票务取消险索赔申请书(正面)

邮编

性别

监护人身份证号

本人

门票使用者姓名 除本公司外，是否向其他保险公司投保？ 有 没有 若有，请列出保险公司名称：

索赔项目：

索赔/已赔付金额：

户名

支付门票款所使用账户账号

被保险人/合法监护人：

(请本人签署)

演出或活动开始时间 年 月 日 时 分

□身份证 □护照 □其他

填写个人电话

身份证号码

此处填写演出名称

被保险人如为非民事行为能力人，请填写合法监护人信息：必填 发送反馈信息

华泰永乐票务取消保障

索赔申请书

提醒：发生保险事故后，请立即拨打华泰报案电话4006095509。索赔申请人应正确详细填写此申请表中与索赔相关之内容，理赔期限为演出结束后的60个自然日内，请在规定期限内将后页所列索赔所需的材料亲自送到华泰保险公司规定的地址，过期不予受理。视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。理赔材料收取地址：北京市西城区德胜门外大街125号5层 收件人：刘鸿雁 联系电话：010-********

被保险人信息

通讯地址

电子邮箱购买退票保险后，在我的订单里查看

身份证号码填写处选填

填写订票时使用的手机

监护人姓名

张三

男

被保险人姓名必填

手机（订票使用的手机号）

取消原因

片面右下角NO.XXXXXXXXXXX

参见票面信息

演出或活动名称参见票面信息保险单号（19位）身份证件类型联系电话证件号码

张三

12345678901张三

座位号

参见票面信息

片面右下角NO.XXXXXXXXXXX 与被保险人关系

□ 人身意外伤害事故 □ 突发性重病 □ 目的地自然灾害 □ 航班延误或取消 □ 自驾车交通事故 □ 自驾车意外抛锚□ 公共交通工具意外停运 □ 临时交通管制 □ 其他

片面右下角NO.XXXXXXXXXXX

票务取消简要信息

保险事故发生的时间传真

电子邮箱

通讯地址及邮编

与被保险人的关系

事故详细信息

A 、事故经过及原因 - 请描述：a)事故详细经过；b)事故原因；c)相关机构出具说明或其他证明材料信息；

B 、损失范围和损失程度 - 未使用的门票的数量、购买金额、购买日期等； - 其他情况请尽量详细描述。

报案人/保险事故间接受惠人或关联人/事故处理联系人信息

身份*

姓名

电话

手机

身份选择（1）报案人（非被保险人）（2）监护人（3）保险事故间接受惠/关联人（4）调查机关（5）机场（6）同行人（7）医生(8)目击证人（9）酒店（10）其他：请注明身份若为身故索赔，联系人信息请务必包括填写身故保险金受益人的信息（请在对应栏空白处附加填写身份证号码）

银行账户资料（必须提供支付门票款所使用的账户）

开户人姓名

开户行名称

帐号

4、本人/门票使用者授权任何知悉或拥有本人/门票使用者或家属之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/门票使用者或家属之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，不得撤回，即使本人/门票使用者死亡或丧失民事行为能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。

（若为身故申请）

(请本人签署)

日期： 年 月 日

2、本人确认本索赔申请书所列内容均为属实，且信息无保留或隐瞒，同时本人将依据相关法律和保险合同的约定准备和提供有关的证明和资料。如本人提供不实之情况或证明资料，将承担有关法律、法规及保险合同规定的不利后果。

3、本人提供的情况或者证明和资料如是不完整的，在接到保险人的通知后会按要求尽快补充提供，若因此引起理赔耽搁由本人自行承担后果。

身故保险金受益人 ：

票号演出或活动举办地址此处填写演出举办地点

年 月 日 时 分

门票使用者身份证件类型门票使用者联系电话门票使用者：

(请本人签署)

□身份证 □护照 □其他

门票使用者证件号码

门票使用者身份证号

保险金受益人及其合法监护人声明及授权书：

1、本人已经详细阅读了本案所涉及的保险单、保险条款、《索赔须知》等各种相关文件，对其中的内容完全了解，包括在订立保险合同时就已经向投保人明确说明的保险合同中关于保险人责任免除的条款。

开户银行及分行名称（分行信息请具体到市）