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护理病历质量评价及分析

护理病历质量评价及分析

出院病历质量评分表

出院病历质量评分表 科室床号姓名住院号 住院医师主治医师主任医师 说明: 1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范”,请科室住院总协助科主任做好培训安 排。 2. 医务处将于5月的第一周下科室检查学习情况及抽查部分医生掌握情况。请做好学习记 录。 3.本次等级医院复审,病历要求将按照新版规定检查。 4.本月督查按照新版《病历书写基本规范(2010年版)》要求督查。 项目分值考核内容扣分标准考核结果具体说明 病历首页10分首页医疗信息未填写乙级 门(急)诊诊断未填写2 分;有缺 陷1分入院诊断未填写2 分;有缺 陷1分出院诊断未填写2 分;有缺 陷1分首页诊断与出院小结诊断不符合1分 出院情况栏未填写2分 医院感染栏未填写2分 药物过敏栏空白或填写错误2分 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写 错误 1分 手术、操作名称未填或填写有缺陷3分 有病理报告,病理诊断未填写1分 缺主任(副)、主治、住院医师签名1分/签名除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5分/项 入院记录20分缺入院录(实习医师代写视为缺入院录)丙级未在患者入院24小时内完成入院录 5 患者一般项目填写不全0.2/项无主诉 5 主诉描述有缺陷 2 现病史与主诉不符 5

现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2 发病后诊治情况记述不清 2 症状描述不全,有伴随症状未记录 2 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史、女性月经史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项(无标题或内容) 2 辅助检查抄写有缺陷0.5/项*缺诊断或诊断错误 5 初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名及确诊日期 2 缺主治医师签名及确诊日期 2 更正、明确、补充诊断未记录1/处 病程记录40分缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或 鉴别诊断与诊疗计划 乙级缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分:未在患者入院8小时内完成首次病程 记录 5 病例特点记录不全面 3 诊疗计划不符合病情 3 诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2 首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分首次主治及主任(副)查房记录未记录上级医师 补充的病史和体征 2分/次首次主任(副)查房记录无分析讨论4分首次主治医师查房记录未在48小时内完成,无鉴 别诊断 2

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下,医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查,检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。

三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况,可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份,将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历,每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责,转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,,终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上,不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并

病历质控

出院病历的检查 一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名 二、查出院病历排序 (一)查排序 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.死亡讨论记录单 4.入院记录或再入院记录、接收记录 5.诊疗计划 6.完全病历 7.病程记录含转科记录、术后病志(按日期先后排) 8.手术病人记录排序:(1)手术同意书(2)输血同意书、输血单(3)术前讨论记录(4)麻醉记录(麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录)(5)手术记录、麻醉术后访视(6)产科:产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)14.各种特殊检查及报告单(X线、B 超、CT、ECG、内镜等)15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单1 9.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单(接生敷料、器械清点单)23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历()27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历 (二)排序扣分标准 医生病历排序错误不扣分,但要在质控评定表指出;护理病历排序错误扣分,如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分 (三)排序时重点看的内容 1.病人费用大项统计 2.催产素监护表、产程图 3.输血单:化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全 三、入院告知书 重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话 四、入院评估单 1.只能用蓝黑墨水钢笔书写 2.年龄要有单位(岁、月、天、小时) 3.过敏史:过敏药物用红笔写,过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征 10.右眼、右耳 五、护理记录单 1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整,字迹清楚,当出现错别字时,应当使用双横线画在错字上,而不是使用单横线,并保持原纪录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 六、长期医嘱单 1.重整医嘱要有核对护士签名 2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名 七、输液卡、执行卡 1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查 2.执行卡:注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名,(出院、转科可无停止日期) 八、临时医嘱单 1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案,如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱,则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线 九.三测单

住院病历质量监控管理制度1

住院病历质量监控管理制度 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的 病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量 作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主 任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院 各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书 写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规 范。2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医 务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

护理病历书写质量管理办法及评定标准

护理病历书写质量管理办法及评定标准 管理办法 一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。 二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选,如果病历中存在以下所列 项目之一者即为V级病历: 1、缺护理记录单; 2、缺临时医嘱单; 3、缺三测单; 4、缺长期医嘱执行单; 5、缺入院告 知书;6、病历质料不真实。 三、护理病历共分五级,评分标准: Ⅰ级:(优)0~5个轻度缺陷。 Ⅱ级:(良)1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。 Ⅲ级:(中)2个中度缺陷,或10~15个轻度缺陷。 Ⅳ级:(低)3个中度缺陷。 Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。 质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部。 评定标准 一、入院告知书缺陷 (一)中度:缺被告知人签名。 (二)轻度:缺告知人签名。 二、病室交班缺陷(不纳入护理病历书写质量评级) (一)中度:1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录;2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。(二)轻度:1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。 三、三测单缺陷 (一)中度:1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致,如:1.1出入量记录不一致;1.2大、小便记录与护理记录不一致;1.3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录,三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A”表示。2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称;3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误;5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。 (二)轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写,填写错误或遗漏。 遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟;3、病期或术后病期错填、漏填一处;4、三测标准未连线一处;5、大小便记录漏记一处;6、漏填24小时出入水量或尿量一处; 7、漏填每周一次体重;8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改 不美观。 四、长期医嘱单缺陷(以下缺陷既与医生开医嘱有关,又与护士核对医嘱有关) (一)中度:1、医嘱剂量、用法、配伍错误;2、患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致。 (二)轻度:医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。 五、长期医嘱执行单缺陷 (一)重度:1、皮试(+)的药物仍有执行签名;2、医嘱取消或作废后仍有执行。 (二)中度:1、执行单签名漏一处或多执行一处;2、因故未执行的医嘱,在护理记录单中

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准(100分)

说明 (一)住院病历质量设百分制进行评价。 (二)用于病历环节质量评价时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷,不评定病历等级。 (三)用于病历终末质量评估时: 1、先用单项否决的方法进行筛选,病历中存在两项单项否决所列缺

陷,为乙级病历,存在三项单项否决所列缺陷者,为丙级病历,不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写 项目的总分值。 如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。 4、总分值为100分,根据所得分数划分病历等级: ≥90分为甲级病历; 89~70分为乙级病历; 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确(5分) 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全(10分) 患者姓名、性别、年龄(婴儿要注明月龄、体重)、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等(一 项不完整扣2分)。 2、临床诊断(5分)无诊断扣5分,诊断不规范扣2分。 3、药名正规,字迹清楚(5分) 处方一律用规范的中文名称(无中文名称的可用 英文名称)书写;药品名称必须使用国家规定的 通用名(不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替)。 4、药物剂型清楚(5分) 中文药品的剂型写在中文药品名称后面,英文药 品的剂型,用英文写在英文药品名称前面,应注 明含量;一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚(5分) 剂量应当使用公制单位:重量以克(g)、毫克 (mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量 以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、 单位(U)。 6、用法正确,必要时向患者交待清楚 (10分) 书写规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚,不得涂改。如有修 改,必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名(5分)一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊 情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名(签2、调配、核发人双签名(5分)

质控小组会议记录

质控小组会议记录 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】

神经外科质控记录 时间 2016年08月28日地点神经外科办公室 参加人员:神经外科全体医护人员 本月科室质控活动情况: 谭金龙医师汇报: (一)医疗运行指标分析: 1、主要质量与安全指标现状: 1)病历甲级率93.5%,按时归档率90.69% 2)核心制度落实率95% 3)三级医师查房率100% 4)平均住院日15天 5)输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%,输血适应症合格率100% 6)住院患者抗菌药物使用率14% 7)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 8)健康知识教育知晓率80%

9)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低,未达100%。 2)健康知识教育知晓率低,未达100% 3)医务人员手卫生依从性差,未达95% 3、原因分析: 1)病人多,大夫少,工作忙,病历不能按时完成。2)认识不足,缺乏对病历按时归档重要性的认识。3)对手卫生重要性认识不足,检查力度不够。 4)护士少,健康知识不足。 5)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育,提高质量意识。 2)提高工作效率,保证病历按时归档。 3)加强手卫生重要性教育,提高手卫生依从性。4)加强健康知识学习,提高健康知识教育知晓率。

5) 落实奖惩措施,奖勤罚懒。 李刚医师汇报: (二)病历质量(包括运行病历和终末病历) 1、终末病历质量: 检查方法:根据山西省住院病历书写规范进行检查, 存在的问题:1)病历首页漏填药物过敏史。 2)出院医嘱不具体,(药物用法,用量,疗程) 3)存在错别字,存在拷贝现象, 原因分析:1)书写不认真,责任心不强。 2)质控医师检查力度不够。 3)奖惩制度执行不到位。 整改措施:1)加强教育,认真书写病历,提高病历质量。 2)质控医师加强检查力度,及时发现问题解决问题。 3)落实奖惩,每份问题病历罚款30元。 2、运行病历质量: 1)检查方法:随机抽取每位医师运行病历一份,结果如下:

病历质量质控管理制度

病历质量控制管理制度 一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要职责: 1. 负责确立病历质量管理目标; 2. 对全院病历质量进行全程监控; 3. 对重大病历质量问题进行研究处理; 4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。 (二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,三至四名高年资主治及以上医师任质控医师,护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室本科室病历质量,主要职责: 1. 确立本科室病历质量管理目标; 2. 对本科室病历质量进行全程监控; 3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。 二、病历书写规范 (一)严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4开纸,左边预留装订线,宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边,记录“所述内容记录属实,患者或家属签字,年月曰”或盖有同等字样的章。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发【2010】24号)的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围 包括:门(急)诊病历,运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1?新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制 主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量,使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等 内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

住院病历书写质量评价标准说明

〔2012〕医 192 王健全 关于修订《病历书写规范》的通知 各临床、医技科室,各职能处室: 为进一步提高病历书写质量,加强医疗质量管理,经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见,对《病历书写规范》(以下简称规范)进行了第五次修订。现发布该规范,请遵照执行。 本规范自发布之日起实施,二〇〇七年八月颁布的《病历书写规范(第四次修订)》同时废止。 特此通知。 北京大学第三医院 二〇一二年十二月二十日

院训:团结奉献 求实创新 宗旨:病人至上 目标:病人满意职工爱戴 同行尊重社会认可

目录 第一章病历书写的意义 (1) 第二章病历的组成及书写注意事项 (2) 第一节病历的组成 (2) 第二节病历书写注意事项 (4) 第三章住院病历 (9) 第一节住院病历首页填写说明 (9) 第二节住院病历书写内容及格式 (19) 第三节病程记录的书写要求 (34) 第四节出院记录与死亡记录的书写要求 (43) 第五节与手术相关病历的书写要求 (46) 第六节知情同意书的要求 (52) 第七节输血相关注意事项和病历书写要求 (54) 第八节医嘱书写要求 (57) 第四章日间病房住院病历的书写要求 (61) 第五章门诊病历书写格式及内容要求 (64) 第一节门诊病历书写的一般要求 (64) 第二节门诊病历书写的基本格式 (65) 第三节初诊病历记录要求 (65) 第四节复诊病历记录要求 (67) 1

第六章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 (68) 第七章各种病历的量化考核 (70) 第一节住院病历书写质量检查标准说明 (70) 第二节门诊、急诊病历检查表 (87) 第八章北医三院病案质量管理相关规定 (88) 第一节病案质量管理各环节的职责规定 (88) 第二节关于病案质量奖惩规定 (90) 附件 (92) 附件一知情授权委托书 (92) 附件二手术知情同意书模板 (93) 附件三尸体解剖检查意见书 (98) 附件四医嘱记录单 (101) 附件五医嘱单可以使用的通用拉丁文或英文缩写词 (102) 附件六医嘱记录单 (104) 附件七门诊病历书写要求 (106) 附件八住院病历书写质量检查表 (108) 附件九门诊病历书写质量检查标准 (113) 附件十门诊病历书写质量检查表 (115) 附件十一急诊留观病历质量检查表 (116) 2

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准

四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准(试行) 病历号:科室:病人姓名:床位号:病历得分:等级:评阅者: 住院病历书写评估标准

《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》 说明 一、目的: 用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则: (一)维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 (二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。 (三)适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接。 (四)符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。 三、操作程序: (一)医疗记录设百分制进行评价。 (二)用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。 (三)用于病历终末质量评估时:

1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。 如:病程记录部分总分值40分,在病程记录部分扣分累计最高应为40分,不得超过该分数。 4、总分值为100分,≥75分为合格病历;<75分为不合格病历。90分以上为甲级病历;有两项以下单项否决或89~75分为乙级病历;有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。 四、各项说明: (一)单项否决: 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理。实际情况中,病历中可能出现类似单项否决的其他问题,而此评分表完全可能未涉及,评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。 第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现。 第三条血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中,不得有误。 第九条无入院记录 入院记录内容包括:患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由执业医师完成。 入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等,大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。而且入院记录必须要有本院医师审核签名。 第二十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录须在患者入院后8小时内完成,超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。 第二十五条无科主任或主(副主)任医师查房记录 对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,必须有科主任或主(副)主任医师的查房记录,或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录。 第二十六条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求: 1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行复 印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人 (二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。 不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。其他需说明适事宜: 病历评审员签名: 日期:

说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价; 2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级; 3、用于病历的终末质量评价时: (1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分; (2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分; (3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分; (4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分; (5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。 附: 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 (1)首页医疗信息未填写; (2)传染病漏报; (3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划; (4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; (5)缺手术记录; (6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案; (7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认; (8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案; (9)死亡病历缺死亡前的抢救记录; (10)缺出院记录或死亡记录; (11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字; (12)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单; (13)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; (14)缺整页病历记录造成病历不完整; (15)有明显涂改; (16)在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历: (1)终末病历缺入院记录(实习医师代笔视为缺入院记录); (2)存在3项以上单项否决所列缺陷;

《住院病历书写质量评估标准》说明

《住院病历书写质量评估标准》说明 在中国医院协会病案专业委员会的主持下,邀请了多个学科的专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与,历经多年的实践、交流、沟通和探讨,编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)在编写过程中,广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见,并做了多次的补充和修改,使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下:一、《评估标准》的制定原则:1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。2、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接。 3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。三、《评估标准》的设计:1、评估规则:(1)单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容,使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理。(2)重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时,将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视。(3)非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作。2、结构设计:根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理。内容包括:1、住院首页2、入院记录3、病程记录 4、手术记录 5、出院记录四、操作程序:(一)住院病历评估标准设百分制进行评价。(二)用于住院病历环节质量评估时:1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。2、经单项否决筛选合格的病历,根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,予以扣分,扣分>25分为不合格病历。(三)用于住院病历终末质量评估时:1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。2、经单项否决筛选合格的病历,按照评估标准进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。如:病程记录部分总分值50分,在病程记

病历质量考核办法

病历质量考核办法 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

遵义市第四人民医院病历质量考核办法(试行) 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求,特制定本考核办法。 一、考核范围:门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法: 考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责,相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责,医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评,相关结果填入《住院病历书写质量评价表》,随病历一并归档。 终末质量评价: 0分≤89分为乙级病案;<70分为丙级病案 环节质量评价:用于住院病历的环节质量评价时,除去“病案首页”(5分)和“出院记录”(5分)两项,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。 存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案: 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重(病危)患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书 12、首页主要信息未填写 13、缺手术安全核查记录 14、缺手术清点记录 存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案: 1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。 2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷 三、住院病历管理要求 住院处 病人办理入院手续时,住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息:姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码(必填)、联系电话、入院日期、入院科别。

病历质量管理小组

病历质量管理小组 一、病历质量管理小组组成成员: 组长:副组长:成员:护士质控1人 二、病历质量管理小组工作职责: 1、在主任、护士长的带领下,负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作,本科住院患者的病历质量(包括基础环节和终末质量)的检查把关,协调科室间有关病历事宜。 2、负责科室关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程的培训及宣教工作,定期进行考核,并做好记录。 3、负责检查科室住院病历的日常书写情况,内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。并定期抽查、汇总及反馈,从而不断提高病历质量。 3、严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历,并及时进行修改、补充、签名,非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比,每月每人查二份,死亡病历必查。 5、负责做好病历保管等相关方面的教育,严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 6、科室定期召开病历质量讨论会,针对存在问题进行通报,对相关人员提出合理化建议,不断促进病历质量的提高。

三、病历质量管理小组兼职医师职责: 1、在科室主任、护士长领导下,负责全科室所有住院病历归档前的质量监控工作,并检查及督促全科医师严格执行国家及我院有关病历书写基本规范的各项规章制度。 2、负责对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报,不断提高医师的病历书写水平,加强科室病历质量管理。 3、严格执行严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历,并及时进行修改、补充、签名,非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、病人出院48小时内再次对病历进行检查,确认达标后在病案首页质控医师栏目签名,检查的内容有:首页填写是否齐全、准确;病历资料是否齐全,各级医师是否签名等。 5、负责及时发现病历书写中出现的问题并积极解决,普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通,必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。 6、定期抽查在院病历、出院病历的书写质量,及时汇总、反馈,不断提高病历质量,对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等,作为质量缺陷分析学习的资料,并按相关规定进行处罚。 7、科室定期召开病历质量讨论会,针对存在问题进行通报,对相关人员提出合理化建议,不断促进病历质量的提高。

最新住院病历质量管理实施方案.

最新住院病历质量管理实施方案

病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医疗质量管理的重点工作之一,重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病 案全程质量监控,是全面提高病案质量的重要方式。为此,我院特制 定病案质量管理实施方案。 一、病历书写要求 病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。 各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度,对待每位病人,书写好每份病历。 二、病历质量管理 第一级:主管医师,认真书写每一份病案,做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程,及时打印、签名。病案归 档前,认真对照规范要求进行自查,对所管病人的病历质量负责。 第二级:科主任,对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导,病历资料的整理,对所有运行、归档病历质量负责,并督促、审 核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。 定期对本科室运行病历进行全面检查,对出院病历进行审核,针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改;对科内重点患者(病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾) 的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。 第三级:医务科(包括病案室及医院病历评审专家组)。医务科

对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。 1、病案室负责对归档病历进行检查、审核,对病历内容不全、 格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。 2、终末病历质控:病历评审专家按照《医院病历质控标准》对 出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控,以确保重点病 历质量达到要求,同时也对专家组病历评审进行监督。重点病历包括 疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计 划再次手术等。 3、运行病历的质控由医务科承担,采用线上监控及现场抽查两 种方式,随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查, 每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量 (重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种 知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况)。 4、第四级:病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制 和管理工作。每季度召开病案质量管理会议,对本季度病历质控情况 进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工 作成绩突出奖。 三、评定办法 (一)病案质量评定实行单项否决制,对影响病案质量的重要环 节和项目实行单项否决制。(详见《医院病历质控标准》)(二)凡存在以下主要缺陷之一者,病历质量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填写,或缺项、错项达三项(含三项)

住院病历书写质量评估标准

v1.0 可编辑可修改住院病历书写质量评估标准

《住院病历书写质量评估标准》说明 在中华医院管理学会病案专业委员会的主持下,邀请了多个学科的专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与,历经多年的实践、交流、沟通和探讨,编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)在编写过程中,广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见,并做了多次的补充和修改,使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下: 一、《评估标准》的制定原则: 1、维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规 定的落实。 2、突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。 3、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接。 4、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。 二、《评估标准》的设计: 1、评估规则: (1)单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容,使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理。 (2)重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时,将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视。 (3)非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项。 在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作。 2、结构设计: 根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理。内容包括: 1、住院首页 2、入院记录 3、病程记录 4、手术记录 5、出院记录 三、操作程序: (一)住院病历评估标准设百分制进行评价。 (二)用于住院病历环节质量评估时:

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