肝移植进展-郑树森

肝移植进展

浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科/卫生部多器官联合移植研究重点实验室郑树森中国的肝移植起源于上世纪70年代，经过30多年的建设发展，在移植数量和质量方面逐步接近甚至在有些方面赶超欧美发达国家。近5年来，我国肝移植事业更呈专业化和规模化发展，每年肝移植例数已超过2000例，据中国肝移植注册(China LiverTransplantRegistry，CLTR)统计显示我国大陆肝移植例数9118例中，总体1年、3年和5年生存率分别达84％、80％和76％。在肝移植乃至活体肝移植蓬勃发展的过程中，我们积累了富有中国特色的自身经验，并逐渐融入国际移植界这一大家庭。本文就若干热点问题的进展作一阐述。

1.活体肝移植(LDLT)

肝移植供肝来源严重短缺是国际性问题，严重地制约了移植技术的推广应用，在尚未制定“脑死亡法”的国家，供受体间的矛盾更加突出，每年数以万计的患者在等待供器官的过程中死亡。1989年，巴西的Raia报告人类首例活体肝移植；同年澳大利亚Strong对一例胆道闭锁的幼儿成功实施了活体部分肝移植；1993年，日本的Makuuchi等成功地施行了首例成人间左叶活体肝移植；同年，世界首例成人间右叶活体肝移植也由日本Yamaoka等人成功开展；1996年，香港玛丽医院成功开展了首例成人活体扩大右半肝移植。从此，活体肝移植在全球范围内得到了迅速发展，迄今全球已完成13000余例，受体1年存活率超过90％，2年存活率超过85％，取得了令人鼓舞的成果。国内活体肝移植的开展已有10余年历史，供肝从左肝外叶、左半肝、右半肝发展到扩大右半肝，从成人到儿童肝移植发展到成人间的活体肝移植。活体肝移植相对于尸体肝移植更加复杂、技术难度高，供、受体双方都面临手术失败和术后并发症的风险。活体肝脏移植的重要伦理学前提是保证供体的安全，因此术前需以影像学手段充分评估残余肝脏体积(RLV)及其与全肝体积(TLV)的比例，以保证残余肝脏能在术后及早恢复代谢功能，尽可能避免并发症的发生。目前为止，全球已有20例供体死亡的报道，总体死亡率小于0.2％，而并发症发生率却高达16％。右半肝供体发生的并发症很大程度上归咎于肝实质切除过多而残余左半肝体积过小不能代偿供体代谢需要。肝脏巨大肿瘤的切除经验提示肝切除后残留I/3的肝组织基本上能满足机体代谢需要。理论上，供体作为严格挑选的健康个体，往往更能耐受大体积肝叶切除。Kubota认为健康个体可以耐受切除60％以上的正常肝组织，香港大学玛丽医院提出27％的RLV/TLV是满足代谢需要的低限，对于大多数供体，RLV/TLV宜控制在30％以上。有关移植肝大小的选择，国内多个移植中心目前都采用日本京都大学标准：以供肝重和受体体重的比例(graft recipient weight ratio，GRWR)来加以判断。提出活体肝移植病人的1年生存率显著依赖于GRWR：比例介于1％—3％的生存率为91.8％；介于0.8％-1％的生存率为79.5％；小于0.8％的生存率仅为59.7％。这与小比例移植肝所引起的早期肝功能较差、缺血性损伤和长时间胆固醇淤积等有关，故推荐GRWR应大于1％。同时亦有中心采用移植肝体积(graft volume，GV)和受体标准肝体积(standard liver volume，SLV)比(GV/SLV)来判断所需的供肝切取量：GV/SLV最少应＞35％；当体积比＞50％时术后成活率较高。香港玛丽医院要求移植物和受体的体重比最好在0.8％-1.0％，如果采用体积计算，供体右叶肝脏占受体预测标准肝脏体积(estimat-ed standard liver mass，ESLM)比应该在40％以上。对于右半肝移植物中肝中静脉的取舍目前尚有争议。香港大学玛丽医院于1996年在成人肝移植中首次使用了包含肝中静脉的右半供肝，该技术随即在多个中心获得推广应用。目前普遍认为，包含肝中静脉的右半肝移植物在为受体提供更多有功能肝脏体积的同时也增大了供体潜在风险。不包含肝中静脉的右半供肝虽能很好地平衡分配供受体的肝脏体积，但其主要桎梏为右肝前叶潜在的静脉回流障碍和瘀血可能。香港大学玛丽医院回顾性分析29

例包含肝中静脉的右半肝活体肝移植，发现连同肝中静脉一起切除右半肝后供体残余左肝的再生与供体左肝/肝脏总体积比值呈反比，即“切除越多，再生越多”。术后29例供体无一发生严重并发症，血清ALT、AST、胆红素、肌苷等与术前无统计学差异，CT和MRI等影像学监测发现如果完全切除肝中静脉供体肝脏Ⅳ段再生较差，而如果供体保留IVb段静脉流出道则残余肝脏增生较完全。由于在右半供肝中包含肝中静脉能够充分保证移植物的静脉引流，提供足够的有功能肝脏体积。这对于那些术前机体情况较差、术后高代谢需要的受体非常重要。但是，在欧美以及日韩等许多移植中心并未常规采用包含肝中静脉的右半肝获取技术。在中国大陆和台湾等中心，一般根据移植肝有效容量和供肝静脉解剖结构来对肝中静脉进行取舍。本单位在2001年开始开展活体肝移植(包括儿童肝移植和成人间活体肝移植)，近半年来连续成功实施成人间活体肝移植11例，救治了许多急性肝功能衰竭但又无法等到尸体肝脏的患者。活体肝移植手术难度大，供受体均可发生并发症，因此在手术过程必须非常仔细，任何一个并发症的发生均可能造成手术的失败。活体肝移植的手术人员必须拥有精湛的肝脏外科手术经验，在活体取肝时必须充分考虑供体的安全。如果在技术条件不完备的情况下实施活体肝移植，出现严重的供体并发症，其不良效应必然会影响全国活体肝移植的健康开展。相信随着大量肝移植病人的长期存活、人们对供肝观念的转变，活体肝移植一定会开展得越来越普及。

2.肝癌肝移植

肝细胞肝癌虽然可以作为肝移植的适应证之一，但是各个中心对选择肝癌肝移植的标准并不统一。美国UCLA移植中心资料显示，恶性肿瘤病人接受肝移植的5年生存率为43％，低于整体移植人群75％的生存率。国内资料显示，各中心所报告的肝癌肝移植病人的生存率存在较大差异，但2年累积生存率不超过50％，2年无瘤生存率低于30％。国外供肝来源紧缺，在肝癌肝移植的适应证掌握方面比较严格，目前参照比较多的有Milan标准、UCSF标准和匹兹堡标准。Milan标准在1996年由Mazzaferro提出，即单个肿瘤直径≤5cm，或瘤灶数目≤3个，每个直径≤3cm。UCSF标准在2002年提出，它拓展了Milan标准，即：单个肿瘤直径≤6.5cm 或瘤灶数目≤3个，每个直径≤4.5cm，且直径合计≤8cm。Milan标准和UCSF标准都严格限制肿瘤大小和数目，却未兼顾血管侵犯、组织学分化程度等影响预后的重要因素。匹兹堡标准则改良了TNM分期，在选择肝癌肝移植时不仅考虑了肿瘤的大小、分布，而且还考虑了血管侵犯和淋巴结转移等因素。Milan标准和UCSF标准主要依赖于影像学检查资料，通常会低估肿瘤的分级，并且由于影像学检查技术的局限，往往不能检测微小转移灶的存在。在HCC患者中，肿瘤生物学特性较影像学诊断在预测移植后的临床结果方面更准确。如直径＞5cm但无血管浸润的HCC患者移植后长期存活率高于直径＜5cm但伴有血管浸润者。一些肝移植研究中心在谨慎地选择病例后发现，许多超越Milan标准或UCSF标准的肝癌患者在肝移植后仍能取得与符合标准的患者相似的治疗效果。研究还表明，组织学分级是肝移植术后肝癌复发的独立预测指标，因此通过移植前活检排除分化不良的肿瘤患者，不仅可将移植后肿瘤复发率降低10％，还可以扩大肝癌肝移植的人群，确定不符合Milan标准和UCSF标准但实际上可行肝移植的患者。但是术前肿瘤活检是否会导致肿瘤沿穿刺道转移，并且这种风险有多大还值得进一步探讨。事实上，我国的许多肝癌肝移植患者均超越了Milan标准或UCSF标准(约50％)。整理和总结该肝移植人群资料及诊治经验，通过大规模的临床回顾性研究或前瞻性研究，探索和制订符合我国国情的肝癌肝移植筛选标准，以期获得最佳的疗效和最优化的医疗资源利用，无疑具有重大意义。因此，我们随访了我院自1993年至2005年473例(其中肝细胞癌164例)肝移植病人，了解肝细胞癌肝移植术后病人的生存状况，通过SPSS软件的寿命表法计算病人的6个月、1年和2年累积生存率，应用单因素分析和逐步Iogistic回归

多因素分析方法，回顾性分析各项临床病理指标对预后的影响。并着重分析了门静脉主干或分支癌栓形成(PVTT)、术前AFP水平和组织学分级等对肝癌复发的影响。结果发现164例肝癌肝移植病人术后6个月、1年和2年的累积生存率分别为81.8％、58.3％和43.7％，6个月、1年和2年无瘤生存率分别为62.4％、35.6％和24.9％。多因素分析结果显示，与累积生存率显著相关的因素是PVTT、肿瘤直径、组织学分级和AFP水平。根据多因素分析结果，我们建立了肝癌肝移植的杭州标准：认为患者没有PVTT，肿瘤直径小于8cm，AFP水平＜400ng/ml和组织学分级为高、中分化时优先考虑行肝移植治疗；如果肿瘤直径大于8cm时，则必须满足AFP 水平＜400ng/ml和组织学分级为高、中分化，才可考虑行肝移植治疗。根据杭州标准，肝癌肝移植术后1、2、3年的生存率分别为87.9％、79.2％、74.8％，与Milan标准没有显著性差异。目前，肝癌肝移植的杭州选择标准已经获得充分的认可和推广应用。

3.积极防治乙肝病毒再感染

国内肝移植受体主要为病毒性肝炎肝硬化和肝细胞肝癌，因此积极预防肝炎病毒再感染或肿瘤复发，将有助于提高肝移植患者的长期生存率。HBIG是第一个被临床证实有效的预防肝移植术后HBV再感染的药物，在临床上应用后可以有效地降低HBV再感染，延长移植肝的存活期。但是应用HBIG预防肝脏移植术后HBV再感染的费用昂贵，一些单位采用单用拉米夫定来预防HBV的再感染。研究表明单用拉米夫定可以使肝移植术后1年内HBV再感染率降低至20％，与长期应用HBIG的治疗效果基本相当。拉米夫定预防HBV再感染的主要缺点是HBV聚合酶编码区的YMDD变异而导致失效。无论是HBIG还是拉米夫定单药预防HBV再感染都存在着缺陷，因此许多单位认为HBIG和拉米夫定联合用药是目前预防HBV再感染的最佳方案。在联合用药方案中拉米夫定的用法基本是固定的，但是HBIG的用法却多种多样，可以是大剂量或小剂量、静脉注射或肌肉注射、长期应用或短期应用。拉米夫定联合大剂量长期应用HBIG已经证明是有效的，但是拉米夫定联合小剂量长期应用HBIG 或拉米夫定联合大剂量短期应用HBIG的方案仍有待于临床进一步证实，应用HBIG后HBsAb的浓度应维持多少为合理也值得探讨。我们的研究认为拉米夫定联合小剂量肌肉注射应用HBIG可以有效地降低肝移植术后HBV 再感染，其1年HBV再感染控制在13.4％(Liver transplantation，2006，12：253)。阿德福韦、恩替卡韦等是目前抗HBV的新药，它可以治疗应用拉米夫定后引起的HBV病毒变异，但作为一线药物应用以预防肝植术后HBV再感染仍需进一步积累数据。在活体肝移植等待供肝期间，亦可以通过给供体接种HBV疫苗，使供体血清乙肝表面抗体(HBsAb)呈现阳性后，再将部分肝脏移植给受体，以期通过过继免疫的方式，将HBsAb传递给受体。但是供体接种HBV疫苗至出现HBsAb阳性的间隔时间可能较长，并且过继免疫传递HBsAb的有效性也有待进一步证实，故在临床上应用尚不实际。以前的实践证明，在肝移植术后免疫抑制状态下对受体接种HBV疫苗，往往不能诱导出HBsAb阳性。目前随着HBV疫苗的技术的发展，能在较低的免疫抑制状态下诱导出HBsAb，也是肝移植术后预防HBV再感染的研究方向。还有随着新的抗HBV药物的不断出现，是否可以将其应用在肝移植术后以及效果如何，均有待研究。

4.重视新型免疫抑制剂的研究和个体化应用

随着大量肝移植病人的长期存活，通过随访发现慢性排斥反应只占晚期器官功能丧失和病人死亡的一小部分，而与免疫抑制剂相关的并发症如感染、心血管疾病、复发性疾病和新生肿瘤却占了死亡病例的大部分。因此许多肝移植中心开始研究肝脏移植术后免疫抑制剂的逐渐减药，探讨个体化免疫抑制治疗方案，以减少长期免疫抑制用药带来的毒副作用。目前钙神经素抑制剂(环孢素A或FK506)始终是肝移植术后基础免疫抑制治疗

的最主要的药物。这些药物的长期应用会出现高血压、高血糖、高血脂、痛风等并发症。许多临床研究已经证实，应用环孢素A或FK506对肝移植病人的长期存活率相差无几，但是FK506可以减少肝移植术后急、慢性排斥反应的发生率和严重程度，FK506还能改善HCV(+)患者的长期存活，因此目前临床上以FK506为基础的免疫抑制方案较为常见。

目前越来越多的移植中心趋于逐渐减少免疫抑制剂用药剂量和持续时间，减药的第一步就是减少激素用量和早期撤除。研究认为，大约85％的肝移植受体可以在移植后3个月内逐渐从免疫抑制方案中撤除激素。激素早期撤除可以减少感染性并发症发生，改善高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖等代谢性并发症，但并不引起排斥反应的增加，移植物及受体的存活率也均未受到影响。香港大学经验是肝移植时采用IL—2R拮抗剂进行诱导，在术中和术后第1天分别应用甲基强的松龙1000mg和500mg，以后均不应用激素，其控制急性排斥反应的效果理想。早期激素撤除甚至不应用激素是肝移植术后免疫抑制方案的趋势，但并非千篇一律，在一些免疫性肝炎、术后胆管炎、淤胆的病人，似乎仍有必要应用激素治疗。

目前，监测血药浓度是目前调控免疫抑制剂用量的主要手段，但临床发现不同的个体之间达到和维持相同免疫抑制剂浓度所需的药物剂量存在巨大差异。较多的研究认为肝脏中CYP3A5和MDR基因的差异性表达可以影响FK506的代谢，也进一步影响FK506的浓度。我们研究提示肝移植术后FKS06的口服需药量在个体间存在极大的差异，通过PCR-RFLP方法和DNA直接测序法检测CYP3A5基因内含子3第6986位A/G单核苷酸多肽性，结果表明CYP3A5‘3/‘3基因型患者需要的剂量最小，明显高于CYP3A5*1/*1基因型患者(发表于Liver transplantation)。因此，如果在移植前能了解CYP3A5或MDR基因的表达，可以帮助我们更合理的控制FK506的剂量。另外，我们已经认识到FK506还能改善HCV(+)患者的长期存活，但是我们还不了解FK506或骁悉是否可以提高HBV(+)患者的长期存活率，其药物本身对HBV和HCV复制的作用尚不清楚。对于肝癌肝移植的病人，我们是否可以进一步减少CsA或FK506的用量，使肝移植术后一个月的FK506浓度控制在更低的水平(如4-6ng/m1)，是否会增加排斥反应。早期停用、甚至弃用激素是否可以降低肝癌的复发率，雷帕霉素、FTY 720是否可以预防移植术后肝癌的复发，这些都是非常有意义的临床研究课题。

5.小结

中国的肝移植事业正处于关键发展时期，随着肝移植管理体系进一步规范化和成熟化，肝移植受体疗效已日趋与国际先进水平接轨。展望未来，活体肝移植面临着传统观念和医学伦理等方面的障碍，在临床移植免疫耐受仍然值得研究，器官再生和异种器官移植也是解决器官短缺的有效方法，我国移植界任重而道远。

原发性肝癌早期诊断研究进展

原发性肝癌早期诊断研究进展 原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC,以下简称肝癌)，是亚洲与非洲地区的高发肿瘤，在诊断原发性肝癌的血清学指标中仍主要依赖甲胎蛋白（AFP）含量的测定，然而并非所有肝癌患者的肝细胞都分泌AFP，仍有30％～40％左右的患者（特别是小肝癌）AFP呈阴性或低浓度。肝癌的理想标志物，应存在于肝癌患者血清中，具有高度敏感性，而不存在于其他肿瘤，没有假阳性，能用于早期诊断,监测治疗反应及估价手术切除的完全程度和复发的早期发现，并能很快从血清(或血浆)中检测出来。因此，联合AFP等多种肿瘤标志物发现早期肝癌已经成为当前最简单有效的方法。本文就几种主要TM在肝癌早期诊断中的研究与应用进展做一综述。 1 甲胎蛋白 AFP作为肝癌标记物的价值已得到公认，通过它的检测发现和诊断，为肝癌早期诊断和肝癌早期治疗提供了有价值的依据。但是，AFP检测方法在肝癌诊断中也有其限制。最大限制是约有30%～40%肝癌患者血中AFP值在正常范围内，其AFP检查阴性，因而早期诊断还需要其他肝癌辅助诊断手段。另外，在AFP呈阳性肝癌中，与肝炎、肝硬化等活动期鉴别也非易事。就总体而言，AFP 浓度高低与肿瘤大小和预后相关，但就个体而言，AFP值低不一定是肿瘤小和预后良好，还要和一些引起AFP升高的其他疾病鉴别。 2 肝癌特异性γ谷氨酰转移酶(HS GGT)、GGTmRNAH亚型 肝癌患者血清γ谷氨酰转移酶(GGT)活性显著升高，但特异性较差，大多数良性肝、胆、胰疾病患者GGT活性也可增高。应用聚丙烯酰胺梯度凝胶电泳可将GGT分成1～12条区带,其中Ⅱ、Ⅰ′ 、Ⅱ′被称为肝癌特异性 GGT(HS GGT)。对AFP假阴性肝癌(<50μg/L)和小肝癌的诊断率分别为84.0%，78.6%(AFP仅为50%)。与AFP浓度或肿瘤大小无明显相关[1]。 3 异常凝血酶原 异常凝血酶原是由肝脏合成的凝血酶原前体，不能转化为具有凝血活性的凝血酶原而释放入血。其结构N端氨基酸未羧化，失去酶活性，肝癌时肿瘤丧失羧基酶基因表达。1999年日本Nomura采用新的免疫电子化学发光测定技术，提高了异常凝血酶原的检出率。但是，敏感性较差。 4 αL岩藻糖苷酶 αL岩藻糖苷酶(αLfucosidase, AFU)是存在于多种组织中的一种溶酶体酸性水解酶，其对早期肝癌诊断的特异性达82.6%(AFP 68.6%)[2]，国内外均有学

肝移植病人的护理

肝移植病人护理常规 一.术前护理 （一）受体的术前护理 1.为病人创造良好的生活环境和心理护理，限制探视，做好病室的消毒，防止交叉感染。 2.病人的清洁护理很重要，清醒者，可帮助病人洗澡，对昏迷的病人应给床上擦洗，床上洗头，术前一日每日3次用酒精擦洗头发。彻底清洗脐及皮肤皱折处的污垢。腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2.5%消毒，再用75﹪酒精脱碘，后用无菌布方巾包裹。 3.根据医嘱术前3天，用抗霉菌的药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦。 4.彻底清洗病人肠道，清醒者术前3天吃流质饮食。口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂，术前晚及术晨进行清洁灌肠，排除肠道毒素。 5.做任何操作时要轻柔，注意保暖，防止感染。 （二）洁净病房的准备 1.术前对病房应进行彻底的擦洗和消毒，墙壁、家具、床垫等。用1000g/ml次 氯酸进行擦拭，并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒。 2.病人的衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌。 3.病房内应备齐所有要用的医疗器械、护理用品，并对其消毒。尽量减少术后 医护人员出入病室。 4.制定严格的出入病室的制度

（1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内。 （2）进入时需履行下列程序：A.脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌的口罩、帽子D、穿上鞋套或更换拖鞋E、穿好无菌隔离 衣 （3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房，轮子需要在泡有消毒液的垫子来回滚动数次。 （4）凡进入室内所有的物品均需经消毒处理后方可进入病房。 （5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套 （6）勿将清洁物品置于床的平面以下的地方。 （7）尽量减少室内人员的流动，避免过多的人在室内长时间的停留。二.术后护理 （一）呼吸功能的维持和护理 1.保证呼吸机的有效通气，根据医嘱及时抽取血气分析，随时根据血气 分析的结果调整呼吸机各参数，做好呼吸机应用的各项护理，对躁动 不安者可进行妥善的约束，并根据医嘱给病人镇静剂。 2.保持呼吸道的通畅，根据痰量的多少及时吸痰，一般情况下每30-60 分钟吸痰一次，吸痰前向气管内滴入2ml的化痰药，吸痰前后均应给 病人吸纯氧2分钟，吸痰过程中一定要轻柔，严格执行无菌技术操作。 3.每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理。做好气管插管外固定带的清洁， 妥善固定，带气管插管者，每日3次进行口腔冲洗。为预防真菌生长， 可用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部。也可用4%的碳酸氢钠 及复方硼酸水进行口腔护理，抑制真菌的生长。

例文：中医药防治原发性肝癌的研究进展

中医药治疗原发性肝癌的研究进展王庆高广西中医学院2001级研究生（专业、学号） 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。由于发病隐慝，进展迅速，治疗难度大，生存期短，被称为“癌中之王”。当前，对肝癌的治疗仍以手术切除为首要措施，但在临床中大多数患者常不适于根治性切除。运用中医药治疗原发性肝癌药性缓和，副作用小，应用范围广，能提高早、中、晚期原发性肝癌患者的生存质量，延长其生存期。其在临床上的应用在不断地发展。本文就近5年来中医药用于治疗原发性肝癌的有关文献综述如下。 1.辨证论治 目前研究者对肝癌辨治的认识不尽相同，迄今尚未建立起统一的肝癌基本证型和治疗法则。李永健等[1]统计近20年来国内外公开报道的肝癌辨证分型，进行多组间 2检验，结果2492例肝癌最常见的证型依次为①气滞血瘀型；②肝郁脾虚型；③肝肾阴虚型；④肝郁气滞型；⑤脾胃虚型；而肝胆湿热型、湿热内蕴型亦为肝癌证型中常见证型。王榕平等[2]辨证分析了117例肝癌患者，归纳出肝癌的临床四大证型为脾气虚型、肝气郁结型、肝郁脾虚型和肝肾阴虚型，而以肝气郁结型和肝郁脾虚型为主，约占临床患者的98.2%。 由于临床分型及治疗方法不同，临床疗效报道也各异。段平等[3]分3型治疗晚期原发性肝癌21例，肝郁脾虚、瘀毒不化型治以疏肝、健脾、化瘀解毒抗癌之法，方取四逆散合白蛇六味汤加味（柴胡、枳壳、白芍、甘草、白英、蛇莓、丹参、郁金、当归等）；脾肾双亏、毒瘀互结型治以健脾补肾、养气血、解毒化瘀抗癌之法，方取四君子汤加味（黄芪、党参、云苓、白术、土茯苓、莪术、山茱萸、枸杞、桑寄生、白花蛇舌草、生地黄、当归等）；热毒蕴结型治以清热解毒、泻肝利胆之法，方取龙胆泻肝汤加减（龙胆草、栀子、青皮、白英、龙葵、半枝莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、茵陈等）；结果生存期平均8.6个月，中位生存期5.0个月，半年、1年及2～5年生存率分别为31.3%、9.5%、4.8%。熊墨年[4]分4型治疗中晚期肝癌30例，肝郁脾虚型用逍遥散或柴胡疏肝散加减（柴胡10g，当归10g，白芍10g，七叶一枝花15g，八月札12g，白术10g，黄芪30g，牡丹皮10g，炒莱菔子15g）；气滞血瘀型用自拟化瘀消瘤汤（芍药10g，三棱10g，莪术10g，郁金10g，佛手10g，水红花子10g， １

2019年肝癌临床研究进展

2016年肝癌临床研究进展 回顾了一下2016年的肝癌研究进展，总结如下。流行病学在美国，肝癌是唯一一种发病率和死亡率均呈上升趋势的恶性肿瘤。为此，美国NIH预测了现在至2030年期间美国肝癌的发病情况。基于2000年至2012年的肝癌发病特征，研究者发现，目前肝癌发病人数上升的主要在于1959年之前出生的人群的贡献，而在1960-1969年出生的人群中，肝癌的发病率已经在下降。基于不同人种的肝癌发病率变化趋势，整体而言，无论是男性还是女性，在2030年之前，肝癌的发病率还是会继续上升。早期肝癌的根治性治疗包括我国在内，终末期肝病模型（MELD）是确定肝病患者接受肝移植优先性的依据。在2016年年初，OPTN/UNOS更新了MELD评分的计算方式，将患者的血清钠水平纳入了新的评分系统，被称为MELD-Na。MELD-Na是在原有的MELD 评分（MELD(i)）基础上进一步计算，计算公式是：MELD-Na = MELD(i) + ×(137-Na)–[×MELD(i)×(137-Na)]。如果血清钠低于125 mmol/L，则被设定为125；如果高于137则被设定为137。根据美国和欧洲肝病学会指南，伴血管侵犯的肝癌患者已属晚期，不适合接受手术等根治性治疗手段。但这观念一直受到包括日本在内的亚太地区学者的挑战。来自日本的一项回顾性研究中，研究者发现，部分伴有门脉癌栓

的患者接受手术依然有意义。6,474名合并门脉癌栓的患者纳入了该研究，其中2,093例接受了肝切除手术，4,381例接受了其他治疗。经过匹配分析，肝切除组的中位生存时间显著较长（年vs 年，P除非癌栓已经侵犯了门脉主干，否则还应该积极争取手术。中期肝癌的介入治疗经肝动脉化疗栓塞（简称介入）是中期肝癌的标准治疗方式，对于这部分患者，进一步提高介入的疗效是研究者探索的热点。在一项单中心的随机对照研究中，相比较传统的介入方式，使用阿霉素洗脱微球未显示出优势。该研究对比了使用普通微球或阿霉素（150 mg）洗脱的微球进行栓塞的安全性和疗效。研究一共募集了101例患者，结果显示，两组之间的副作用和疗效均没有显著差别。主要终点方面，两组的客观缓解率分别为%和%，次要终点方面，包括无进展生存期（月vs 月，P=）和总体生存期（月vs 月，P=）都没有显著差别。此外，在介入基础上加用贝伐单抗亦不能提高疗效，反而可能带来更多副作用。索拉菲尼则是晚期肝癌患者的标准药物治疗，将索拉菲尼的适应证扩大至中期肝癌，与介入联用，则不能进一步提高介入的疗效。在今年年初公布的SPACE研究已经已经得到了这一结论。这是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照的2期临床研究，中国大陆也有两个中心参与其中。介入治疗使用的阿霉素洗脱的微球，所入组的患者是中期的多发肝癌患者，这些患者无大血管癌栓或肝外转移。研

原发性肝癌与炎症关系的研究进展

原发性肝癌与炎症关系的研究进展 摘要原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，与炎症密切相关。在我国，肝癌患者中约大多数有慢性乙型病毒性肝炎感染病史；在欧美及日本，肝癌与丙型病毒性肝炎有关。本文总结原发性肝癌与炎症关系的最新研究进展，探讨多种炎症介质对肝癌发生、转移的促进机制，通过阻断相关炎症介质作用，探索出抑制原发性肝癌的发生、发展，减少复发、转移的新治疗途径。 原发性肝癌（primary hepatic carcinoma PHC）是世界卫生组织公布的十大恶性肿瘤之一，全世界每年新发及死亡病例约占所有恶性肿瘤的5.4%。最新的流行病学调查结果显示，其发病率及死亡率均有上升趋势。原发性肝癌是一种与炎症密切相关的恶性肿瘤，炎症在肝癌的发生和转移过程中具有促进作用[1][2]。本文就原发性肝癌与炎症关系的研究作一综述。 概述 Rudolph Virchow[3]第一次提出炎症在恶性肿瘤进展中起一定的作用，认为慢性炎症可促进肿瘤的生长；随后Wiemann B[4]证明：通过给患者注射化脓性链球菌和粘质沙雷菌引起的急性炎症可使部分患者的恶性肿瘤退化。目前炎症与肿瘤关系的研究成为热点。 大量流行病学调查提示：炎症是导致肿瘤发生或促进肿瘤发展的最主要因素之一，约20%的恶性肿瘤由炎症诱发或促进[1] [2] [5]。炎症与肿瘤发展的多个环节相关，包括肿瘤细胞形成、进展、逃逸、增生、浸润、血管生成、转移。炎症引起恶性肿瘤的分子和细胞机制尚未完全明确，有研究认为：炎症发生后，炎性细胞在迁入炎症部位的过程中产生大量的活性氧、活性氮物质，而且在慢性炎症过程中，内生抗氧化机制的抑制作用也可以产生超负荷的活性物质，这些活性物质诱导DNA损伤，破坏增生细胞的基因稳定性，最终在炎症和活性物质的反复破坏下，细胞基因改变，包括点突变、基因缺失、基因重组[6]。 在我国，原发性肝癌患者中约1/3有明确的乙型病毒性肝炎病史，欧美及日本，肝癌主要与丙型肝炎病毒感染及酒精性肝病有关。肝癌与肝炎病毒、酒精性肝病的关系，国内外已有大量研究，部分机制已经阐明。研究证实：乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，它可以整合插入宿主基因组，改变宿主体细胞基因的表达，导致宿主细胞基因组的不稳定，易发生基因改变，从而转化为肝癌细胞[7]；丙型肝炎病毒（HCV）为单链RNA病毒，可以和多种细胞蛋白作用，促进肝细胞向肝癌细胞转化[8]；酒精性肝病诱导肝癌形成过程中，酒精产物乙醛可直接损伤肝细胞或乙醇代谢产生的反应性氧化剂和脂质过氧化物直接造成DNA损伤[9]。原发性肝癌通常发生在慢性肝损伤的基础上，包括慢性肝炎、肝硬化，这些被认为是癌前病变。慢性肝损伤引起的炎症反应促进肝硬化的发展，并且激活了肝细胞的再生能力[10]。肝脏的修复机制若被短暂的激活，肝脏的结构和功能可迅速恢复，修复机制的持续激活可促进肝癌的形成和发展，肝炎病毒感染和长期饮酒可激活先天性免疫功能，维持持久的炎症反应，从而促进肝癌的形成和发展[11]。 目前研究已证明，在炎症与癌症的关系中，许多炎症介质具有重要作用。炎症介质产生于炎症反应过程中，也可以由肿瘤细胞产生，其中起关键作用的炎症介质包括环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，Cox-2）、核转录因子—kappaB（NF-kB）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、补体系统。. 原发性肝癌与Cox-2 环氧化酶（cyclooxygenase，Cox）是花生四烯酸转变为前列腺素的限速酶，又称前列腺素内过氧化物合成酶，是一种完整的膜结合蛋白，至少有三种形式：Cox-1位于内质网，属于结构型基因，多种正常组织

肝移植术后护理指引

三十一、肝移植术后护理指引 【定义】 肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。 【观察要点】 1. 密切观察患者的伤口、尿路、皮肤、口腔有无感染。 2. 观察生命体征、神志、和周围循环情况。 3. 观察伤口敷料及引流情况，若持续有鲜红血液沾湿敷料或伤口内引流持 续较多血性 液体要警惕有活动性出血。 4. 观察有无排异反应，如术后早期突然高热、寒战、血压升高、移植区疼 痛、烦躁不 安和全身不适等。 【护理措施】 1. 执行危重患者护理常规。 2. 严密监测体温的变化，由于长时间手术暴露，大剂量的液体输入和供肝的低温灌注，可致患者体温过低，应予以复温毯保温，防止感染及排斥反应的发生。 3. 术后患者易发生肺不张，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维持呼吸功能。 (1)术后观察呼吸频率、节律、深浅度； (2)监测血氧饱和度、血气分析； (3) 观察患者咳嗽、咳痰情况，鼓励患者行深呼吸、有效咳痰，定时翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈； (4)观察患者有无肺水肿及胸腔积液的发生，拍胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。

4. 给病人以安慰和心理疏导： (1)及时向患者讲述手术的情况，消除患者的不安情绪， (2)寻求单位、及家属的社会支持，鼓励其有信心，担任社会及家庭的责任。 (3)帮助患者消除不良的情绪，如焦虑、恐惧等，增强自我控制能力。向患者提供有关疾病恢复过程中的相关知识，耐心听取患者的主诉，对患者周围环境进行调整，如看电视、听音乐，分散患者注意力。 5. 肝移植术后肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血。 (1)术后监测DIC、PT、APTT及血指引等。 (2)应严密观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血。 (3)尽量减少动静脉穿刺。 (4)观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血。 6. 严密注意排斥反应的发生 (1)超急性排斥反应较少见。 (2)急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，多在移植后5~10天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接、反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄和色淡。 (3)慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高。AST升至200~300u/L。但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一。 ①密切观察生命体征及化验值。 ②经常巡视病房，倾听患者主诉。 ③定时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物。 ④观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。 ⑤免疫抑制剂副作用的观察及注意事项。 7. 免疫抑制剂的应用与护理： (1)免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终身服用。

青年人原发性肝癌诊断的研究进展

青年人原发性肝癌诊断的研究进展 杨学刚１综述 许国辉２，吴　戈２审校 （１．贵阳医学院，贵州贵阳５５０００４；２．四川省肿瘤医院影像科，四川成都６１００４１ ） 【摘要】　青年人原发性肝癌的发病率及死亡率呈上升趋势，提高诊断率，早期治疗肝癌对其预后尤为重要，青年人原发性肝癌发病特点：恶性程度高，进展快，预后差，甲胎蛋白水平高，发病与（ＨＣＶ或ＨＢＶ）病毒感染密切相关，青年人原发性肝癌诊断方法有：甲胎蛋白检测是定性诊断的最佳标志物；Ｂ超是最常用方法；螺旋ＣＴ、磁共振扫描已广泛运用于临床；肝动脉灌注指数有可能成为诊断青年人原发性肝癌的最佳指标；超顺磁性氧化铁比Ｇｄ－ＤＴＰＡ磁共振对比剂的增强ＭＲ检出小肝癌有一定优势；选择性肝动脉造影与穿刺细胞学已成为诊断中的重要手段。 【关键词】　青年人；原发性肝癌；诊断； ＣＴ／灌注成像【中图分类号】　Ｒ　７３５．７ 【文献标识码】　Ａ 【文章编号】　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ ．ｉｓｓｎ．１６７２－３５１１．２０１２．０７．０８０ 通讯作者： 许国辉，Ｅ－ｍａｉｌ：ＸＧＨ０９１３＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ 原发性肝癌（ｐｒｉｍａｒｙ　ｌｉｖｅｒ　ｃａｎｃｅｒ，ＰＬＣ）是最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新增肝癌患者高达百万人。ＰＬＣ在我国高发，目前我国发病人数约占全球患者的５５％， 位居我国恶性肿瘤的第２位， 在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌［１］ 。目前关于青年人原发性肝癌的定义国内外无统一的年龄上限标准。在日本采用４０岁为青年人肝癌的年龄上限， 主要由于日本肝癌的发病高峰年龄接近７０岁［２］ 。原发性肝癌在我国好发年龄 段主要集中在４０～６０岁之间，这里采用４０岁为青年人肝癌年龄上限。青年人原发性肝癌发病率相对较低，但是恶性程度高，早期诊断困难，预后差，一般发现时已属于中晚期 ［３］ 。青年 人原发性肝癌发病率目前没有详尽的流行病学资料，但是根据不同时期青年原发性肝癌所占肝癌总的百分比估计，青年人原发性肝癌发病率日趋增高，故提高诊断率，早期手术，延长青年患者生存时间尤为重要。本文将青年人原发性肝癌诊断进展做一综述。 １　青年人原发性肝癌发病特点 青年人原发性肝癌无特异临床表现，与中老年人相比，临床症状不典型，恶性程度高，分化程度低，进展快，易漏诊、误诊，手术根治性切除率低，复发率高，预后差的特点。目前认为，青年男性易患原发性肝癌是因为男性易感性高、遗传和后天获得因素不同以及暴露于致癌因素机会多。青年人原发性肝癌与（ＨＣＶ或ＨＢＶ）病毒感染密切相关。ＨＣＶ病毒感染是西方国家终末期肝病的首位原因，ＨＣＶ的核心和ＮＳ５Ａ蛋白具备转录活性，可下调ｐ５３的功能；在细胞凋亡方面还有明显作用，可诱导ＨＣＶ感染肝细胞的氧化应激，已发现ＨＣＶ核心 转基因鼠可发生肝癌［４］ 。ＨＢＶ与青年人原发性肝癌关系已有 众多的阐述，虽然它不是青年人原发性肝癌发病的直接原因，但却是重要的致病因素。肝癌患者常有肝炎－肝硬化－肝癌的发展过程。有文献报道，青年人（＜４０岁）肝癌组ＨＢＶ感染阳性率达９０．６％，显著高于老年人肝癌组４１．３７％（Ｐ＜０．０１）。青年人原发性肝癌以巨块型和弥漫型多见，肿瘤易侵犯肝内门静 脉而发生癌栓［３］ 。血清甲胎蛋白（ＡＦＰ） 已是公认原发性肝癌的肿瘤标记物，有研究表明，ＡＦＰ具有促进肝癌细胞ｐ５３、ｃ－ｆｏｓ、ｃ－ｊ ｕｎ、Ｎ－ｒａｓ等原癌基因的表达，促进肝癌细胞ＤＮＡ合成，直接刺激肝癌细胞的增殖的功能［５］ ；另外，ＡＦＰ还能通过诱导 淋巴细胞凋亡、抑制树突状细胞的功能以及降低肝癌细胞肿瘤坏死因子受体的表达，最终导致肝癌细胞的逃避机体免疫监 视［６］ 。故青年人血清ＡＦＰ值越高， 提示肝癌恶性程度就越高，也可能是患者预后差的一个原因。２　青年人原发性肝癌的诊断 ２．１　免疫学诊断　甲胎蛋白（ＡＦＰ）目前是原发性肝癌定性诊断的最佳标志物。文献报道，ＡＦＰ在青年人原发性肝癌阳性 率７６．７％［７］ 。并非所有的肝癌细胞都分泌Ａ ＦＰ，有３０％左右的原发性肝癌患者血清ＡＦＰ值在正常水平， 甚至包括晚期肝癌［８］ 。ＡＦＰ异质体的研究和应用，有效地提高了ＡＦＰ的敏感 性和特异性，提高了低浓度ＡＦＰ阳性原发性肝细胞癌的检出率。ＡＦＰ异质体分为ＡＦＰ－Ｌ１、ＡＦＰ－Ｌ２和ＡＦＰ－Ｌ３，其中ＡＦＰ－Ｌ３主要存在于肝细胞癌患者血清中，血清中的ＡＦＰ－Ｌ３水平随着肝细胞癌的生长成线性升高，对肝细胞癌的诊断具有很高 的特异性，即使是处于早期的肝细胞癌也能产生ＡＦＰ－Ｌ ３［９］ 。丁贤等人研究表明ＡＦＰ－Ｌ３用于肝癌诊断不受ＡＦＰ≥４００μｇ／Ｌ作为肝癌诊断标准的限制，如果患者血清中总ＡＦＰ只有轻微升高，而ＡＦＰ－Ｌ ３所占比例超过１０％，就提示肝癌发生的可能性较大［１０］ 。ＡＦＰ异质体检测方法操作繁琐， 精确度要求高，至今未在临床中推广。多种肝癌标志物的联合检测具有互补性，有利于ＡＦＰ阴性肝癌的诊断。有报道，ＡＦＰ，γ－ＧＴⅡ，ＡＡＴ及ＡＬＰ－Ｉ联合检测，肝癌的阳性率为９８．０％，以ＡＦＵ及γ －ＧＴⅡ及ＡＡＴ联合诊断肝癌的阳性率９１．７％［１１］ 。随着基因 组、蛋白组等组学研究进展，有学者用组学“标签”进行肝癌的早期诊断，而这些“标签”的应用价值尚需通过临床随机研究的 证实［ １２］ 。２．２　影像学诊断 ２．２．１　Ｂ超检查　Ｂ超检查具有无创、廉价、可重复性使用和对病人无放射性损伤等优点。Ｂ超是青年人原发性肝癌诊断 ·２１４１·西部医学２０１２年７月第２４卷第７期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｊｕｌｙ　 ２０１２，Ｖｏｌ．２４，Ｎｏ．７

肝癌免疫治疗的研究进展和临床展望

肝癌免疫治疗的研究进展和临床展望 摘要】肝癌患者需要一种全新有效的治疗方式，而近年来免疫治疗由于其自身 优势性得到了社会的广泛关注。目前，临床已经开展了一些免疫治疗的相关实验，这些建立在免疫基础上的临床实验显示免疫治疗方式能提升肝癌患者特异性免疫 应答，具有延长肝癌患者生命的作用。基于此，本文详细讨论肝癌免疫治疗的研 究进展与展望，为充分肝癌免疫治疗效果提供参考依据。 【关键词】肝癌免疫治疗；研究进展；临床展望 0.引言 就当前而言，肝癌已经成为严重威胁人们生命的恶性肿瘤，我国则是肝癌大国。所以，临床需要加强对肝癌治疗的研究，促进肝癌治疗效果提高。近年来， 肝癌免疫治疗方式赢得了临床的广泛关注，在实验研究中也发现其对于肝癌疾病 治疗具有显著的治疗效果，也同时也推动了肝癌免疫治疗的研究进展。基于此， 加强对肝癌免疫治疗研究进展和临床展望进行探讨尤为必要。 1.肝癌免疫在肝癌疾病中的作用 就当前而言，社会对生物免疫治疗肿瘤寄予厚望，认为生物免疫治疗是彻底 治愈恶性肿瘤的关键，其在治疗实体恶性肿瘤过程中具有不可忽视的治疗效果[1]。但从肝癌免疫治疗方面来看，免疫治疗仍然没有突破性的研究成果。目前用于肝 癌免疫治疗的相关药物仍比较稀少，其种类不够丰富。同时，社会对肝癌免疫治 疗肝癌疾病的研究比较上，可供研究的临床试验数量有待提升。对其原因进行深 入分析，其主要是因为肝脏具有特殊的免疫抑制状态，难以找到比较有效的抗原 靶点[2]。在深入地对肝癌免疫治疗进行研究的过程中发现，免疫系统会影响患者 肝癌的发生以及发展，其重要作用不容小觑。所以，相关人员将加大对免疫治疗 的研究，分析人体对肝癌免疫调控机制的作用效果，并开展更多地与肝癌免疫机 制相关的基础性研究。在研究中寻找新型的肝癌特异性抗原靶点，促使肝癌疫苗 以及肝癌免疫治疗方式在肝癌治疗中得到充分地应用。 2.肝癌免疫治疗的相关研究进展 2.1肝癌免疫在主动免疫中的研究 充分借助肿瘤细胞特异性抗原，诱发机体产生一些特异性免疫，主动地对肿 瘤细胞进行杀伤，这一过程被称为主动免疫[3]。树突状主动细胞免疫、异种重组 甲胎蛋白疫苗和肿瘤细胞疫苗均属于主动免疫的类型。下面详细分析这几种疫苗 类型。 2.1.1树突状细胞疫苗的相关研究 树突状细胞在人体中的功能最强，该细胞的最大作用是对静息T细胞进行有 效激活。因为肿瘤患者缺少树突状细胞疫苗，其功能难以得到充分地发挥，因此，不能有效地激发抗原特异性T细胞应答。所以在患者体外进行树突状细胞功能性 诱导显得非常有必要，其有助于主动免疫治疗工作的顺利进行。就当前而言，实 验室通常会采用细胞因子、肿瘤细胞负荷树突状细胞疫苗以及热体克蛋白等方式 制作DC疫苗，再将这些致敏的树突状细胞疫苗重输入到输体中。通过这样的方 式增强机体对肿瘤免疫的排斥力[4]。在肝癌表达率众，黑色素瘤基因的表达了甚 至到了80%的范围，这能被视为免疫治疗的攻击靶点。吴鸣宇采用多肤负载树突 状细胞在患者体内诱导出具有高特异性的抗癌免疫应答。早在20世纪90年代， 国内外研究学者就加强了对肿瘤睾丸抗原的研究，并发现了肿瘤特异性抗原[5]。

肝移植术后饮食护理

肝移植术后营养治疗饮食护理 术后早期 1. 蛋白质：蛋白质一般?（kg -d）适当增加BCAA（支链氨基酸）有节 氮作用，还可以减少肝脏脂肪变性。 2. 碳水化合物：碳水化合物代谢功能大约在术后6 小时开始恢复，碳水化 合物是肝脏移植病人的主要功能物质，一般占总量的50%?55%。3. 脂肪：脂肪占总能量的30%?35%,适当增加MCT （中链甘油三酯） 有保肝作用。 4. 能量:肝移植术后能量供给不宜过高，以免加重移植肝脏的负 担。一般认为以?（30?35kcal）/（kg?d）为宜。 5. 其他:水、电解质可根据临床检验结果随时调整，并补充维生素及微量 元素。 术后长期肝脏移植手术术后长期的营养支持主要是预防营养相关性 疾病的发生，如肥胖、高血脂、高血压、糖尿病、骨质软化 症等。建议能量为?（30?35kcal） /（kg?d）左右，蛋白质?g/ （kg?d），碳水化合物占总能量的55%?60%,脂肪占总能量的 30%，及时补充维生素及微量元素。钙元素1000mg/d、钾元素d。建议多饮水，至少2L每天。 营养护理 1. 营养护理评估全面检测营养相关的实验室指标, 包括肝功能检查，血、尿常规，血糖，血脂及各种电解质等，能对其作出初步营养评估。 2. 营养护理调理术后2~3 天禁食水，可常规术后补液，排气后可进

食。一般在术后3~4 天可进流食，并逐渐过渡到半流食，在逐渐增加食物的浓度和量，直至完全径口进软饭或普食。衰弱且不能自主进食的病人可管饲，一旦能经口进食则鼓励径口进食。 3. 营养支持护理如术后出现并发症则应注意调整营养治疗方案，以满 足机体代谢需要。如：大量糖皮质激素治疗排斥反应时会引起机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的摄入；而出现肾功能不全时，应限制蛋白质、钾、钠及水的摄入。 肝移植术后饮食护理 1. 养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饮食要适量，禁止吸烟及暴 饮暴食。每天称体重，维持理想体重。 2. 饮食均衡，不需大补，特别避免使用人参等增强免疫力的补品，避 免过量蛋白质及脂肪的摄入。饮食应以低糖、低盐、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白（动物蛋 白） 为原则。 3. 术后早期，病人处于恢复期，需要大量的营养物质，保证每日三餐 营养充分均衡即可。血糖高时注意调整饮食中淀粉类食物的比例，减少糖份的摄入。 4. 手术后期，尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物，因 为有些病例服用FK后尿酸升高，此类食物又会产生大量 尿酸，以免发生痛风，适量饮水；勿进食生鱼片等生肉 类，少食易致过敏的虾、蟹等贝壳类食物，避免饮酒。

肝癌免疫治疗的研究现状及进展

肝癌免疫治疗的研究现状及进展 摘要】肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。其发生与肿瘤的免疫逃逸密切相关。 随着免疫学和分子生物学的发展，免疫治疗已成为研究热点，并开始应用于临床，显示出广阔的应用前景。本文从主动免疫治疗和过继免疫治疗两个方面综述了肝 癌免疫治疗的现状和进展。 【关键词】肝癌免疫治疗 肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。目前治疗方法主要有手术切除、化疗栓塞、射频治疗、生物反应调节剂治疗等。放化疗最大的缺点是无特异性杀伤作用，副作用大，易对机体造成继发性损伤，即使是根治性手术也只能解决局部问题， 复发转移率高，预后差。研究表明，肿瘤的发生发展与机体免疫系统密切相关， 免疫逃逸是主要原因之一。如何打破免疫耐受，激活肿瘤的杀伤功能是肿瘤免疫 治疗的主要方向。目前，肝癌的免疫治疗有多种策略。 1 主动免疫 主动免疫是指利用肿瘤细胞的特异性抗原诱导机体产生特异性免疫，从而主 动杀伤肿瘤细胞。目前，肝癌的主动免疫包括树突状细胞疫苗、肿瘤细胞疫苗和 异种重组甲胎蛋白疫苗。 1.1树突状细胞疫苗 树突状细胞（DC）是体内功能最强的抗原提呈细胞。DC最重要的功能是激活静息T细胞。由于许多肿瘤患者缺乏功能性DC，不能刺激抗原特异性T细胞反应，因此在体外诱导功能性DC对于主动免疫治疗具有重要意义。目前，大多数实验 都是利用细胞因子或转录因子激活，或热休克蛋白和肿瘤细胞负载DC制备DC疫苗，然后将这些致敏DC疫苗回流体内，诱导机体产生有效的肿瘤免疫排斥反应。MAGE-1在肝癌中的表达率高达80%，提示MAGE-1可作为肝癌免疫治疗的靶点。吴鸣宇等MAGE-1肽负载DC体外诱导高特异性抗癌免疫应答。肿瘤睾丸抗原（Tumor testis antigen，CT）是20世纪90年代发现的一种肿瘤特异性抗原，除 睾丸外，在正常组织中不表达，但在多种肿瘤组织中高表达。肿瘤睾丸抗原NY-ESO-1是CT抗原中免疫原性最强的抗原。结果表明，NY-ESO-1在肝癌组织中的表达率较高（30%-40%）。张文敏等。用原核表达纯化的NY-ESO-1蛋白肽攻击DC，体外诱导特异性CTL对肝癌细胞的杀伤作用。结果表明，融合蛋白肽刺激DC可 有效刺激T细胞增殖，诱导CTL的产生。 1.2 甲胎蛋白(AFP)多肽疫苗 AFP不仅是肝癌诊断的标志物之一，而且是肝癌免疫治疗的潜在靶点。甲胎 蛋白多肽疫苗是一种刺激肝癌特异性免疫反应的疫苗。巴特菲尔德等人。报道10 例Ⅲ-Ⅳ期肝癌患者用甲胎蛋白肽休克DC疫苗治疗。6例AFP特异性T细胞增多，6例AFP特异性T细胞合成IFN-γ的比例增加。提示AFP靶向疫苗具有免疫活性。 1.3 肝癌肿瘤疫苗 肝癌疫苗是通过物理、化学和生物因素的处理，改变或消除自身或同种肝癌 细胞的致瘤性，保持免疫原性，输入体内，刺激机体产生特异性免疫应答。Yang 等人。结果表明，H22全细胞疫苗可诱导肝癌小鼠产生特异性免疫应答，明显延 长小鼠的存活时间。 2 过继免疫治疗 ATT是一种将具有抗瘤活性的免疫细胞诸如:LAK、TIL、CTL细胞、细 胞因子诱导的杀伤细胞(CIK细胞),转移给肿瘤患者的被动免疫治疗方法.

原发性肝癌研究进展(最终版本)

原发性肝癌西医研究进展 原发性肝癌是世界范围内发病率很高的恶性肿瘤之一，全世界每年新增病例超过100万人，尤其以亚太地区居多，发病率位居恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率位居第3位[1]。我国肝癌发病人数约占全球的55%，在肿瘤相关死亡原因中位居第二[2]。近年来，随着分子生物学、病毒学及遗传学的进展, 普遍认为原发性肝癌的发生包括外环境致癌因素( 病毒、寄生虫、饮水污染、烟酒、黄曲霉毒素的摄入、)和自身遗传因素相关。现将近年来有关原发性肝癌西医治疗研究进展综述如下： 1. 分子靶向治疗 分子靶向治疗具有较好的分子选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤。分子靶向药物的选择性高，不易发生耐药，同时安全性优于细胞毒性化疗药物，是目前肿瘤治疗领域发展的新方向。分子靶向治疗是以肿瘤细胞过度表达的某些标志性分子为靶点，选择针对性的阻断剂，有效地干预受该标志性分子调控和密切相关的信号传导通路，从而达到抑制肿瘤生长、进展及转移的效果[3]。索拉非尼(sorafenib)是一种口服的有活性的多激酶抑制剂，具有对抗酪氨酸激酶和丝氨酸/苏氨酸激酶活性[4]。因而，这种药物可以靶向两个主要通道，通过阻止血管生成和通过阻止Ras/MAPK激活细胞增殖来阻止肝癌形成。临床前研究显示在HCC异种移植模型中其表现出抗肿瘤活性[5]。137例晚期HCC患者的n期临床试验显示索拉非尼可使35%患者的病情稳定持续达4个月,所有患者的中位生存期为9.7个月，部分应答率低于10%。有趣的是，有Ras/MAPKK 途径激活的患者可存活178d，未激活者仅存活46d%。 2.射频、介入治疗 RFA 系统由射频发生器、电极针、中性电极板及患者一起构成的闭合循环环路，在影像技术导引下将射频电极插入PHC组织，通过电流方向的改变引起局部组织中离子振动，摩擦产热，局部温度增高使肿瘤组织迅速发生凝固性坏死，直接原位杀死肿瘤细胞。①直径≤3cm的小肝癌，RFA可以取代手术切除成为首选治疗。Livragh进行的[6]多中心前瞻性研究，比较了小肝癌经皮RFA与手术肝切除的1、3、5年生存率和肿瘤复发率，发现手术切除并不优于RFA，而RFA 治疗的创伤、术后并发症、住院时间及费用均显著优于手术切除者，认为小肝癌应优先选择RFA。TACE是晚期原发性肝癌常用的非手术治疗方法，但组织学发现仅有20%-50%的病例在TACE术后肿瘤呈完全坏死，绝大部分在肿瘤周边、肿瘤包膜下及包膜内显微镜下可见存活的肝癌细胞。而且TACE对大部分门静脉

肝移植病人的护理

肝移植病人护理常规 一、术前护理 (一)受体得术前护理 1、为病人创造良好得生活环境与心理护理,限制探视,做好病室得消毒,防止交叉感染。 2、病人得清洁护理很重要,清醒者,可帮助病人洗澡,对昏迷得病人应给床上擦洗,床上洗头,术前一日每日3次用酒精擦洗头发。彻底清洗脐及皮肤皱折处得污垢。腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2、5%消毒,再用75﹪酒精脱碘,后用无菌布方巾包裹。 3、根据医嘱术前3天,用抗霉菌得药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦。 4、彻底清洗病人肠道,清醒者术前3天吃流质饮食。口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂,术前晚及术晨进行清洁灌肠,排除肠道毒素。 5、做任何操作时要轻柔,注意保暖,防止感染。 (二)洁净病房得准备 1.术前对病房应进行彻底得擦洗与消毒,墙壁、家具、床垫等。用1000g/ml次 氯酸进行擦拭,并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒。 2.病人得衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌。 3.病房内应备齐所有要用得医疗器械、护理用品,并对其消毒。尽量减少术后医 护人员出入病室。 4.制定严格得出入病室得制度 （1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内。 （2）进入时需履行下列程序:A、脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌得口罩、帽子 D、穿上鞋套或更换拖鞋 E、穿好无菌隔离衣（3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房,轮子需要在泡有消毒液得垫子来回滚动数次。 （4）凡进入室内所有得物品均需经消毒处理后方可进入病房。 （5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套 （6）勿将清洁物品置于床得平面以下得地方。 （7）尽量减少室内人员得流动,避免过多得人在室内长时间得停留。 二、术后护理 （一）呼吸功能得维持与护理 1.保证呼吸机得有效通气,根据医嘱及时抽取血气分析,随时根据血气 分析得结果调整呼吸机各参数,做好呼吸机应用得各项护理,对躁动 不安者可进行妥善得约束,并根据医嘱给病人镇静剂。 2.保持呼吸道得通畅,根据痰量得多少及时吸痰,一般情况下每3060分 钟吸痰一次,吸痰前向气管内滴入2ml得化痰药,吸痰前后均应给病 人吸纯氧2分钟,吸痰过程中一定要轻柔,严格执行无菌技术操作。 3.每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理。做好气管插管外固定带得清洁, 妥善固定,带气管插管者,每日3次进行口腔冲洗。为预防真菌生长,可 用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部。也可用4%得碳酸氢钠及复 方硼酸水进行口腔护理,抑制真菌得生长。

最新我国肝癌临床研究进展回顾汇总

2006年我国肝癌临床研究进展回顾

2006年我国肝癌临床研究进展回顾 2007-3-14 9:18:59 [沈锋]今日访问/总访问:1|200 过去的一年里,在肝癌的早期诊断和治疗方面得到了一定发展,下面就2006年我国肝癌的临床研究现状及进展作一简要回顾。 诊断 由于肝癌发病具有隐匿性,导致临床上多数病人就诊时已届中晚期,很多病人因此而丧失了外科治疗机会,所以提高肝癌的早期诊断率显得尤为重要。 肝癌的诊断目前仍以甲胎蛋白+B超/螺旋CT/磁共振成像等为主,介入放射技术以及核素显像等检查手段也在推广使用,目前已能诊断出<1.0 cm的肝内病变。对小肝癌施行声诺维超声造影,注射造影剂后80%左右呈典型的“快进快出”现象。 外科治疗 肝癌二期切除和复发后的再切除以及继发性肝癌肝切除术已成为肝癌外科治疗的成熟模式。肝癌肝移植也在我国多个中心开展,适应证和围手术期处理、抗复发治疗等研究正在进行。 1. 肝癌的肝脏部分切除术 ①对常规肝切除术难以切除的巨大肝癌,采取离断肝脏再分离肝脏周围韧带的“逆行肝切除术”,越来越受到肝脏外科医师的重视。对于治疗效果,肿瘤恶性进展的关键阶段——癌肝微小静脉浸润是重要影响因素,也是影响患者术后生存的重要因素。 ②对于小肝癌合并胆管癌栓患者,应尽早切除肿瘤及受累的胆管,清除癌栓。对于中晚期肝癌性胆道梗阻患者,则可行经皮肝穿刺胆汁引流或胆管内支架置入术。对于原发性肝癌合并门静脉癌栓患者,手术切除肝癌并在肝断面门静脉取除癌栓,术中行肝切除+门静脉取癌栓+肝动脉、门静脉双灌注化疗栓塞+生物治疗,或者术后辅以肝动脉化疗栓塞联合门静脉化疗有助于提高近期疗效,但远期效果尚不确定。

原发性肝癌病理流行病学研究进展(一)

原发性肝癌病理流行病学研究进展(一) 关键词：肝癌病理流行病学肝癌病理流行病学是用流行病学方法研究肝癌病理的学科，其为肝癌病因和防治研究开辟了一条新的途径。就世界而言，不论是肝癌高发或低发国家，在尸检中肝癌发病率都呈上升趋势〔1－4〕。 一、病因意义世界各地肝癌周围肝组织的HBsAg阳性率差异甚大，德国9．52％、苏格兰9．88％、美国35．5％、泰国44．4％、日本55．2％、香港57．8％、新加坡74％、中国大陆80．2％、中国台湾85．7％和印度94％。尽管资料来源和检测方法敏感性的不同，影响非癌肝组织的HBsAg检出率，但至少就一个侧面了解世界各地肝癌与HBV相关性强度并不一致，甚至差距很大。德国、苏格兰、美国等西方发达国家显示HBV以外的病因更为重要〔2〕。 肝癌中p53基因的突变热点，即在249密码的第三碱基上G∶T→T∶A 颠换，导致精氨酸→丝氨酸的变化。这与黄曲霉素B1（AFB1）引起动物实验的突变位置一致，间接支持了其致癌作用〔5〕。邓卓霖〔6〕等研究广西AFB1高、中、低暴露区的HCC标本，发现p53基因突变热点分别为67％、60％和10％。国内外研究表明，除中国大陆和南非AFB1高暴露区外，在肝细胞癌（HCC）中极少见有p53突变热点。世界各地肝癌p53突变热点依次为：启东8／16例和13／25例、莫桑比克3／10例、重庆6／28例、美国4／37例、台湾3／38例、泰国1／15例、欧洲1／20例，而北京、日本、新加坡〔9〕和英国均未见突变热点。

Ozturk等〔7〕从14个不同国家收集的标本，其中包括北美、欧洲、中东和日本等95例HCC均未发现突变热点。以上资料提示除个别地区外，AFB1可能不是肝癌的重要病因。 二、肝硬化与肝癌的相互关系不同的地区肝硬化合并肝癌率有显著差别。其中低发区较高发区为低；如低发区的美国、德国和英国分别为5％、9．1％和12．3％；而高发区的乌干达、南非、香港、日本和我国大陆分别高达19％、44％、47％、55％和55．9％，以上结果提示在高发区的肝硬化癌变机会比低发区高得多。近来肝硬化并发肝癌率迅速增加。Tana-ka对日本582例肝硬化病人随访26年表明，肝癌发生率从32％增至55％；在意大利25年中从8％增至27％。其增加可能的原因是由于检测HCC技术进展，肝硬化病人生存期延长致使暴露于致癌物的机会增加等有关。日本尸检表明，六十年代初HCC和单纯肝硬化病例数相似，而现在HCC病例的远超过肝硬化。过去并发HCC占全部尸检肝硬化的20～40％，现在约为80％，在意大利北部和美国，尸体解剖中观察到相似增高的倾向。日本的许多研究显示，所有随访的肝硬化患者中，HCC的年发生率在6％以上。最近意大利北部的一项研究表明，在平均随访33个月中417例肝硬化患者（62％为病毒性）发生HCC29例（7％）。世界各国肝硬化并发肝癌率不尽相同。欧美地区肝硬化发病率高而肝癌发病率低，这可能与肝硬化类型有关。全国肝癌病理协作组报道73．6％伴发大结节型肝硬化，而大结节肝硬化中肝癌发现率为73．4％，提示肝癌与大结节型肝硬化密切相关，而低发区欧

肝移植护理常规及健康教育

肝移植护理常规及健康教育 肝移植是指通过手术植入健康的肝到患者体内，使终末期肝病患者肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。 【护理常规】 1. 术前 （1）术前评估 ①全身评估：患者肝病的发生、发展及诊治情况，评估患者生命体征，有无水肿、贫血及营养不良等。 ②辅助检查：凝血机制、血型、肝炎病毒等相关指标，心、肺、肾、脑及神经系统功能等，注意咽试培养的结果。 ③其他：心理和社会支持情况。 （2）心理护理：向患者耐心解释肝移植术对患者的重要性和必要性，并让其了解手术的全过程，减少患者的恐慌和紧张情绪。 （3）饮食护理：给予高蛋白质、高糖、高维生素、适量脂肪、低钠饮食。 （4）健康指导：指导患者深呼吸训练，床上使用便器排便、排尿，以适应和配合术后护理。 （5）患者准备 ①皮肤准备：做好个人卫生、沐浴更衣，做好手术区皮肤准备。 ②做好肠道准备：术前3d进半流食，口服肠道抗生素，术前晚和术晨进行清洁灌肠。

2.术后 （1）术后体位：术后1周内取平卧位，上身可适当抬高，一般不超过45°，防止患者翻身或改变体位时肝区受压。 （2）病情观察：术后安置移植监护病房，给予保护性隔离，持续吸氧，持续监测体温、心率、呼吸、血氧饱和度和有创动脉压、中心静脉压（CVP）的变化，准确记录患者24h的出入量，遵医嘱送检生化、血气、血常规、血糖等检查，维持水、电解质及酸碱平衡、定时观察肝功能变化。倾听患者主诉，观察腹胀腹痛情况，观察胆汁引流液的颜色、量、黏稠度，并做好详细记录;观察患者皮肤有无瘀斑、出血点等倾向;观察患者皮肤、黏膜黄染情况;观察患者排便的次数、量与性状，观察有无呕血、黑粪，警惕有无应激性溃疡的发生。 （3）保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰，定时叩背、雾化吸入以协助排痰，做好气管插管及呼吸机管路的护理，预防肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。 （4）切口护理：严密观察切口处敷料有无渗血、渗液，敷料污染应及时更换并换药;切口处疼痛，若分散患者注意力无效，可遵医嘱适当应用镇痛药。 （5）管路护理（左肝、右肝上、右肝下引流管及T形引流管） ①术后返回监护室，与医师认真核对，固定并逐个标明引流管的名称，以便于区分。 ②保持引流管通畅：引流管长度适宜，避免扭曲、弯折、受压，防止脱落，每2小时挤压引流管1次，防止堵管。