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乙级、丙级住院病历判定标准

乙级、丙级住院病历判定标准根据《江西省住院病历质量评价标准（试行）》（2009.10.10），下列缺陷项目，出现一项判为乙级病历，出现三项判为丙级病历。

1、缺出院记录或死亡记录。

2、死亡病历无死亡前的抢救记录。

3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的依据、鉴别诊断及诊疗计划。

4、缺手术记录。

5、大型手术缺由科主任或授权上级医师在特殊手术申请单上签名确认。

6、危重患者缺科主任或副主任医师以上查房记录。

7、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案。

8、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字。

9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

10、有证据证明病历记录是拷贝行为导致的原则性错误。

11、缺整页病历记录造成病历不完整。

12、有明显涂改（关键部位刮、粘、涂）。

13、整份病历字迹无法辨认。

14、在病历中模仿他人或代替他人签名。

单项可判定丙级病历的42条标准

单项可判定丙级病历的42条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。 1、首页信息部分空白; 2、漏报传染病; 3、缺入院记录; 4、缺初步诊断; 5、由实习医生代替住院医师书写入院记录; 6、入院记录未在24小时内完成; 7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录; 8、抢救记录中缺上级医师的姓名; 9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果; 10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成; 11、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划; 12、在48小时内无主治医师首次查房记录; 13、对急、危重症者未按规定记录病程， 14、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; 15、医师接班后未在24小时内完成接班记录; 16、医师在24小时内未完成转入记录; 17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录; 18、死亡病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录; 19、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字;自动出院患者，缺患者(委托人)意见及签名; 20、医嘱有涂改; 21、有创检查、治疗知情同意书，无患者,家属及医师签字; 22、尸检未记录死者家属同意的意见及签字;

23、中等以上手术无术前讨论记录; 24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单; 25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录;缺麻醉记录单; 26、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书; 27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认; 28、缺手术记录; 29、手术记录未在术后24小时内完成; 30、无手术知情同意书; 31、手术知情同意书中无患者,家属、医师签字; 32、无麻醉知情同意书; 33、麻醉知情同意书中无患者,家属、医师签字; 34、缺出院(死亡)记录; 35、未按时完成出院(死亡)记录(24小时); 36、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印; 37、病历中摹仿或替他人签名; 38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误; 39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告; 40、病历内容有明显涂改; 41、病历记录页不连续，有缺页。 42、缺由主治以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案).

丙级病案标准

丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准 1、首页医疗信息空白 2、传染病漏报 3、血型书写错误 4、缺入院记录 5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录） 6、入院记录未在24小时内完成 7、首次病程记录未在8小时内完成 8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者 9、入院48小时内无主治医师查房记录 10、接班医师未于24小时内完成接班记录 11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录 12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录） 13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录 14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见 15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等） 16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字 17、中等以上手术无术前讨论记录 18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 20、无麻醉记录 21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字 22、手术记录未在手术后24小时完成 23、无手术记录 24、无死亡抢救记录 25、抢救记录未在抢救后6小时内完成 26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字 27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论 28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录 29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误） 30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单 31、病历中有涂改、伪造者 32、病历中有模仿或代替他人签名的情况 33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者 34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享：一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则

单项可判定丙级病历的41条标准

单项可判定丙级病历的41条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历： 1、首页信息部分空白； 2、漏报传染病； 3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录； 4、入院记录未在24小时内完成； 5、首次病程记录未在8小时内完成； 6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划； 7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录； 8、抢救记录中缺上级医师的姓名； 9、在48小时内无主治医师首次查房记录； 10、对急、危重症者未按规定记录病程， 11、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 12、医师接班后未在24小时内完成接班记录； 13、医师在24小时内未完成转入记录； 14、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录；15、死亡病历缺死亡前抢救记录；缺死亡讨论记录； 16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名； 17、医嘱有涂改； 18、有创检查、治疗知情同意书，无患者／家属及医师签字； 18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字； 19、二级及二级以上手术无术前讨论记录； 20、二级及二级以上手术无单页术前小结；病程记录中无术前小结，术前讨论记录不能代替术前小结。 21、缺麻醉记录单； 22、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书； 23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认并签字； 24、缺手术记录； 25、手术记录未在术后24小时内完成； 26、无手术知情同意书； 27、手术知情同意书中无患者／家属、医师签字； 28、无麻醉知情同意书； 29、麻醉知情同意书中无患者／家属、医师签字； 30、缺医患沟通书、常规医疗同意书； 31、有手术切除物者缺病理诊断； 32、缺出院（死亡）记录； 33、未按时完成出院（死亡）记录（24小时）； 34、产科无新生儿脚印记录； 35、病历中摹仿或替他人签名； 36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误； 37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告； 38、病历内容有明显涂改；

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙

丙级病历判定标准

丙级病历判定标准 1.首页信息部分空白 2.漏报传染病 3.缺入院记录 4.由实习医生代替住院医师书写入院记录（24小时内入院、出院记录，24小时内入院死亡记录） 5.入院记录未在24小时内完成 6.缺初步诊断 7.缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（手术方案） 8.对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录 9.危重病人缺高职人员查房记录 10.疑难病例缺高职人员查房记录 11.住院2周以上缺高职人员查房记录 12.缺抢救记录 13.抢救记录未在抢救后6小时内完成 14.缺死亡前抢救记录 15.抢救记录中缺上级医师的姓名 16.入院记录中缺少辅助检查项目结果 17.病人首次病程记录未在8小时内完成 18.首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划 19.48小时内无主治医师首次查房记录 20.缺交（接）班记录

21.医师接班后未在24小时内完成接班记录 22.缺转入（出）记录 23.医师在24小时内未完成转入记录 24.对急、危重症者为按规定记录病程 25.放弃抢救的患者无患者、委托人同意意见及签字 26.医嘱有涂改 27.有创检查，治疗知情同意书，无患者、家属及医师签字 28.尸检未记录死者家属同意的意见及签字 29.中等以上手术无术前讨论记录 30.中等以上手术无手术前讨论小结记录 31.无手术前麻醉医师查看病人的记录 32.缺麻醉记录单 33.在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名 34.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认 35.缺手术记录 36.手术记录未在术后24小时内完成 37.特殊情况下由一助书写手术记录术者未签字 38.无手术知情同意书 39.手术知情同意书中无患者/委托人，医师签字 40.无麻醉知情同意书

病历书写规范

奥麒口腔医院病历的书写规范一、病历书写（一）门诊病历书写 1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。 2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。 4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。（二）住院病案书写 1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。 2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。 4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。 5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。 6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。7．出院诊断证明书的出具与书写（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。（2）诊断证明书书写应字迹清楚，栏目填全，建议休息时限应采用中文大写。（3）诊断证明书内容可包括：患者就医时间、简要治疗经过、疾病诊断、医疗建议（复查、休假等）。（4）各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书。二、病历检查病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。（一）门（急）诊病历检查采用《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）；住院病历检查采用《北京大学口腔医院住院病案（终末）书写质量检查标准》（详见附件3）。（二）医院建立病历质量分级检查制度 1．一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人（科秘书、诊室组长、教学组长、病区负责人或其他高年医师）每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研

丙级病历条款

新病历重大缺陷判定（丙级）40条 1.病历缺页或不完整。 2.首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。 3.漏报传染病（在临时医嘱中体现）。 4.入院记录未在24小时完成。 5.入院记录缺初步诊断。 6.首次病程记录未在入院后8小时内完成。 7.首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。 8.48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；72小时内无高职查房记录。 9.住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录； 10.住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。 11.疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。 12.缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。 13.抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。 14.无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。 15.无死亡病例讨论记录。 16.无交、接班记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。 17.交、接班记录、转出与转入记录雷同。 18.会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。 19.手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中；缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书。 20.有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。 21.择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。 22.中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。 23.缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。 24.植入体内的人工材料的条形码未粘贴到病历中。 25.特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。 26.手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。 27.开展新手术技术与大型手术无高职医师确认签名。 28.产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。 29.出院或死亡记录未在24小时内完成。 30.自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。 31.放弃抢救无患者法定代理人签署意见及签名的医疗文书。 32.缺对诊断及治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 33.病历有涂改及伪造行为或临摹他人签名； 34.缺护理记录。 35.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 36.错别字或书写错误导致病历内容严重错误（如左右侧、上下部位等）。 37.使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书。 38.输血病历中无输血前5项检查报告单或化验结果记录。 39.使用特殊级抗菌药物，缺抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊签字。 40.病历中记录内容相互矛盾。

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》（部分章节）解读一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

住院病历质量考核标准

住院病历质量考核标准项目基本要求缺陷内容扣分标准一、病案首页准确填写首页各项，不能空项。 *1.首页医疗信息未填写乙级 *2.传染病漏报乙级 3.缺科主任或副主任以上人员签名 3 4.缺主治医师签名 2 5.缺住院医师签名 2 6.门（急）诊诊断未填写 1 7.门（急）诊诊断填写有缺陷0.5 8.入院诊断未填写 2 9.入院诊断填写有缺陷0.5 10.出院诊断未填写或有自创诊断 2 11.出院主要诊断填写错误 3 12.出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项 13.院内感染栏未填写 2 14.手术操作名称栏未填写 2 15.手术操作名称填写有缺陷0.5/项 16.有病理报告，病理诊断未填写 1 17.病理诊断填写有缺陷0.5 18.药物过敏栏空白或填写有错误 2 19.除单列项目外有空项2/项二、入院记录1.要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录。 2.一般项目填写齐全。 3.主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。 4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 6.体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。 7.有专科或重点检查。 *1.缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级 *2.未在入院24h内完成入院记录、再次入院记录、多次入院记录乙级 3.未按规定书写再次或多次入院记录 1 4.患者一般项目填写不全1/项 *5.缺主诉丙级 6.主诉描写有缺陷 3 7.主诉与现病史不符合 5 *8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者丙级 9.现病史发病诱因描述不清 1 10.现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 11.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 12.发病后诊治情况记述不清楚 1 13.症状描述不全 1 *14.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史乙级 15.既往史、个人史、月经婚育史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 2/项 16.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史 5

印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知

南充市第五人民医院关于印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。特此通知！附件： 1、四川省门诊病历质量评分标准 2、四川省急诊病历质量评分标准 3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明 4、四川省门急诊观察记录质量评分标准 5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二〇一一年十一月二十二日

有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门急诊观察记录质量评分标准

有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条；单项否决乙级5条。（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分[发生一次（项）扣一次分值，累积计分]；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

丙级病历43条

住院病历单项否决为丙级病历的具体内容一、病案首页基本要求：准确填写各项，不能空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白） 2、传染病漏报二、入院记录基本要求： 1、24小时内由住院医师完成； 2、一般项目齐全； 3、主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断； 4、现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料； 5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范； 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录； 7、有专科或重点检查。缺陷内容： 1、缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录） 2、24小时内未完成入院记录 3、缺初步诊断三、首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。缺陷内容： 1、缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 2、8小时内未完成四、病程记录

基本要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理措施。记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。缺陷内容： 1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案） 2、缺抢救记录 3、未在6小时内补抢救记录 4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称 5、缺死亡前抢救记录 6、缺交（接）班记录 7、交（接）班记录未在24小时之内完成 8、缺转出（入）记录 9、缺死亡讨论记录五、上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。缺陷内容： 1、缺主治医师48小时内首次查房记录 2、危重病人缺高职人员查房记录 3、疑难病人缺高职人员查房记录 4、住院2周以上缺高职人员查房记录