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞及肿瘤细胞等，当其为发热激活物激活时启动EP的合成，如IL-1、TNF、IFN、IL-6、MIP-1、IL-8等，研究表明，EP可经血脑屏障、终板血管器、迷走神经等途径作用于体温调节中枢，引起中枢介质释放，继而引起调定点的改变，正调节介质使体温升高，相反，负调节介质是体温降低【11】-【12】。
2.2 FUO原因分析【2】FUO 的病因超过200种, 以感染、肿瘤、风湿性疾病为主，本文仅对部分疾病进行讨论。
一、败血症：寻找原发灶、可有寒战、高热、感染中毒症状，确诊靠病原学检查。真菌败血症发生于爱之病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、长期使用广谱抗生素者。故凡长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素者，病情一度改善，但不久加重，血培养细菌反复阴性，未能找出解释原因。特别存在身体真菌感染灶等应高度怀疑真菌败血症，血培养真菌阳性可确诊。
二、结核病：临床不典型病例较多，包括肺内结核与肺外结核，病人可有结核中毒症状，午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，复查胸片、结核菌素试验阳性有助于诊断，血沉增快，若培养抗酸分枝杆菌阳性可以诊断。必要时可以取组织活检，如淋巴结等。
三、伤寒、副伤寒：典型熱型为病程第一周温度阶梯上升，第2-3周为稽留热，第4周为驰张热，之后阶梯下降。可有玫瑰疹，肥达试验阳性具有辅助诊断意义。血液和骨髓培养阳性可确诊。
四、感染性心内膜炎：风湿性心瓣膜病或先天性心脏病有原因未明发热1周以上者，应考虑此病。临床出发热外，尚可有乏力、皮肤粘膜瘀点、肝脾大、贫血、杵状指、心脏杂音变化、外周WBC升高等，超声心动图可发现赘生物，血液与骨髓培养阳性有助于诊断。
五、SLE：长期不规则发热，伴有多器官损害的临床表体阳现，育龄期女性多见，有面部蝶形红斑、关节疼痛、心肌炎、肾功损害、抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗性、抗核抗体滴度升高。
六、白血病：有贫血、感染及出血倾向。血象可见为成熟的白细胞比例增高，骨髓涂片可确诊。
七、实质性癌肿引起的发热：主要由于（1）癌肿生长迅速、癌肿引起组织破坏和坏死。（2）多数发热有继发性的感染引起，如结肠癌并发溃疡感染，肺癌引起支气管阻塞引起感染等。（3）脑瘤位于下丘脑附近可引起高热。
八、药物热：热型不规则，可伴有肌肉关节痛，嗜酸性粒细胞增多。虽有高热，不伴有明显毒血症状，一般情况好。可停药观察，可在48小时内退热，再度用药，再度发热。常见于磺胺、青霉素、苯妥英钠、巴比妥盐等。
九、布氏菌病：多见于牧区，病人有使用生乳或乳制品感染史。长期体温呈波浪状发热。血清凝集反应滴度在1：100以上和骨髓培养阳性有诊断价值。
十、局灶性细菌性感染：腹腔内脓肿多有手术或外伤史，膈下脓肿多见，X线可见膈肌活动受限，BUS、CT、MRI诊断意义大。可有寒战、高热、感染中毒症状，同时也应注意其他部位的局灶隐形感染，如牙龈、鼻窦、乳突、盆腔等。
十一、传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症有EB病毒引起，诊断要点：（1）发热、头痛、咽痛、颈淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹等。（2）血中异性淋巴细胞达白细胞总数10%，或绝对值大10*109/L。（3）血清嗜异性凝集素滴度达1：64或更高。（4）血清抗EB病毒抗原的IgM抗体阳性。
十二、全身性巨细胞性包涵体病：全身性巨细胞性包涵体病有巨细胞病毒引起，诊断可依据（1）除外其他的长期发热。（2）血清抗CMV补体结合抗体升高大于4倍（3）血液或尿液中分离出病原体。
十三、肝脓肿：阿米巴和细菌性脓肿多见，肝功能多正常，有肝脏大、压痛。BUS、CT、MRI诊断意义大。B超引导经皮穿刺引流液检查有助诊断。
十四、黑热病：凡是来自新疆、陕西、甘肃等流行区长期发热原因不明伴有肝脾大、鼻出血、消瘦、白细胞减少者应考虑。血清补体结合试验阳性有助诊断，骨髓涂片、肝脾活检发现病原体可诊断。
十五、风湿热：有A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病。除发热外，有风湿热史或近期有链球菌感染证据，如ASO增高或者咽拭子培养乙型溶血性链球菌阳性。血沉快，C反应蛋白高。十六、变应性亚败血症：病因未明，认为是细菌感染和变应反应的综合表现。临床上一间歇高热、关节痛和皮疹为主要症状。血沉快，细菌培养阴性，类风湿因子、ANA、ASO和狼疮细胞均阴性。血象有中性粒细胞明显增多，中度正细胞低色素性贫血。抗生素治疗无效，激素治疗有效。
十七、急性血吸虫病：长期发热，肝脏肿大、压痛、腹泻等症状。近期有疫水接触史，嗜酸性粒细胞增多，粪便可检出虫卵。
十八、恶性组织细胞病：侵润多器官，以骨髓多见，需骨髓反复检查才能发现，活检检出形态异常的恶性组织细胞有助诊断。
十九、中枢性发热：脑部疾病如病毒性脑炎、严重脑外伤、脑出血波及下丘脑等可引起较长时间的发热。主要由于体温调节中枢功能障碍。
二十、甲亢及危象：甲状腺功能试验有助诊断。
3、 FUO的诊断思路
Adhikar【13】提出5个步骤进行检查: 1、首先考虑常见病,然后考虑罕见病或新发病; 2、详细询问病史、流行病学史,进行全面的体格检查; 3、停用一切可能影响实验室检查的非急需药物,首先进行一般检查,作出可疑诊断后进行有目的的补充检查,部分检查需反复多次复查; 4、若无法明确诊断,应考虑进行侵入性检查、组织活检、手术探查等; 5、在以上方法均无法确诊的情况下,可进行诊断性治疗,尤其对高度怀疑结核、支原体、衣原体、病毒感染,而病原体分离困难的患者,可实施试验性治疗。细菌的各种培养尤其是血培养的最佳时机在病程的第1～2周【14】 ,但大多数病人在院外已用抗生素治疗,降低了细菌培养的阳性率,此外,疾病早期有时培养也可阴性,故而细菌培养需反复多次。常见的肿瘤疾病有淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾癌等,以淋巴、血液组织肿瘤占多数,其中不典型淋巴瘤诊断最困难,病灶隐匿,诊断难度大,部分患者淋巴结活检1 次无法明确诊断,需经多次淋巴结活检以提高阳性率。
4、小结
4.1.1感染性疾病仍是FUO 的最主要病因,占FUO 的48 % －69%。引起感染的病原体以常见致病微生物
为多。结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核居多。造成结核病诊断困难的原因: ( 1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; ( 2) 当深部淋巴结核已有耐药性产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情可无改善, 容易据此否定结核病的诊断【15】。此外感染性心内膜炎也是FUO 的常见病因。真菌感染在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用, 人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染者的增多, 真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重视。
4.1.2 肿瘤性疾病占FUO 的10%-18 % , 几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热, 但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤。随着诊断手段的进步，恶性肿瘤及血液系统疾病在FUO中所占比例近年来有下降趋势。
4.1.3 风湿性疾病占FUO的15%-28%，结缔组织病并非都以发热为主要症状, 但如有发热则为长程发热。各种结缔组织病根据出现发热机率的高低排列为: 成人Still 病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌肉或( 和) 皮肌炎、系统性硬皮症。多系统受损为结缔组织病的临床特征, 实验室检查有循环自身抗体和高球蛋白血症。
4.1.4 其他疾病如组织细胞坏死性淋巴结炎、Crohn 病、结节病、慢性肝炎、药物热等。有慢性肾病、糖尿病、血液病或接受肾上腺皮质激素( 激素) 、免疫抑制剂患者易并发机会感染。部分地区如新疆等牧区可有布氏杆菌病、黑热病和寄生虫病散发流行。但仍有小部分的发热原因始终不明, 值得进一步研究探讨。
4.2.1 搜集详尽的病史很重要, 包括饮酒、用药情况、职业、宠物、旅行、家族性疾病和过去病史。通过病史可提供线索的疾病包括阿米巴病( 外国旅行) 、家族性地中海发热( 家族史) 、鹦鹉热( 接触鹦鹉) 、转移癌( 过去原发癌) 、铍中毒( 职业) 和药物热( 服药史) 。而主诉并不总是直接揭示诊断,仅有约半数诉腹部不适和约1/4 诉中枢神经系统不适的患者, 病灶确实存在于主诉部位。
4.2.2细致的体格检查可以发现提示诊断的体征, 尤其要掌握每种疾病最为特征的体征, 只有仔细而全面的体检才会发现这些提示诊断的体征, 有报道异常体征中有60%提示诊断, 其中有一半体征是在再次体检时发现的。
4.2.3根据病情选择适当的实验室检查项目, 并结合临床表现正确解释检查结果, 将有助于诊断。
4.2.4影像学技术对FUO 的诊断作用日渐增加, 有报道称可诊断约1 /4 的FUO 病例; 腹部B 超和CT 有助于腹腔内疾病的诊断, 但当在正常解剖结构破坏、肿块体积过小或未用造影剂等时, 可能会出现假阴性CT 的结果;核磁共振(MRI) 对中枢神经系统疾病的诊断意义优于CT, 但CT 对脑部钙化病变( 如肉芽肿性疾病、寄生虫疾病) 的诊断优于MRI。
4.2.5在上述检查完成后仍不能提示FUO诊断时, 常需选择侵入性检查。在B超或CT引导下的穿刺活检, 可能获得直接提示诊断的结果; 骨髓穿刺做细胞学检查和病原体培养或直接检查, 均有助于诊断。但FUO 患者仅有贫血, 并不是骨髓穿刺的指征。有皮肤或肌电图异常的部位可行皮肤或肌肉活检; 全身性淋巴结疾病时可行淋巴结活检;
4.2.6 只有当临床、实验室、影像学检查均提示腹腔内异常时而缺乏其他依据时, 才考虑腹腔镜检查或剖腹探查;腹腔镜结合直视下活检可有助于诊断。
4.3 FUO 的诊断应遵循一个基本的简单思维法则: 先常见病、多发病,后少见病、罕见病; 先器质性疾病, 后功能性疾病; 先一元论, 后二元论。具体归纳如下：【15】
4.3.1 ( 1) 概率诊断法。如: 发热年龄概率法: 年轻患者以感染性疾病居多, 女性尿路感染明显高于男性, 在儿童, 呼吸道感染是第一位病因。发热时间概率法: 发热4 周内, 多提示感染性发热; 随时间的延长, 肿瘤、结缔组织疾病的可能性增加。发热程度概率:高热伴畏寒者多提示感染性疾病, 低热倾向于非感染性发热。发热地点概率法: 应重点了解本地区常见传染病的流行情况, 有些疾病有明显的自然疫源性, 由于人口流动性增加, 使本地罕见病也不断碰到, 这一点容易忽略。
4.3.2病变部位定位诊断法。通过发热的伴随症状进行相应检查可得出定位诊断。体检要全面, 尤其应注意容易忽略的部位: 咽部、扁桃体、牙龈、鼻腔、淋巴结、脊柱, 女性应做妇科检查, 它们往往可
提供诊断和鉴别诊断的线索。
4.3.3排除诊断法。先提出一组与临床表现相似的疾病, 根据概率大小排序, 然后针对性收集临床资料逐一排除可能性小的疾病, 常与诊断性治疗并用。
4.4临床诊断的误区：(1) 临床医师本身内科基础不扎实, 所考虑到的发热原因不全面和系统。(2) 询问病史不详细, 体格检查不仔细, 或患者因某些自身原因隐瞒病史, 容易遗漏重要信息造成误诊和漏诊。(3) 缺乏动态观察和思维。疾病和临床表现是动态发展的过程, 要求临床医生多询问和观察,及时掌握病情的变化、顺应疾病的发展思考问题, 而不是停留在初诊的病史和体检上。(4) 缺乏系统性诊断思维。临床表现的多样化已经给诊断带来困难, 如果医生不能全面分析、综合考虑, 只见树木、不见森林的错误就不能避免。医生所遇到的疾病现象并不都代表疾病的本质, 有时甚至是假象,因此我们的思维不能僵化。(5)过早和盲目的对发热的某些对症治疗干预, 掩盖了病情。
参考文献
【1】Petersdorf RG,Beeson PD.Fever of unexplained origin:report on 100 cases. Medicine, 1996;40(1):1-30.
【2】第二版内科症状鉴别诊断主编陈运贞、罗永艾，上海科学技术出版
【3】发热待查114例分析苏州大学学报(医学版) 2010; 30 (2) 范斌、甘建和
【4】发热待查200例临床分析论著·临床论坛侯丽娟、许清玉
【5】发热待查210例临床分析新疆医学2010年第40卷王辉、苟安栓
【6】发热待查254例临床分析宁夏医学杂志2008年9月第30卷第9期于连玲、张锦
【7】发热待查340 例临床分析兵团医学第24 卷第2 期郑双华、王辉
【8】发热待查1854例临床分析中华实验和临床感染病杂志(电子版) 2009年11月第3卷第4期徐蒙、马鞍林
【9】发热待查患者241例临床分析新疆医学2010年第40卷余丽君、詹爱琴
【10】临床发热查因92 例分析实用中医内科杂志2 0 0 3 年第1 7 卷第4 期谢雪飞
【11】病理生理学主编金惠铭、王建枝，人民卫生出版社
【12】李楚杰发热时体温的正调节和负调节中国病理生理杂志，1994，10（5）：553
【13】Adhikari PMR. Fever of unknown origin: past, present and future. Indian J Med Sci, 1998; 52 ( 8) : 333- 340. 【14】陈灏珠主编实用内科学第11版北京:人民卫生出版社, 2003, 1.
【15】发热待查的诊断思路现代实用医学 2006年11月第18卷第11期徐薇
发热待查的临床诊断
发热待查的临床诊断 一、概述： 1、发热的定义： 发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。 2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。（1）.发热持续2~3周以上; （2）.体温数次超过38.5℃； （3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 3、国外对特殊人群FUO的定义： （1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 （2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 （3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 （4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的 二、发热的机制： 体温调节的调定点学说： 各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。
三、发热的病因（原因）： （一）、病因分类： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。 （2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。 （3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。
不明原因的发热诊断思路
不明原因发热的当代诊断思路 作者：刘正印来源：医师报 2013-02-22 11:26点击次数：1694发表评论 分享到 ▲ 中国医学科学院北京协和医院感染内科刘正印 发热是机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应，基本机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水 平升高，导致机体散热减少而产热增加。晨起静息时体温超过正常体温范围，或一日之间体温相差在1℃ 以上时，称为发热。1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因发热（FUO）的概念，定义为肛温 ＞38.3℃至少3周，并且经过＞3 d住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估均未找到发热原因。针对这 类患者的诊治，如何找线索明确病因需要探讨和交流。 与多疾病相关依病因和时程归类 概念并不是所有发热都称之为FUO。1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将FUO定义为：发热持续 3周以上，体温38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。这样定义初步排除以下几种发热：（1）可确诊的某些病毒感染；（2）病因较明确，诊断较容易的短期发热，如肺炎、泌尿系统感染等；（3）短期内可自愈的原因不明发热，多为病毒性感染；（4）表现为低热的功能性发热。 疾病相关性发热与许多疾病相关，包括感染性和非感染性疾病。感染性疾病是FUO的主要原因，几乎占 临床发热病因的一半以上。2009年发表的一项研究报道入选了1854例FUO患者，其中感染性疾病所占 比例为62.73%。 感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（＜ 4周）、中长期发热（＞4周）。欧洲近期报道，FUO患者中感染性疾病仅占15%~30%，包括肿瘤在内 的非感染性疾病占10%~30%，结缔组织病占33%~40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进症、人 工热）占5%~14%，最终仍诊断不明者占20%~30%。 抓住非典型症状寻求诊断关键要素 坚持特征定位原则 临床医生鉴别发热时，总体上要把握两个要点： 1.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类。无论是感染或非感染性疾病，往往有常见受累部位，即 一定特征性的“定位”表现。如肺部感染时胸部听诊往往有干湿啰音，胸部X线或CT检查可见肺部阴影等；中枢神经系统感染往往有颅内压增高征及脑膜刺激征。
不明原因发热病人血检工作要求全新
不明原因发热病人血检工作要求 不明原因发热病人血检是疟疾诊断、确定虫种和发现传染源的重要手段和方法，各级医疗卫生机构对就诊的不明原因发热病人采制血涂片镜检疟原虫或采用RDT进行检测。为了规范不明原因发热病人血检管理，保质保量完成血检任务，特提出以下要求。 一、任务和指标 县（市、区）疾病预防控制中心应按不明原因发热病人血检工作要求，于每年年初制定出年度血检工作计划，明确各级医疗卫生机构不明原因发热病人血检工作任务指标和职责，并以本级卫生计生行政部门文件形式下发到各相关单位。 二类县（市、区）：以乡为单位,每年血检人数不低于辖区总人口数的1‰，传播季节(5-10月份)血检人数不低于血检总数的80％。 三类县（市、区）:以县（市、区）为单位,每年血检人数不低于辖区总人口数的0.5‰，传播季节（5-10月份）血检人数不低于血检总数的80％。 二、血检 1、各级医疗卫生机构的临床医生根据患者的流行病学史或既往病史及临床表现进行初步诊断为：疟疾、疑似疟疾、不明原因发热病人后应填写门诊日志和/或不明原因发病人就诊登记表（表1），同时开具检验单，送交实验室血检查找疟原虫。
临床医生在填写门诊日志和/或不明原因发热病人就诊登记表时，其“主要症状”栏应填写发冷、发热、出汗等主要临床表现；“初步诊断”栏应填写疟疾或疑似疟疾或不明原因发热。 2、实验室检验人员对“查找疟原虫”的病人应填写不明原因发热病人血检登记表（表2），采血镜检疟原虫或采用RDT 检测。 实验室检验人员在采血镜检时应按照相关操作要求，认真做好疟原虫血片（厚、薄血膜）的制作、染色、镜检和检验结果登记工作，应全项填写不明原因发热病人血检登记表格，不得遗漏或空缺。 同一病例血片编号应与其在不明原因发热病人血检登记表中的编号一致，编号原则为：srx-年份-血检机构代码-血片顺序号（如srx20160101）。血检机构代码就是2016年不明原因血检任务数前面的序号。 如医疗机构的检验人员采用非吉氏染色，则应按照该染色方法的说明书进行操作。 三、血片复核 县（市、区）疾控中心每年度应对辖区内开展不明原因发热病人血检工作的单位进行血片复核工作。 流行病学人员负责核查血检登记表、血检任务完成及报告情况等。 实验室检测人员负责镜检复核所有阳性血片和不少于10%的阴性血片，并对血片制作、染色等质量按照不明原因发热病
不明原因发热(FUO)的病因诊断
不明原因发热（FUO）的病因诊断 上海华山医院翁心华 中心躯体温度高于体温正常的日波动范围,通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。 热程在2周以内的发热称为急性发热, 急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不困难。发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为原因不明发热（Fever of unknown origin,FUO）。这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温(口温)37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。 一、发热的病理生理 (一)体温的调节正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下的窄范围内(36.2～37.2℃)。安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的重要场所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部位为皮肤。 机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(即反馈调节系统)。前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。温度感受器分为温觉感受器（兴奋时散热增加）和冷觉感受器（兴奋时产热增加）；体温调节中枢在下丘脑，目前生理学上多采用调定点(set point)的学说来解释体温调节中枢对体温调节的功能活动。该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。 (二)致热原与发热的机制据现有的资料表明，除由甲状腺功能亢进(包括甲状腺危象)、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况导致的产热过多，或因广泛皮肤病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原作用于体温调节中枢有关。 致热原(pyrogens)是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量物质即可引起发热。目前已知的致热原可概括为两类： 1、外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素
发热待查诊断思路
发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断 一．发热相关知识的系统性回顾： 高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH） （一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓 大脑皮层也参与大脑皮层的行为性调节 稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24 小时内体温波动不超过1 0C。可见于大叶性肺炎、 伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病 驰张热：体温在24小时内波动达20C或更多。可见于 结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气 管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、 风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和 副伤寒。 间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶 寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗 淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反
复发作。是间日疟、三日疟的特点，也可见 于化脓性局灶性感染。 二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下 降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波 浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、 脂膜炎、周期热等。 再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各 持续若干天，周期地互相交替。可见于回归 热、鼠咬热等。 不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于 流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染 性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。 双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形 成双峰。可见于黑热病。恶性疟、大肠埃希 菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。 双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解 热，又突然发生第二次热程，持续数天而完 全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓 灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、 麻疹以及病毒性肝炎等。
不明原因发热的诊断与处理
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理 主讲人：单连旭 时间：2018-01-26 地点：内三医生办公室 不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。 一、“不明原因发热”的准确定义 1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 ①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。 （二）认真、过细、彻底的体格检查： 1.不放过任何可疑体征； 2.不放过任何部位； 3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等 4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 2. 认真、详细、彻底的体格检查 体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。 （三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法： 1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标； 4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？ （四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查 FUO病因诊断的特殊处理方法 所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:①停药观察。停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。 ②试用抗菌药物。当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度
发热查因的病因分析及诊断思路
发热待查病因分析及诊断思路 作者：黄珍（广西医科大学本硕07级实习生） 作者单位：广西南宁市第一人民医院 发热待查是临床上常见的疑难杂症,由于病因错综复杂,临床表现多样,往往在短期内难以明确诊断,甚至部分病例始终诊断不明,以致延误治疗。鉴于此, 1961年, Petersdorf和Beeson首次提出了原因不明发热( fever of unknown origin, FUO)这一临床概念,并做了相关研究，提出发热待查的诊断标准是: 发热热程> 3周, 体温高于38.3 C。, 在住院1周后询问病史、体格检查与常规实验室检查而病因不明者【1】。鉴于时间和空间的差异性，国内有学者提出当体温超过37.5C。，发热时间超过2-3周，经过一定检查后病因仍未明确者，称为发热原因待查（FUO）【2】。为提高对发热待查的病因分析及诊断水平,本文对近期发热待查研究进展做一综述。 1、 FUO总体概况 自1961年起，人类通过长期的临床实践对FUO有一定的认识，FUO发病多呈非典型表现，首先考虑感染、肿瘤、风湿性疾病三大类。有资料表明三大类疾病共约占F O U 病因中72 %一96 % 左右，其中由于感染引起在国内占48 % 一69% 左右, 随着卫生事业的发展, 传染病逐渐减少, 肿瘤性发热的比例有增高趋势, 约占10-18 % 左右,同时人们逐渐对风湿性疾病的认识的提高也使该类疾病所占的比例也增至15-28 % 左右【3】-[10]。随着诊断技术的提高，FUO的确诊率也逐渐提高，但是依然存在小部分FUO无法明确诊断。在明确病因方面依然棘手，这还需要我们临床医师们更多的努力。 2、体温变化机制和FUO原因分析 2.1 发热机制发热是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（EP），EP作用于体温调节中枢（视前区下丘脑前部 POAH）引起POAH发热反应。发热激活物包括外致热原（细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等病原微生物）和某些体内产物（抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等），EP细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞及肿瘤细胞等，当其为发热激活物激活时启动EP的合成，如IL-1、TNF、IFN、IL-6、MIP-1、IL-8等，研究表明，EP可经血脑屏障、终板血管器、迷走神经等途径作用于体温调节中枢，引起中枢介质释放，继而引起调定点的改变，正调节介质使体温升高，相反，负调节介质是体温降低【11】-【12】。 2.2 FUO原因分析【2】FUO 的病因超过200种, 以感染、肿瘤、风湿性疾病为主，本文仅对部分疾病进行讨论。 一、败血症：寻找原发灶、可有寒战、高热、感染中毒症状，确诊靠病原学检查。真菌败血症发生于爱之病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、长期使用广谱抗生素者。故凡长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素者，病情一度改善，但不久加重，血培养细菌反复阴性，未能找出解释原因。特别存在身体真菌感染灶等应高度怀疑真菌败血症，血培养真菌阳性可确诊。 二、结核病：临床不典型病例较多，包括肺内结核与肺外结核，病人可有结核中毒症状，午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，复查胸片、结核菌素试验阳性有助于诊断，血沉增快，若培养抗酸分枝杆菌阳性可以诊断。必要时可以取组织活检，如淋巴结等。 三、伤寒、副伤寒：典型熱型为病程第一周温度阶梯上升，第2-3周为稽留热，第4周为驰张热，之后阶梯下降。可有玫瑰疹，肥达试验阳性具有辅助诊断意义。血液和骨髓培养阳性可确诊。 四、感染性心内膜炎：风湿性心瓣膜病或先天性心脏病有原因未明发热1周以上者，应考虑此病。临床出发热外，尚可有乏力、皮肤粘膜瘀点、肝脾大、贫血、杵状指、心脏杂音变化、外周WBC升高等，超声心动图可发现赘生物，血液与骨髓培养阳性有助于诊断。 五、SLE：长期不规则发热，伴有多器官损害的临床表体阳现，育龄期女性多见，有面部蝶形红斑、关节疼痛、心肌炎、肾功损害、抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗性、抗核抗体滴度升高。 六、白血病：有贫血、感染及出血倾向。血象可见为成熟的白细胞比例增高，骨髓涂片可确诊。
发热的诊断思路
For personal use only in study and research; not for commercial use 发热的诊断思路 发热的原因有很多，而不像人们通常所认为的仅仅是“伤风、感冒”。在临床上，医生对待一个发热的病人主要考虑以下的原因。 1．感染性发热：有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰要考虑上呼吸道感染、扁桃体炎、肺炎等。上呼吸道感染多由病毒引起，病程3～5天，不必用抗生素，因为抗生素对病毒无效，滥用抗生素对机体有害无益。有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻要考虑肝炎、胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。尿频、尿急、尿痛、腰痛要考虑尿路感染。夏天好发疖、痈、肛旁脓肿。儿童发热要想到麻疹、水痘、腮腺炎、乙型脑炎等，脊髓灰质炎、百日咳已少见。哺乳期妇女易患乳腺炎。吃过生虾、蟹要考虑肺吸虫。近年结核病呈上升趋势，有肺结核、肠结核、腹膜结核、肾结核等。有持续高热1周以上要考虑伤寒、败血症等。在心前区听到心脏杂音的可能是感染性心内膜炎。家里有宠物的要想到弓形虫感染、猫抓病、鹦鹉热。接受器官移植、口服激素或免疫抑制剂、艾滋病病人容易有原虫、病毒、真菌感染。在疾病流行区，有疟疾、急性血吸虫感染、流行性出血热、SARS、禽流、感等。 2．肿瘤性发热：淋巴瘤、肝癌、白血病、鼻咽癌、肾癌、大肠癌、恶性组织细胞病等均可以引起发热。当肿瘤细胞坏死、浸润或释放出肿瘤坏死因子(TNF)作用机体都可以引起发热。淋巴瘤病人除发热外还有淋巴结肿大，肝脾肿大。30％白血病病人最初发病时以发热就诊。 3．免疫、结缔组织疾病：主要有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热、血管炎等。红斑狼疮好发于女性，有皮肤红斑，肾脏损害等表现。 4．药物热：长期用抗生素、磺胺药、异烟肼等均可以引起发热。停药后体温一般在2天内恢复正常。 5．吸收热：手术、烧伤、出血和外伤后短期内的发热是由于无菌坏死物质作用于机体引起发热，而不是由于感染。 6．少见发热：伪装热、中暑、中毒等。 7．生理性发热：如月经期、妊娠期等。 发热的原因很复杂，有时候一时难以明确，只有依靠详细病史，仔细的体格检查，实验室及影像学检查，综合分析才能明确诊断。
-不明原因发热的中医辩证治疗
不明原因发热的中医辩证治疗 航天中心医院李红梅 不明原因发热（Fever of unknown origin，FUO)是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温（口温）37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。中医理论注重整体观念，对这类疾病从辨证论治，而不只是辨病论治，往往取得一定疗效。 根据FUO起病多较缓，病程长，临床多表现为低热，有时为高热的特点。符合中医诊断内伤发热。 病因病机： 内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起。其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚而不散，发为瘰疬、症瘕等。 以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化，治疗中不可拘泥。 1诊断与鉴别诊断 首先鉴别内伤、外感发热，以明确诊断。（见表1) 表1外感发热和内伤发热的鉴别诊断
不明原因发热的临床思维
不明原因发热的临床思维 对于发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者，全科医生在临床中应该考虑哪些因素，如何抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中某一有意义的特征点，直接切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案，是非常关键的。本期“全科思维训练营”从一例因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊的淋巴瘤患者临床诊治过程出发，详细讲解全科医生在处理不明原因发热患者时应该具备的全科医学临床思维。 病情简介 患者女性，63岁，主因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊。患者1个月来间断发热，无一定规律，约3~5天发热一次，最高38.8℃。无咳嗽、咳痰、胸痛，发热持续半天或1天，体温可自行降至正常。伴全身疼痛，右腹部持续钝痛，乏力，自服“去痛片”可使疼痛稍缓解。 诊断 1、补充病史和查体能提供哪些信息？ 补充病史：高血压病史6年，每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，血压控制尚可。高脂血症6年。无肝炎、结核病史及其密切接触史，无外伤史，无血制品输注史。有高血压家族史、肿瘤家族史。其父亲、弟弟、姐姐均死于肿瘤。 查体：体温37.4℃，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双侧下肢有轻度可凹性水肿，以右下肢为著。 辅助检查：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞百分比63.2%，血红蛋白119g/L，血小板469×109/L。超敏C反应蛋白（hsCRP）60.2mg/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/第1小时。免疫八项阴性。超声心动图及胸部正侧位片未见明显异常。D-二聚体1679ng/ml。神经元特异性烯醇化酶（NSE）42.15ng/ml，其他肿瘤标志物正常。乙型及丙型肝炎、结核检测指标均正常。腹部超声检查示下腔静脉周围实性占位病变，腹腔淋巴结肿大，右肾积水，右输尿管上段扩张。肝内胆管轻度扩张。 知识点 感染性发热的特点
不明原因发热的鉴别诊断
不明原因发热的鉴别诊断 发热是十分常见的临床症状，在内科和感染科工作中几乎每天都会遇到因发热而就医的患者。其病因众多，涉及临床各科。尽管现代医学的诊断技术已相当先进，但不明原因发热（FUO）的鉴别诊断，乃是临床工作者十分棘手的一大难题。去年11月木易杨主任曾做过一期 FUO专题讨论，对发热的定义、病因、诊断、处理都做过较详细的介绍和讨论，大家一定从中学到了很多东西。但是，发热是一个非常复杂的临床现象，远非一次讨论能解决所有问题。因此，感染相关疾病组将FUO作为本月讨论的主题，立足于“鉴别诊断思路”这个主线，借本版与各位战友共同探讨临床中这个常见的表象的病因、诊断、治疗以及一些典型病例的分析。以求开拓对FUO的诊断思路。 发热诊断流程图.jpg (39.95 KB)
发热定义 健康人的正常体温是在19世纪确定的。Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量，平均体温为37.0℃，波动范围是36.2～37.2 ℃。早晨6点 最低，下午4～6点最高。 一般认为，口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃即为发热。 发热的机理 现已证实，人体的体温调节中枢在下丘脑。下丘脑的前部和视前区一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均可由刺激这一部位而引起（下丘脑前部不是散热中枢）；而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的部位（并非产热中枢）。人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约90%的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如：甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温 调节中枢有关。 致热原（pyrogene，希腊语pye是“火”的意思）是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原—抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分不能通过血—脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等）作用于体温调节中枢而引起发热。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘脑，又能促使宿主细胞合成各 种内源性致热原。 由此可见，发热的病因是十分复杂多样的。发热的目的是增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床上许多类疾病的共同表现之一，也是感染性疾病诊断中一个常见的难题。 李瑾和王威威成为了好友 不明原因发热的原因 从诊断学角度临床上将发热分为4类：即感染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管疾病及其他疾病。 一、FUO中的感染原因 （一）细菌导致的（局限性）炎症 1.脓肿
小儿发热的诊断思路
三、小儿发热的诊断思路 （一）短期发热 1.病史要点首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意以下几点： （1）发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥等。 （2）是否出现皮疹，以及皮疹特点。 （3）发热时的精神、食欲等全身情况。 （4）传染病接触史，流行病学史。 2.体格检查全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。 3.辅助检查 （1）三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为＜5×109/L或＞（）×109/L；中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值，其临界阈值分别为×109/L~×109/L。小儿的泌尿系感染症状不典型，常以发热为突出症状，故发热超过3天应做尿常规检查，必要时检查粪便常规。（2）C反应蛋白（CRP）：CRP明显升高提示细菌感染。 （3）。 （4）降钙素原（PCT）：对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时，PCT 的判断价值优于CRP和血WBC计数；在发热起病12小时内预测细菌感染，PCT 优于CRP。PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时PCT升高，临界值为2μg/L。 （5）腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、1~3个月婴儿一般情况不佳，或1~3个月婴幼儿WBC＜5×109/L，或＞15×109/L时也应考虑腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。 （6）其他检查：根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。 （二）长期发热 1.全面了解病史 2.全面详细的体格检查 （1）不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。 （2）对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音，局部叩痛等。 （3）某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。 3.辅助检查 临床上的检查项目繁多，应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉。 （1）@ （2）感染性疾病：可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养；病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌；痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。 （3）风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白
发热待查诊疗常规
发热待查的诊疗常规 一、概述： 1、发热的定义： 发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。 2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。（1）.发热持续2~3周以上;（2）.体温数次超过38.3；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 3、国外对特殊人群FUO的定义： （1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 （2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 （3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 （4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的 二、发热的机制
三、发热的病因（原因）： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。 （2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。 （3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。 四、发热待查的诊断思路和步骤： （一）、判断有无发热： 1、当口温超过37.3℃、肛温超过37.7℃、腋温超过37℃以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。 2、生理性体温升高的常见原因： ①进食：可升高体温0.2~0.7℃；②运动：剧烈运动可升高体温1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；④月经：经前低热；⑤高温环境；⑥生理性应激：心情紧张、焦虑等。 ⑦原发性体温升高：原因不明，多见于女性。 （二）、鉴别器质性与功能性发热： 1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。 特点是：体温一般较高，≥38℃，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。 2、功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。 特点是：多为低热，很少超过38℃，常伴由自主神经功能失调的其他表现。除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，常见的功能性低热有： （1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数
不明原因发热诊断思维方法
不明原因发热诊断思维方法 目前不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)的诊断主要是采用 Petersdorf 的标准，即同时满足发热病程≥3 周、体温多次≥38．3℃、经 1 周详细检查仍未明确诊断3 个条件才能诊断。此概念的优点主要是剔除了病因较明确、诊断较容易的一些发热，专指临床上较常见且真正难诊断的患者。对于 FUO 患者，正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要。有学者曾指出，People talk about technical errors in med-icine，but no one talks about thinking errors;哲学家柏拉图也曾说过，思维的危机决定了一个人一生的危机。据此，本文将对 FUO 的诊断思维方法进行阐述 1.思维方式 思维方式是人们大脑活动的内在程式，其对人们的言行起决定性作用，什么样的思维决定一个人采取什么样的行动。思维方式主要有横向思维(lateralthinking)和纵向思维(vertical thinking)等方法。横向思维是指思维有其横向、往宽处发展的特点，此种人思维面一般较为开阔，且善于举一反三。有一个形象的比喻，横向思维就像河流，遇宽广处，很自然的蔓延开来，但欠缺的是深度不够。横向思维依靠横向的、发散的思维理论依据，训练了人们的创造性、革新性。纵向思维遵循一条最明显的思维路线，即直上直下地思考。纵向思维者对局势采取最理智的态度，从假设“一前提”“一概念”开始，进而依靠逻辑认真解决，直至获得问题答案。横向思维者是对问题本身提出问题、重构问题，倾向于探求观察事物的所有不同方法，而不是接受最有希望的方法，并按照去做。而纵向思维采用线性思考或垂直思考，主要依靠逻辑思维的理论依据，训练了人们思维的严密性。 2.诊断思维模式 在 FUO 的诊断过程中，常用的思维方法也是这两种:特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维)，二者往往结合使用，这与日常生活中辨别方向的思维方式异曲同工。众所周知，北极星属于小熊星座，是北方天空的标志，是夜空能看到的亮度和位置较稳定的恒星，千百年来地球上的人们靠其星光来辨别方向和导航，北极星有着引领我们到达目标的意义，迷路的人们都会抬头寻找北极星。那么，如何寻找北极星呢? 第一种方法，假如你是幸运的，抬头一望，恰好是北方，发现了北极星最近的“标志物”———北斗七星，通过斗口的两颗星连线，朝斗口方向延长约 5 倍远就是北极星。这是一种纵向思维的方法，发现北斗七星，引申过去，就找到北极星。在FUO 的诊断过程中，对于一些有明确诊断特征或潜在诊断价值线索(potential di-agnostic clues，PDCs)的患者(就像北斗七星)，采用特征思维法(纵向思维)进行针对性的检查，迅速明确诊断(找到北极星)。 第二种方法，假如你不够幸运，抬头一望，满天星斗，不辨东西。那首先分清东南西北，可参考树干年轮等定向法(树木的生长方向多指向南方)，先找到北方，确定大体方向，搜寻北斗七星，这是横向思维的方法;继而回到纵向思维，直达北极星。在 FUO 的诊断过程中，对于无明确诊断特征或诊断线索的患者，采用概率思维法即横向思维，先确定诊断
PDCA管理模式在不明原因发热病因诊断中的探索性应用
PDCA管理模式在不明原因发热病因诊断中的探索性应用 目的：探讨将PDCA管理模式应用于不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）诊断中，以提高FUO的诊治水平。方法：通过在FUO临床实践中应用PDCA管理环，提高FUO诊治行为的计划性，提高FUO病因诊断的能力。结果：应用PDCA管理模式，可以规范FUO的诊治，提高FUO临床诊治水平。结论：PDCA管理模式在FUO中应用，促进了FUO病因诊断的能力提高，促进了治愈率的提高。 标签：PDCA循环；发热待查；诊断；应用 【Abstract】Objective：To investigate if the plan-do-check action cycle（PDCA）management model can be used to analysis for fever of unknown origin（FUO）so as to improve the diagnostic level of FUO.Method：Using PDCA circulatory management to understand the causes of FUO.It was improved capacity of diagnosis and treatment planning in fever of unknown origin，and pathogeny of fever of unknown origin was improved. Result：FUO were studied and diagnosed after the implementation of PDCA circulatory management.Conclusion：Application of PDCA cycle theory in diagnosis of FUO will be beneficial to raising diagnostic level and the cure rate of FUO. 【Key words】Plan-do-check action cycle management model；Fever of unknown origin；Diagnose；Application 发热既是临床症状，又是临床体征；即可能是感染导致，也可能是非感染导致；即可能是普通感染，也可能是传染病。但传染病几乎均以发热作为主要（或重要）表现。SARS后，从发热疾病中筛查传染病是卫生主管部门控制传染病传播的主要手段之一。国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）于2004年发布了《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》《感染性疾病患者就诊流程》[1-3]，以规范发热疾病的诊治。但是，对不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）存在管理盲区。FUO是发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[4]。为提高FUO的诊治水平，笔者探索性将PDCA管理模式应用于FUO病因诊断中，取得了较好的效果。 1 FUO病因诊断的重要性 FUO患者均经历了较长时间的、不同级别医疗机构的诊治，患者有迫切明确病因的希望；患者长期存在发热，提示存在器质性病变，需要认真对待；对医务人员提出了较高的临床技能要求和管理诊疗过程的能力。FUO不但对医师是一个挑战，对患者及其家属的心理也是一个挑战，不懈的坚持，多学科的协作与配合，当机立断的恰当措施，仍是诊断FUO的主要策略[5]。在多学科协作和配合过程中，管理决策将发挥重要作用。
发热病因的临床诊断思路
发热病因的临床诊断思路 当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5℃）时，就称之为发热。正常成人体温维持在37℃左右，一昼夜上下波动不超过1℃。 发热的发病机制是指来自体内外的发热激活物作用于产内生致热原（EP）细胞，引起EP的产生和释放，EP再经血液循环到达颅内，在视前区下丘脑前部（POAH）或终板血管器（OVLT）附近，引起中枢发热介质的释放，后者相继作用于相应的神经元，使调定点上移。运动神经兴奋引起骨骼肌紧张、寒战使产热增加，交感神经兴奋引起皮肤血管收缩使散热减少，从而导致体温升高。 发热的病因复杂多样，包括了感染性疾病、血液病、自身免疫疾病、药物热、实体肿瘤、甲状腺机能亢进、内脏血管梗塞及组织坏死等。临床诊断病因一般可以从感染、非感染两方面考虑： 一、感染引起的发热:长期以来一直是引起ＦＵＯ最主要的病因,以细菌引起的占多数,病毒次之。 1. 细菌性感染： 1）肺炎：可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，且多有血象高，X片炎症等特征性表现。纤支镜检查、细胞学检查有助于鉴别。 2）伤寒：长期发热而白细胞计数正常或减低,特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价,恢复期有4 倍以上升高者有辅助诊断意义；喹诺酮类首选。 3）感染性心内膜炎：典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素,反复发热,用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化,注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。 4）腹腔脓肿：尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。肝脓肿如脓肿位于深部,肝肿大不明显,局部体征轻微或缺如；而以FUO 为主要表现时,易误诊。患者多有血清碱性磷酸酶增高,肝酶异常和胆红素增高,仔细查体仍可发现肝区扣压痛。细菌性肝脓肿患者毒血症状重,多表现为寒战、弛张高热,肝区胀痛等,易并发中毒性休克。阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多,毒血症较轻,穿刺抽出巧克力色脓液和EL ISA 法检测血清阿米巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后,患者有高热等毒血症状,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔积液或下叶肺不张等表现。 5）败血症；发热前常有寒战，中毒症状重；皮疹多见为出血性，呈淤点和瘀斑，病程持续而非一过性和间歇性；血常规示白细胞总数和中性粒细胞增高且伴嗜酸性粒细胞减少或消失；血培养阳性，合理抗生素治疗有效。 6）结核病：结核病一般起病缓慢,以长期低热为主,每于午后或傍晚开始低热,次晨体温可降至正常;可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适,但体温不稳,常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热,或病情进展时出现高热,呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热,但一般情况相对良好,有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常,γ- 球蛋白比例增高,血沉常增快,结核菌素(PPD) 试验可呈强阳性反应。然而,PPD 试验阴性并不能排除结核,特别是血行播散性肺结核。 7）真菌感染：对于长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现不明原因长期发热时尚应除外深部真菌病,如合并粘膜念珠菌病时更应注意检查心脏和肺部,根据相关临床症状采集痰、尿或血标本作真菌培养以助诊断。 2. 病毒性感染：EB 病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO 的病因,诊断主要依据为分离到病毒,或血清学相应抗原或特异性IgM 抗体检测。AIDS 患者并发机会感染时也可表现为FUO ,重视病史并检测HIV 抗体有助诊断。 1)疱疹病毒感染：传染性单核细胞增多症，是由EB病毒（EBV/CMV感染）所引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染病；发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞>10%初步诊断，开展特异性检查提